醫(yī)學(xué)教程 膽汁淤積性肝病診治專(zhuān)家共識(shí)課件

2015年膽汁淤積性肝病診治共識(shí)解讀概述總字?jǐn)?shù)：18155個(gè)推薦意見(jiàn)：25條參考文獻(xiàn)：60條膽汁淤積定義可出現(xiàn)高膽紅素血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡肝內(nèi)外各種原因造成膽汁形成、分泌和排泄障礙，膽汁流不能正常流入十二指腸而進(jìn)入血液的病理狀態(tài)疾病定義病情進(jìn)展瘙癢、乏力、尿色加深和黃疸等早期常無(wú)癥狀僅表現(xiàn)為ALP和GGT水平升高臨床表現(xiàn)膽汁淤積性肝病定義肝臟損害進(jìn)一步加重膽汁淤積本身類(lèi)型：肝內(nèi)膽汁淤積：肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞肝外膽汁淤積各種原因使肝臟病變導(dǎo)致膽汁淤積為主要表現(xiàn)的肝膽疾病統(tǒng)稱膽汁淤積性肝病肝內(nèi)和肝外膽汁淤積肝細(xì)胞功能障礙或毛細(xì)膽管、細(xì)膽管(<15μm，亦稱閏管或Hering管)及小葉間膽管(15-100μm)病變或阻塞所致膽汁淤積間隔膽管(>100μm)、區(qū)域膽管(300-400μm)、節(jié)段膽管(400-800μm)、左右肝管、膽總管至肝胰壺腹的病變或阻塞所致膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積：肝外膽汁淤積：赫氏小管細(xì)膽管肝動(dòng)脈支毛細(xì)膽管肝細(xì)胞匯管區(qū)小葉間膽管門(mén)靜脈支肝內(nèi)膽汁郁積累及范圍肝右動(dòng)脈右肝管左肝管肝左動(dòng)脈肝總管肝動(dòng)脈膽囊管膽囊膽總管十二指腸胃十二指腸動(dòng)脈胰管十二指腸乳頭公共通道及Vater壺腹肝外膽系及其動(dòng)脈供應(yīng)本共識(shí)主要介紹肝內(nèi)膽汁淤積性肝病肝內(nèi)和肝外膽汁淤積部份患者可同時(shí)有肝內(nèi)和肝外部分病變?nèi)缒懼俜e持續(xù)超過(guò)6月，則稱為慢性膽汁淤積膽汁淤積的部位通常發(fā)生在肝內(nèi)（膽汁淤積），而PSC可同時(shí)累及肝內(nèi)和肝外不同內(nèi)徑的膽管黃疸和膽汁淤積的區(qū)別和聯(lián)系膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃顯性黃疸：TB>34mol/L隱性黃疸：TB17.1-34mol/L膽汁淤積是其四大原因之一黃疸膽汁淤積膽汁酸、AKP、GGT增高瘙癢皮膚黃色瘤及色素沉積脂肪瀉嚴(yán)重時(shí)合并黃疸黃疸和膽汁淤積的區(qū)別和聯(lián)系黃疸膽汁淤積膽汁淤積性黃疸并非所有膽汁淤積都出現(xiàn)黃疸，反之亦然GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度等級(jí)表1GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量及其定義證據(jù)級(jí)別定義高質(zhì)量(A)非常確信估計(jì)的效應(yīng)值接近真實(shí)的效應(yīng)值，進(jìn)一步研究也不可能改變?cè)摴烙?jì)效應(yīng)值的可信度中等質(zhì)量(B)對(duì)估計(jì)的效應(yīng)值確信程度中等，估計(jì)值有可能接近真實(shí)值，但仍存在二者不相同的可能性，進(jìn)一步研究有可能改變?cè)摴烙?jì)效應(yīng)值的可信度。低質(zhì)量(C)對(duì)估計(jì)的效應(yīng)值的確信程度有限：估計(jì)值與真實(shí)值可能大不相同。進(jìn)一步研究極有可能改變?cè)摴烙?jì)效應(yīng)值的可信度。極低質(zhì)量(D)對(duì)估計(jì)的效應(yīng)值幾乎沒(méi)有信心：估計(jì)值與真實(shí)值很可能完全不同。對(duì)效應(yīng)值的任何估計(jì)都很不確定GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度等級(jí)表2GRADE系統(tǒng)推薦強(qiáng)度等級(jí)推薦強(qiáng)度具體描述強(qiáng)推薦(1級(jí))明確顯示干預(yù)措施利大于弊或者弊大于利弱推薦(2級(jí))利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)膽汁淤積性肝病的診斷膽汁淤積性肝?。浚焊闻K生化檢查發(fā)現(xiàn)ALP超過(guò)正常上限1.5倍，且GGT超過(guò)正常上限3倍進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積(PFIC)和良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積(BRIC)等，GGT可正常診斷標(biāo)準(zhǔn)肝臟生化檢查發(fā)現(xiàn)ALP超過(guò)正常上限1.5倍，且GGT超過(guò)正常上限3倍可診斷膽汁淤積性肝病(B1)。但在PFIC1和2型及BRIC等，GGT可不高(B2)腹部超聲是區(qū)分肝內(nèi)和肝外膽汁淤積首選影像學(xué)檢查方法，膽總管擴(kuò)張且內(nèi)徑超過(guò)8mm以上提示肝外膽管梗阻(C1)。當(dāng)腹部超聲不能明確膽管擴(kuò)張時(shí)，推薦行MRCP和/或超聲內(nèi)鏡檢查，并檢測(cè)病毒性肝炎標(biāo)志物和肝病相關(guān)自身抗體，如AMA等(C1)MRCP或超聲內(nèi)鏡不能明確診斷時(shí)可考慮進(jìn)行ERCP(A1)對(duì)于無(wú)法解釋的肝內(nèi)膽汁淤積且AMA陰性者應(yīng)考慮肝活組織檢查(C1)。對(duì)于AMA陰性及肝活組織檢查未能確診患者，有條件者可考慮基因檢測(cè)(C1)膽汁淤積早期，僅有膽汁淤積相關(guān)酶學(xué)指標(biāo)(ALP和GGT)和膽汁酸升高，可不出現(xiàn)黃疸。黃疸者需排除遺傳性高膽紅素血癥和血液系統(tǒng)疾病(B1)共識(shí)推薦意見(jiàn)-疾病的診斷推薦意見(jiàn)治療原則注釋?zhuān)篜BC：原發(fā)性膽汁性肝硬化；PSC：原發(fā)性硬化性膽管炎；UDCA：熊去氧膽酸最有效治療：治療原發(fā)病肝外膽淤積：手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡取結(jié)石，手術(shù)切除腫瘤PBC和PSC：UDCA藥物、中毒與酒精性肝?。和Ｓ酶味疚镔|(zhì)慢性病毒性肝炎：抗病毒治療自身免疫性肝炎：糖皮質(zhì)激素非酒精性脂肪性肝炎：減肥去除病因主要藥物：熊去氧膽酸S-腺苷蛋氨酸中醫(yī)中藥對(duì)癥治療熊去氧膽酸和S-腺苷蛋氨酸可用于治療多種肝病所致的膽汁淤積共識(shí)推薦意見(jiàn)-疾病的治療免疫機(jī)制介導(dǎo)的膽汁淤積需充分權(quán)衡治療收益和可能的不良反應(yīng)，可試用腎上腺糖皮質(zhì)激素(1B)積極內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)也可考慮應(yīng)用非生物型人工肝方法治療(1C)出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能衰竭者可以考慮肝移植(1A)熊去氧膽酸10-15mg/kg/d(A1)S-腺苷蛋氨酸初始治療:SAMe每日0.5-1.0g，肌肉或靜注，兩周維持治療:SAMe片，每日1.0-2.0g,半年？(B1)PBC、PSC、AIH和藥物性膽汁淤積見(jiàn)相關(guān)診治共識(shí)或指南，在此共識(shí)里不再贅述本共識(shí)重點(diǎn)介紹了遺傳性膽汁淤積性肝病和妊娠肝內(nèi)膽汁淤積診斷和處理簡(jiǎn)要介紹了病毒性肝病、酒精性和非酒精性肝病合并膽汁淤積診斷和處理。共識(shí)概述-常見(jiàn)膽汁淤積性肝病診斷和治療大多能自愈，通常無(wú)須特殊藥物治療常見(jiàn)膽汁淤積性肝病診斷和治療急性病毒性肝炎可選用UDCA和/或SAMe首先選用抗HBV和HCV藥有膽汁淤積表現(xiàn)膽汁淤積通常在SVR后自愈，無(wú)需特殊藥物治療慢性乙型和丙型肝炎酒精性肝病合并膽汁淤積戒酒重視營(yíng)養(yǎng)支持MDF評(píng)分＞32，且排除胃腸道出血、細(xì)菌感染等激素禁忌證：推薦使用腎上腺皮質(zhì)激素治療，40mg/d使用4周，然后停藥或減量維持2～4周后停藥，并應(yīng)用UDCA和/或SAMe酒精性肝病合并膽汁淤積提示預(yù)后不良主要治療措施重癥病例首先去除病因和誘因并以飲食、運(yùn)動(dòng)和行為糾正非藥物治療為主(C1)同時(shí)根據(jù)患者的代謝紊亂特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療(包括改善胰島素抵抗、降血脂和減重等)，可選用UDCA和/或SAMe非酒精性脂肪性肝病合并膽汁淤積非酒精性脂肪性肝病合并膽汁淤積囊性纖維化相關(guān)的肝病(CFALD)肝腫大、肝功能異常及超聲檢出肝臟內(nèi)見(jiàn)數(shù)量及大小不一的無(wú)回聲占位病變可診斷(C2)未證實(shí)對(duì)CFALD有長(zhǎng)期療效的治療方法(C2)1/3的CFALD

患者可發(fā)生膽汁淤積UDCA(20～30mg/kg/d)可改善其肝功能和組織學(xué)指標(biāo)(C1)日常生活嚴(yán)重受限或者終末期患者考慮肝移植治療(B1)1型2型3型進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積(PFIC)PFIC為少見(jiàn)的發(fā)生于幼兒和青少年期的慢性進(jìn)展性膽汁淤積疾病UDCA可改善部分PFIC3患者的血清肝功能指標(biāo)(C2)部分膽汁分流對(duì)PFIC1和PFIC2的臨床和生化指標(biāo)有益(C2)PFIC尚無(wú)有效的治療方法(C2)。晚期患者推薦予以肝移植(B1)特征：低GGT、嚴(yán)重瘙癢和各種肝外表現(xiàn)Alagille綜合征尚無(wú)有效的治療方法：部分膽道分流可緩解其嚴(yán)重瘙癢(C2)主要發(fā)生于兒童及青少年：由JAG1或Notch2基因缺失導(dǎo)致膽汁淤積伴瘙癢和小葉間膽管減少及心血管系統(tǒng)、眼、骨骼、面部異常為特征的多系統(tǒng)損害良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積(BRIC)反復(fù)發(fā)作的自限性嚴(yán)重瘙癢膽汁淤積黃疸可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月常有數(shù)月或數(shù)年的無(wú)癥狀期(C1)特征尚無(wú)治療BRIC的有效方法UDCA或鼻膽管引流治療尚處于試驗(yàn)階段(C2)療法ICP診斷依據(jù)妊娠期瘙癢；血清ALT水平以及空腹膽汁酸和甘膽酸水平升高；除外其他原因的肝功能異?；蝠W。產(chǎn)后肝功能完全正常后，可確診ICP(B2)。ICP產(chǎn)婦自發(fā)性或醫(yī)源性早產(chǎn)率增加(B1)UDCA和SAMe可用于妊娠第二或第三期有膽汁淤積且有癥狀的患者，可緩解瘙癢并能改善肝功能指標(biāo)(B1)，但缺乏有關(guān)胎兒保護(hù)和并發(fā)癥減少數(shù)據(jù)(C2)。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)應(yīng)補(bǔ)充維生素K(C2)。分娩時(shí)間應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況決定(C2)。妊娠肝內(nèi)膽汁淤積(ICP)膽汁淤積的肝外表現(xiàn)瘙癢疲勞、黃疸瘤骨質(zhì)疏松脂溶性維生素缺乏肝外表現(xiàn)的處理-瘙癢考來(lái)烯胺考來(lái)烯胺治療瘙癢的推薦劑量是每日4g，最大劑量不超過(guò)16g，與UDCA和其他藥物服用的間隔至少在4小時(shí)以上(B1)。阿片受體拮抗劑納曲酮口服阿片受體拮抗劑納曲酮治療瘙癢先小劑量口服25mg/d，無(wú)效后再逐漸提高劑量至50mg/d，以免引起類(lèi)似麻醉藥的戒斷作用(C1)。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑舍曲林治療瘙癢初始劑量50mg/d，數(shù)周后可增加至100mg/d(C2)。利福平利福平治療瘙癢開(kāi)始一般以150mg/d單劑口服，有效后繼續(xù)服用。如無(wú)效，可隔周階梯增加劑量至600mg/d，用藥期間必須隨訪肝功能。由于利福平潛在的副作用對(duì)于其在膽汁淤積性肝病患者瘙癢治療上應(yīng)慎用(B2)上述治療無(wú)效者可考慮選用紫外照射、血漿置換和體外白蛋白透析及鼻膽管引流等可改善膽汁淤積性瘙癢(C2)。藥物和其他方法療效不佳的患者可考慮肝移植(C2)排除患者的貧血、糖尿病、甲狀腺功能減退、腎和腎上腺功能不全及抑郁等表現(xiàn)恢復(fù)患者疲勞(C2)足夠的睡眠有規(guī)律的鍛煉戒酒和晚上戒咖啡抗抑郁藥可以部分減輕抑郁患者的疲勞(C2)。選擇性5-HT3受體拮抗劑如昂丹司瓊、阿片受體拮抗劑和中樞神經(jīng)興奮藥莫達(dá)非尼等療效有待證實(shí)肝移植對(duì)疲勞改善無(wú)明顯作用(C1)肝外表現(xiàn)的處理-疲勞肝外表現(xiàn)的處理-骨質(zhì)疏松預(yù)防補(bǔ)充鈣成人每日鈣攝入量800mg。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。補(bǔ)充維生素D維生素D的成年人推薦劑量為200IU/d。老年人推薦劑量為400～800IU/d(C1)。治療二膦酸鹽類(lèi)支持二膦酸鹽類(lèi)如阿侖磷酸鈉(10mg/d)治療骨質(zhì)疏松支持應(yīng)用雷洛昔芬和氟化鈉數(shù)據(jù)有限(C2)。每年骨礦密度測(cè)量可用于骨質(zhì)疏松治療和隨訪(C2)。肝外表現(xiàn)及處理-脂溶性維生素缺乏凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)注射維生素K1(10mg/d)，直至正常維生素A所致的夜盲口服維生素A2