《艾滋病防治技術(shù)指南 第5部分：臨床信息管理》

Q/LB.□XXXXX-XXXX艾滋病防治技術(shù)指南第5部分：臨床信息管理范圍本文件規(guī)定了艾滋病臨床信息管理的數(shù)據(jù)來(lái)源、患者建檔、患者隨訪、統(tǒng)計(jì)分析利用、信息安全管理。本文件適用于艾滋病抗病毒治療機(jī)構(gòu)開展臨床信息管理。規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。術(shù)語(yǔ)和定義WS293、DB/T4688界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療antiretroviraltherapy；ART一類針對(duì)感染人免疫缺陷病毒的藥物治療方法。

CD4+T淋巴細(xì)胞CD4positiveTlymphocyte；CD4+T表達(dá)CD4分子的輔助性T淋巴細(xì)胞，是HIV感染的主要靶細(xì)胞。

CD8+T淋巴細(xì)胞CD8positiveTlymphocyte；CD8+T又稱細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxicTlymphocyte，CTL），屬于表達(dá)CD8分子的亞群。3.4病毒載量viralload患者血漿(清)中HIVRNA的數(shù)量，屬HIV核酸定量檢測(cè)的指標(biāo)，檢測(cè)結(jié)果用每毫升血漿(清)中HIVRNA的拷貝數(shù)或國(guó)際單位來(lái)表示(CPs/mL或IUs/mL)?？s略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。EMR：電子病歷（ElectronicMedicalRecordSystem）HIS：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystem）ICD-10：國(guó)際疾病分類第十次修訂版（InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems,TenthRevision）LIS：實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LaboratoryInformationSystem）PACS：圖片存檔及通訊系統(tǒng)（PictureArchivingandCommunicationSystem）RIS：放射學(xué)信息系統(tǒng)（RadiologyInformationSystem）VL：病毒載量（viralload）數(shù)據(jù)來(lái)源與采集臨床信息主要從HIS、LIS、EMR、PACS、RIS等業(yè)務(wù)系統(tǒng)中按照唯一識(shí)別代碼獲取。不能自動(dòng)獲取的，通過(guò)手工錄入或?qū)霐?shù)據(jù)資料方式獲取?；颊呓n信息患者基本信息包括但不限于姓名、性別、出生日期、婚姻、證件類型及證件號(hào)、民族、聯(lián)系方式、戶籍地、現(xiàn)住址、職業(yè)、身高、體重、學(xué)歷、ART費(fèi)用來(lái)源、監(jiān)護(hù)/聯(lián)系人姓名、證件號(hào)、聯(lián)系方式等信息。檔案基本信息治療隨訪機(jī)構(gòu)代碼、患者治療編碼、確證方式、確證日期、確證單位、感染途徑、ART史、預(yù)防服藥、結(jié)核病篩查、配偶/固定性伴篩查及處理等。病歷信息按《江蘇省病歷書寫規(guī)范》（第二版）要求，門診、住院病歷包含癥狀、體征、患者WHO臨床分期、ART及預(yù)防用藥史、過(guò)敏史、耐藥史、合并癥、合并用藥等信息。檢查檢測(cè)信息患者重要的檢測(cè)檢查項(xiàng)目，可第三方導(dǎo)入，支持ART醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定義增加項(xiàng)目，主要包括CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+比值、VL、血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、尿液分析、耐藥、乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒、結(jié)核等檢測(cè)，心電圖、骨密度、肝膽脾胰超聲、胸部影像學(xué)等檢查。處方信息患者用藥處方信息包括但不限于：時(shí)間、診斷、藥名、規(guī)格、總量、使用方法等?；颊唠S訪信息患者癥狀、體征、ART的依從性、毒副反應(yīng)、療效評(píng)估、換藥或停藥原因、合并癥的診療情況、藥物相互作用、檢查和檢測(cè)結(jié)果評(píng)估與處理等?；颊唠S訪時(shí)重要的檢測(cè)檢查項(xiàng)目。下次隨訪日期。隨訪頻次初治患者每年至少七次，經(jīng)治患者至少四次；CD4+與HIVRNA檢測(cè)至少一次。統(tǒng)計(jì)分析利用基本信息統(tǒng)計(jì)包括但不限于性別、年齡、地區(qū)、職業(yè)、傳播途徑、ART費(fèi)用、在治時(shí)長(zhǎng)分布?；颊咧委熛嚓P(guān)統(tǒng)計(jì)包括但不限于CD4+T、VL、配偶/固定性伴檢測(cè)率、結(jié)核病篩查率、ART患者隨訪率、ART有效率、ART方案統(tǒng)計(jì)、治療CD4+T中位數(shù)（P25,P75）。醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)包括但不限于ART門診人次數(shù)、門診均次費(fèi)用、年人均門診次數(shù)、年人均費(fèi)用。平均住院天數(shù)、日均住院費(fèi)用、住院總費(fèi)用等。治療情況統(tǒng)計(jì)包括但不限于當(dāng)年治療人數(shù)、死亡人數(shù)、轉(zhuǎn)入人數(shù)、轉(zhuǎn)出人數(shù)、失訪人數(shù)、停藥人數(shù)、新報(bào)告人數(shù)和更換治療方案人數(shù)等統(tǒng)計(jì)。藥品統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)各種藥品使用數(shù)量。七天內(nèi)需要隨訪人員統(tǒng)計(jì)(人數(shù))統(tǒng)計(jì)當(dāng)年七天內(nèi)需要隨訪人數(shù)。逾期未隨訪人員統(tǒng)計(jì)(人數(shù))統(tǒng)計(jì)當(dāng)年逾期未隨訪人數(shù)。當(dāng)年VL未檢人員(人數(shù))統(tǒng)計(jì)當(dāng)年VL未檢人數(shù)。當(dāng)年CD4+T未檢人員統(tǒng)計(jì)(人數(shù))統(tǒng)計(jì)當(dāng)年CD4+T未檢測(cè)人數(shù)。耐藥統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)耐藥檢測(cè)中有患者名單、檢測(cè)時(shí)間、檢測(cè)機(jī)構(gòu)和檢測(cè)結(jié)果。信息安全管理抗病毒治療機(jī)構(gòu)將艾滋病臨床信息管理納入本單位信息安全管理。艾滋病臨床信息加強(qiáng)安全管理，數(shù)據(jù)使用或交換進(jìn)行脫敏。ART信息管理合理設(shè)置權(quán)限。參考文獻(xiàn)[1]WS293-2019艾滋病和艾滋病病毒感染診斷[2]WS375.1

疾病控制基本數(shù)據(jù)集第1部分：艾滋病綜合防治[3]WS/T517基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范[4]DB32/T4187-2021

艾滋病抗病毒治療質(zhì)量控制技術(shù)規(guī)范[5]國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)（第5版）[6]衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于啟動(dòng)艾滋病抗病毒藥物治療信息系統(tǒng)的通知（衛(wèi)