1劉鳴-他汀預(yù)防缺血性卒中-TIA中國(guó)專家共識(shí)更新解讀總結(jié)

解讀：

他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA的

中國(guó)專家共識(shí)的更新

劉鳴教授

四川大學(xué)華西醫(yī)院

內(nèi)容他汀預(yù)防缺血性卒中/TIA專家建議更新內(nèi)容解讀建議中二級(jí)預(yù)防的分層原則專家建議更新的背景《他汀預(yù)防缺血性卒中/TIA專家建議》發(fā)表后：新證據(jù)不斷涌現(xiàn)SPARCL不同卒中亞型的分析SPARCL頸動(dòng)脈狹窄亞組分析SPARCL降LDL-C亞組分析SPARCL出血亞組分析2007和2008的兩項(xiàng)meta分析國(guó)外指南相繼更新2008ESO指南更新2008AHA/ASA指南更新新證據(jù)為澄清觀念提供了支持2007版《專家建議》有待澄清之處：是否所有缺血性卒中亞型都能從他汀治療中獲益？缺血性卒中/TIA同時(shí)存在動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（但非易損斑塊證據(jù)）如何分層？他汀治療的腦出血問(wèn)題需進(jìn)一步澄清他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家組.中華內(nèi)科雜志，2007;46(1):81-3《專家共識(shí)》更新版主要內(nèi)容膽固醇與卒中關(guān)系他汀對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的作用他汀對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的作用他汀安全性他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)膽固醇與卒中關(guān)系他汀用于卒中一級(jí)預(yù)防他汀用于卒中二級(jí)預(yù)防他汀安全性《專家共識(shí)》更新版主要內(nèi)容他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10).LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損卒中/TIA事件單核細(xì)胞病理學(xué)機(jī)制提示，膽固醇與卒中有相關(guān)性00.51.01.52.02.53.0<160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清膽固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相對(duì)危險(xiǎn)IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

流行病學(xué)研究顯示：膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.危險(xiǎn)性比率LDL-C降低幅度

(%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%，

卒中的危險(xiǎn)性降低15.6%他汀試驗(yàn)薈萃：降低LDL-C水平，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低共識(shí)1：膽固醇與卒中的關(guān)系膽固醇水平增加是缺血性腦卒中/TIA的重要危險(xiǎn)因素之一LDL-C的升高與缺血性卒中發(fā)生密切相關(guān)，降低LDL-C是減少缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的有效手段之一他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)膽固醇與卒中關(guān)系他汀對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的作用他汀對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的作用他汀安全性《專家建議》更新版主要內(nèi)容他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)他汀試驗(yàn)?zāi)X卒中一級(jí)預(yù)防薈萃分析ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS匯總分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)試驗(yàn)1.0他汀更好對(duì)照更好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，包括90,000病人的薈萃分析他汀能夠減少21%卒中危險(xiǎn)性降壓治療阿托伐他汀10mg降脂治療40%冠心病在降壓治療的基礎(chǔ)上，阿托伐他汀進(jìn)一步降低高血壓患者冠心病和腦卒中腦卒中16%27%36%SeverPSLancet2003;361:1149-1158.etal.p=0.0005p=0.023621(1.5%)24(1.7%)51(3.6%)83(5.8%)阿托伐他汀*48%(11-69)39(2.8%)腦卒中31%(16-59)34(2.4%)冠脈血管重建36%(9-55)77(5.5%)急性冠脈事件37%(17-52)p=0.001127(9.0%)主要終點(diǎn)危險(xiǎn)性比率

危險(xiǎn)降低(CI)安慰劑*事件*N(%隨機(jī)化后病人).2.4.6.811.2阿托伐他汀更好安慰劑更好阿托伐他汀顯著降低糖尿病患者卒中風(fēng)險(xiǎn)48%ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.ESO指南2008有關(guān)卒中一級(jí)預(yù)防的推薦TheEuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommitteeandtheESOWritingCommittee.Cerebrovasc

Dis2008;25:457–507針對(duì)缺血性卒中/TIA的一級(jí)預(yù)防人群，膽固醇水平應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)，如果LDL-C>150mg/dl（3.9mmol/L）應(yīng)該進(jìn)行生活方式改善（Ⅳ，C）及啟動(dòng)他汀治療（Ⅰ，A）他汀通過(guò)多種機(jī)制防治卒中穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞免疫反應(yīng)脂質(zhì)核心氧化LDL改善內(nèi)皮細(xì)胞功能減少血流應(yīng)激減少血小板聚集抗栓增強(qiáng)纖溶降低LDL-C獲益35-80%降壓減少心梗減少左室附壁血栓他汀AmarencoPetal.Cerebrovasc

Dis2004;17(suppl1):81–88AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.LDL-C降低10%，IMT減少0.73%/年LDL-C降低幅度（%）PLAC1(A)ARBITER(C)KAPS(A)LPD(A)CAUS(A)ACAPS(A)REGFESS(A)ASAP(C)ASAP(A)MARS(A)AFBITER(A)RBGRESS(C)ACAPS(C)CAJUS(C)KAPS(C)PLACII(C)MARS(C)URD(C)IMT變化（%/年）LPD(C)阿托伐他汀20mg/日

能夠穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機(jī)制”各參數(shù)的降低百分比（%)-60-50-40-30-20-100潰瘍炎癥巨噬細(xì)胞安慰劑（n=30）阿托伐他汀20mg(n=29)CortellaroMetal.Thromb

Haemost.2002;88:41-47.LDL-C13588mg/dlATROCAP：阿托伐他汀80mg/日

強(qiáng)化降脂逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊SmildeTJ,etal.Lancet.2001;357:577-581.與基線相比P=0.0017-0.031-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.020.030.04IMT的變化(mm)阿托伐他汀

辛伐他汀0.036與基線相比P=0.0005LDL-C降低幅度>50%ASAP：共識(shí)2：卒中一級(jí)預(yù)防共識(shí)針對(duì)缺血性卒中/TIA的一級(jí)預(yù)防人群，膽固醇水平應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)，如果LDL-C>150mg/dl（3.9mmol/L）應(yīng)該進(jìn)行生活方式改善（Ⅲ，C）及啟動(dòng)他汀治療（Ⅰ，A）；膽固醇水平正常伴有顱內(nèi)和/或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的患者，推薦他汀類藥物治療以減少缺血性卒中/TIA的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅰ，A）他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)臨床描述開(kāi)始降脂治療的LDL-C水平治療方案LDL-C目標(biāo)值無(wú)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)者>3.89mmol/L（150mg/dl）生活方式改善啟動(dòng)他汀治療<3.89mmol/L（150mg/dl）有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的卒中一級(jí)預(yù)防不論LDL-C水平他汀治療穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊——卒中一級(jí)預(yù)防

啟動(dòng)他汀的LDL-C水平及治療方案他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)他汀作為降脂藥物應(yīng)用他汀作為抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物應(yīng)用《專家共識(shí)》更新版主要內(nèi)容膽固醇與卒中關(guān)系他汀對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的作用他汀對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的作用他汀安全性他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)2006年醫(yī)學(xué)界的十大要事之一：首次證實(shí)他汀在卒中二級(jí)預(yù)防中的作用AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.SPARCL：研究設(shè)計(jì)阿托伐他汀80mg/天安慰劑540個(gè)主要終點(diǎn)事件平均隨訪5年入選患者全球200多個(gè)中心6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)卒中或TIA無(wú)CHD史LDL-C≥100mg/dl并≤190mg/dl4731名患者雙盲階段主要終點(diǎn)：首次發(fā)生致死性或非致死性腦卒中的時(shí)間TIA＝短暫性腦缺血；CHD＝冠心病；LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.隨訪期間LDL-C變化基線LDL-C:133mg/d均LDL-C(mg/dl)10080401月基線3月6月1年2年3年4年5年6年研究結(jié)束安慰劑＝129mg/dl阿托伐他?。?3mg/dl治療后平均LDL-C水平-7%-38%AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.主要終點(diǎn)：

阿托伐他汀80mg/日顯著降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.16％12％8％4％0％致死性或非致死性卒中(%)隨機(jī)分組后時(shí)間（年）0123456安慰劑阿托伐他汀16％P=0.03HR,0.84(95%CI,0.71-0.99)次要終點(diǎn)：

阿托伐他汀80mg/日顯著降低心腦事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.

25％20％15％10％5％卒中或TIA(%)0％1023456隨機(jī)分組后時(shí)間（年）安慰劑阿托伐他汀23％P<0.001HR,0.77(95%CI,0.67-0.88),再發(fā)生卒中或TIA風(fēng)險(xiǎn)降低23%

6％4％2％主要冠脈事件(%)0％0123456隨機(jī)分組后時(shí)間（年）安慰劑阿托伐他汀35％P=0.003HR,0.65(95%CI,0.49-0.87)8％主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低35%基于SPARCL研究證據(jù)，

AHA/ASA新指南進(jìn)一步擴(kuò)大了他汀強(qiáng)化干預(yù)人群2006卒中二級(jí)預(yù)防指南2008年更新指南卒中合并冠心病或癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化病的患者，他汀降LDL-C的目標(biāo)值為<100mg/dl，對(duì)合并多種危險(xiǎn)因素的極高危患者LDL-C<70mg/dl。基于SPARCL研究的證據(jù)，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性卒中或TIA的患者，即使無(wú)冠心病病史，也推薦強(qiáng)化降脂治療，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。AdamsRJ,etal.Stroke.2008;39.是否所有缺血性卒中亞型都能從他汀治療獲益？缺血性卒中穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞隱匿性卒中其他不常見(jiàn)原因動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他

評(píng)估他汀治療能否使所有卒中亞型獲益?Goldsteinetal.Neurology.2007;Dec12epub卒中亞型分析各卒中亞型具有同樣高的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中亞型HR（95％CI）P值大血管卒中TIA0.51(0.39,0.65)<0.0007出血性卒中0.95(0.53,1.62)0.7979小血管卒中0.90(0.72,1.13)0.3818不明原因0.77(0.60,0.99)0.041600.511.522.533.5危險(xiǎn)比率HR：與大血管卒中相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)比Goldsteinetal.Neurology.2007;Dec12epubGoldsteinetal.Neurology.2007;Dec12epub阿托伐他汀一致性降低

各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)所有卒中/TIA患者大血管亞組TIA亞組小血管亞組不明原因組16％30％29％25％23％出血性亞組HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)HR:3.24(1.01,10.4)各卒中亞型再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的變化結(jié)論阿托伐他汀80mg/日能夠預(yù)防卒中再發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生，與基線時(shí)缺血性卒中的亞型無(wú)關(guān)小血管卒中亞組與大血管卒中亞組有著相似的再發(fā)卒中和冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，與大血管卒中一樣，小血管卒中也需強(qiáng)化預(yù)防策略，包括強(qiáng)化他汀治療Goldsteinetal.Neurology.2007;Dec12epub支持他汀治療不必考慮卒中亞型的不同ESO2008指南非心源性栓塞性卒中均推薦他汀治療TheEuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommitteeandtheESOWritingCommittee.Cerebrovasc

Dis2008;25:457–507.支持卒中合并動(dòng)脈粥樣硬化應(yīng)強(qiáng)化他汀治療頸動(dòng)脈粥樣硬化亞組分析

SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.阿托伐他汀能更大幅度降低

合并頸動(dòng)脈狹窄的卒中患者的事件風(fēng)險(xiǎn)冠心病事件和主要冠脈事件全部卒中/TIA患者合并頸動(dòng)脈狹窄的卒中/TIA患者33%16%卒中42%35%P=0.03P=0.02P=0.003P<0.0001冠心病事件和主要冠脈事件入選患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴頸動(dòng)脈狹窄患者SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.頸動(dòng)脈狹窄患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

也顯著降低01234510098969492阿托伐他汀(n=16/493)安慰劑(n=37/514)隨機(jī)分組后時(shí)間（年）未行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者百分比（%）HR=0.44(95%CI0.24,0.79),P=0.006RR：56%SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.結(jié)論有頸動(dòng)脈狹窄的患者具有極高的卒中和其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn)阿托伐他汀80mg/天可有效預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)支持卒中合并動(dòng)脈粥樣硬化應(yīng)強(qiáng)化降脂,獲益更多！SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.共識(shí)3：他汀用于卒中二級(jí)預(yù)防針對(duì)缺血性卒中/TIA的一級(jí)預(yù)防人群，膽固醇水平應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)，如果LDL-C>150mg/dl（3.9mmol/L）應(yīng)該進(jìn)行生活方式改善（Ⅳ，C）及啟動(dòng)他汀治療（Ⅰ，A）；膽固醇水平正常伴有顱內(nèi)和/或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的患者，推薦他汀類藥物治療以減少缺血性卒中/TIA的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱ，B）膽固醇水平升高的缺血性卒中/TIA，應(yīng)該按照ATPIII指南進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。藥物建議使用他汀類藥物，目標(biāo)LDL-C水平降至2.6mmol/L(100mg/dl)以下，或LDL-C降低幅度30%-40%（I,A）伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性卒中/TIA患者(伴有冠心病/糖尿病/未戒斷吸煙/代謝綜合征/顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化病變證據(jù)之一者)，視為缺血性卒中/TIA極高危II類人群，如果LDL-C>2.1mmol/L(80mg/dl)，應(yīng)將LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl)以下，或LDL-C降低幅度>40%(I,A)基于SPARCL研究的證據(jù)，對(duì)于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治療不必考慮卒中亞型的不同（I,A）他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)共識(shí)4：他汀用于卒中二級(jí)預(yù)防針對(duì)缺血性卒中/TIA的一級(jí)預(yù)防人群，膽固醇水平應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)，如果LDL-C>150mg/dl（3.9mmol/L）應(yīng)該進(jìn)行生活方式改善（Ⅳ，C）及啟動(dòng)他汀治療（Ⅰ，A）；膽固醇水平正常伴有顱內(nèi)和/或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的患者，推薦他汀類藥物治療以減少缺血性卒中/TIA的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱ，B）對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者，視為極高危I類人群，無(wú)論是否伴有膽固醇水平的升高，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.1mmol/L(80mg/dl)或LDL-C下降幅度＞40%以上（IIa,C）他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)中國(guó)專家共識(shí)：

卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDL-C目標(biāo)值他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)臨床描述危險(xiǎn)分層啟動(dòng)他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動(dòng)強(qiáng)化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L(100mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%新新《專家共識(shí)》更新版主要內(nèi)容膽固醇與卒中關(guān)系他汀對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的作用他汀對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的作用他汀安全性他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)共識(shí)5：他汀安全性針對(duì)缺血性卒中/TIA的一級(jí)預(yù)防人群，膽固醇水平應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)，如果LDL-C>150mg/dl（3.9mmol/L）應(yīng)該進(jìn)行生活方式改善（Ⅳ，C）及啟動(dòng)他汀治療（Ⅰ，A）；膽固醇水平正常伴有顱內(nèi)和/或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的患者，推薦他汀類藥物治療以減少缺血性卒中/TIA的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱ，B）現(xiàn)有資料表明，長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀治療前及治療中,應(yīng)定期監(jiān)測(cè)臨床癥狀及肝酶（ALT）、肌酶（CK）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察。(供參考：ALT>3倍正常上限，CK>5倍正常上限，停藥觀察)（Ⅰ,A）

；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng).（Ⅱb,C）他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)共識(shí)6：腦出血問(wèn)題針對(duì)缺血性卒中/TIA的一級(jí)預(yù)防人群，膽固醇水平應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)，如果LDL-C>150mg/dl（3.9mmol/L）應(yīng)該進(jìn)行生活方式改善（Ⅳ，C）及啟動(dòng)他汀治療（Ⅰ，A）；膽固醇水平正常伴有顱內(nèi)和/或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的患者，推薦他汀類藥物治療以減少缺血性卒中/TIA的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱ，B）作為缺血性卒中/TIA的一級(jí)預(yù)防藥物，長(zhǎng)期使用他汀類藥物治療不增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ,A）

；基于SPARCL研究結(jié)果，作為缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防藥物，對(duì)于有腦出血病史或高風(fēng)險(xiǎn)人群，包括高血壓控制不良、明確的小血管病變、顱內(nèi)微出血者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益建議謹(jǐn)慎使用。（Ⅰ,B）他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)內(nèi)容他汀預(yù)防缺血性卒中/TIA專家建議更新內(nèi)容解讀建議中二級(jí)預(yù)防的分層原則動(dòng)脈粥樣硬化性卒中/TIA

應(yīng)按冠心病等危癥處理MeadowsTA,etal.CircRes.2007;100:1261-1275卒中/TIA冠心病：心絞痛、心梗腎動(dòng)脈狹窄或堵塞外周動(dòng)脈疾病NCEPATPIII：動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身系統(tǒng)性疾病，基于動(dòng)脈粥樣硬化性卒中、TIA應(yīng)作為冠心病的等危癥處理。ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA,2001,285:2486-2497.NCEPATPIII：NCEPATPIII.5

：冠心病防治分層危險(xiǎn)等級(jí)治療目標(biāo)值mg/dL(mmol/L)高危:1)冠心病或其等危癥（缺血性卒中）

2)10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C<100(2.6)極高危:冠心病合并以下情況

1)多種危險(xiǎn)因素（尤其是糖尿?。?/p>

2)嚴(yán)重或難于控制的危險(xiǎn)因素（尤其是吸煙）

3)代謝綜合征

4)急性冠脈綜合征LDL-C<70(1.8)冠心病等危癥包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、癥狀性頸動(dòng)脈病、糖尿病等GrundySM,CleemanJI,etal.Circulation.2004;110:227-39

糖尿病亞組分析

為極高?；颊邚?qiáng)化他汀治療提供了證據(jù)有糖尿病的卒中/TIA患者風(fēng)險(xiǎn)更高美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)第67屆年會(huì)入選患者（n=794/4731）合并2型糖尿病的卒中/TIA患者vs

無(wú)2型糖尿病的卒中/TIA患者11.41.82.22.63.03.43.80.80.60.4風(fēng)險(xiǎn)較高風(fēng)險(xiǎn)較低再發(fā)卒中冠心病事件血運(yùn)重建1.61[1.32-1.97]1.84[1.40-2.40]2.41[1.80-3.22]P值0.00010.00010.0001立普妥