腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防

腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥一、內(nèi)臟損傷腹腔鏡術(shù)中內(nèi)臟損傷并不少見(jiàn)，在LC術(shù)中其發(fā)生率僅次于肝外膽管和血管損傷而居第三位。與FF腹手術(shù)不同，腹腔鏡術(shù)中內(nèi)臟損傷的嚴(yán)重性在于術(shù)中大多難以得到確診，術(shù)后出現(xiàn)的饅膜炎又常被當(dāng)作術(shù)后“正常反應(yīng)”，其后果往往是嚴(yán)重的。1.發(fā)生率

腹腔鏡術(shù)中內(nèi)臟損傷的確切發(fā)生率尚不清楚，各組之間差異很大，幾個(gè)大系列的結(jié)果在0．1％～0．5％左右，受損器官大多為空腔臟器，少數(shù)為實(shí)質(zhì)性器官。昆明總醫(yī)院凍訓(xùn)如組的8000余例各種腹腔鏡手術(shù)中，發(fā)生空腔臟器損傷5例，發(fā)生率為0．07％。

2.損傷內(nèi)臟的分布

一般可分為兩大類(lèi)：①空腔器官損傷，如腸管、胃、輸尿管和膀胱等，此類(lèi)損傷占腹腔鏡術(shù)中內(nèi)臟損傷的絕大多數(shù)。②實(shí)質(zhì)性器官損傷，如肝、妊娠子宮、腎、脾等，膈肌受損也歸入實(shí)質(zhì)性器官損傷。關(guān)于損傷器官的概率分布，Deziel的一組116例腹腔鏡術(shù)中內(nèi)臟損傷的報(bào)告較有代表性。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡術(shù)中損傷的內(nèi)臟有：胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸、肝、膈肌等，并有因十二指腸瘺和小腸瘺而死亡的報(bào)道。昆明總醫(yī)院8000余例腹腔鏡術(shù)中，損傷內(nèi)臟5例(0．07％)。原因和分布為：LC術(shù)中第一戳孔套管錐穿刺時(shí)損傷空腸、回腸各1例(有腹部手術(shù)史和結(jié)核性腹膜炎史)；LC術(shù)中損傷十二指腸和胃竇各l例；乳癌去勢(shì)術(shù)中電刀灼傷回腸l例。前4例當(dāng)即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，第5例術(shù)后第4天剖腹探查，行腸修補(bǔ)術(shù)。所有病人均獲痊愈。3.原

因

(1)穿刺造成損傷

原因包括：①腹壁戳孔切口過(guò)小，穿刺時(shí)為克服皮膚阻力，用力過(guò)猛；②按通常“正確”的方法穿刺而損傷了腫大或下垂的臟器；③有腹部手術(shù)史，原發(fā)或繼發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎史，腹部外傷史的患者腹內(nèi)存在廣泛粘連，粘連的空腔臟器移動(dòng)性差，易招致?lián)p傷；④胃腸道嚴(yán)重脹氣。面罩給氧或氣管導(dǎo)管誤入食管后，極度膨脹的胃可抵達(dá)臍匕．造成損傷。

(2)有真性注氣困難時(shí)仍行套管錐穿刺

以Veress針行閉合法建立氣腹時(shí)未能判斷出已有的真性充氣困難，繼續(xù)行第一戳孔套管錐穿刺，最終引起腹內(nèi)臟器損傷。

(3)手術(shù)器械使用不當(dāng)

如牽引鉗牽拉過(guò)度而撕裂肝臟、胃十二指腸壁、腸系膜；術(shù)中電熱切割工具誤通電、混淆通電與非通電手術(shù)器械或操作時(shí)眼手足配合不佳使電熱切割工具誤接觸鄰近器官致腸管受電熱損傷。Wherry發(fā)現(xiàn)腸損傷的65．52％是在最初器械插入腹腔時(shí)發(fā)生，其中主要為氣腹針與套管錐穿刺損傷所致；27．58％發(fā)生在解剖分離過(guò)程中；6．89％是由于電凝電切所致。

(4)手術(shù)器械的內(nèi)在危險(xiǎn)因素

激光束分離組織時(shí)容易造成副損傷，現(xiàn)已棄用。單極高頻電刀也可因絕緣失效、電容連結(jié)、直接連結(jié)和密閉體腔內(nèi)“趨膚效應(yīng)”等問(wèn)題造成腹內(nèi)臟器損傷。新近面市的腹腔鏡專(zhuān)用超聲刀是一種安全高效的切割工具，且無(wú)霧化現(xiàn)象，使用起來(lái)很方便。

(5)未把握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)指證與時(shí)機(jī)

與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)某些固有的局限性常常會(huì)隨著手術(shù)的復(fù)雜和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的欠缺而變得非常明顯，此時(shí)果斷而及時(shí)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹往往是保證手術(shù)安全和質(zhì)量的最重要手段。那些經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的術(shù)者常有這樣的體會(huì)：某些情況下是否中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，已成為決定手術(shù)成功或失敗的分水嶺。陳訓(xùn)如認(rèn)為：腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指證應(yīng)是低標(biāo)準(zhǔn)的，中轉(zhuǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)是術(shù)者猶豫不決之時(shí)。以L(fǎng)C為例，開(kāi)展LC手術(shù)的初期，中轉(zhuǎn)手術(shù)率大約為3％～5％，當(dāng)技術(shù)熟練之后，即使適應(yīng)證有所放寬，但中轉(zhuǎn)手術(shù)率也應(yīng)在2％～3％左右才顯得較為合理。

4.內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)與處理

腹腔鏡術(shù)中的內(nèi)臟損傷，依其損傷的具體器官和確診時(shí)限的不同，處理方法也是各異的。

(1)實(shí)質(zhì)性器官損傷

如為氣腹針致傷，因損傷范圍小，常無(wú)嚴(yán)重的出血性休克表現(xiàn)，一般不須特殊處理。如為穿刺錐損傷，且術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病人常發(fā)生失血性休克，確診后應(yīng)在抗休克同時(shí)行剖腹止血。膈肌損傷常發(fā)生于小兒或因電鉤使用不當(dāng)所致，病人術(shù)后可出現(xiàn)氣短、呼吸困難，胸片有血?dú)庑乇憩F(xiàn)。如量不多，可采用穿刺抽吸治療；效果不佳者需置胸腔閉式引流管。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膈肌損傷，如穿孔很小，可結(jié)束手術(shù)而于術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察。對(duì)較大的穿孔，須行腹腔鏡下或剖腹行穿孔修補(bǔ)術(shù)。

(2)空腔器官損傷

對(duì)術(shù)中已發(fā)現(xiàn)的損傷，技術(shù)熟練的術(shù)者可行腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)；否則應(yīng)開(kāi)腹完成相應(yīng)修補(bǔ)手術(shù)。腹腔鏡術(shù)中漏診的空腔臟器穿孔，其術(shù)后臨床表現(xiàn)有以下兩種類(lèi)型：①術(shù)中遺漏已有的空腔臟器穿孔，術(shù)后早期即有典型腹膜炎的癥狀體征，但臨床上延誤診斷的例子仍比比皆是。最常見(jiàn)的誤診原因是醫(yī)師將術(shù)后病人的主訴歸昝于“耐受力太差”。②電熱損傷或激光束引起的空腔臟器組織發(fā)生凝固性壞死、脫落和延遲性穿孔。此類(lèi)損傷的自然病程特點(diǎn)是術(shù)后病人有一短暫的平穩(wěn)恢復(fù)期(3天～5天)，常能下床活動(dòng)和進(jìn)食，繼之突然出現(xiàn)典型的繼發(fā)性腹膜炎表現(xiàn)。依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷并不困難。術(shù)后確診的空腔器官損傷，須根據(jù)受損器官的特點(diǎn)有區(qū)別地進(jìn)行修復(fù)。胃、空回腸的損傷可一期修補(bǔ)，結(jié)腸破損則根據(jù)損傷后至確診的時(shí)問(wèn)長(zhǎng)短，腹腔感染和全身病情的嚴(yán)重程度等決定行一期修復(fù)或造口術(shù)。徹底地沖洗腹腔和恰當(dāng)?shù)母骨灰?，?lián)合應(yīng)用抗生素，糾正休克、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡均屬必要。需特別提及的是十二指腸損傷。腹腔鏡術(shù)中十二指腸損傷具有病情隱匿，死亡率高的特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)8家醫(yī)院共報(bào)告十二指腸損傷15例，死亡5例，病死率達(dá)33．3％。LC術(shù)中漏出的膽汁除提示膽道損傷外．還可能是十二指腸損傷的征象。術(shù)野沖洗后仍有膽汁溢出，不要輕易斷定為膽囊破裂。LC術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、寒顫、高熱，腹腔引出顏色深淺不等的膽汁樣物，或伴有腸液、膿液，是十二指腸損傷的典型表現(xiàn)。腹腔引流管周?chē)钠つw腐蝕，引流液淀粉酶測(cè)定和口服亞甲藍(lán)后觀(guān)察腹腔引流物顏色等具有診斷價(jià)值。LC術(shù)中及術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的十二指腸損傷，均應(yīng)在鏡下或剖腹行即刻修補(bǔ)，此類(lèi)損傷創(chuàng)面一般都不大，可經(jīng)一期修補(bǔ)治愈。LC術(shù)后遲發(fā)的十二指腸瘺，在有腹腔引流時(shí)可無(wú)明顯的彌漫性腹膜炎和全身癥狀，采用抗感染及腸外營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療措施，在保持暢通腹腔引流條件下可望治愈。

5.預(yù)

防

（1)術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前肝脾區(qū)觸、叩診可了解肝脾下界位置的高低，對(duì)肝脾下界位置較低的病人第一戳孔位置也應(yīng)相應(yīng)下移。術(shù)前排空膀胱，置胃管以便術(shù)中抽空胃、十二指腸內(nèi)容物，減少損傷胃、十二指腸和膀胱的機(jī)會(huì)。有作者曾報(bào)告l例術(shù)前置胃管但未抽空胃內(nèi)容物的LC，行第一戳孔穿刺后，發(fā)現(xiàn)胃管的尖端已由胃破口進(jìn)入腹腔。術(shù)前忌食牛奶、豆類(lèi)制品等產(chǎn)氣食物，減少腸脹氣。術(shù)晨灌腸以排空結(jié)腸內(nèi)的糞便和積氣，既有助于手術(shù)野的顯露，又可減少損傷結(jié)腸的機(jī)會(huì)。

(2)術(shù)前、術(shù)中對(duì)腹腔內(nèi)粘連范圍和程度的判斷

病史中有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的腹痛史，原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎史，結(jié)核性腹膜炎史和中上腹部手術(shù)史者，特別是血吸蟲(chóng)性肝硬變，曾行經(jīng)皮膽囊取石術(shù)的病人，腹腔內(nèi)常有不同程度的致密粘連存在。術(shù)前可通過(guò)B超來(lái)間接判斷腹前壁與內(nèi)臟問(wèn)是否有粘連存在，在部分病例可判斷出粘連的性質(zhì)。建立氣腹時(shí)，有上腹部手術(shù)史者應(yīng)遠(yuǎn)離原切口5．0cm行第一穿刺，如腹肌松弛，手法得當(dāng)，但注氣仍困難則說(shuō)明腹腔內(nèi)有廣泛粘連，屬真性注氣困難，應(yīng)終止腹腔鏡手術(shù)。有時(shí)腹內(nèi)雖有粘連，但調(diào)整氣腹針位置后仍能順利注氣，表明腹內(nèi)粘連并不嚴(yán)重，但術(shù)者需把握氣腹針的方向和深度。

(3)忌用暴力穿刺

各穿刺孔的皮膚切口要略大于穿刺錐的外徑。穿刺時(shí)，提起兩側(cè)腹壁，右手腕旋轉(zhuǎn)用力進(jìn)錐，不可使用暴力。穿刺鞘進(jìn)入腹腔時(shí)常有兩次突破感，獲第二突破感后先將穿刺錐芯退出，再將穿刺鞘推入腹腔內(nèi)3cm一5cm即可。有時(shí)套管錐入腹已有相當(dāng)深度仍無(wú)明確的兩次落空感，可接上氣腹導(dǎo)管，以試行注氣判斷穿刺是否正確，不可為了尋找兩次落空感而一味往腹腔深部穿刺?！鞍踩F鞘”并不一定安全。在穿刺時(shí)若獲“嵌閉”感，應(yīng)特別警惕發(fā)生副損傷。

(4)掌握腹腔鏡手術(shù)基本功

在清晰的手術(shù)野內(nèi)直視下操作，協(xié)調(diào)的眼手足配合及得心應(yīng)手的手術(shù)器械操控能力是防止器官損傷的基本前提。在LC手術(shù)時(shí)，尤應(yīng)注意十二指腸和橫結(jié)腸的上壁有無(wú)損傷。

(5)把握好中轉(zhuǎn)手術(shù)指證和時(shí)機(jī)

當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清或有鏡下難以控制的腹腔內(nèi)出血時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。

(6)了解器械性能并掌握正確使用方法

高頻電流的“趨膚效應(yīng)”可產(chǎn)生遠(yuǎn)隔部位的組織損傷。因此，在切斷粘連帶和其他組織時(shí)，應(yīng)保持被切組織與被保護(hù)組織問(wèn)有一定的張力，并緊靠被切組織電切。激光刀費(fèi)用昂貴，操作復(fù)雜，并易發(fā)生副損傷，不宜采用。在有條件的單位可采用雙極電刀，氬氣刀或超聲刀等。

(7)結(jié)束手術(shù)前徹底檢查腹腔

結(jié)束腹腔鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)特別注意檢查相應(yīng)的手術(shù)區(qū)內(nèi)有無(wú)可疑的膽汁、腸液、糞便漏出。對(duì)雖未穿孔但已呈灰白色的小片狀胃腸壁組織應(yīng)作漿肌層縫合，以防延遲性空腔臟器穿孔。對(duì)疑有空腔臟器損傷者可經(jīng)鼻胃管注入亞甲藍(lán)觀(guān)察，并在結(jié)束手術(shù)前置腹腔引流管以便術(shù)后觀(guān)察。

(8)結(jié)束手術(shù)時(shí)的注意事項(xiàng)

結(jié)束手術(shù)時(shí)應(yīng)在直視下先將操作孔器械退出，最后再退出腹腔鏡，打開(kāi)腹腔鏡套管排氣孔，排出腹腔內(nèi)積氣，但勿用力壓迫腹壁，否則將增加戳孔疝形成的機(jī)會(huì)。拔除最后的腹腔鏡套管后提起兩側(cè)腹壁并作抖動(dòng)動(dòng)作，以利可能已進(jìn)入戳孔的內(nèi)臟(如腸管)和大網(wǎng)膜落下，減少戳孔疝的發(fā)生機(jī)會(huì)。

二、腹腔內(nèi)化膿性感染

任何一種腹腔鏡手術(shù)都有發(fā)生腹腔內(nèi)感染的可能性，放置腹腔引流管有助于引出腹內(nèi)積血、積液和膽汁，減少腹腔內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，并可作為觀(guān)察術(shù)后有無(wú)出血、膽瘺、臟器損傷的窗口。以L(fǎng)C為例，術(shù)中分破膽囊后膽汁及膽石溢入腹腔，如未徹底清洗腹腔并取凈結(jié)石，腹腔易發(fā)生感染，其臨床征象呈多樣性，除感染癥狀外，部分病人可出現(xiàn)腹部、腰部包塊，長(zhǎng)期不愈的竇道，腸梗阻癥狀等。杜景平等收集文獻(xiàn)報(bào)告32例，膿腫分布的部位以肝下間隙和腹壁竇道為多見(jiàn)，但也可見(jiàn)于腹腔內(nèi)任何部位，因此術(shù)中腹腔有污染時(shí)徹底沖洗腹腔，取凈結(jié)石，放置引流是非常必要的。放置腹腔內(nèi)引流管的指證宜寬不宜嚴(yán)。

三、腹腔內(nèi)氣性壞疽

LC術(shù)后的腹腔內(nèi)氣性壞疽性腹膜炎非常罕見(jiàn)。Olmo報(bào)告一典型病例：患者男性，64歲，因急性右上腹部疼痛和全身情況欠佳入院，有高甘油三酯血癥。術(shù)前診斷為Ⅱ型糖尿病，急性非結(jié)石性膽囊炎。人院后第7天，因保守治療下病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)而行LC。C02建立氣腹，術(shù)中見(jiàn)膽囊周?chē)袊?yán)重粘連，膽囊被分破，膿性膽汁溢入腹腔。術(shù)中用生理鹽水沖洗腹腔，膿液作需氧菌培養(yǎng)而未作厭氧菌培養(yǎng)，手術(shù)持續(xù)75分鐘。術(shù)后3天病人在良好狀況下出院。術(shù)后第7天因全身情況惡化再入院，腹部X線(xiàn)片顯示嚴(yán)重的氣腹，行剖腹探查。切開(kāi)腹膜時(shí)有大量氣體外溢，腹腔見(jiàn)嚴(yán)重的腹膜炎樣病變，大、小腸及腸系膜、大網(wǎng)膜氣腫，無(wú)內(nèi)臟穿孔。大量生理鹽水沖洗腹腔后“拉鏈”式關(guān)腹。術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重的敗血癥，DIC和ARDS，于第二次手術(shù)后34天出院。需氧、厭氧法膽汁細(xì)菌培養(yǎng)顯示產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌生長(zhǎng)。膽囊壁組織學(xué)檢查顯示有潰瘍和纖維素沉著。

作者認(rèn)為伴發(fā)糖尿病的急性非結(jié)石性膽囊炎患者對(duì)厭氧菌的抵抗力差，當(dāng)其接受LC時(shí)，由于C02氣腹本身就是一個(gè)缺氧且有利于厭氧菌生長(zhǎng)的環(huán)境，如術(shù)中膽囊被分破，就容易發(fā)生腹腔內(nèi)氣性壞疽。0C并不會(huì)發(fā)生上述并發(fā)癥。因此該作者建議糖尿病病人患急性非結(jié)石性膽囊炎時(shí)，以行0C為宜。四、腹腔鏡并發(fā)癥的預(yù)防1．腹腔鏡手術(shù)的特殊性

（1）手術(shù)視野受二維影像的限制。

（2）氣腹的應(yīng)用。

（3）能量器械的使用。

（4）手術(shù)操作的一定難度及限制。

（5）并發(fā)癥的發(fā)生有一定的不可預(yù)測(cè)性。

（6）并發(fā)癥的及時(shí)診斷及處理有一定的困難性。

（7）因病情需要該開(kāi)腹者，不應(yīng)視為手術(shù)失敗。

2．腹腔鏡并發(fā)癥的分類(lèi)

（1）腹腔鏡特殊并發(fā)癥：指腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，包括穿刺并發(fā)癥（血管損傷及臟器損傷）、氣腹相關(guān)并發(fā)癥（皮下氣腫、氣胸及氣栓以及CO2吸收引起的并發(fā)癥）以及能量器械相關(guān)并發(fā)癥。

（2）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：包括出血、膀胱輸尿管損傷以及胃腸道的損傷等。

（3）其他并發(fā)癥：包括麻醉并發(fā)癥、神經(jīng)損傷、切口疝等。

3．腹腔鏡特殊并發(fā)癥的相關(guān)因素以及防治措施

（1）穿刺并發(fā)癥：是腹腔鏡氣針或者Trocar穿刺引起的機(jī)械性損傷

①穿刺并發(fā)癥的相關(guān)因素：

a．氣針及第一Trocar穿刺為“盲穿”。

b．腹膜后血管位置的變異。

c．有腹部手術(shù)史者，腹腔內(nèi)粘連有腹部血管損傷：包括腹膜后大血管﹑盆腹腔臟器血管或大網(wǎng)膜血管以及腹壁血管的損傷，其中腹膜后大血管為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

d．穿刺技術(shù)。

②穿刺并發(fā)癥的處理：

a．腹膜后大血管的損傷應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)處理。

b．大網(wǎng)膜或者臟器血管損傷可電凝止血或者縫合止血。

c．腹壁血管的損傷可壓迫﹑縫合或者電凝,術(shù)后腹壁血腫可進(jìn)行保守治療,必要時(shí)手術(shù)治療。

③穿刺并發(fā)癥的預(yù)防：掌握手術(shù)適應(yīng)癥,提高手術(shù)技術(shù)。

（2）氣腹相關(guān)并發(fā)癥

①氣腹并發(fā)癥的有關(guān)因素：

a．CO2氣體進(jìn)入腹膜外間隙；

b．CO2氣體的吸收；

c．CO2進(jìn)入血管。

②氣腹并發(fā)癥的表現(xiàn)：

a．皮下氣腫較常見(jiàn),可表現(xiàn)為皮膚”捻發(fā)音”。

b．氣胸可表現(xiàn)為呼吸或者血氧的異常。

c．氣栓少見(jiàn),但為嚴(yán)重的并發(fā)癥,常表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸循環(huán)嚴(yán)重異?；蛘咚ソ摺?/p>

d．CO2氣體吸收一般不會(huì)造成并發(fā)癥,但如果患者有心肺功能不全,可以造成呼吸性酸中毒。

e．CO2氣體腹膜吸收可以造成局部酸性環(huán)境,引起術(shù)后膈神經(jīng)牽涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。

③氣腹并發(fā)癥的處理：

a．皮下氣腫可自行吸收,一般不需要特殊處理。

b．氣胸或者氣栓應(yīng)馬上停止手術(shù),輸液、吸氧,必要時(shí)穿刺排氣。

④氣腹并發(fā)癥的預(yù)防：

a．明確氣針進(jìn)入腹腔內(nèi)再充氣。

b．形成氣腹時(shí)充氣速度不宜太快。

（2）胃腸道損傷

①相關(guān)因素:

a．腹部手術(shù)史、胃腸脹氣、腹腔內(nèi)粘連。

b．穿刺技術(shù)差或者能量器械使用不當(dāng)。

②臨床表現(xiàn):

a．術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)容物的流出。

b．術(shù)后急腹癥表現(xiàn)。

③處理:

a．術(shù)中發(fā)現(xiàn)的破裂,可進(jìn)行腹腔鏡下或者開(kāi)腹修補(bǔ)。

b．術(shù)后高度懷疑腸道損傷者,應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹探查。

（3）能量器械相關(guān)并發(fā)癥

①能量器械相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)因素：電手術(shù)器械(電凝或者電切)、激光、超聲刀可以造成電損傷或者熱損傷如腸道﹑膀胱輸尿管損傷等。

②能量器械相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防：正確使用各種能量器械。

4．腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥

（1）出血

①相關(guān)因素:

a．附件手術(shù)中卵巢血管及卵管系膜的血管的出血。

b．子宮手術(shù)中子宮血管的出血。

c．淋巴結(jié)切除或者其他腹膜外手術(shù)操作中盆腔各級(jí)血管的出血以及腸系膜血管的出血。

②治療措施

a．電凝治療。

b．縫合止血。

c．必要時(shí)開(kāi)腹止血。

（2）胃腸道損傷

①相關(guān)因素:

a．腹部手術(shù)史、胃腸脹氣、腹腔內(nèi)粘連。

b．穿刺技術(shù)差或者能量器械使用不當(dāng)。

②臨床表現(xiàn):

a．術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)容物的流出。

b．術(shù)后急腹癥表現(xiàn)。

③處理:

a．術(shù)中發(fā)現(xiàn)的破裂,可進(jìn)行腹腔鏡下或者開(kāi)腹修補(bǔ)。

b．術(shù)后高度懷疑腸道損傷者,應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹探查。

（3）泌尿系的損傷包括膀胱或者輸尿管的損傷。

①相關(guān)因素：

a．輸尿管膀胱與子宮附件解剖位置相比鄰。

b．盆腔粘連或者解剖不清或者手術(shù)視野受限，增加手術(shù)的困難性及損傷的機(jī)會(huì)。

c．手術(shù)技術(shù)相對(duì)不熟練。

②臨床表現(xiàn)：

a．術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱或者輸尿管破口。

b．術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿袋“充氣”征或者尿管內(nèi)注入美蘭液,在腹腔鏡下可見(jiàn)美蘭液流出,提示膀胱破裂。

c．術(shù)后表現(xiàn)：陰道非血性引流液異?；蛘哧幍琅乓寒惓Ｔ龆?低熱﹑腹痛﹑腰痛,提示泌尿系并發(fā)癥。

d．靜脈腎盂造影(IVP)：造影劑外液,提示輸尿管損傷。

e．膀胱鏡檢：發(fā)現(xiàn)膀胱破口,提示膀胱損傷。

f．陰道引流液肌苷（Cr）與尿液的Cr相近或者相同，提示輸尿管或者膀胱損傷。

③治療：

a．術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膀胱輸尿管損傷,應(yīng)在腹腔鏡鏡下或者開(kāi)腹修補(bǔ)。

b．術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膀胱損傷,先保守治療,保留尿管長(zhǎng)期開(kāi)放2周,同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,保守治療失敗則手術(shù)治療。

c．術(shù)后早期（24h內(nèi)）發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷,手術(shù)治療為主;術(shù)后晚期發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷,則先考慮膀胱鏡下輸尿管內(nèi)置“DoubleJ”管,置管困難或者拔管后仍漏尿者,則應(yīng)手術(shù)治療。（4）腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防

①掌握手術(shù)指征。

②提高手術(shù)技術(shù)。

③熟悉能量器械的使用。

5．腹腔鏡手術(shù)其他并發(fā)癥：包括麻醉并發(fā)癥﹑術(shù)后疼痛﹑感染﹑腹壁切口疝﹑神經(jīng)的損傷以及惡性腫瘤術(shù)后腫瘤切口種植。

（1）麻醉并發(fā)癥：總的來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)麻醉并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較少，但腹腔鏡術(shù)中，氣腹的壓力以及體位的影響，心肺的負(fù)擔(dān)加重,麻醉的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加。

①并發(fā)癥類(lèi)型

a．心肺功能異常：血壓升高，心率加快，心律不齊；血PO2分壓下降﹑PCO2分壓升高；嚴(yán)重時(shí)心肺功能的衰竭。

b．誤吸：胃內(nèi)容物反流氣道內(nèi)造成誤吸。

②預(yù)防措施

a．術(shù)前心肺功能的估價(jià)。

b．術(shù)前空腹6小時(shí)以上或者胃內(nèi)容的排空。

c．全麻為首選,有利于手術(shù)的放松以及術(shù)中的監(jiān)測(cè)。

d．氣腹的壓力不宜過(guò)高,以不超過(guò)16mmHg為宜。

（2）術(shù)后疼痛：腹腔鏡為微創(chuàng)手術(shù)，與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛較少，程度青．主要疼痛為肋間或者肩膀的疼痛，切口疼痛較少。

①相關(guān)因素：

a．肋間或者肩膀的疼痛與CO2氣腹和殘留氣體的