臨床藥源性心衰病因、臨床表現(xiàn)、診斷、致病藥物及預(yù)防治療

臨床藥源性心衰病因、臨床表現(xiàn)、診斷、致病藥物及預(yù)防治療一、什么是藥源性心衰？藥源性心力衰竭指由藥物誘發(fā)心功能直接或間接受損，導(dǎo)致心肌收縮力減弱，心臟負荷加重或心室舒張期順應(yīng)性下降，導(dǎo)致心功能減退，心排出量減少，外周靜脈血液淤積，心泵血能力降低到不足以維持機體生理代謝需要而產(chǎn)生的一系列綜合征。二、藥源性心衰有何表現(xiàn)？如何診斷？表現(xiàn)為原有心力衰竭程度加重或無心功能不全的患者出現(xiàn)心力衰竭，可呈急性左心衰竭，在短期內(nèi)死亡，也可表現(xiàn)為心力衰竭逐漸加重，臨床上可出現(xiàn)左心功能不全、右心功能不全或全心衰竭的癥狀和體征。符合藥源性心衰的4條診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，即：①在用藥期間或突然停藥后有典型的左、右心或全心功能衰竭表現(xiàn)；②心電圖、超聲多普勒有相應(yīng)改變；③停藥配合相應(yīng)治療，癥狀多數(shù)緩解，再用可重新誘發(fā)，改換藥物品種后未再復(fù)發(fā)；④能排除非藥源性因素。三、可以導(dǎo)致心衰的藥物有哪些？1、降糖藥物（1）噻唑烷二酮類藥物代表藥物：羅格列酮、吡格列酮等可能機制或臨床研究：噻唑烷二酮類藥物可導(dǎo)致水鈉潴留、體液過多而誘發(fā)或加重心力衰竭，增加心力衰竭或心血管病死亡風(fēng)險。充血性心力衰竭或NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ的患者應(yīng)該避免使用。（2）二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑代表藥物：維格列汀、西格列汀、沙格列汀等可能機制或臨床研究：接受沙格列汀治療的患者心衰住院率升高。一項對美國保險索賠數(shù)據(jù)庫的觀察性研究分析發(fā)現(xiàn)，西格列汀也增加了心衰住院率。在一項包含所有維格列汀、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利拉利汀及度格列汀隨機試驗的Meta分析中，服用任何DPP-4抑制劑的患者急性心衰風(fēng)險均增高，提示可能是類效應(yīng)。2、降壓藥物（1）α1受體阻滯劑代表藥物：哌唑嗪、多沙唑嗪等可能機制或臨床研究：α1受體阻滯劑可能導(dǎo)致低血壓和水鈉潴留。與氯噻酮相比，接受多沙唑嗪的患者心衰風(fēng)險增加一倍。射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）患者應(yīng)慎用。（2）鈣通道阻滯劑（CCB）代表藥物：硝苯地平可能機制或臨床研究：大多數(shù)的CCB（除氨氯地平、非洛地平外）有負性肌力作用，會引起心衰失代償和病死率增加，應(yīng)避免使用。一項評估硝苯地平對心衰患者潛在獲益的小型研究發(fā)現(xiàn)，硝苯地平明顯加重心衰。心衰患者合并嚴重高血壓或心絞痛時，可使用氨氯地平和非洛地平，但需注意引起腿部水腫的可能。（3）中樞α2受體激動藥代表藥物：可樂定、莫索尼定等可能機制或臨床研究：心衰患者的交感神經(jīng)腎上腺素能活性升高，活性升高與死亡率增加直接相關(guān)。中樞作用的α2腎上腺素能激動劑（如可樂定和莫索尼定），能減少交感神經(jīng)傳出，從而降低血漿去甲腎上腺素水平和血壓。有報道顯示，可樂定會導(dǎo)致心動過緩和房室分離。莫索尼定可致左室逆重構(gòu)。3、非甾體抗炎藥代表藥物：布洛芬、吲哚美辛、雙氯芬酸、塞來昔布、羅非昔布

可能機制或臨床研究：非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥抗炎藥可引起水鈉潴留，小幅增加發(fā)生心力衰竭的絕對風(fēng)險。此風(fēng)險和劑量呈正相關(guān)。有心衰的患者應(yīng)當(dāng)盡量避免使用非甾體類抗炎藥物。若必須使用，應(yīng)按最低有效劑量和最短療程合理使用。4、抗心律失常藥物（1）I類抗心律失常藥（鈉通道阻滯劑）代表藥物：丙吡胺、氟卡尼可能機制或臨床研究：丙吡胺是一種負性肌力藥，對心衰患者具有明顯的心肌抑制作用。丙吡胺同時具有誘發(fā)和加重心衰的作用。對于存在左室功能不全的患者，氟卡尼可顯著抑制左室功能。在心衰或有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者中，應(yīng)避免避免使用氟卡尼。（2）III類抗心律失常藥代表藥物：伊布利特、索他洛爾可能機制或臨床研究：伊布利特，對左室功能降低（LVEF≤35%）患者的血流動力學(xué)影響不顯著，但心衰是伊布利特誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的獨立危險因素，可能是因這些患者已存在QT間期延長。索他洛爾同時具有II類β腎上腺素能阻滯和III類抗心律失常作用。索他洛爾在某些患者中可降低心肌收縮力并加重心衰，有左室功能不全的患者應(yīng)慎用。（3）

IV類抗心律失常藥代表藥物：地爾硫?、維拉帕米可能機制或臨床研究：地爾硫?和維拉帕米也具有負性肌力作用，在加重心衰方面比二氫吡啶類CCB更強，因為負性肌力作用不能被舒張血管作用所抵消。（4）其他抗心律失常藥代表藥物：決奈達隆可能機制或臨床研究：決奈達隆抑制鈣、鈉和鉀離子通道，并且同時是α和β腎上腺素能受體拮抗劑。ANDROMEDA研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，決奈達隆組死亡率明顯增加，死亡率增加主要源于心衰。決奈達隆與心血管死亡、卒中和心衰住院顯著相關(guān)。因此，決奈達隆禁用于近期失代償需要住院治療，或NYHAIV級的有癥狀心衰患者。5、糖皮質(zhì)激素代表藥物：潑尼松、地塞米松可能機制或臨床研究：糖皮質(zhì)激素也是通過增加鈉的重吸收導(dǎo)致液體潴留，一般來說短期小劑量的使用是安全，如果患者已有心力衰竭，而糖皮質(zhì)激素又需要長期使用，使用前應(yīng)權(quán)衡用藥的獲益和水鈉潴留不利作用。6、抗真菌藥物代表藥物：伊曲康唑可能機制或臨床研究：伊曲康唑被認為有潛在致心衰的作用，在伊曲康唑的說明書中明確提到服用伊曲康唑的患者中有發(fā)生充血性心力衰竭的報道，對于患有充血性心力衰竭或有充血性心力衰竭病史患者的使用應(yīng)權(quán)衡利弊，尤其是在與CCB類聯(lián)合使用時，風(fēng)險會進一步加大，關(guān)于其機制目前上不明確。7、其他藥物如抗腫瘤藥物順鉑、紫杉醇，抗癲癇藥卡馬西平、抗抑郁藥西酞普蘭、抗瘧藥氯喹、羥化氯喹、部分生物制劑（貝伐珠單抗、拉帕替尼、腫瘤壞死因子-α抑制劑等）等，也可引起心衰加重。四、如何預(yù)防或治療？預(yù)防：①積極糾正藥源性心力衰竭的高危因素，及早治療影響心功能的原發(fā)疾病及誘發(fā)因素。②合理用藥，掌握所用藥物的藥理作用、副作用、劑量、時機，嚴格掌握適應(yīng)證。③使用過程中要注重患者心功能情況，如出現(xiàn)心力衰竭或原有心力衰竭加重，在考慮病因和常見誘因同時，要想到藥物致心力衰竭的可能性，應(yīng)詳細追問用藥情況。④在應(yīng)用某些具有心臟毒性副作用的藥物時，及時與營養(yǎng)心肌藥物合用，以減輕藥物對心