患者血液管理-術(shù)前貧血診療專家共識(shí)

患者血液管理—術(shù)前貧血診療專家共識(shí)（最全版）貧血在術(shù)前患者中較常見，如未有效治療將會(huì)影響患者的手術(shù)及其預(yù)后，因此術(shù)前貧血的及時(shí)診斷和治療非常重要。目前臨床上對(duì)術(shù)前貧血未予足夠重視，通常僅以輸血糾正貧血或不干預(yù)直接手術(shù)，這不僅增加圍手術(shù)期輸血風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。隨著對(duì)圍手術(shù)期患者血液管理的不斷深入認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)發(fā)布了相關(guān)共識(shí)和指南。2016年，關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目組發(fā)布了《中國(guó)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍手術(shù)期貧血診治專家共識(shí)》，為骨科手術(shù)的圍手術(shù)期貧血管理提供了指導(dǎo)。然而術(shù)前貧血不僅限于骨科手術(shù)患者，在其他手術(shù)科室亦常見，因此我們檢索了國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合已公開發(fā)表的相關(guān)共識(shí)和指南，廣泛征詢相關(guān)專業(yè)專家意見，制定了本共識(shí)，旨在為術(shù)前貧血的規(guī)范化診療提供依據(jù)(本共識(shí)不包括兒科手術(shù)患者)。第一部分概述一、流行病學(xué)不同疾病的術(shù)前貧血情況存在一定的差異。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究顯示，術(shù)前貧血發(fā)生率為5%～76%[\t"/CN112137201830/_blank"1]。心臟手術(shù)術(shù)前貧血發(fā)生率為24%～37%[\t"/CN112137201830/_blank"2,\t"/CN112137201830/_blank"3]，非心臟手術(shù)術(shù)前貧血的發(fā)生率為30%[\t"/CN112137201830/_blank"4]，其中膝髖關(guān)節(jié)手術(shù)為25%～45%[\t"/CN112137201830/_blank"1]，腫瘤患者為30%～90%[\t"/CN112137201830/_blank"5]，結(jié)直腸癌為30%～67%[\t"/CN112137201830/_blank"6]，婦科手術(shù)為24%～45%[\t"/CN112137201830/_blank"7,\t"/CN112137201830/_blank"8]。術(shù)前貧血的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，80歲以上男性擇期心臟手術(shù)患者中40%有術(shù)前貧血[\t"/CN112137201830/_blank"9]，女性由于月經(jīng)及生育更容易發(fā)生貧血。國(guó)內(nèi)20308例關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)據(jù)表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨頭置換術(shù)的術(shù)前貧血發(fā)生率分別為30%、26%和44%[\t"/CN112137201830/_blank"10]。二、病因1．造血原料缺乏：以缺鐵最為常見，約占術(shù)前貧血的1/3。缺鐵是結(jié)直腸癌患者、婦科腫瘤患者以及圍產(chǎn)期孕婦最常見的術(shù)前貧血原因，其次為葉酸、維生素B12缺乏。2．慢性病性貧血：見于感染、急慢性炎癥、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等，可引起紅細(xì)胞壽命縮短、骨髓對(duì)貧血的反應(yīng)障礙、鐵的利用和釋放障礙[\t"/CN112137201830/_blank"11]。3．急慢性失血：創(chuàng)傷、胃腸道腫瘤、女性月經(jīng)過多、婦產(chǎn)科異常出血、應(yīng)用非甾體消炎藥、胃潰瘍、痔瘡、咯血、反復(fù)血液透析、醫(yī)源性失血等。4．其他：伴發(fā)于慢性腎臟病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤骨髓浸潤(rùn)、放化療后骨髓抑制、年老體弱等。三、危害1．術(shù)中、術(shù)后不良事件增多：術(shù)前貧血增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、ICU入住率、術(shù)后感染率，影響患者術(shù)后活動(dòng)和功能恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加疾病診療費(fèi)用等。即使是輕度貧血也是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[\t"/CN112137201830/_blank"4,\t"/CN112137201830/_blank"10,\t"/CN112137201830/_blank"12,\t"/CN112137201830/_blank"13,\t"/CN112137201830/_blank"14,\t"/CN112137201830/_blank"15,\t"/CN112137201830/_blank"16]。2．輸血需求增加：在膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，術(shù)前無貧血者的圍手術(shù)期輸血率為12%，而術(shù)前貧血者的圍手術(shù)期輸血率達(dá)到了56%[\t"/CN112137201830/_blank"17]。脊柱手術(shù)在術(shù)中和術(shù)后因?yàn)樨氀枰斞谋壤哌_(dá)40%[\t"/CN112137201830/_blank"12]。各類手術(shù)圍手術(shù)期輸血需求的增加不僅增加輸血相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)加劇我國(guó)血源供需矛盾。第二部分定義術(shù)前貧血是指從確定手術(shù)到接受手術(shù)前的間隔期，患者單位容積外周血液中血紅蛋白(hemoglobin，Hb)濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和(或)紅細(xì)胞比容低于可比人群正常值的下限。診斷貧血的主要指標(biāo)為Hb。目前常用的貧血診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要有世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)和我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(\t"/CN112137201830/_blank"表1，\t"/CN112137201830/_blank"表2)[\t"/CN112137201830/_blank"18,\t"/CN112137201830/_blank"19]，前者高于后者。第四版《血液病診斷及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[\t"/CN112137201830/_blank"19]認(rèn)為應(yīng)用WHO標(biāo)準(zhǔn)作為國(guó)內(nèi)貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)是合理的。推薦采用WHO貧血診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以早期識(shí)別和管理術(shù)前貧血。表1診斷貧血的WHO標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)表2貧血分級(jí)的WHO標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)第三部分評(píng)估一、評(píng)估的對(duì)象所有接受手術(shù)的患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前貧血的評(píng)估。二、評(píng)估的時(shí)機(jī)從患者確定手術(shù)就應(yīng)該開始進(jìn)行貧血篩查，對(duì)于貧血患者應(yīng)盡快明確病因并開始治療。根據(jù)疾病、手術(shù)類型，權(quán)衡貧血與推遲手術(shù)的利弊決定貧血的治療方法和手術(shù)時(shí)間。急診手術(shù)也應(yīng)充分利用術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間完成貧血評(píng)估。三、評(píng)估的內(nèi)容(一)病史患者年齡、性別、身高與體重?；颊哂袩o貧血的癥狀(運(yùn)動(dòng)耐力下降、心悸、氣短、頭痛、頭暈、暈厥、厭食、惡心等)、某些臟器(胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道等)急慢性失血史、慢性疾病史(血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、炎癥性疾病、充血性心衰、腫瘤、感染、自身免疫性疾病、胃腸道吸收異常等)及體內(nèi)人工瓣膜、既往史(輸血史、脾臟切除等)、特殊藥物接觸史(非甾體消炎藥、抗血小板藥物、抗凝藥物、抗生素、化療藥物、中藥等)、藥物過敏史、月經(jīng)史、不良孕產(chǎn)史、家族史(鐮狀細(xì)胞性貧血、地中海貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等)、飲食與營(yíng)養(yǎng)狀況等。(二)體格檢查仔細(xì)地進(jìn)行全身體格檢查，應(yīng)該特別注意皮膚及黏膜有無蒼白、黃染、出血點(diǎn)；淋巴結(jié)、肝、脾是否腫大；心肺查體是否有異常；肛門指檢是否有指套染血等。必要時(shí)行?？茩z查。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1．血常規(guī)：Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞Hb濃度可初步判斷貧血類型；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例可判斷骨髓紅系增生情況。2．鐵代謝檢查：主要包括鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)。鐵蛋白反應(yīng)鐵儲(chǔ)存狀態(tài)，TSAT則反應(yīng)循環(huán)中可利用鐵的水平。鐵蛋白<30μg/L診斷鐵缺乏的敏感度和特異度分別為92%和98%。在炎癥情況下C反應(yīng)蛋白(CRP)>5mg/L，鐵蛋白30～100μg/L、TSAT<20%仍強(qiáng)烈提示鐵缺乏，而鐵蛋白>100μg/L則通常提示鐵利用障礙或功能性鐵缺乏[\t"/CN112137201830/_blank"20,\t"/CN112137201830/_blank"21]。3．血清葉酸、維生素B12水平：可判斷患者是否有巨幼細(xì)胞貧血。4．CRP：可判斷是否合并炎癥。5．肝腎功能、出凝血功能：有助于判斷是否存在其他原發(fā)病引起的貧血。(四)專科會(huì)診以下情況需請(qǐng)相應(yīng)?？茣?huì)診。1．請(qǐng)血液科會(huì)診：(1)外周血發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞；(2)貧血合并有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板增加或減少；(3)2～4周藥物治療后貧血無改善。2．請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診：發(fā)現(xiàn)腎功能異常者。3．其他相關(guān)科室會(huì)診：主管醫(yī)生認(rèn)為必要的其他情況可請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，如輸血科、婦科、消化科等。(五)術(shù)前貧血的診斷分型根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)可將貧血分為大細(xì)胞性貧血、正細(xì)胞性貧血、小細(xì)胞低色素性貧血3種類型(\t"/CN112137201830/_blank"表3)。表3貧血的形態(tài)學(xué)分類四、評(píng)估流程\t"/CN112137201830/_blank"圖1為術(shù)前貧血評(píng)估流程。圖1術(shù)前貧血評(píng)估流程第四部分治療術(shù)前貧血的治療首先應(yīng)針對(duì)引起貧血的原發(fā)病進(jìn)行治療，其次是貧血的對(duì)癥治療。根據(jù)疾病、手術(shù)類型的不同，術(shù)前貧血的治療目標(biāo)應(yīng)該不同。術(shù)前貧血(包括因術(shù)前自體儲(chǔ)血導(dǎo)致的貧血)治療流程見\t"/CN112137201830/_blank"圖2。圖2術(shù)前貧血治療流程圖一、非藥物治療1．營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：由于術(shù)前貧血患者需要盡快糾正貧血以進(jìn)行手術(shù)，因此營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可以作為輔助治療，但不建議單以膳食補(bǔ)充缺乏的營(yíng)養(yǎng)元素。貧血患者注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，注重食物多樣化和合理搭配，缺鐵性貧血患者可增加含鐵豐富的食物，同時(shí)增加富含維生素C的食物攝入可促進(jìn)鐵的吸收。2．輸血：根據(jù)《2014圍手術(shù)期輸血指南》[\t"/CN112137201830/_blank"22]采用限制性輸血策略：Hb<70g/L應(yīng)考慮輸紅細(xì)胞，Hb>100g/L的患者不需輸注紅細(xì)胞；Hb在70～100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及有無活動(dòng)性出血等因素決定是否輸紅細(xì)胞。針對(duì)不同的疾病人群最佳的輸血閾值尚不明確，建議貧血患者輸血目標(biāo)應(yīng)使Hb達(dá)到手術(shù)麻醉的安全閾值。3．維持組織氧供：術(shù)前貧血患者建議監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)吸氧，維持心功能及正常血壓，以保持重要臟器氧供。減少及控制因疼痛、感染、創(chuàng)傷等造成的耗氧量增加。二、藥物治療(一)鐵劑1．術(shù)前補(bǔ)鐵適應(yīng)證：術(shù)前補(bǔ)鐵可適用于以下患者：缺鐵性貧血、儲(chǔ)存鐵不足且預(yù)計(jì)失血量較大的手術(shù)、應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(EPO)時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鐵劑的患者。鐵缺乏或儲(chǔ)存鐵不足的非貧血患者可從術(shù)前補(bǔ)鐵中受益[\t"/CN112137201830/_blank"23]。另有研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行非心臟手術(shù)的女性中，Hb120～129g/L患者鐵缺乏的發(fā)生率和Hb<120g/L的患者相似，TSAT<20%的比例在Hb120～129g/L和Hb<120g/L的患者之間也類似[\t"/CN112137201830/_blank"24]。因此，大部分Hb120～129g/L的患者能從鐵補(bǔ)充中受益，提高術(shù)前Hb水平，促進(jìn)術(shù)后Hb恢復(fù)。2．鐵劑的禁忌證：對(duì)鐵劑過敏、鐵過載患者。3．口服鐵劑：常用口服鐵劑及用法見\t"/CN112137201830/_blank"表4，常用劑量是元素鐵150～200mg/d。有研究表明大劑量鐵引起鐵調(diào)素釋放，導(dǎo)致鐵的吸收減少；相反小劑量鐵劑可使鐵吸收最大化，療效并未下降，反而能減少胃腸道反應(yīng)、提高耐受性和依從性[\t"/CN112137201830/_blank"25,\t"/CN112137201830/_blank"26]。因此在《圍手術(shù)期貧血和鐵缺乏的管理國(guó)際共識(shí)》[\t"/CN112137201830/_blank"24]中指出，如果術(shù)前有充足時(shí)間(至少6～8周)可給予口服小劑量鐵40～60mg/d或80～100mg/隔天。同時(shí)服用維生素C0.2g/d以上的劑量可增加鐵的吸收約30%。表4常用口服鐵劑用法用量口服鐵劑的優(yōu)點(diǎn)是使用方便。缺點(diǎn)：(1)生物利用度低：口服鐵劑服用后僅有10%左右被人體吸收；(2)胃腸道不良反應(yīng)重，如惡心、腹痛、便秘與腹瀉等?？诜F劑依從性比較差，有1/3左右患者不能堅(jiān)持，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為52%[\t"/CN112137201830/_blank"27]；(3)吸收受食物中的鐵螯合物和一些常用藥物如質(zhì)子泵抑制劑等的影響?？诜F劑有效者，網(wǎng)織紅細(xì)胞在5～10d后達(dá)高峰，之后網(wǎng)織紅細(xì)胞逐漸下降、Hb逐漸升高。因此，口服鐵劑后網(wǎng)織紅細(xì)胞是否增高可作為判斷治療是否有效的依據(jù)。Hb升高速度與貧血嚴(yán)重程度有關(guān)，貧血越嚴(yán)重，上升速率越快，第18天左右Hb可達(dá)治療前和正常Hb水平的中值，一般治療后8周達(dá)正常Hb水平。鐵蛋白的升高約在第4周開始。4．靜脈鐵劑：術(shù)前靜脈鐵劑主要適用于4周內(nèi)需要手術(shù)的患者、不能耐受口服鐵劑、胃腸吸收障礙者、口服鐵劑無效等患者。1項(xiàng)關(guān)于術(shù)前口服鐵劑和靜脈注射蔗糖鐵劑的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，靜脈鐵劑治療更可能達(dá)到Hb目標(biāo)值[\t"/CN112137201830/_blank"28]，并且在需要快速糾正貧血時(shí)，靜脈鐵劑更有優(yōu)勢(shì)。即使術(shù)前應(yīng)用靜脈鐵劑時(shí)間<2周也可減少圍手術(shù)期紅細(xì)胞需求[\t"/CN112137201830/_blank"29,\t"/CN112137201830/_blank"30]。靜脈鐵劑用法用量：所需補(bǔ)鐵量(mg)＝體重(kg)×(Hb目標(biāo)值－Hb實(shí)際值)(g/L)×0.24＋貯存鐵量(500mg)。大部分外科缺鐵性貧血患者可補(bǔ)充1000～1500mg鐵。用法：100～200mg/次，每周2～3次。國(guó)內(nèi)的靜脈鐵劑有蔗糖鐵和右旋糖酐鐵兩種，兩者改善貧血的療效相似，但不良反應(yīng)率有所不同。蔗糖鐵相比于右旋糖酐鐵，其總體不良反應(yīng)率、嚴(yán)重不良反應(yīng)率、病死率均明顯降低[\t"/CN112137201830/_blank"31,\t"/CN112137201830/_blank"32]?？紤]到安全性和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，推薦使用蔗糖鐵。首次使用蔗糖鐵時(shí)，先給予小劑量進(jìn)行測(cè)試，成人用量20～50mg，如使用靜脈滴注方法，可先在15min內(nèi)輸完試驗(yàn)劑量(相當(dāng)于20mg鐵)，如果無過敏反應(yīng)，再輸完余下的劑量。靜脈鐵劑的優(yōu)點(diǎn)是能夠被人體完全吸收，起效快，無胃腸道刺激癥狀。主要的缺點(diǎn)是使用不方便和可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，其嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為38/1000000，病死率為0.4/100000[\t"/CN112137201830/_blank"33]。2014《靜脈鐵高敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)最小化和管理的指南》指出：只要正確使用靜脈鐵劑，其受益超過風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN112137201830/_blank"34]。應(yīng)用靜脈鐵劑后約50%患者在第5天Hb開始上升，3周即可達(dá)到最大療效[\t"/CN112137201830/_blank"35]。5．監(jiān)測(cè)：用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鐵蛋白水平以觀察治療反應(yīng)。(二)葉酸和維生素B12葉酸和維生素B12主要用于葉酸或維生素B12缺乏引起的貧血。胃部手術(shù)、單純素食者、孕婦是發(fā)生葉酸、維生素B12缺乏的高風(fēng)險(xiǎn)人群。葉酸缺乏時(shí)，給予葉酸5～10mg/次每天2～3次。一般在治療3d后網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，7d可達(dá)高峰，Hb恢復(fù)正常一般在3～6周后。對(duì)胃腸道吸收不良或不能口服的病人，可用胃腸外給藥，常用的是甲酰四氫葉酸3mg肌肉注射每日1次。維生素B12缺乏時(shí)，可服用腺苷鈷胺或甲鈷胺0.5mg/次，3次/d，或者甲鈷胺500μg/次肌肉或靜脈注射2～3次/周，直至Hb恢復(fù)正常。Hb在10d內(nèi)開始上升，8周恢復(fù)正常。(三)EPO1．適應(yīng)證：術(shù)前EPO主要用于術(shù)前貧血，但需除外造血原料缺乏、溶血、失血等原因引起的貧血。EPO在術(shù)前應(yīng)用能夠顯著提高Hb水平、降低輸血率和異體血用量[\t"/CN112137201830/_blank"36,\t"/CN112137201830/_blank"37]。雖然EPO能夠降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，但很少有證據(jù)支持EPO能改善患者的其他結(jié)局，因此英國(guó)血液標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)發(fā)布的《術(shù)前貧血識(shí)別和管理指南》[\t"/CN112137201830/_blank"14]中僅推薦EPO用于需要避免輸血(如拒絕輸血或患有復(fù)雜自身免疫病的患者)的患者。對(duì)術(shù)前應(yīng)用EPO還需進(jìn)一步進(jìn)行獲益和風(fēng)險(xiǎn)方面的研究。2．禁忌證：各種原因引起的血液高凝狀態(tài)及未控制的嚴(yán)重高血壓患者使用EPO時(shí)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加，一般不推薦使用；對(duì)該藥過敏的患者禁用。3．EPO用法用量：一項(xiàng)關(guān)于EPO治療骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血的薈萃分析共納入了26個(gè)研究3560例骨科患者，EPO劑量、給藥間隔、持續(xù)時(shí)間在各個(gè)研究中有所不同。13個(gè)研究團(tuán)隊(duì)用法為每周600IU/kg，術(shù)前7～35d開始，以術(shù)前21d開始最多見。另外，不同用法EPO[15000IU(每周2次)與30000IU(每周1次)]對(duì)術(shù)前Hb水平、術(shù)后異體血輸注比例的作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[\t"/CN112137201830/_blank"38]。結(jié)合大部分文獻(xiàn)和國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南推薦：如果距手術(shù)時(shí)間在4周以內(nèi)，可以EPO每次600IU/kg靜脈注射或皮下注射，術(shù)前21、14、7d以及手術(shù)當(dāng)日各用1次；或者每次150IU/kg，每周3次，在術(shù)前3周開始至手術(shù)當(dāng)日。若距手術(shù)時(shí)間較短，可每次300IU/kg，每天應(yīng)用，術(shù)前5～7d至術(shù)后3～5d。4．同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鐵劑：在EPO治療期間可能發(fā)生絕對(duì)性或功能性缺鐵，其原因可能是因?yàn)椴荒苎杆賱?dòng)員和釋放體內(nèi)的儲(chǔ)存鐵以滿足EPO刺激下骨髓造血加快對(duì)鐵的需求。建議EPO治療期間應(yīng)同時(shí)聯(lián)合鐵劑以獲得最佳療效，TSAT應(yīng)≥20%，鐵蛋白應(yīng)≥100μg/L。文獻(xiàn)報(bào)道的大部分研究聯(lián)合應(yīng)用了EPO和鐵劑，通常鐵劑和EPO同時(shí)開始應(yīng)用，且多數(shù)研究認(rèn)為EPO聯(lián)合靜脈鐵劑療效是最佳的[\t"/CN112137201830/_b