腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理個(gè)案

腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理個(gè)案XX病史介紹主訴：反復(fù)右上腹痛三余年，再發(fā)加重15小時(shí)現(xiàn)病史：患者，女性，35歲，已婚，于3年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重未向他處放射，無(wú)心慌氣悶，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)返酸噯氣。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“膽囊結(jié)石”予以抗炎等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，此后癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，15小時(shí)前，患者癥狀明顯加重，右上腹疼痛劇烈，難以忍受。門診B超提示：“膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作”。為求進(jìn)一步診治，門診擬“膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作”收入住院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，體重未見(jiàn)明顯減輕?；颊哂懈哐獕?，病程4年，血壓控制情況尚可，自訴患眼疾多年，視力不佳。患者出生于XX，學(xué)歷小學(xué)，職業(yè)農(nóng)民，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住，否認(rèn)無(wú)不良嗜好。其父母已故，有一兄弟2姐妹，均體健。無(wú)家族遺傳病史?；颊呋加懈哐獕?年余，血壓控制情況尚可，無(wú)“糖尿病”史，無(wú)“肝炎”“肺結(jié)核”病史，無(wú)重大手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。病理生理：膽囊結(jié)石：一般不產(chǎn)生絞痛，較大的結(jié)石不易引起梗阻，可長(zhǎng)期無(wú)明顯癥狀，有時(shí)偶爾在飯后感覺(jué)上腹脹悶或隱痛，且多與吃油膩食物有關(guān)。平時(shí)常有胃灼熱、噯氣、腹脹等消化不良癥狀，易誤診為“胃?。夯颉案窝住?，較小結(jié)石常可移動(dòng)而嵌頓于膽囊頸部，出現(xiàn)劇烈膽絞痛，伴惡心嘔吐；如嵌頓結(jié)石位置改變解除梗阻，則膽絞痛即可緩解。發(fā)病早期無(wú)感染，故無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)燒，當(dāng)伴發(fā)感染梗阻時(shí)，膽囊可發(fā)生化膿、壞疽，甚至穿孔。急性發(fā)作大多在飽餐或進(jìn)食油膩食物之后。當(dāng)平臥時(shí)，膽囊結(jié)石容易滑入膽囊管而造成梗阻，故大部分病人可在夜間發(fā)作。如果這時(shí)患者體位改變（如坐起或者側(cè)睡），結(jié)石松動(dòng)、滑落，回到膽囊里，梗阻解除，疼痛就會(huì)減輕或消失。治療方案：輔助檢查：B超醫(yī)師治療：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）右肝下引流管給予頭孢曲松，奧美拉唑，水溶性維生素，氯化鉀等藥物治療護(hù)理護(hù)理診斷疼痛與膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作有關(guān)焦慮與LC手術(shù)知識(shí)的缺乏，顧慮手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)舒適度的改變與手術(shù)創(chuàng)傷病人角色強(qiáng)化有關(guān)潛在并發(fā)癥——感染與腹部有切口，腹部有引流管有關(guān)護(hù)理措施;P1:疼痛R／T：與膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕病人的疼痛護(hù)理措施：1.臥床休息，協(xié)助病人采取舒適的體位，可采用下肢彎曲的仰臥或側(cè)臥位，以減輕腹壁緊張，使腹痛減輕。2.調(diào)動(dòng)病人積極的心理因素，幫助病人減輕疼痛。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。P2：焦慮R／T：與LC手術(shù)知識(shí)缺乏有關(guān)，顧慮手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1.病人能說(shuō)出引起焦慮的原因2.病人能采取應(yīng)對(duì)焦慮的有效方法3.病人了解手術(shù)和目的,并接受LC手術(shù)護(hù)理措施:1.詳細(xì)介紹LC手術(shù)的適應(yīng)癥,手術(shù)方式和優(yōu)點(diǎn)2.對(duì)病人所提出的疑問(wèn)給予明確的、有效的、積極的信息，必要時(shí)介紹病人與經(jīng)歷相同手術(shù)的病友交談，使其有足夠的心理承受能力P3：舒適的改變R\T：與手術(shù)創(chuàng)傷病人角色強(qiáng)化有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1.病人能接受現(xiàn)狀，表現(xiàn)為主動(dòng)配合完成各種治療2.病人主觀感覺(jué)恢復(fù)良好，表現(xiàn)為精力充沛護(hù)理措施：1.幫助病人選擇舒適的臥位2.術(shù)后鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，并協(xié)助病人完成洗臉漱口，入廁等自理活動(dòng)P4：潛在并發(fā)癥——感染R\T：與腹部有切口，腹部有引流管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1.病人能有良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣2.病人懂得術(shù)后腹部放置引流管的目的和重要性3.病人能描述傷口感染的先兆感染護(hù)理措施：1.術(shù)前知道病人清潔腹部皮膚，修剪指甲，避免抓傷皮膚，常規(guī)備皮更衣，并以酒精或松節(jié)油擦洗臍部至干無(wú)污染2.向病人宣教切口感染的臨床表現(xiàn)（紅、腫、熱、痛、滲血、滲液）3.術(shù)后第一天用碘酒消毒傷口處，更換創(chuàng)口貼，觀察傷口有無(wú)異樣4.向病人介紹引流管的目的及重要性，并正確護(hù)理腹部引流管，（妥善固定，防止扭曲，脫出；按時(shí)擠壓引流管，并觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，引流袋不宜超過(guò)腹部平面）5.術(shù)后檢測(cè)生命體征，當(dāng)體溫大于39度時(shí)，應(yīng)立即給予物理降溫，可用乙醇或溫水擦浴，冰敷等，必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物降溫術(shù)前護(hù)理：1.測(cè)定生命體征，觀察腹部體征及有無(wú)寒戰(zhàn)高熱2.做好心理護(hù)理：術(shù)前及時(shí)了解患者的心態(tài)，針對(duì)不同情況向患者及其家屬介紹手術(shù)或LC的優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)的基本操作步驟，以取得患者及其家屬的理解與合作。3.進(jìn)清淡、易消化的飲食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激性飲食，避免暴飲暴食4.配合做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備及各項(xiàng)檢查，了解有無(wú)手術(shù)禁忌證術(shù)后護(hù)理：1.向病人說(shuō)明可能會(huì)出現(xiàn)的感覺(jué)如切口疼痛、惡心、腹脹、全身心不適等2.LC多采取全麻，故術(shù)后返回病房先去枕平臥6小時(shí)，血壓平穩(wěn)后改半臥位，有利于腹腔引流和減少對(duì)橫隔的壓迫改善呼吸3.術(shù)后第一天在床上活動(dòng)上下肢及做翻身活動(dòng)；術(shù)后第二天可實(shí)行下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，以防腸粘連4.LC對(duì)腹腔內(nèi)臟干擾小，一般術(shù)后6小時(shí)即可進(jìn)食。如患者有惡心、嘔吐等不適。可適當(dāng)延遲進(jìn)食。術(shù)后第二天可進(jìn)食少量流質(zhì)，以后進(jìn)半流質(zhì)，普食。飲食要低脂、易消化、多進(jìn)食蜂蜜和富含粗纖維的食物，保持大便通暢。5.傷口護(hù)理：LC在腹部有4個(gè)約lcm大小的切口，術(shù)后多用邦迪膠布粘貼保護(hù)，如無(wú)滲血、滲液不需特別處理。6.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：注意觀察有無(wú)出血、膽漏、腸穿孔、傷口滲液及腹部體征。注意有無(wú)高碳酸血癥、酸中毒等。護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的呼吸，一旦發(fā)生異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。用藥護(hù)理：頭孢曲松靜脈滴注，成人2g∕日，溶于生理鹽水、5%或10%葡萄糖注射液100ml中，約30~45分鐘內(nèi)滴入。對(duì)頭孢菌素類抗生素過(guò)敏者禁用。頭孢曲松不得用于高膽紅素的新生兒和早產(chǎn)兒的治療。如新生兒需要（或預(yù)期需要）使用含鈣的靜脈輸液營(yíng)養(yǎng)輸液治療，則禁止使用頭孢曲松，因?yàn)橛挟a(chǎn)生頭孢曲松—鈣沉淀的危險(xiǎn)。奧美拉唑：對(duì)本品過(guò)敏者禁用。嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用。氯化鉀：一般用法將10%氯化鉀注射液10～15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注（絕對(duì)禁止直接靜脈滴注與推注）。靜滴時(shí)，速度宜慢，濃度不可高，補(bǔ)鉀劑量、濃度和速度根據(jù)臨床病情和血鉀濃度及心電圖缺鉀圖形改善而定。鉀濃度不超過(guò)3.4g/L（45mmol/L），補(bǔ)鉀速度不超過(guò)0.75g/小時(shí)（10mmol/小時(shí)），每日補(bǔ)鉀量為3～4.5g（40～60mmol）。五、出院指導(dǎo)注意休息，半月后從事輕體力勞動(dòng)，一月后恢復(fù)正常勞動(dòng)，避免重體力活動(dòng)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，以清淡、易消化、少脂肪飲食為宜，還應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，不能暴飲暴食，晚餐不宜進(jìn)食過(guò)多油膩食物，不要生食海鮮和飲酒保持良好的心理狀態(tài)，保持愉快的心情六、體會(huì)在這實(shí)習(xí)的一年中，我體會(huì)到只有需要不斷的累積自己的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，這樣在日常的護(hù)理工作中，才可以得心應(yīng)手。其實(shí)護(hù)士作為一個(gè)幫助者，有責(zé)任使其護(hù)理工作達(dá)到積極的、建設(shè)性的效果，而起到治療的作用，護(hù)患關(guān)系也就成為治療性的關(guān)系。治療性的護(hù)患關(guān)系不是一種普通的關(guān)系，它是一種有目標(biāo)的、需要謹(jǐn)慎執(zhí)行、認(rèn)真促成的關(guān)系。由于治療性關(guān)系是以患者的需要為中心，除了一般生活經(jīng)驗(yàn)等上列因素有影響外，護(hù)士的素質(zhì)、專業(yè)知識(shí)和技術(shù)也將影響到治療護(hù)理過(guò)程與患者良好的護(hù)患關(guān)系上。

如何建立良好的護(hù)患關(guān)系，我覺(jué)得應(yīng)該多注重一些細(xì)節(jié)方面的服務(wù)，在與病人的交往中，我認(rèn)為細(xì)節(jié)主要表現(xiàn)在：愛(ài)心多點(diǎn)，耐心好點(diǎn)，責(zé)任心強(qiáng)點(diǎn)，對(duì)病人熱心點(diǎn)，護(hù)理精心點(diǎn)，動(dòng)作輕點(diǎn)，考慮周到點(diǎn)，態(tài)度認(rèn)真點(diǎn)，表情豐富點(diǎn)以及對(duì)人尊重些、體貼些、理解些、禮貌些、真誠(chéng)些、關(guān)心些、大度些、原則些。而作為一名護(hù)理腹腔鏡手術(shù)患者的護(hù)士，在手術(shù)之前要對(duì)患者進(jìn)行有效的心理護(hù)理

。通過(guò)術(shù)前宣教，對(duì)準(zhǔn)備實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的患者及其家屬，介紹腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥、優(yōu)點(diǎn)以及與開(kāi)腹手術(shù)的區(qū)別等，確認(rèn)患者及其家屬明了腹腔鏡手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，讓患者及其家屬自主選擇手術(shù)方式，切實(shí)掃除患者及家屬的顧慮。此外，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)熱情接待患者，態(tài)度和藹，語(yǔ)言親切，了解患者的基本需要，消除緊張恐懼心理，同時(shí)保持病室空氣清新，創(chuàng)造良好的住院環(huán)境?？傊诨颊呷朐汉蠼o予系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，使患者消除思想顧慮以良好的心態(tài)接受手術(shù)。告知患者膽石病的初級(jí)預(yù)防，防止再次發(fā)生膽石形成。膽石的發(fā)生既有遺傳因素又有環(huán)境因素，前者較難改變，而后者則能夠調(diào)整。膽固醇結(jié)石病危險(xiǎn)因素的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)：熱量和脂肪攝入高，膽石病發(fā)病率增加;攝入少則膽石發(fā)病減少。①預(yù)防膽固醇過(guò)飽和膽汁：肥胖者體內(nèi)膽固醇過(guò)多，膽汁排出多。另一方面，肥胖患者應(yīng)用種種方法減重，消耗體內(nèi)脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也增加膽汁膽固醇量。因此避免肥胖有積極意義。②增加攝入鈣和纖維素：DCA增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶的活性，誘導(dǎo)成核加快。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院分析400多例膽石患者，發(fā)現(xiàn)血清DCA含量明顯大于正常人。鈣和纖維素高的食物可以降低DCA，預(yù)防膽石形成。③減少攝入飽和脂肪酸：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。④定期進(jìn)餐和增加運(yùn)動(dòng)：最近在動(dòng)物模型中每天用脂類和蛋白質(zhì)混合物或外源性縮膽囊肽(CCK)刺激膽囊排空，預(yù)防膽汁淤滯，明顯減少了膽石發(fā)生。推薦按時(shí)進(jìn)餐，避免兩餐間歇過(guò)長(zhǎng)，減少膽汁酸腸肝循環(huán)的阻斷時(shí)間。當(dāng)肝臟分泌膽汁酸時(shí)，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低。建議三餐之后在臨睡前增加一次小餐，縮短一夜的空腹時(shí)間。經(jīng)常排空膽囊，不但促使膽汁酸的循環(huán)，還減少膽汁在膽囊中的停留時(shí)間。這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入，有導(dǎo)致肥胖的危險(xiǎn)，因此要增加體力活動(dòng)，促使能量消耗。通過(guò)護(hù)理服務(wù)過(guò)程的策劃，