《安寧療護(hù)社會(huì)工作服務(wù)指南》

ICS03.080.99

CCSA16

DB4403

深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB4403/TXXXX—XXXX

安寧療護(hù)社會(huì)工作服務(wù)指南

Guidelineofsocialworkservicesinhospiceandpalliativecare

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施

深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

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目次

前言.......................................................................................................................................................................III

引言.......................................................................................................................................................................IV

1范圍.....................................................................................................................................................................1

2規(guī)范性引用文件.................................................................................................................................................1

3術(shù)語和定義.........................................................................................................................................................1

4服務(wù)原則.............................................................................................................................................................1

4.1服務(wù)對(duì)象自決原則.....................................................................................................................................2

4.2全人服務(wù)原則..............................................................................................................................................2

4.3全家照顧原則..............................................................................................................................................2

4.4全程服務(wù)原則..............................................................................................................................................2

4.5多學(xué)科協(xié)作原則..........................................................................................................................................2

5服務(wù)形式.............................................................................................................................................................2

6服務(wù)內(nèi)容.............................................................................................................................................................2

6.1面向患者和家屬的服務(wù).............................................................................................................................2

6.2面向機(jī)構(gòu)和社會(huì)的服務(wù).............................................................................................................................3

7服務(wù)方法.............................................................................................................................................................4

7.1個(gè)案工作......................................................................................................................................................4

7.2小組工作......................................................................................................................................................4

7.3社區(qū)工作......................................................................................................................................................4

8服務(wù)流程.............................................................................................................................................................4

8.1個(gè)案工作流程..............................................................................................................................................4

8.2小組工作流程..............................................................................................................................................6

8.3社區(qū)工作流程..............................................................................................................................................6

9針對(duì)特定需要的介入取向................................................................................................................................6

9.1尊嚴(yán)療法......................................................................................................................................................6

9.2意義療法......................................................................................................................................................6

9.3敘事療法......................................................................................................................................................6

9.4家庭治療......................................................................................................................................................6

9.5藝術(shù)治療......................................................................................................................................................6

9.6游戲治療......................................................................................................................................................6

9.7園藝治療......................................................................................................................................................6

10服務(wù)管理...........................................................................................................................................................6

10.1人員要求....................................................................................................................................................6

10.2督導(dǎo)要求....................................................................................................................................................7

10.3配置要求....................................................................................................................................................7

I

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10.4場(chǎng)地設(shè)備....................................................................................................................................................7

10.5檔案管理....................................................................................................................................................7

10.6質(zhì)量控制....................................................................................................................................................8

附錄A（資料性）生活質(zhì)量量表（QLQ-C30）..............................................................................................9

附錄B（資料性）心理痛苦評(píng)估表.................................................................................................................11

附錄C（資料性）焦慮自評(píng)量表（SAS）......................................................................................................12

附錄D（資料性）抑郁自評(píng)量表（SDS）......................................................................................................13

附錄E（資料性）社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）............................................................................................15

附錄F（資料性）患者尊嚴(yán)量表（PDI）.......................................................................................................17

附錄G（資料性）靈性需求量表（SNS）......................................................................................................19

參考文獻(xiàn)...............................................................................................................................................................20

II

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件由深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。

本文件起草單位：中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院、深圳市兒童醫(yī)院、香港大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市醫(yī)療衛(wèi)生

專業(yè)服務(wù)中心、深圳市龍崗區(qū)春暖社會(huì)工作服務(wù)中心、深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、深圳經(jīng)

濟(jì)特區(qū)社會(huì)工作學(xué)院、深圳市生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)。

本文件主要起草人：何裕隆、符隆文、吳文湄、程瑜、張鳳祥、韓艷紅、羅瓊?cè)A、司楊、林蓮英、

周殷華、方嬋、李檢閱、謝佳潔、翁惠敏、林俊拔、官蕾丹、余令、李瑛。

III

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引言

安寧療護(hù)是落實(shí)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要、完善老年健康服務(wù)體系、加強(qiáng)老年護(hù)理服務(wù)等相關(guān)

工作的重要組成部分。2017年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》《安寧療護(hù)中

心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《安寧療護(hù)中心管理規(guī)范（試行）》，強(qiáng)調(diào)安寧療護(hù)中的多學(xué)科協(xié)作模式，將

心理支持和人文關(guān)懷列入安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容，并將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者列入安寧療護(hù)服務(wù)的團(tuán)隊(duì)人員。社會(huì)

工作是安寧療護(hù)服務(wù)不可或缺的重要環(huán)節(jié)，與安寧療護(hù)的整體質(zhì)量密切相關(guān)。

深圳作為國(guó)家第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)城市和全國(guó)社會(huì)工作發(fā)展的標(biāo)桿城市，積極探索安寧療護(hù)社會(huì)工

作服務(wù)的創(chuàng)新模式?！妒行l(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)深圳市安寧療護(hù)服務(wù)指導(dǎo)意見（試行）的通知》（深衛(wèi)健

老齡〔2022〕10號(hào)）要求“提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)，應(yīng)組建以執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)

護(hù)士、醫(yī)務(wù)社工為核心”的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)。為充分發(fā)揮社會(huì)工作者在安寧療護(hù)服務(wù)中的專業(yè)作用、提

高安寧療護(hù)社會(huì)工作服務(wù)能力、規(guī)范安寧療護(hù)社會(huì)工作服務(wù)行為、保障安寧療護(hù)社會(huì)工作服務(wù)質(zhì)量，特

制訂本文件，以總結(jié)和推廣深圳市在安寧療護(hù)社會(huì)工作領(lǐng)域的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與先行示范成果。

IV

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安寧療護(hù)社會(huì)工作服務(wù)指南

1范圍

本文件規(guī)定了安寧療護(hù)社會(huì)工作服務(wù)的服務(wù)原則、服務(wù)形式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方法、服務(wù)流程、針

對(duì)特定需要的介入取向和服務(wù)管理。

本文件適用于深圳市行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的安寧療護(hù)社會(huì)工作

服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

MZ/T059—2014社會(huì)工作服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效評(píng)估指南

MZ/T071—2016社區(qū)社會(huì)工作服務(wù)指南

MZ/T094—2017社會(huì)工作方法個(gè)案工作

MZ/T095—2017社會(huì)工作方法小組工作

MZ/T166—2021社會(huì)工作督導(dǎo)指南

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

安寧療護(hù)hospiceandpalliativecare

以疾病終末期患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、

心理、社會(huì)和靈性等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷，提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世的服務(wù)。

[來源：DB4403/T332-2023，3.1，有修改]

3.2

安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)hospiceandpalliativecareinstitutions

提供安寧療護(hù)服務(wù)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

3.3

安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)multi-disciplinaryteaminhospiceandpalliativecare

以執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、社會(huì)工作者為核心，以臨床藥師、心理咨詢（治療）師、康復(fù)（物理）治

療師、營(yíng)養(yǎng)師、執(zhí)業(yè)中醫(yī)師、醫(yī)療護(hù)理員及志愿者等為輔助，提供安寧療護(hù)服務(wù)的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)。

3.4

安寧療護(hù)社會(huì)工作服務(wù)socialworkservicesinhospiceandpalliativecare

由社會(huì)工作者基于社會(huì)工作專業(yè)價(jià)值，運(yùn)用社會(huì)工作理論與方法，協(xié)助疾病終末期患者和家屬得到

身體、心理、社會(huì)和靈性等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷，并在機(jī)構(gòu)和社會(huì)層面提供協(xié)作、支持、管理和倡導(dǎo)

等的專業(yè)社會(huì)工作服務(wù)。

4服務(wù)原則

1

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4.1服務(wù)對(duì)象自決原則

尊重疾病終末期患者（以下簡(jiǎn)稱“患者”）及家屬意愿，保障患者的知情同意和自主決策權(quán)。當(dāng)患

者受疾病影響導(dǎo)致認(rèn)知受限或未滿十八歲時(shí)，尊重患者的監(jiān)護(hù)人或醫(yī)療決策代理人的意愿，并考慮患者

的意愿。

4.2全人服務(wù)原則

提供安寧療護(hù)社會(huì)工作服務(wù)的社會(huì)工作者（以下簡(jiǎn)稱“社會(huì)工作者”）關(guān)注患者的身體、心理、社

會(huì)和靈性需要，以提供全面、整體性的照護(hù)服務(wù)。以患者的利益和需要為優(yōu)先考量，最大限度保障患者

的權(quán)益，提高患者的生命質(zhì)量。

4.3全家照顧原則

社會(huì)工作者鼓勵(lì)患者家屬參與和協(xié)助安寧療護(hù)服務(wù)，幫助患者家屬學(xué)習(xí)照顧技巧，并為家屬提供心

理與社會(huì)支持及哀傷輔導(dǎo)等服務(wù)。

4.4全程服務(wù)原則

安寧療護(hù)社會(huì)工作服務(wù)自患者、監(jiān)護(hù)人或醫(yī)療決策代理人決定接受安寧療護(hù)服務(wù)起，涵蓋患者臨終

前及患者離世后，由社會(huì)工作者為患者及家屬提供持續(xù)性的全程服務(wù)。

4.5多學(xué)科協(xié)作原則

社會(huì)工作者與安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、其他成員以及團(tuán)隊(duì)外的其他專業(yè)人士合

作，回應(yīng)患者及家屬的多元化需求。

5服務(wù)形式

按照服務(wù)對(duì)象和場(chǎng)景不同，安寧療護(hù)社會(huì)工作服務(wù)形式包括以下三類：

——面向患者和家屬的住院服務(wù)：在安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)，為有安寧療護(hù)服務(wù)需求的住院患者及其家

屬，在患者、監(jiān)護(hù)人或醫(yī)療決策代理人自愿同意接受服務(wù)的情況下，提供的安寧療護(hù)社會(huì)工作

服務(wù)；

——面向患者和家屬的居家服務(wù)：通過線上咨詢和線下上門等形式，為有安寧療護(hù)服務(wù)需求的居

家患者及其家屬，在患者、監(jiān)護(hù)人或醫(yī)療決策代理人自愿同意接受服務(wù)的情況下，提供的安寧

療護(hù)社會(huì)工作服務(wù)。

——面向機(jī)構(gòu)和社會(huì)的支持服務(wù)：以協(xié)助安寧療護(hù)服務(wù)運(yùn)行和促進(jìn)安寧療護(hù)社會(huì)推廣為目標(biāo)，在

安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的中觀層面和社會(huì)宏觀層面，提供的安寧療護(hù)社會(huì)工作服務(wù)。

6服務(wù)內(nèi)容

6.1面向患者和家屬的服務(wù)

6.1.1促進(jìn)醫(yī)患溝通與共同決策

主要包括以下內(nèi)容：

——促進(jìn)醫(yī)患有效溝通和醫(yī)療信息傳遞，提高疾病適應(yīng)性和診療依從性；

——促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，預(yù)防和化解醫(yī)患矛盾和糾紛，必要時(shí)開展醫(yī)患調(diào)解工作；

——參與或協(xié)助組織家庭會(huì)議，促進(jìn)醫(yī)患雙方形成醫(yī)療共識(shí)與共同決策；

——鼓勵(lì)訂立生前預(yù)囑，保障患者對(duì)醫(yī)療和其他重要事項(xiàng)的自主權(quán)和決策權(quán)；

——協(xié)助患者、監(jiān)護(hù)人或醫(yī)療決策代理人進(jìn)行醫(yī)患溝通與共同決策。

6.1.2提供情緒支持與心理疏導(dǎo)

2

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主要包括以下內(nèi)容：

——應(yīng)用合適的工具和方法評(píng)估患者及家屬的心理和情緒狀態(tài)；

——協(xié)助患者處理因疾病、治療和臨終產(chǎn)生的心理情緒問題及行為反應(yīng)；

——為家屬提供情緒支持和心理疏導(dǎo)服務(wù)，減輕家屬的心理壓力；

——對(duì)有嚴(yán)重心理問題或心理異常的患者或家屬，轉(zhuǎn)介心理治療（咨詢）師、心理科或精神科醫(yī)

生。

6.1.3提供與鏈接社會(huì)支持及公共服務(wù)

主要包括以下內(nèi)容：

——促進(jìn)患者和家屬有效溝通，磋商因疾病、治療和臨終產(chǎn)生的家庭問題；

——協(xié)助患者及家屬搭建或修復(fù)合適的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮社會(huì)支持的作用；

——協(xié)助經(jīng)濟(jì)困難的患者及家屬咨詢或申請(qǐng)醫(yī)療救助或相關(guān)服務(wù)；

——協(xié)助有需要的患者及家屬咨詢或申請(qǐng)其他公共服務(wù)，鏈接公益資源。

6.1.4開展生命教育和靈性照護(hù)

主要包括以下內(nèi)容：

——協(xié)助患者及家屬獲得有關(guān)死亡、瀕死相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)正確認(rèn)識(shí)死亡；

——評(píng)估患者及家屬對(duì)死亡的焦慮和恐懼，并給予針對(duì)性的輔導(dǎo)和支持；

——引導(dǎo)患者回顧人生，肯定自我價(jià)值，協(xié)助患者探索生命的意義；

——鼓勵(lì)和幫助患者制定現(xiàn)實(shí)可及的目標(biāo)，并協(xié)助其完成心愿。

6.1.5協(xié)助患者及家屬臨終準(zhǔn)備

主要包括以下內(nèi)容：

——鼓勵(lì)患者及家屬在臨終前陪伴和坦誠(chéng)溝通，適時(shí)表達(dá)關(guān)懷和愛；

——了解患者及家屬的宗教信仰和文化風(fēng)俗，并提供相應(yīng)支持；

——根據(jù)患者及家屬需要，結(jié)合實(shí)際情況，協(xié)助辦理機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介或出院手續(xù)；

——提供遺囑、財(cái)產(chǎn)公證、生前預(yù)囑、遺體和人體器官及組織捐獻(xiàn)、殯葬等信息與支持。

6.1.6開展喪親家屬哀傷輔導(dǎo)

主要包括以下內(nèi)容：

——識(shí)別家屬的預(yù)期性哀傷，提供必要的支持和介入；

——評(píng)估家屬在喪親后的心理狀態(tài)、哀傷程度和支持系統(tǒng)；

——鼓勵(lì)喪親家屬以適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)和釋放悲傷情緒；

——開展居喪期隨訪支持，協(xié)助喪親家屬恢復(fù)社會(huì)功能；

——為失獨(dú)父母和喪親兒童等特殊人群提供個(gè)性化支持。

6.2面向機(jī)構(gòu)和社會(huì)的服務(wù)

6.2.1促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作

主要包括以下內(nèi)容：

——參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的日常查房和病例討論；

——促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通與合作；

——協(xié)助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理服務(wù)進(jìn)度和檔案資料；

——為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員提供心理疏導(dǎo)與支持。

6.2.2組織和管理志愿者隊(duì)伍

3

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主要包括以下內(nèi)容：

——協(xié)助安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)或多學(xué)科團(tuán)隊(duì)招募和管理志愿者隊(duì)伍；

——組織與安寧療護(hù)相關(guān)的志愿者培訓(xùn)，提升志愿服務(wù)能力；

——探索和實(shí)施多種形式的安寧療護(hù)志愿服務(wù)活動(dòng)或項(xiàng)目；

——評(píng)估服務(wù)成效，提供督導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)支持，持續(xù)改進(jìn)志愿服務(wù)質(zhì)量。

6.2.3協(xié)助宣傳教育和社會(huì)推廣

主要包括以下內(nèi)容：

——協(xié)助開展對(duì)醫(yī)學(xué)生、醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)工作者等專業(yè)人士的安寧療護(hù)宣傳教育；

——依托各類渠道協(xié)助開展多種形式的安寧療護(hù)社區(qū)宣傳和社會(huì)推廣活動(dòng)或項(xiàng)目；

——協(xié)助開展面向社會(huì)公眾尤其是重癥疾病患者及其家屬的生命教育。

6.2.4促進(jìn)資源整合與行業(yè)發(fā)展

主要包括以下內(nèi)容：

——協(xié)助安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)鏈接和整合社會(huì)資源，構(gòu)建和維護(hù)資源網(wǎng)絡(luò)；

——組織和參與安寧療護(hù)行業(yè)交流，促進(jìn)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)之間的交流與協(xié)作；

——開展安寧療護(hù)學(xué)術(shù)研究，總結(jié)實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，積累實(shí)踐知識(shí)；

——參與和協(xié)助安寧療護(hù)相關(guān)政策咨詢，提供政策建議，參與政策倡導(dǎo)。

7服務(wù)方法

7.1個(gè)案工作

以患者及家屬為服務(wù)對(duì)象，運(yùn)用個(gè)別化的工作方式，幫助患者及家屬適應(yīng)疾病終末期帶來的身體、

心理、社會(huì)和靈性等方面的變化，增強(qiáng)其解決困難的能力，促進(jìn)其與環(huán)境和諧發(fā)展。

面對(duì)多重問題或需要的患者及家屬，社會(huì)工作者開展個(gè)案管理，協(xié)調(diào)統(tǒng)籌服務(wù)過程，促進(jìn)安寧療護(hù)

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的專業(yè)合作，滿足患者及家屬的復(fù)雜需求。

開展個(gè)案工作，應(yīng)符合MZ/T094規(guī)定。

7.2小組工作

以具有共同需求或相似問題的患者及家屬為服務(wù)對(duì)象，通過小組活動(dòng)過程以及組員之間的互動(dòng)和經(jīng)

驗(yàn)分享，幫助小組組員改善社會(huì)功能，應(yīng)對(duì)終末期疾病和治療帶來的問題和困擾。

小組工作的對(duì)象也包括安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員、其他醫(yī)務(wù)人員或安寧療護(hù)志愿者，通過小組工作

提供心理支持和情緒疏導(dǎo)、開展生命教育、提升專業(yè)知識(shí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作等。

開展小組工作，應(yīng)符合M/T095規(guī)定。

7.3社區(qū)工作

以社區(qū)為平臺(tái)，協(xié)助患者及家屬獲得社區(qū)照顧和社會(huì)支持，開展安寧療護(hù)社區(qū)宣傳與社會(huì)推廣，擴(kuò)

大安寧療護(hù)事業(yè)的社區(qū)參與，促進(jìn)社區(qū)融合與社區(qū)發(fā)展。

開展社區(qū)工作，應(yīng)符合MZ/T071規(guī)定。

8服務(wù)流程

8.1個(gè)案工作流程

8.1.1接案

與患者進(jìn)行訪談接案階段主要開展以下工作：

4

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——與患者及家屬進(jìn)行面談，初步了解需要和問題；

——介紹安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和社會(huì)工作服務(wù)；

——表達(dá)共情與接納，充分尊重患者及家屬的選擇；

——患者或家屬自愿同意接受服務(wù)后，建立專業(yè)關(guān)系；

——為超出業(yè)務(wù)或能力范圍的患者及家屬提供轉(zhuǎn)介服務(wù)；

8.1.2預(yù)估

預(yù)估階段使用量表進(jìn)行輔助時(shí)，應(yīng)接受過量表使用培訓(xùn)或熟練掌握量表內(nèi)容，采用合適的方式詢問

量表問題。預(yù)估階段主要開展以下工作：

——收集患者及家屬的個(gè)人資料與環(huán)境資料，向醫(yī)療團(tuán)隊(duì)了解病患的疾病診斷治療情況及醫(yī)療和

護(hù)理方案；

——評(píng)估患者的生活質(zhì)量和整體需求。其中，評(píng)估癌癥患者的生活質(zhì)量可采用《生活質(zhì)量量表》

（見附件A）；

——評(píng)估患者及家屬的心理狀態(tài)。其中，評(píng)估患者的心理總體狀況可采用《心理痛苦評(píng)估表》（見

附錄B），評(píng)估患者及家屬的焦慮情緒可采用《焦慮自評(píng)量表》（見附錄C），評(píng)估患者及家

屬的抑郁情緒可采用《抑郁自評(píng)量表》（見附錄D）；

——評(píng)估患者及家屬的社會(huì)支持。其中，評(píng)估患者及家屬的家庭與社會(huì)支持情況可采用《社會(huì)支

持評(píng)定量表》（見附錄E）；

——評(píng)估患者及家屬的靈性需求。其中，評(píng)估患者尊嚴(yán)受損情況可采用《患者尊嚴(yán)量表》（見附

錄F），評(píng)估患者及家屬的靈性需求可采用《靈性需求量表》（見附錄G）；

——識(shí)別患者及家屬所面臨的危機(jī)，評(píng)估危機(jī)的來源、危害程度、患者及家屬應(yīng)對(duì)危機(jī)的能力、

以往應(yīng)對(duì)方式及效果等。

8.1.3計(jì)劃

計(jì)劃階段主要開展以下工作：

——根據(jù)患者及家屬問題與需求，與患者及家屬協(xié)商，共同確定服務(wù)目標(biāo)；

——根據(jù)服務(wù)目標(biāo)，選擇合適的服務(wù)介入方法、理論與技術(shù)；

——與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通，保障社會(huì)工作服務(wù)與其他專業(yè)服務(wù)的配合與協(xié)調(diào)；

——形成具體的服務(wù)計(jì)劃，確定需投入的時(shí)間、人力、財(cái)力、物力等資源。

8.1.4介入

介入階段主要開展以下工作：

——運(yùn)用社會(huì)工作專業(yè)方法，為患者及家屬提供身體、心理、社會(huì)和靈性的全面照護(hù)；

——運(yùn)用社會(huì)工作專業(yè)方法，在微觀、中觀和宏觀層面為患者及家屬鏈接各類服務(wù)資源；

——與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)保持溝通和協(xié)調(diào)，通過團(tuán)隊(duì)分工與協(xié)作，共同推進(jìn)服務(wù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)；

——針對(duì)因疾病、治療和臨終而面臨危機(jī)情境的患者及家屬，特別是有擅自離院、自殺等可能危

及生命安全的行為問題的患者，及時(shí)開展危機(jī)干預(yù)，必要時(shí)協(xié)調(diào)其他專業(yè)力量的支援；

——對(duì)介入方案開展過程評(píng)估，根據(jù)患者及家屬的實(shí)際情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整服務(wù)計(jì)劃。

8.1.5評(píng)估與結(jié)案

評(píng)估與結(jié)案階段主要開展以下工作：

——應(yīng)用合適的工具和方法評(píng)估服務(wù)目標(biāo)達(dá)成情況、服務(wù)效率及服務(wù)滿意度；

——評(píng)估和反思服務(wù)過程中的專業(yè)倫理、理論與方法、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)配合情況；

——對(duì)于轉(zhuǎn)介其他機(jī)構(gòu)或出院居家的患者及家屬，必要時(shí)可提供跟進(jìn)服務(wù)；

——對(duì)于結(jié)束或終止服務(wù)的患者及家屬，完成結(jié)案記錄，將相關(guān)資料歸檔存放；

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——開展個(gè)案工作的其他要求應(yīng)按照MZ/T094規(guī)定執(zhí)行。

8.2小組工作流程

小組工作流程應(yīng)根據(jù)安寧療護(hù)服務(wù)的特點(diǎn)以及服務(wù)對(duì)象的問題與需求，參照MZ/T095規(guī)定執(zhí)行。

8.3社區(qū)工作流程

社區(qū)工作流程應(yīng)根據(jù)安寧療護(hù)服務(wù)的特點(diǎn)以及服務(wù)對(duì)象的問題與需求，參照MZ/T071規(guī)定執(zhí)行。

9針對(duì)特定需要的介入取向

9.1尊嚴(yán)療法

與患者進(jìn)行訪談，回溯重要人生經(jīng)歷，分享內(nèi)心感受、情感和智慧，并將訪談錄音整理歸納成文本，

反饋給患者或其指定的重要他人，幫助患者提高人生意義和價(jià)值感，減輕精神和心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)

量，增強(qiáng)尊嚴(yán)感。

9.2意義療法

引導(dǎo)患者或家屬尋找和發(fā)現(xiàn)生命的意義，樹立切合實(shí)際的生活目標(biāo)，以積極向上的態(tài)度來面對(duì)和駕

馭生活，協(xié)助患者或家屬成為生命意義探索過程中的積極參與者，減輕心理和靈性上的痛苦，提高生命

質(zhì)量和生命意義感。

9.3敘事療法

傾聽患者或家屬講述生命故事，并運(yùn)用適當(dāng)?shù)姆椒◣椭颊呋蚣覍僬页龉适轮械倪z漏片段，使問題

外化，引導(dǎo)患者或家屬重構(gòu)積極故事，重新理解生命，發(fā)掘生命中的支線故事，達(dá)到解構(gòu)問題、建構(gòu)新

的自我認(rèn)同的過程。

9.4家庭治療

以家庭為介入單位，幫助患者和家屬應(yīng)對(duì)生命末期的心理社會(huì)問題，探索問題背后的家庭結(jié)構(gòu)和互

動(dòng)關(guān)系，促進(jìn)家庭內(nèi)在系統(tǒng)的改變和家庭良性溝通。以家庭為中心的哀傷療法通過促進(jìn)家庭表達(dá)對(duì)喪失、

應(yīng)對(duì)親人患病和死亡的想法和感受，促進(jìn)家庭表達(dá)悲傷和恢復(fù)家庭功能。

9.5藝術(shù)治療

以音樂、美術(shù)、戲劇、舞蹈等表達(dá)性藝術(shù)為形式和載體，通過學(xué)習(xí)、創(chuàng)作和藝術(shù)欣賞等過程，幫助

患者或家屬表達(dá)個(gè)人需求與內(nèi)心情緒，緩解情緒沖突，實(shí)現(xiàn)自我認(rèn)識(shí)和自我人格的完善。

9.6游戲治療

運(yùn)用合適的游戲或游戲化的方式，幫助患者特別是兒童表達(dá)和舒緩情緒，了解自己、認(rèn)識(shí)病情和治

療過程，提升對(duì)生活的控制感，緩解身體不適，學(xué)習(xí)面對(duì)和處理治療和臨終帶來的困難和挑戰(zhàn)。

9.7園藝治療

組織和協(xié)助患者或家屬參與植物栽培與園藝操作等活動(dòng)，幫助患者或家屬接觸自然，緩解身體不適

與心理壓力，調(diào)整和改善社會(huì)和靈性等方面的狀態(tài)，達(dá)到身心療愈的效果。

10服務(wù)管理

10.1人員要求

10.1.1資質(zhì)要求

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社會(huì)工作者應(yīng)取得《中華人民共和國(guó)社會(huì)工作者職業(yè)水平證書》，遵守安寧療護(hù)及社會(huì)工作相關(guān)的

法律、法規(guī)和政策要求，遵從社會(huì)工作專業(yè)倫理和職業(yè)道德指引。

10.1.2培訓(xùn)要求

社會(huì)工作者應(yīng)根據(jù)行業(yè)要求和安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)規(guī)定，接受安寧療護(hù)與社會(huì)工作相關(guān)的崗位培訓(xùn)與繼續(xù)

教育，不斷提升職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)服務(wù)能力。

10.2督導(dǎo)要求

10.2.1資質(zhì)要求

督導(dǎo)者應(yīng)具備安寧療護(hù)專業(yè)知識(shí)，具有三年以上安寧療護(hù)服務(wù)領(lǐng)域的工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握社會(huì)工作

督導(dǎo)方法。

10.2.2督導(dǎo)形式

安寧療護(hù)社會(huì)工作服務(wù)的督導(dǎo)形式應(yīng)符合MZ/T166的規(guī)定。

10.2.3督導(dǎo)內(nèi)容

安寧療護(hù)社會(huì)工作服務(wù)的督導(dǎo)應(yīng)包括以下內(nèi)容：

——行政性督導(dǎo)，包括計(jì)劃制定、溝通協(xié)調(diào)、監(jiān)督實(shí)施、評(píng)測(cè)驗(yàn)收、優(yōu)化改進(jìn)等；

——教育性督導(dǎo)，包括價(jià)值論理、相關(guān)態(tài)度、知識(shí)、技能學(xué)習(xí)帶教及應(yīng)用指導(dǎo)等；

——支持性督導(dǎo)，包括情感支持、心理疏導(dǎo)、壓力舒緩、提振士氣等。

10.3配置要求

10.3.1崗位配置

安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置社會(huì)工作崗位，有條件的機(jī)構(gòu)可以設(shè)立社會(huì)工作管理部門或二級(jí)科室。

安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將社會(huì)工作者納入專業(yè)技術(shù)崗位管理范圍。

10.3.2人員配置

安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)通過社會(huì)招聘、部門轉(zhuǎn)崗、購(gòu)買服務(wù)等方式，為安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)配置至少1名

社會(huì)工作者。

有條件的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)可以按每20張安寧療護(hù)病床配備1名社會(huì)工作者。

10.3.3督導(dǎo)配置

安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為社會(huì)工作者配備專業(yè)督導(dǎo)人員或以購(gòu)買服務(wù)等方式提供定期督導(dǎo)。

10.4場(chǎng)地設(shè)備

安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備社會(huì)工作服務(wù)的場(chǎng)地，提供必要的設(shè)施設(shè)備，主要包括以下條件：

——社會(huì)工作者的辦公室以及配套辦公設(shè)備；

——個(gè)案工作的會(huì)談室，應(yīng)私密、安全、舒適；

——小組工作的活動(dòng)室，應(yīng)安靜、活動(dòng)空間適宜；

——開展服務(wù)所需的圖書和宣傳資料等；

——開展服務(wù)所需的電子設(shè)備和輔助道具等。

10.5檔案管理

安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立社會(huì)工作服務(wù)檔案管理制度，對(duì)檔案的類型、要求、儲(chǔ)存、保管、借閱、保密

等內(nèi)容予以明確規(guī)定，及時(shí)歸檔整理服務(wù)資料，主要包括以下內(nèi)容：

——服務(wù)信息概覽，包括服務(wù)對(duì)象基本信息、需求評(píng)估、服務(wù)目標(biāo)、服務(wù)計(jì)劃等；

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——服務(wù)過程記錄，具體記錄格式MZ/T094、MZ/T095和MZ/T071規(guī)定執(zhí)行；

——服務(wù)質(zhì)量控制記錄，包括評(píng)估結(jié)果、督導(dǎo)情況、計(jì)劃調(diào)整情況等；

——服務(wù)轉(zhuǎn)介和跟進(jìn)記錄，包括服務(wù)轉(zhuǎn)介情況、跟進(jìn)服務(wù)情況等。

10.6質(zhì)量控制

安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)組織實(shí)施社會(huì)工作服務(wù)質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)與控制活動(dòng)，不斷提升社會(huì)工作者的服務(wù)能

力，持續(xù)改進(jìn)社會(huì)工作服務(wù)質(zhì)量，主要包括以下內(nèi)容：

——建立社會(huì)工作服務(wù)質(zhì)量控制體系，明確質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、服務(wù)職責(zé)和權(quán)限；

——組織服務(wù)質(zhì)量過程控制，按照規(guī)程和質(zhì)量手冊(cè)開展服務(wù)，控制服務(wù)過程；

——開展服務(wù)成效評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，具體過程按MZ/T059規(guī)定執(zhí)行。

8

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A

A

附錄A

（資料性）

生活質(zhì)量量表（QLQ-C30）

表A.1給出了生活質(zhì)量量表（QLQ-C30）。

表A.1生活質(zhì)量量表（QLQ-C30）

我們很希望了解您的健康情況和生活質(zhì)量，請(qǐng)回答以下問題圈出最適合您的答案。這些問題沒有“正確”或“錯(cuò)

誤”的答案。您所提供的資料將絕對(duì)保密。

評(píng)定項(xiàng)目從沒有有一點(diǎn)比較多非常多

1.當(dāng)您做一些費(fèi)力的工作，如搬運(yùn)重的購(gòu)物袋或行李箱，是

1234

否感到困難？

2.長(zhǎng)途步行您是否感到困難？1234

3.在屋外短途散步，您是否感到困難？1234

4.您是否在日間的大部分時(shí)間臥床或坐在椅子上？1234

5.您是否需要?jiǎng)e人協(xié)助吃飯、穿衣、洗澡或上廁所？1234

（在過去的一個(gè)星期內(nèi)）從沒有有一點(diǎn)比較多非常多

6.您的工作或日?；顒?dòng)是否受到限制？1234

7.您是否覺得您喜歡的或其他的閑暇活動(dòng)受到限制？1234

8.您有過氣促嗎？1234

9.您有疼痛嗎？1234

10.您曾需要休息嗎？1234

11.您難以睡眠嗎？1234

12.您曾感到虛弱嗎？1234

13.您曾感到缺乏食欲嗎？1234

14.您曾感到惡心嗎？1234

15.您曾嘔吐過嗎？1234

16.您曾有便秘嗎？1234

17.您曾有腹瀉嗎？1234

18.您感到疲乏嗎？1234

19.疼痛妨礙了您的日?；顒?dòng)嗎？1234

20.您難以集中精力做事嗎，如看報(bào)紙或電視？1234

21.您曾感到緊張嗎？1234

22.您有擔(dān)心嗎？1234

23.您感到易怒嗎？1234

24.您感到壓抑嗎？1234

25.您感到記事困難嗎？1234

26.您的身體狀況或治療妨礙了您的家庭生活嗎？1234

27.您的身體狀況或治療妨礙了您的社交活動(dòng)嗎？1234

28.您的身體狀況或治療導(dǎo)致您的經(jīng)濟(jì)困難嗎？1234

9

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表A.1生活質(zhì)量量表（QLQ-C30）（續(xù)）

（以下問題，請(qǐng)?jiān)?-7間圈出最適合您的數(shù)字）

29.您怎樣評(píng)價(jià)您過去一周內(nèi)的總體健康情況？

17

23456

（非常差）（非常好）

30.您怎樣評(píng)價(jià)您過去一周內(nèi)的總體生活質(zhì)量？

17

23456

（非常差）（非常好）

注1：計(jì)分方法：

（1）條目1～28分為4個(gè)等級(jí)，正向計(jì)分，根據(jù)其回答選項(xiàng)，計(jì)為1～4分；

（2）條目29，30分為7個(gè)等級(jí)，正向計(jì)分，根據(jù)其回答選項(xiàng)，計(jì)為1～7分。

注2：分析方法：30個(gè)條目可分為15個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域粗分由條目得分相加并除以所包括的條目數(shù)：

（1）軀體功能：第1，2，3，4，5條評(píng)分之和除以5。

（2）角色功能：第6，7條評(píng)分之和除以2。

（3）情緒功能：第21，22，23，24條評(píng)分之和除以4。

（4）認(rèn)知功能：第20，25條評(píng)分之和除以2。

（5）社會(huì)功能：第26，27條評(píng)分之和除以2。

（6）總體健康狀況：第29，30條評(píng)分之和除以2。

（7）疲倦：第10，12，18條評(píng)分之和除以3。

（8）惡心與嘔吐：第14，15條評(píng)分之和除以2。

（9）疼痛：第9，19條評(píng)分之和除以2。

（10）氣促：第8條評(píng)分。

（11）失眠：第11條評(píng)分。

（12）食欲喪失：第13條評(píng)分。

（13）便秘：第16條評(píng)分。

（14）腹瀉：第17條評(píng)分。

（15）經(jīng)濟(jì)困難：第28條評(píng)分。

將粗分轉(zhuǎn)化為在0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分。（1）～（5）屬于功能領(lǐng)域，標(biāo)準(zhǔn)分=［1-(粗分-1)/得分全

距］×100。（6）屬于總體健康狀況領(lǐng)域，標(biāo)準(zhǔn)分=［(粗分-1)/得分全距］×100。（7）～（15）屬于癥

狀領(lǐng)域，標(biāo)準(zhǔn)分=［(粗分-1)/得分全距］×100。

注3：判斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域，標(biāo)準(zhǔn)分得分越高說明功能狀況，生命質(zhì)量越好。對(duì)于癥

狀領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)分得分越高表明癥狀或問題越多，生命質(zhì)量越差。

10

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B

B

附錄B

（資料性）

心理痛苦評(píng)估表

表B.1給出了心理痛苦評(píng)估表。

表B.1心理痛苦評(píng)估表

心理痛苦溫度計(jì)：心理痛苦是一種心理痛苦評(píng)估問題表：請(qǐng)指出您在過去一周（包括今天）是否存在以下問

心理、身體、社會(huì)或精神等負(fù)面令人不題，并在相應(yīng)的方框內(nèi)打“√”。

愉快的體驗(yàn)，它可以影響您的思維、感有無身體問題有無情緒問題

覺或行為方式?！辍跬獗砀淖儭酢跻钟?/p>

下圖給出了心理痛苦溫度計(jì)的試□□手術(shù)疤痕□□恐懼

樣。數(shù)字由0-10表示痛苦程度，0表□□沐浴∕穿衣□□悲傷

示無痛苦，10表示心理極度痛苦。請(qǐng)圈□□呼吸狀況□□擔(dān)心復(fù)發(fā)

出最能體現(xiàn)您在過去一周（包括今天）□□排尿改變□□憂愁

所經(jīng)歷的痛苦程度的數(shù)字。□□消化不良□□對(duì)日?；顒?dòng)失去興趣

□□記憶∕注意力□□抱怨

□□口腔疼痛/潰瘍□□易怒

□□惡心∕反胃□□心理脆弱

□□鼻腔干燥/充血□□緊張

□□便秘□□焦慮

□□腹瀉□□內(nèi)疚

□□進(jìn)食□□孤獨(dú)

□□疲乏□□害怕

□□肢體腫脹□□依賴

□□發(fā)熱□□無助感

□□病后活動(dòng)困難□□社交困難

□□疼痛有無實(shí)際問題

□□性欲∕性功能□□照顧孩子

□□皮膚干燥/發(fā)癢□□持家（料理家務(wù)）

如有其他未列出的問題，請(qǐng)?jiān)诖颂帯酢跛郀顩r□□家庭日常經(jīng)濟(jì)狀況問題

補(bǔ)充：□□手腳麻刺感□□醫(yī)療費(fèi)用問題

□□手臂活動(dòng)困難□□外出交