老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議解讀

（完整版）老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議解讀

“老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議”于2013年2月發(fā)表于中華老年醫(yī)學(xué)雜志，是專門針對老年頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（CAD）診治的建議，內(nèi)容包括CAD發(fā)病特點(diǎn)、診斷、高危因素評估和處理、抗血栓治療、血管重建術(shù)的適應(yīng)癥等。在此，就其主要內(nèi)容進(jìn)行介紹。

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CAD的定義、發(fā)病特點(diǎn)

CAD是指頸動(dòng)脈由于動(dòng)脈粥樣硬化造成狹窄或閉塞性疾病。病變程度分４級：＜50％為輕度狹窄，50％～69％為中度狹窄，70％～99％為重度狹窄，100％為閉塞。CAD可由無創(chuàng)性影像學(xué)檢查或有創(chuàng)性數(shù)字減影血管造影（DSA）證實(shí)。CAD是腦卒中和TIA的重要原因，占全部缺血性卒中的15％～20％，其最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化。CAD患者心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病及死亡的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增加。

2病理生理特點(diǎn)

CAD的病理表現(xiàn)與其他部位血管粥樣硬化相似。通常斑塊易形成于頸總動(dòng)脈分叉處。斑塊的體積增大、斑塊破裂引發(fā)血栓形成或血栓脫落與TIA及腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。

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CAD的臨床表現(xiàn)

CAD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，如側(cè)支循環(huán)代償良好，可無癥狀；若側(cè)支循環(huán)不良，可引起TIA或缺血性腦卒中或眼部缺血綜合征發(fā)生。體檢可在頸部聞及血管雜音，但嚴(yán)重狹窄患者會(huì)檢測不到雜音。聽診的部位應(yīng)在鎖骨上窩、下頜角水平胸鎖乳頭肌內(nèi)緣。由于CAD常與其他的心血管疾病并存，體格檢查時(shí)應(yīng)特別注意相關(guān)體征以免遺漏。

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CAD的輔助檢查

4.1實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血脂、血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、尿酸和肌酐等血液生化檢查，血、尿常規(guī)，心電圖等。主要目的是對患者動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素和預(yù)后進(jìn)行評估，以及作為預(yù)防性治療的觀察指標(biāo)。

4.2影像學(xué)檢查：

（1）超聲檢查：

包括頸動(dòng)脈彩色多普勒血流成像（CDFI）及經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）。與血管造影相比，超聲檢查的敏感性和特異性可達(dá)到８５％～９０％。超聲檢查適用于下列人群：腦卒中高危人群；冠心病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評估；頭暈或發(fā)作性黑朦患者；大腦半球性TIA患者；頸動(dòng)脈有雜音的患者；CAD患者的隨訪；CAD患者血管重建術(shù)的評估。

頸動(dòng)脈狹窄和閉塞的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度

PSV（cm／s）

EDV（cm／s）

PSVICA／PSVCCA無或＜50％

＜125＜40

＜２50％～69％

125～230

40～100

2～470％～99％≥230≥100

≥４閉塞

無血流信號

無血流信號

無血流信號注：PSV為峰值流速；EDV為舒張末期流速；PSVICA／PSVCCA（2）CT或MRI：

①頸動(dòng)脈高分辨MRI：可用于評估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的組成、易損性、管壁厚度、管腔狹窄程度及藥物療效等。

②頭顱CT或MRI可檢測散在的小梗死灶或大面積梗死，根據(jù)梗死部位可推測評估責(zé)任血管。

3）磁共振血管成像（MRA）或CT

血管造影（CTA）：

①M(fèi)RA可提供主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈的解剖影像，也可用于血管重建術(shù)的術(shù)前檢查。

②CTA也可提供主動(dòng)脈弓至Willis環(huán)的解剖圖像，多層重建后可用來評價(jià)每條迂曲的血管。

（4）DSA：

是對CAD患者進(jìn)行臨床和影像學(xué)評估的金標(biāo)準(zhǔn)，可進(jìn)行弓上血管、頸段血管及全腦血管造影，準(zhǔn)確提示不同部位血管的狹窄長度、程度、形態(tài)、數(shù)目及狹窄遠(yuǎn)端腦實(shí)質(zhì)供血情況；估計(jì)腦缺血程度、確診有無夾層動(dòng)脈瘤或并發(fā)其他血管性病變情況。但不能判斷斑塊成份，更不能直視觀察斑塊處纖維帽是否完整。由于DSA有創(chuàng)、費(fèi)用高及存在一定風(fēng)險(xiǎn)，不推薦用于CAD的篩查。

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CAD的診斷

臨床出現(xiàn)與CAD相關(guān)的TIA或缺血性卒中的癥狀或體征；結(jié)合影像學(xué)檢查的陽性結(jié)果即有助于確立診斷。但需要與大動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良、頸動(dòng)脈自發(fā)和繼發(fā)夾層、先天性頸動(dòng)脈閉塞、煙霧病等相鑒別。

6高危因素評估

包括不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：如性別、年齡、遺傳因素?？筛深A(yù)的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、代謝綜合征、肥胖、高同型半胱氨酸血癥等。

7冠心病評估

頸動(dòng)脈狹窄＞50％被視為冠心病的等危癥，因此對于影像學(xué)檢查有明顯頸動(dòng)脈狹窄的患者，應(yīng)同時(shí)評估是否患有冠心病。

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CAD的治療

治療原則包括針對基礎(chǔ)病因的非藥物和藥物治療，以及針對局部病變的治療。

8.1非藥物治療：

包括戒煙、運(yùn)動(dòng)、低脂、低糖、低鹽飲食，補(bǔ)充纖維素和飲水。

8.2高危因素的控制：

（1）血壓的控制：

①無癥狀CAD合并高血壓的患者，推薦降壓治療的靶目標(biāo)在140／90mmHg以下；

②重度狹窄或有相關(guān)缺血癥狀且合并高血壓的患者，初始降壓目標(biāo)值應(yīng)不低于150／90mmHg，降壓靶目標(biāo)要以改善或不加重相關(guān)腦缺血癥狀為前提；

③CAD血管重建術(shù)圍術(shù)期：收縮壓＞180mmHg禁忌手術(shù)，建議術(shù)前將收縮壓控制在160mmHg以下，以減少顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和過度灌注綜合征，術(shù)后7d內(nèi)血壓較術(shù)前下降25％～30％為宜，但以不發(fā)生低血壓相關(guān)的腦缺血癥狀為前提；

④CAD患者發(fā)生急性腦卒中時(shí)的降壓原則參照急性腦卒中診治指南進(jìn)行。

（2）血脂的控制：

①缺血性腦卒中的CAD患者目標(biāo)LDL‐C為≤70mg／dl（1.8mmol／L）或較治療前下降50％；②其他CAD患者目標(biāo)LDL‐C

≤100mg／dl（2.6mmol／L）。

調(diào)脂藥物首選他汀類藥物；如服用高劑量他汀類藥物患者LDL‐C

仍不達(dá)標(biāo)，或不耐受他汀類藥物治療者，加用或換用膽酸結(jié)合劑、煙酸或膽固醇吸收抑制劑，但合用期間建議應(yīng)密切監(jiān)測肝功能與肌酸激酶。

（3）合并糖尿病患者的血糖控制：

①目標(biāo)糖化血紅蛋白≤7.5％，建議積極飲食控制、運(yùn)動(dòng)、降糖藥物控制血糖；

②目標(biāo)LDL‐C

接近或低于70mg／dl，

③無禁忌證的患者服用他汀類藥物調(diào)脂治療；

應(yīng)但注意：在有效控制血糖過程中避免大幅度血糖波動(dòng)，特別應(yīng)盡量避免低血糖，尤其在圍術(shù)期。

（4）控制其他危險(xiǎn)因素：

如高同型半胱氨酸血癥，建議適當(dāng)補(bǔ)充葉酸。

8.3抗血栓治療

（1）抗血小板治療：

①診斷明確且無無禁忌證的CAD患者，建議服用阿司匹林75～150mg／d

或氯吡格雷75mg／d用于預(yù)防缺血性心腦血管事件。

②對于有頻發(fā)的腦缺血或TIA癥狀的CAD患者，建議服用阿司匹林75～300mg／d或氯吡格雷75mg／d。

③對于已經(jīng)單用一種抗血小板藥物，但仍頻發(fā)作缺血性癥狀的CAD患者，建議短期阿司匹林75～150mg／d加氯吡格雷75mg／d雙聯(lián)抗血小板藥治療，病情穩(wěn)定后改為單藥。

④最近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死的患者，不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用。

抗血小板藥物的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，除按上述建議外，還需要考慮患

者的危險(xiǎn)因素、耐受性、藥物費(fèi)用及其他臨床特征。

（2）抗凝治療：

①不論是否伴有癥狀均不建議抗凝治療。

②合并急性缺血性腦卒中者，建議按照腦卒中相關(guān)指南治療，早期不建議使用抗凝藥治療缺血性卒中。確需抗凝的患者建議有條件時(shí)行腦MRI成像檢查。

③若有抗凝治療適應(yīng)證如：心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜植入術(shù)后等，建議服用劑華法林，＜75歲患者INR2.0～3.0，≥75歲患者1.6～2.5，以預(yù)防血栓形成。

④

CAD伴急性冠狀動(dòng)脈綜合征或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期患者，建議按照相關(guān)指南在抗凝（普通肝素或低分子肝素）基礎(chǔ)上加用阿司匹林和（或）氯吡格雷，并嚴(yán)密監(jiān)控出血不良反應(yīng)。

⑤正在口服華法林的CAD患者，如有頻發(fā)腦缺血或TIA癥狀，建議加用一種抗血小板藥（阿司匹林或氯吡格雷），并將INR調(diào)至1.5～2.0，嚴(yán)密監(jiān)控出血不良反應(yīng)。

8.4

血管重建術(shù)：

血管重建術(shù)包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）。

有關(guān)CEA治療的3項(xiàng)（ECST、NASCET、ACAS）具有里程碑意義的隨機(jī)對照研究證實(shí)了CEA可有效降低癥狀性或無癥狀性的頸動(dòng)脈重度狹窄患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。基于這些試驗(yàn)，盡管對于無癥狀的高度狹窄患者CEA治療還存在爭議，但CEA已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。

（1）

CEA適應(yīng)證：

圍術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低的中重度狹窄（＞50％）的有癥狀患者或無癥狀的重度狹窄（≥70％）患者均推薦考慮行CEA治療。

（2）

CEA禁忌證：

①合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能障礙難以承受手術(shù)和（或）麻醉；

②急性期腦卒中；

③重度腦卒中，伴有意識障礙；

④頸動(dòng)脈閉塞＞24h，頸動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞；

⑤頸動(dòng)脈輕度狹窄（＜50％）；

⑥不能控制的高血壓、糖尿病等。

需要注意如下問題：

①有癥狀指6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過頸動(dòng)脈供血區(qū)的TIA或非致殘性腦卒中；

②圍術(shù)期內(nèi)科高風(fēng)險(xiǎn)患者：如存在Ⅲ、Ⅳ級充血性心力衰竭；Ⅲ、Ⅳ級心絞痛；近期心肌梗死史（＜30d）；左主干和（或）≥2支血管冠心?。蛔笮氖疑溲?jǐn)?shù)≤30％；透析依賴性腎功能衰竭；氧或類固醇依賴性肺?。荒挲g≥80歲；

③解剖高風(fēng)險(xiǎn)者：如既往CEA后再發(fā)狹窄；同側(cè)頸部放療后遺留永久性損傷；既往根治性頸部手術(shù)史；頸動(dòng)脈分叉位置高（C2以上）和（或）鎖骨水平以下的頸總動(dòng)脈狹窄；對側(cè)喉返神經(jīng)麻痹；氣管切開術(shù)后；對側(cè)頸動(dòng)脈閉塞。

（3）CAS適應(yīng)證：

①有癥狀、血管狹窄≥50％，內(nèi)科治療無效且介入治療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)中低度的患者；

②有癥狀、血管狹窄≥50％，CEA圍術(shù)期內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)較高患者；

③無癥狀、血管狹窄程度≥80％且因頸部解剖高風(fēng)險(xiǎn)不適宜行CEA的患

者；

④急性動(dòng)脈溶栓后殘余狹窄者。

（4）

CAS禁忌證：

①神經(jīng)系統(tǒng)中有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙、顯著認(rèn)知功能障礙、4周內(nèi)大腦卒中；

②臨床因素中預(yù)期壽命＜5年、肝素和阿司匹林及噻氯吡啶類禁忌、腎功能不全不能安全使用造影劑、造影劑過敏；

③解剖因素中無安全血管徑路、主動(dòng)脈弓嚴(yán)重迂曲、頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、需要治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形、病變部位嚴(yán)重鈣化或血

栓形成、完全閉塞。

（5）CAS支架術(shù)后再狹窄的防治建議：

①在CAS術(shù)中避免多次、高壓力的球囊擴(kuò)張，尤其是對于