醫(yī)學(xué)教程 膽囊結(jié)石治療進(jìn)展保膽取石課件

1精品課件膽囊結(jié)石治療進(jìn)展

——保膽取石急診科沈安2精品課件膽囊結(jié)石的治療非手術(shù)治療：適應(yīng)于無法手術(shù)和不愿手術(shù)者。手術(shù)治療：以手術(shù)治療為原則。較小結(jié)石有時(shí)雖可排出，但是排到膽總管有時(shí)帶來更大麻煩。較大的結(jié)石無法排出，以后引起的各種并發(fā)癥也絕非非手術(shù)能夠治愈的。3精品課件非手術(shù)治療急性發(fā)作期：禁食、胃腸減壓、解痙止痛、消炎、支持......。非急性發(fā)作期：藥物溶石——服用熊脫氧膽酸、鵝脫氧膽酸，但治療時(shí)間長(zhǎng)，需堅(jiān)持服藥2年，且效果差，正在探索之中，尚無定論。

中藥治療：氣郁型、濕熱型、中毒型，辨證施治。體外碎石——。4精品課件體外(沖擊波)震波碎石顯然這種方法由于不用介入人體內(nèi),在實(shí)現(xiàn)保膽的同時(shí),創(chuàng)傷也小,但是體外碎石只碎石不排石,震碎的結(jié)石極易造成膽管堵塞,增加患者的危險(xiǎn)性,還不如把結(jié)石原封不動(dòng)地保留在膽囊內(nèi)安全,因此,這種方法治比不治危害更大。因?yàn)槟懙赖慕馄视衅涮厥庑?，完全不同于泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)。5精品課件手術(shù)治療遠(yuǎn)古開腹膽囊切開取石術(shù)。開腹膽囊切除術(shù)。（包括小切口）腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)。（LC）新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。無疤微創(chuàng)切膽/保膽取石術(shù)。6精品課件開腹膽囊切開取石術(shù)

(遠(yuǎn)古保膽取石術(shù))——自1867年Bobb0s氏為一腹部腫物患者施行剖腹術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石行切開膽囊取石術(shù)后縫合膽囊取得良好效果，但是在以后行此術(shù)的病人結(jié)石“復(fù)發(fā)率”很高（50%～80%），并且創(chuàng)傷大、手術(shù)復(fù)雜、感染率高。因此現(xiàn)在很少應(yīng)用。7精品課件一百年后的20世紀(jì)70年代左右有人再次試行“膽囊切開取石”。雖然已經(jīng)有了腹腔鏡，沒能取得突破。20世紀(jì)90年代，“wolf”公司將淘汰的設(shè)備推向中國南京。但是沒有充分發(fā)揮腔鏡的優(yōu)勢(shì)，還是在肉眼下操作，結(jié)果仍然由于復(fù)發(fā)率太高再次受到否定。手術(shù)后的膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率任可達(dá)50%左右。8精品課件

復(fù)古式“保膽取石”術(shù)：即“盲人”取石，是在傳統(tǒng)開腹時(shí),切開膽囊取出結(jié)石,再把膽囊縫合。肉眼下取石，留有“盲區(qū)”，微小結(jié)石不能發(fā)現(xiàn)從而使膽囊內(nèi)結(jié)石殘留率增高。所謂的“復(fù)發(fā)率”高，其實(shí)是“殘留率”高。創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，被淘汰，否認(rèn)。9精品課件1882Lengenbuch首例膽囊切除術(shù)10精品課件溫床學(xué)說1882年，德國名醫(yī)Langenbuch在歐洲完成了第一例膽囊切除術(shù)，并提出了膽囊結(jié)石治療的治療原則。Langenbuch在當(dāng)時(shí)技術(shù)落后的情況下，認(rèn)為切開膽囊取出結(jié)石保留膽囊的方法治療不徹底，極易復(fù)發(fā)。故提出了“膽囊結(jié)石應(yīng)該切除膽囊，不僅因?yàn)樗薪Y(jié)石而且因?yàn)樗€能生長(zhǎng)結(jié)石?！贝思礊橹摹皽卮矊W(xué)說”。11精品課件12精品課件溫床學(xué)術(shù)的歷史貢獻(xiàn)他挽救了無數(shù)病人的生命和消除了他們的病痛。因此至今仍被人們稱為治療膽囊炎膽石癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。13精品課件開腹切膽的缺陷傳統(tǒng)開腹切除膽囊手術(shù)除了一些并發(fā)癥外，最明顯的缺點(diǎn)就是對(duì)機(jī)體的損傷太大——切口太大！15倒0公分。14精品課件內(nèi)鏡外科技術(shù)的新時(shí)代內(nèi)鏡外科技術(shù)的問世，是醫(yī)學(xué)史上的一次革命，具有劃時(shí)代的意義！他克服了外科的視力盲區(qū)和局限，在充分的光照下，可以直視空腔臟器的內(nèi)部，同時(shí)放大視野，從而給膽道外科帶來了巨大進(jìn)步！使外科手術(shù)步入微創(chuàng)時(shí)代！15精品課件腹腔鏡膽囊切除術(shù)的歷史世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)是1986年由德國外科醫(yī)生Muhe完成。我國在20世紀(jì)90年代初期先有基層的廣西曲靖縣人民醫(yī)院率先開展。16精品課件腹腔鏡膽囊切除術(shù)

（Laparoscopiccholesystectomy,LC)腹腔鏡膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)外科手術(shù)中開展得最早的，目前LC手術(shù)幾乎替代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)。她已經(jīng)被稱為膽結(jié)石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”！仍是當(dāng)前治療膽結(jié)石的主流方法！17精品課件腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、痛苦輕、效果確切、恢復(fù)快。就拿膽囊切除為例，不要開15公分的切口，只要打幾個(gè)0。5～1。0公分的小洞就行，手術(shù)后也不用臥床一周和禁食4天，一般第二天就能進(jìn)流質(zhì)，第三天吃稀飯，第四天可回家，一周后便可恢復(fù)日常生活和上班。優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的。腹腔鏡切膽的優(yōu)點(diǎn)18精品課件膽囊切除的弊端造成膽道損傷的可能。手術(shù)后消化不良。膽汁返流性胃炎。膽總管結(jié)石發(fā)生率提高。結(jié)腸癌發(fā)生率可能提高。某些淋巴免疫功能下降。膽囊切除術(shù)后心理障礙、膽囊切除術(shù)后綜合癥等19精品課件忽視了膽囊的生理功能膽囊的儲(chǔ)藏功能。膽囊的收縮功能。膽囊的分泌功能。膽囊對(duì)膽管內(nèi)流體壓力的影響。膽囊對(duì)消化功能的影響。膽囊的免疫功能。20精品課件溫床學(xué)說的缺陷單純考慮溫床而不考慮膽囊功能的重要性是此理論的最大缺陷！膽固醇過飽和析出才是膽結(jié)石形成的原因。有膽汁聚集的地方，就有結(jié)石形成的機(jī)會(huì)。（譬如肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石等）冉瑞圖教授指出：“膽囊結(jié)石源自肝臟！”（如果家庭的庭院里長(zhǎng)雜草，就把庭院拆除。這顯然不是上策。最好的方法還是經(jīng)常除草！）21精品課件治療膽囊結(jié)石的新概念膽囊結(jié)石治療不應(yīng)當(dāng)一律切除膽囊，因?yàn)樗兄匾纳砉δ?，而且他不是膽石形成的“溫床”！保膽取石術(shù)后，膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率不高。要跳出膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的誤區(qū)。對(duì)于膽囊結(jié)石的處理：首先考慮盡量保留膽囊的功能；其次考慮切除膽囊（對(duì)于膽囊萎縮，膽囊已無功能，或膽囊可疑癌變者，無疑應(yīng)該切除膽囊，去除病灶。）22精品課件對(duì)保膽的幾個(gè)擔(dān)憂保膽是走“失敗的老路”。膽結(jié)石的復(fù)發(fā)率。去掉膽囊結(jié)石后留下的膽囊炎癥問題。關(guān)于膽囊結(jié)石與膽囊癌。23精品課件新式保膽不是復(fù)古而是創(chuàng)新

是對(duì)盲目擴(kuò)大切膽指針的一種糾正。（譬如對(duì)膽囊息肉切膽的指針？黃某某表演8分鐘切膽。）是理念的創(chuàng)新。是技術(shù)的進(jìn)步是對(duì)醫(yī)學(xué)的新挑戰(zhàn)，（不再如同匠人式的只做定型的操作，而需要分析哪些膽囊該切哪些膽囊可留。怎樣操作能減少和避免術(shù)后復(fù)發(fā)。出院后如何防止結(jié)石復(fù)發(fā)......等新問題的思考和研究！）24精品課件創(chuàng)新的專用器械25精品課件真正的微創(chuàng)，更小的創(chuàng)傷26精品課件系列膽囊內(nèi)鏡由十多項(xiàng)國家專利冉瑞圖和王訓(xùn)穎教授在文中對(duì)膽囊切除術(shù)也提出了疑問：1.膽囊切除所帶來的醫(yī)源性損傷問題還未完全避免；2.功能型膽囊切除后，腸肝循環(huán)和脂質(zhì)代謝的變化不能完全代償恢復(fù)；3.現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)膽囊具有某些免疫功能，切除術(shù)對(duì)人體的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響值得研究；4.膽囊結(jié)石是常見病多發(fā)病，病人眾多，此法顯然不是手術(shù)可以解決的問題；5.成石性膽汁來自肝臟，從改正脂質(zhì)代謝解決膽汁成分的思路發(fā)展看，比切除膽囊更為合理。27精品課件降低復(fù)發(fā)率的幾個(gè)保障新式內(nèi)鏡。（發(fā)明了膽囊粘膜保護(hù)、膽囊粘膜固定、泥沙樣結(jié)石吸取箱設(shè)備，創(chuàng)新了六大的核心技術(shù)，術(shù)中B超檢測(cè)，結(jié)石取凈率100%。它是新概念、高科技、新技術(shù)，安全、而且有效。鏡下有乾坤，新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，只要方法正確：可以將結(jié)石取的干干凈凈,可以將息肉取的干干凈凈；可以發(fā)現(xiàn)并有效處理膽囊粘膜下結(jié)石；）膽囊腔內(nèi)超聲。膽囊染色。（通過膽囊壁炎、膽囊息肉、壁間結(jié)石等膽囊粘膜病變對(duì)染色劑著色的不同情況，顯示普通內(nèi)鏡不易發(fā)現(xiàn)的膽囊粘膜早期病變和微小病變，）膽石收集系統(tǒng)。28精品課件關(guān)于保膽術(shù)后復(fù)發(fā)率的誤區(qū)目前新式保膽取石方法已經(jīng)把保膽術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率降至10%以下。（2.4~8.9%）

（不必大驚小怪！視同腎結(jié)石、膀胱結(jié)石胃潰瘍病例一樣對(duì)待。）保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的膽囊很少有粘連，再次手術(shù)十分簡(jiǎn)單，仍屬微創(chuàng)手術(shù)！

不必顧忌！

保留膽囊功能是最大目的！

29精品課件關(guān)于病灶論去除結(jié)石后膽囊炎癥是可逆的。術(shù)后利用BUS和OCG（口服膽囊造影）隨訪術(shù)后一年炎癥消失率為84%。術(shù)后三年炎癥消失率為88%。OCG檢查：術(shù)后全部膽囊顯影。30精品課件關(guān)于膽囊結(jié)石與膽囊癌流行病學(xué)調(diào)查1~3/10萬人。2000年，上海市3.8/10萬。

如果確實(shí)承認(rèn)結(jié)石的存在和膽囊癌發(fā)生有關(guān)系，那也不是切除膽囊的理由！相反取出結(jié)石就是去除癌癥的成因，是保膽的理由！31精品課件保膽取石培訓(xùn)基地成立中央衛(wèi)生部軟鏡保膽取石培訓(xùn)基地在北京成立！中央衛(wèi)生部硬鏡保膽取石培訓(xùn)基地在廣州成立！32精品課件保膽取石術(shù)的條件是什么？膽囊結(jié)石目前無臨床癥狀，近3～6個(gè)月無較重的急性發(fā)作。無腹部手術(shù)史無嚴(yán)重心肺肝腎嚴(yán)重病史及凝血機(jī)制障礙。造影及B超證明膽囊功能良好，無膽囊畸形或萎縮。膽囊壁厚小于0.4CM，無合并膽總管結(jié)石。膽囊功能良好!有強(qiáng)烈保膽意向。33精品課件“保膽取石”的禁忌癥1、膽囊萎縮；（或小膽囊）

2、膽囊癌變；3、肝內(nèi)膽囊；4、Mirizz綜合癥。5、證實(shí)膽囊已完全喪失功能。6，身體一般狀況差，術(shù)前評(píng)估不能耐受手術(shù)者。34精品課件膽囊息肉手術(shù)錄像35精品課件保膽取石手術(shù)輯錄36精品課件粘膜下結(jié)石——新觀點(diǎn)37精品課件微創(chuàng)手術(shù)從多孔到單孔再到無孔（腹壁無疤手術(shù)）胃鏡、支氣管鏡、輸尿管鏡和腸鏡以及宮腔鏡的手術(shù)都是無疤痕手術(shù)38精品課件經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)39精品課件經(jīng)胃內(nèi)鏡手術(shù)示意40精品課件達(dá)芬奇遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)41精品課件南京軍區(qū)總院成功完成達(dá)芬奇手術(shù)42精品課件達(dá)芬奇的機(jī)械手43精品課件達(dá)芬奇手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)44精品課件無疤痕手術(shù)器械的動(dòng)作部分45精品課件當(dāng)前無疤手術(shù)的疾病46精品課件“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)”正式寫入張陽德教授主編的大學(xué)外科學(xué)教科書“外科學(xué)總論”，第二篇外科學(xué)各論第四節(jié)纖微膽道鏡三、內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)579～580頁，已于該書2007年8月出版。該部分作者為劉京山、張寶善教授。保膽學(xué)術(shù)正式編入教科書47精品課件外科之父裘法祖觀點(diǎn)重視膽囊的功能！發(fā)揮膽囊的作用！保護(hù)膽囊的存在！48精品課件黃志強(qiáng)院士在第十三屆膽道外科大會(huì)講話和第一