醫(yī)院培訓(xùn)課件：《吞咽障礙患者的護(hù)理》

吞咽障礙患者的護(hù)理

前言Preface

在人類的日常生活中，進(jìn)食和吞咽是人類個(gè)體生存的本能和味覺美感的享受。吞咽障礙的出現(xiàn)，不僅會(huì)損害健康，甚至可導(dǎo)致誤吸性肺炎或因大食團(tuán)噎嗆致死等嚴(yán)重后果。文獻(xiàn)資料顯示，美國(guó)60歲以上一般狀況正常的老年人中，約50%有不同程度的吞咽障礙。美國(guó)全年因吞咽障礙噎嗆致死者每年超過1萬人。我國(guó)的資料顯示，中國(guó)吞咽障礙的發(fā)病率和并發(fā)癥等情況與國(guó)外資料相近似。目錄CONTENT吞咽功能的概念及解剖01吞咽障礙的評(píng)估02吞咽障礙的護(hù)理03吞咽功能1.基本概念2.解剖與生理PART01吞咽食物經(jīng)咀嚼后形成的食團(tuán)或飲品，由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個(gè)過程。

正常吞咽協(xié)調(diào)、流暢、濕潤(rùn)的口腔、咽、食管的依次開放和閉合是一系列順序的定型過程，是最復(fù)雜的軀體反射之一肌肉：涉及口咽、喉部、食管肌共25對(duì)神經(jīng)：12對(duì)顱神經(jīng)、2對(duì)頸神經(jīng)調(diào)控中樞：2個(gè)、位于腦干和大腦皮層基本概念0201吞咽障礙吞咽障礙是指由于下顎、雙唇、舌、軟腭、咽喉食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。03基本概念癥狀1.飲水常常嗆咳、吞咽時(shí)或吞咽后咳嗽2.常有口、鼻返流3.感覺喉嚨中有塊狀物、或食物粘附于食道內(nèi)、異物感4.進(jìn)食后突發(fā)呼吸困難、氣喘，嚴(yán)重時(shí)紫紺等5.食物殘留在舌面上或口腔縫隙6.進(jìn)食時(shí)胸口有食物堵塞感。7.原因不明的發(fā)熱或吸入性肺炎基本概念8.體重下降(6個(gè)月內(nèi)可下跌10%)9.抵抗力下降10.進(jìn)食后有聲音嘶啞、混濁11.食欲減退12.聲濕潤(rùn)低沉13.營(yíng)養(yǎng)不良(廢用性萎縮)下咽縮肌環(huán)咽肌食道近端解剖口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期食管期時(shí)期口腔準(zhǔn)備期和咽期咽期食管期相關(guān)解剖學(xué).唇.牙齒.硬腭及軟腭.頰.口底.上、下頜.舌.咽弓.咽部肌肉.軟腭.會(huì)厭.會(huì)厭谷.梨狀隱窩.舌骨.喉.環(huán)咽肌.環(huán)咽肌.食管.食管下段生理作用取食物并將其放入口中咀嚼食物混合食團(tuán)和唾液將食團(tuán)放于舌上準(zhǔn)備進(jìn)行吞咽將食團(tuán)推擠后送至硬腭當(dāng)食團(tuán)通過咽弓后觸發(fā)咽期軟腭上抬喉頭向上、向前然后向后移動(dòng)，閉合以保護(hù)氣道咽縮肌將食物向下推擠食物使其通過咽部環(huán)咽肌松弛將食團(tuán)進(jìn)入食道喉頭降低食管蠕動(dòng)使食物通過食管下端括約肌進(jìn)入胃環(huán)咽肌收縮防止食物返流口腔分期食物被放置在舌上

形成食團(tuán)咀嚼運(yùn)動(dòng)舌的作用喉部下降食物經(jīng)賁門咽肌開放進(jìn)入胃內(nèi)

生理吞咽功能評(píng)估PART02吞咽障礙篩查流程吞咽功能評(píng)估分級(jí)1.可一次喝完，無噎嗆2.分兩次以上喝完，無噎嗆3.能一次喝完，但有噎嗆4.分兩次以上喝完，且有噎嗆5.常常嗆住，難以全部喝完判斷標(biāo)準(zhǔn)正常：1級(jí)，5秒內(nèi)完成可疑：1級(jí)，5秒以上喝完；2級(jí)異常：3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)飲水試驗(yàn)吞咽障礙的篩查方法：患者體位：坐位，臥床需采取放松體位檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)，越過手指，向前上方移動(dòng)再?gòu)?fù)位，確認(rèn)這種上下運(yùn)動(dòng)，下降時(shí)刻即為吞咽完成時(shí)刻。觀察30s內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和幅度當(dāng)患者口腔干燥無法完成吞咽時(shí)，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：健康成人在30s內(nèi)至少能完成5到8次。高齡患者30s內(nèi)完成3次即可吞咽功能的篩查染料測(cè)試用物準(zhǔn)備喂食用物準(zhǔn)備吞咽功能的篩查定義適應(yīng)癥禁忌癥檢查程序在透視下觀察病人吞咽食團(tuán)情況，并通過從側(cè)位及前后位成像對(duì)吞咽的不同階段情況進(jìn)行評(píng)估。疑有吞咽障礙且清醒并能配合檢查的患者。不能配合檢查的患者：嚴(yán)重的咽部期障礙，無吞咽反射或極弱的患者;極度虛弱不能咳痰的患者內(nèi)科情況不穩(wěn)定的患者如果再次做吞咽造影檢查不能發(fā)現(xiàn)新的或者有用的信息臨床評(píng)估，準(zhǔn)備工作、進(jìn)食顯影食物，觀察并錄像分析吞咽造影金標(biāo)準(zhǔn)吞咽障礙儀器檢查吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理1.預(yù)防誤吸及吸入性肺炎2.營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理PART03醫(yī)生言語治療師護(hù)士護(hù)士扮演重要角色1.通過常規(guī)的篩查工作及早發(fā)現(xiàn)存在可能吞咽障礙患者，報(bào)告給主管醫(yī)生、語言治療師，以便進(jìn)一步的臨床評(píng)估及必要的功能性檢查。2.對(duì)患者的經(jīng)口進(jìn)食過程嚴(yán)密觀察，結(jié)合語言治療師的意見，指導(dǎo)患者進(jìn)食，包括進(jìn)食姿勢(shì)、進(jìn)食內(nèi)容、一口量、進(jìn)食方式的調(diào)整3.對(duì)管飼或人工呼吸患者給予充分的護(hù)理，避免誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生4.對(duì)患者、患者家屬及照顧者進(jìn)行教育及出院指導(dǎo)，避免因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生護(hù)士的重要性由于液體、外源性顆?；騼?nèi)源性分泌物誤入下呼吸道而導(dǎo)致的呼吸道感染。吞咽障礙患者中，因下呼吸道防御能力下降，聲門關(guān)閉和咳嗽反射等清除機(jī)制減弱，經(jīng)口途徑進(jìn)入的食物或胃內(nèi)容物反流至喉及下呼吸道“誤吸”口腔或鼻咽的寄生微生物，也使肺炎的發(fā)生率增加，如同時(shí)合并清除能力降低，導(dǎo)致肺炎發(fā)生吸入性肺炎誤吸誤吸預(yù)防誤吸及吸入性肺炎安全進(jìn)食：減少食物、液體或唾液的誤吸量口腔護(hù)理：口腔護(hù)理的程度是吸入性肺炎的另一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素體位引流排痰：達(dá)到最佳引流效果產(chǎn)生咳嗽反應(yīng)吸入性肺炎與誤吸密切相關(guān)①改善咳嗽反射------上呼吸道有氣流通過，改善呼吸道的感覺功能，使患者能感受到有分泌物的存在，并意識(shí)到必須清除。②提高嗅覺和味覺功能-----呼氣時(shí)氣流流經(jīng)鼻腔或口腔可激相應(yīng)的嗅覺和味覺感受器，從而提高嗅覺和味覺的功能。③提高呼吸功能-----安裝說話瓣膜后，可進(jìn)行正常咳嗽和呼吸訓(xùn)練，減少肺部感染，加快拔除氣管套管的過程。通氣吞咽說話瓣膜營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)便易行、醫(yī)患有溝通判斷營(yíng)養(yǎng)動(dòng)態(tài)變化實(shí)施健康教育護(hù)理措施選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)吞咽障礙是營(yíng)養(yǎng)不良的一個(gè)重要因素營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食管飼無創(chuàng)置管技術(shù)有創(chuàng)置管技術(shù)持續(xù)性間歇性胃造瘺空腸造瘺經(jīng)鼻至食管管飼法經(jīng)鼻至胃管飼法經(jīng)鼻至十二腸管飼法經(jīng)鼻至食管管飼法經(jīng)鼻至胃管飼法經(jīng)口至食管管飼法經(jīng)口至胃管飼法營(yíng)養(yǎng)支持方式經(jīng)口進(jìn)食減少外出活動(dòng)進(jìn)餐用具1.有保護(hù)膠套或邊緣鈍的匙2.選擇加長(zhǎng)柄匙子3.小碗進(jìn)食患者要求1.進(jìn)食環(huán)境安靜，避免說話2.進(jìn)食體位：坐位或半臥位3.健側(cè)進(jìn)食4.囑患者做空吞咽或清嗓咳嗽5.小口進(jìn)食6.采用代償性吞咽技巧食物類型1.選適當(dāng)粘度不易松散的糊狀食物2.液體食物：加強(qiáng)粘稠劑或營(yíng)養(yǎng)粉3.固體食物：搗碎或用打磨機(jī)打碎4.其他食物：面條剪切成碎段面包掰成碎塊沾濕喂食要求1.慢速喂食，少量多餐2.喂食過程有充分交流3.逐漸增加食團(tuán)容積、從小口開始4.一口吞完再進(jìn)食下一口、切勿催促5.控制進(jìn)餐時(shí)間、避免過勞喂食經(jīng)口進(jìn)食

（一）冷刺激訓(xùn)練適應(yīng)癥：口腔感覺較差、咽反射減弱者、不能包裹食物的患者方法：使用冰棒刺激或冰水漱口（二）冰酸刺激適應(yīng)癥：口腔溫度覺、味覺較差、唾液分泌過多的患者意義：提高口咽對(duì)食團(tuán)知覺的敏感度，減少口腔過多的唾液分泌。提高對(duì)食物的感知和對(duì)進(jìn)食吞咽的注意力方法：冰棉棒加檸檬汁口腔感覺功能訓(xùn)練（一）冰刺激（1）舌兩側(cè)邊緣刺激：舌前端圍—舌邊緣—舌后方—另一側(cè)，每次2-4S，兩側(cè)各做5-10次；可促進(jìn)舌邊緣感覺和舌側(cè)移的能力。（2）舌中間刺激，舌后方—舌中央—舌前方；每次2-4S，兩側(cè)各做10-15次；可誘發(fā)舌頭形成湯勺狀，以利包裹食物成團(tuán)。口腔感覺功能訓(xùn)練方法：徒手或借助簡(jiǎn)單小工具做唇、舌的練習(xí)目的：加強(qiáng)唇、舌、上下頜的運(yùn)動(dòng)控制、穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)、力量，提高咀嚼功能。1、唇力量（1）抿起嘴唇，說“嗯”，維持5秒，重復(fù)做5次。（2）攏起嘴唇，說“嗚”，維持5秒，重復(fù)做5次。（3）咧唇漏齒，說“一”，隨即說“嗚”，然后放松，快速的輪流重復(fù)5-10次。2、舌肌訓(xùn)練（1）舌頭盡量前伸，維持5秒，然后縮回，放松，重復(fù)5-10次口腔操口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)2、舌肌訓(xùn)練（2）舌頭盡量上抬、下伸、左擺、右擺四個(gè)方向練習(xí)，維持5秒，然后縮回，重復(fù)5-10次（3）用舌尖順（逆）時(shí)針舔唇一周，重復(fù)5次；然后伸出舌頭快速左右晃動(dòng)，維持5秒。（4）用壓舌板與舌頭做各個(gè)方向的抗阻運(yùn)動(dòng)，維持5秒，重復(fù)10次?？谇徊?/p>

定義是指進(jìn)食時(shí)（經(jīng)口、鼻）插管，進(jìn)食后拔除管道的進(jìn)食方法，其特點(diǎn)為間歇性，進(jìn)食后不留置胃管，保證了吞咽功能口腔期、咽期、食管期的完整性。

使常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練無障礙，有利于吞咽功能的康復(fù)，不影響美觀，保留患者自尊，避免心理疾病的發(fā)生。適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：神經(jīng)性吞咽障礙，頭頸部腫瘤放療后吞咽困難癥，吞咽正常但攝入不足的患者，認(rèn)知障礙或意識(shí)障礙相關(guān)的吞咽困難者禁忌癥：有出血傾向，既往有穿孔史，咽部或頸部畸形者優(yōu)點(diǎn)間歇置管管飼注食法1.準(zhǔn)備：口腔營(yíng)養(yǎng)擴(kuò)張管（硅膠導(dǎo)尿管），食物（溫度38-40度），溫水2.體位：采取坐位或半臥位3.插管前檢查導(dǎo)管及氣囊是否完好4.插管：待清潔薄膜手套，營(yíng)養(yǎng)管用水或蜂蜜潤(rùn)滑，手持導(dǎo)管插入，邊插邊囑患者做吞咽動(dòng)作5.注食：囑患者發(fā)yi音清晰及把導(dǎo)管末端，把導(dǎo)管末端植入水中無連續(xù)氣泡溢出，提示插管成功，根據(jù)注入時(shí)患者的反應(yīng)調(diào)整注