護(hù)理學(xué)導(dǎo)論課件：第七章護(hù)理程序

學(xué)習(xí)目標(biāo)：學(xué)生通過學(xué)習(xí)后能1．解釋下列概念：護(hù)理程序、護(hù)理診斷、相關(guān)因素、合作性問題、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理目標(biāo)2．按順序準(zhǔn)確列出護(hù)理程序的基本步驟3．復(fù)述收集資料的范圍、內(nèi)容、方法4．復(fù)述護(hù)理診斷的陳述方式及排序原則5．簡述護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別6．判別正確的護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)7．根據(jù)本章所學(xué)，規(guī)范完整的書寫一份護(hù)理病歷【預(yù)習(xí)案例】案例：患者劉某，男性，72歲，離休干部。因肺心病收住院治療，患者自述憋氣，無力咳痰。查體：T36.7℃。P109/min，R24/min。意識清楚，呼吸困難明顯，口唇紫紺，查血?dú)夥治鯬aO2：5.6kPa。PaCO2：10.0kPa.兩肺布滿啰音及痰鳴音。思考：1．患者最突出的護(hù)理診斷是什么？2．你能考慮到的護(hù)理措施有哪些？

第一節(jié)概述發(fā)展歷史護(hù)理程序的概念護(hù)理程序的特點(diǎn)護(hù)理程序（nursingprocess）是一種系統(tǒng)的、科學(xué)的為護(hù)理對象確認(rèn)和解決對現(xiàn)存的或潛在健康問題的反應(yīng)的工作方法。護(hù)理程序包括5個步驟：評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價。

護(hù)理程序的特點(diǎn)1、中心性2、科學(xué)性3、循環(huán)動態(tài)性4、普遍適用性5、互動協(xié)作性6、創(chuàng)造性護(hù)理程序發(fā)展歷史1955年LydiaHall1959年Johoson1961年Orlando1965年Wiedenbach1967年Yura＆

Walsh1973年北美護(hù)理診斷協(xié)會

80年代初期，中國護(hù)理界引進(jìn)了美國“PrimaryNursimg”護(hù)理分工制度，后譯為責(zé)任制護(hù)理.

1994年→袁劍云博士→系統(tǒng)化整體護(hù)理

1996年→衛(wèi)生部→護(hù)理協(xié)作網(wǎng)

1997年→

衛(wèi)生部→模式病房

80年代初期，中國護(hù)理界引進(jìn)了美國“PrimaryNursimg”護(hù)理分工制度，后譯為責(zé)任制護(hù)理.

1994年→袁劍云博士→系統(tǒng)化整體護(hù)理

1996年→衛(wèi)生部→護(hù)理協(xié)作網(wǎng)

1997年→

衛(wèi)生部→模式病房第二節(jié)護(hù)理評估收集資料整理資料分析資料資料分類資料來源資料內(nèi)容資料收集方法收集資料資料分類主觀資料主觀感受本人描述觀察者觀察醫(yī)療儀器檢查客觀資料資料來源

第一來源（直接來源）病人重要關(guān)系人住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告有關(guān)文獻(xiàn)第二來源（間接來源）資料內(nèi)容§近期生活中應(yīng)激事件

§實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果§病人心理狀況§社會情況§一般資料§現(xiàn)在健康狀況§既往健康狀況§家族史§護(hù)理體檢結(jié)果資料收集方法交談觀察身體評估查閱整理資料資料分類資料核實(shí)資料記錄資料的核實(shí)核實(shí)主觀資料澄清含糊的資料資料分類MaslowGordonNANDAOremRoyMaslow的需要層次論分類生理需要:如呼吸道阻塞、水腫、電解質(zhì)紊亂、大小便失禁、疲勞等。安全需要:如對環(huán)境陌生、擔(dān)心得不到良好的治療和護(hù)理，對手術(shù)恐懼。愛與歸屬的需要：如想家、想孩子、害怕孤獨(dú)、喜歡有人來探望等。尊重與被尊重的需要：如怕被別人看不起；自卑感等。自我實(shí)現(xiàn)的需要：如擔(dān)心住院會影響工作或?qū)W習(xí)、因身體殘障不能實(shí)現(xiàn)自己的理想等。Maslow的需要層次論分類生理需要:如呼吸道阻塞、水腫、電解質(zhì)紊亂、大小便失禁、疲勞等。安全需要:如對環(huán)境陌生、擔(dān)心得不到良好的治療和護(hù)理，對手術(shù)恐懼。愛與歸屬的需要：如想家、想孩子、害怕孤獨(dú)、喜歡有人來探望等。尊重與被尊重的需要：如怕被別人看不起；自卑感等。自我實(shí)現(xiàn)的需要：如擔(dān)心住院會影響工作或?qū)W習(xí)、因身體殘障不能實(shí)現(xiàn)自己的理想等。

促進(jìn)健康營養(yǎng)排泄活動/休息感知/認(rèn)知自我感知角色關(guān)系NANDA分類法性應(yīng)對/應(yīng)激耐受性生活準(zhǔn)則安全/防御舒適成長/發(fā)展

促進(jìn)健康營養(yǎng)排泄活動/休息感知/認(rèn)知自我感知角色關(guān)系NANDA分類法性應(yīng)對/應(yīng)激耐受性生活準(zhǔn)則安全/防御舒適成長/發(fā)展資料記錄入院評估表住院評估表分析資料找出異常找出相關(guān)因素和危險因素分析資料找出異常找出相關(guān)因素和危險因素第三節(jié)護(hù)理診斷發(fā)展史概念區(qū)別組成陳述合作性問題注意事項(xiàng)常用的ND

護(hù)理診斷發(fā)展史1950年1953年1973年1983年80年代1995年發(fā)展史1950年1953年1973年1983年80年代1995年定義：

是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷.是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。與醫(yī)療診斷的區(qū)別本質(zhì)問題數(shù)目變化性解決方法適用對象名稱陳述方式護(hù)理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素護(hù)理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素名稱現(xiàn)存的如“便秘”有危險的

如“有感染的危險”健康的如“母乳喂養(yǎng)有效”綜合的如“遷居應(yīng)激綜合征”是用簡明的術(shù)語或詞組對服務(wù)對象的健康狀態(tài)進(jìn)行的概括性描述.定義

是對護(hù)理診斷名稱內(nèi)涵的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷區(qū)別。診斷依據(jù)主要依據(jù)次要依據(jù)是做出某個護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。必要依據(jù)體溫過高診斷依據(jù)主要的次要的體溫高于正常范圍皮膚發(fā)紅、觸之有熱感、呼吸過快、心動過速相關(guān)因素疾病方面與治療有關(guān)心理方面情境方面發(fā)展方面是指促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境。相關(guān)因素疾病方面與治療有關(guān)心理方面情境方面發(fā)展方面是指促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境。護(hù)理診斷的陳述

ProblemSymptomsand-signsetiolgyProblemetiolgyProblem三部陳述二部陳述一部陳述一部分陳述

P多用于健康性的護(hù)理診斷如：潛在的精神健康增加母乳喂養(yǎng)有效二部分陳述PE多用于危險的/潛在的護(hù)理診斷如：感染的危險:與組織損傷有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。三部分陳述PSE多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。如：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、Pao2為5.3kpa與阻塞性肺氣腫有關(guān)。與醫(yī)生合作處理的問題潛在并發(fā)癥PCPotentialcomplications

護(hù)士無法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥需要護(hù)士監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化并需要運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施來共同處理。與醫(yī)生合作處理的問題潛在并發(fā)癥PCPotentialcomplications

護(hù)士無法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥需要護(hù)士監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化并需要運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施來共同處理。健康問題能否通過護(hù)理手段解決問題是否護(hù)理診斷護(hù)囑護(hù)理干預(yù)是否需要醫(yī)生和護(hù)士合作處理是否合作性問題不需要護(hù)理干預(yù)協(xié)助醫(yī)生治療和預(yù)防監(jiān)測病情潛在并發(fā)癥-出血PC-心律不齊護(hù)士不能預(yù)防和處理手術(shù)后出血心律不齊護(hù)士能預(yù)防和處理肌肉萎縮壓瘡形成咳嗽無力廢用綜合癥的危險皮膚完整性受損清理呼吸道無效潛在并發(fā)癥的陳述潛在并發(fā)癥：+++

或PC：+++護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)1、統(tǒng)一護(hù)理診斷名稱的問題2、正確應(yīng)用相關(guān)因素（1）陳述方式：“與**有關(guān)”（2）免與臨床表現(xiàn)混淆（3）應(yīng)具有針對性3、關(guān)于“知識缺乏”（1）陳述方式:缺乏***知識（2）范圍應(yīng)局限為好4、整體護(hù)理觀我國日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷知識缺乏疼痛焦慮活動無耐力有感染的危險恐懼生活自理缺陷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體溫過高清理呼吸道無效睡眠型態(tài)紊亂氣體交換受損皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙皮膚完整性受損有受傷的危險潛在并發(fā)癥便秘軀體移動障礙皮膚完整性受損有受傷的危險潛在并發(fā)癥第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃

排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序制定預(yù)期目標(biāo)制定護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃的書寫排序首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題是指會威脅生命、需立即行動去解決的問題，如清理呼吸道無效、有窒息的危險、絕望、組織灌注量的改變等。是指雖不直接威脅病人生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上的變化的問題。是指與此次發(fā)病關(guān)系不大或無直接關(guān)系的問題。排序首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題是指會威脅生命、需立即行動去解決的問題，如清理呼吸道無效、有窒息的危險、絕望、組織灌注量的改變等。是指雖不直接威脅病人生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上的變化的問題。是指與此次發(fā)病關(guān)系不大或無直接關(guān)系的問題。排序的原則1、按照Maslow需要層次論排序。2、考慮護(hù)理對象的需求。3、對危險性和潛在性問題。4、護(hù)理診斷的順序具有可變性。設(shè)定預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：是護(hù)理活動預(yù)期的結(jié)果。是護(hù)理人員期望護(hù)理對象通過接受護(hù)理后在功能、認(rèn)知、行為及情感/感覺方面發(fā)生的變化。

目標(biāo)的陳述方式4日后病人借助雙拐能行走100米。出院前產(chǎn)婦學(xué)會給新生兒洗澡。住院期間病人的皮膚保持完整無壓瘡。主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語、評價時間目標(biāo)種類長期目標(biāo)短期目標(biāo)是指需要相對較長時間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，如接受化療的白血病人，存在“有感染的危險”的護(hù)理診斷，其目標(biāo)是化療的白血病人不發(fā)生感染。是指在相對較短的時間內(nèi)（幾小時或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)。如2小時內(nèi)病人排出大便，2天后病人能夠順利咳出痰液。目標(biāo)種類長期目標(biāo)短期目標(biāo)是指需要相對較長時間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，如接受化療的白血病人，存在“有感染的危險”的護(hù)理診斷，其目標(biāo)是化療的白血病人不發(fā)生感染。是指在相對較短的時間內(nèi)（幾小時或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)。如2小時內(nèi)病人排出大便，2天后病人能夠順利咳出痰液。“營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量”的病人長：半年內(nèi)體重下降12kg短：每月體重減輕2kg有時長期目標(biāo)中期望的結(jié)果往往需要一系列短期目標(biāo)才能更好地實(shí)現(xiàn)。長期目標(biāo)也可以包括一系列漸進(jìn)性的短期目標(biāo)長：7天后能自我護(hù)理人工肛門。短：1天內(nèi)病人能夠說出學(xué)會自已護(hù)理假肛的重要性。1天后護(hù)士為病人護(hù)理假肛時，病人不回避注視傷口。

3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時，病人能給予配合協(xié)助。

5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理。

7天后病人能夠自已護(hù)理假肛。制定預(yù)期目標(biāo)的要求1.主語必須是護(hù)理對象或護(hù)理對象的一部分2.行為動詞只能是一對一出現(xiàn)3.行為動詞應(yīng)具有可測量性4.符合護(hù)理學(xué)專業(yè)范疇5.具有一定的可行性、時限性6.護(hù)理對象的積極參與制定預(yù)期目標(biāo)的要求1.主語必須是護(hù)理對象或護(hù)理對象的一部分2.行為動詞只能是一對一出現(xiàn)3.行為動詞應(yīng)具有可測量性4.符合護(hù)理學(xué)專業(yè)范疇5.具有一定的可行性、時限性6.護(hù)理對象的積極參與制定護(hù)理措施

是護(hù)士采取的可以幫助護(hù)理對象達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的具體方法護(hù)理措施的類型可分為3類獨(dú)立性護(hù)理措施依賴性護(hù)理措施合作性護(hù)理措施幫助病人完成日常生活活動。治療性的護(hù)理措施。危險問題的預(yù)防：對病情和心理社會反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測和觀察。提供心理學(xué)支持為病人及家屬提供健康教育和咨詢。制定出院計(jì)劃。獨(dú)立性護(hù)理措施1、保證安全2、切實(shí)可行3、針對性4、與醫(yī)療相一致5、具體、全面、可操作6、有科學(xué)依據(jù)制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)書寫護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃成文是將護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、評價以一定的格式記錄下來。護(hù)理計(jì)劃一般都制成表格形式一般包括日期、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評價等項(xiàng)目。護(hù)理計(jì)劃成文日期護(hù)理診斷/護(hù)理問題

預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施評價2004-4-6潛在并發(fā)癥：心源性休克1、2、1、2、第五節(jié)實(shí)施

實(shí)施為護(hù)理程序的第四階段即是將計(jì)劃付諸實(shí)現(xiàn)。準(zhǔn)確、及時、靈活地實(shí)施計(jì)劃。包括：實(shí)施前準(zhǔn)備實(shí)施實(shí)施后記錄實(shí)施后護(hù)理記錄的方式PIO公式PProblemIInterventionOOutcome記錄要求客觀真實(shí)使用專業(yè)術(shù)語全面、清晰、簡潔第六節(jié)評價評價方式：有醫(yī)院質(zhì)量控制委員會檢查評價；護(hù)理查房評價；護(hù)士長檢查評價；護(hù)士自我評價。

是護(hù)理程序的最后一個步驟，就是將護(hù)理對象的健康狀態(tài)與護(hù)理計(jì)劃中的預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，參照評價標(biāo)準(zhǔn)對執(zhí)行護(hù)理程序的效果、質(zhì)量作出評定的過程。評價內(nèi)容護(hù)理效果評價*護(hù)理過程評價組織管理評價評價內(nèi)容護(hù)理效果評價*