急性冠脈綜合征-許加魏

急性冠脈綜合征

(AcuteCoronarySyndromes，ACS)微山縣人民醫(yī)院許加魏

冠心病的定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊形成、血管痙攣等原因引起冠脈血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease3冠心病的危險(xiǎn)因素可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒性不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：

老年人易患（胰島素抵抗）

中國(guó)冠心病危險(xiǎn)因素

各種致冠心病危險(xiǎn)因素均在上升、冠心病被稱為人類健康第一殺手。高血壓缺少鍛煉飲酒過(guò)量吸煙超重糖尿病血脂異常遺傳因素不合理膳食結(jié)構(gòu)冠心病的臨床表現(xiàn)及分型無(wú)癥狀性心肌缺血型

心絞痛型心肌梗死型

缺血性心肌病型（心衰型）

猝死型動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)生發(fā)展

(從沉默到爆發(fā))

正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成MI

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行UA}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過(guò)程正常動(dòng)脈粥樣硬化纖維化鈣化正常冠脈造影圖像ACS是動(dòng)態(tài)演變的中間過(guò)程穩(wěn)定性勞累性心絞痛非ST段抬高ACS（UAP、NSTEMI）ST段抬高ACS（急性STEMI）

ACS的定義(acutecoronarysyndromes，ACS)

指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定、破裂和侵蝕、伴有不同程度的附著血栓和遠(yuǎn)端血管栓塞，導(dǎo)致心肌灌注不足，從而引發(fā)的一組臨床綜合征，是冠心病病程中的嚴(yán)重事件，容易導(dǎo)致大面積心肌壞死甚至猝死。ACS診治現(xiàn)狀在眾多可疑心源性胸痛的病例中鑒別出ACS的診斷是具有挑戰(zhàn)性的，尤其是那些沒(méi)有明顯癥狀和心電圖特征的病例。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的進(jìn)步，ACS患者的死亡率，心梗和再入院的發(fā)生率仍然很高。2.流行病學(xué)特點(diǎn)NSTE-ACS較STEMI更常見(jiàn),且診斷困難多數(shù)STEMI的嚴(yán)重事件發(fā)生在入院前或入院后的短時(shí)間內(nèi),而NSTE-ACS則持續(xù)至發(fā)病后的數(shù)天到數(shù)周STEMI和NSTE-ACS在發(fā)病6個(gè)月時(shí)的死亡率是相似的,但隨訪4年時(shí)NSTE-ACS的死亡率是STEMI的兩倍

流行病學(xué)--Epidemiology冠心病-世界首要死因

CHDleadingcauseofdeathworldwide漏診ACS死亡率高達(dá)25%MissedACSshorttermmortalityupto25%院外心臟驟停存活率低

Outofhospitalsuddencardiacarrestsurvivalratespoor3.ACS的病理生理機(jī)制3.1易損斑塊3.2冠脈血栓形成3.3易感人群(高膽固醇血癥,吸煙,纖維蛋白原升高)3.4內(nèi)皮舒張功能障礙(血管痙攣)3.5加速的動(dòng)脈粥樣硬化3.6次要機(jī)制（發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、甲亢、高血壓；貧血、低氧；應(yīng)激、過(guò)勞、飽餐、睡眠）3.7心肌損傷可見(jiàn)撕裂開(kāi)的斑塊帽末端脂核內(nèi)血栓與動(dòng)脈腔內(nèi)血栓相連病理ACS發(fā)病機(jī)制ST段抬高＋－斑塊不穩(wěn)定斑塊血栓紅血栓白/灰血栓冠狀動(dòng)脈持續(xù)/完全閉塞非持續(xù)/完全閉塞藥物溶栓抗栓不溶栓PCI原則早期PCI高危病人PCI冠脈狹窄病變：

4.NSTE-ACS的診斷和危險(xiǎn)評(píng)估臨床表現(xiàn)和病史持續(xù)（＞20分鐘）的靜息心絞痛-80%初發(fā)嚴(yán)重心絞痛-CCSⅢ級(jí)穩(wěn)定心絞痛惡化-CCSⅢ級(jí)梗死后心絞痛NSTEACS典型表現(xiàn)胸骨后壓榨感或沉重感（心絞痛）可放射至左臂、肩膀、下頜，間斷（數(shù)分鐘）或持續(xù)可伴隨：出汗、惡心、腹痛、呼吸困難和暈厥癥狀提示預(yù)后4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.1體格檢查4.2.2心電圖檢查靜息12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖(是首選診斷方法,首診10分鐘完成,至少在6小時(shí)和24小時(shí),以及在發(fā)作胸痛或有癥狀時(shí)復(fù)查,在出院前也建議復(fù)查)連續(xù)心電圖ST段監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)或其他負(fù)荷試驗(yàn)(典型的缺血性胸痛不能做負(fù)荷試驗(yàn))4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.3生化標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物(肌鈣蛋白T,I)炎性標(biāo)記物(hsCRP)神經(jīng)遞質(zhì)激活標(biāo)記物(BNP)腎功能的標(biāo)記物(CrCL,GFR,CystatinＣ）4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.4UCG和無(wú)創(chuàng)性心肌顯象（UCG，MRI）UCG

－－應(yīng)列為急診室的常規(guī)檢查4.2.5冠脈結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查CAG是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)冠脈CTA不推薦作為NSTE-ACS的冠脈成像檢查手段，可作為鑒別肺栓塞或主動(dòng)脈夾層的檢查手段冠心病的預(yù)防與治療改善生活行為方式藥物預(yù)防與治療介入性治療外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)27冠心病的預(yù)防與治療

生活行為方式的改善合理膳食：低脂肪﹑低膽固醇、低鹽、低糖清淡飲食戒煙限酒：戒煙是心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施，應(yīng)積極勸導(dǎo)病人戒煙。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：建議病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以提高病人的生活質(zhì)量﹑延長(zhǎng)存活時(shí)間。28

冠心病的治療

生活行為方式的改善

4.心理平衡：指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀平和的心情正確對(duì)待自己的病情。

5.控制體重

6.健康普及：學(xué)習(xí)冠心病相關(guān)健康知識(shí)。冠心病的治療

--內(nèi)科藥物治療2.降低發(fā)生心肌梗死、猝死風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)壽命藥物：

抑制血小板聚集：預(yù)防血栓--腸溶阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷、替格瑞洛。

調(diào)脂治療：降血脂、穩(wěn)定粥樣斑塊--阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。

β受體阻滯劑、ACER類藥物。冠心病的治療

--介入治療冠脈介入治療取決于：

冠脈狹窄病變的嚴(yán)重程度：供應(yīng)較大面積心肌血供的血管直徑狹窄≥70%，左主干狹窄≥50%。