護理工作制度

護理部工作制度

1.在院長領導下，負責全院護理工作的組織管理和.業(yè)務技術管

理，配合醫(yī)療、科教、行政、后勤共同完成醫(yī)、教、研任務。

2.根據醫(yī)院工作計劃，結合臨床醫(yī)療和護理工作實際，定期擬定

醫(yī)院護理工作計劃，對全院護理工作有明確的管理目標，經院長批準

后，具體組織實施。

3.經常督促檢查工作制度和護理技術操作常規(guī)及護理人員工作

職責的貫徹執(zhí)行，提高基礎護理和疾病護理的質量。

4.合理計劃和調配護理人員，做到護理任務和力量的基本平衡,

加強對護士長工作的具體指導，充分發(fā)揮護士長的作用。組織定期、

不定期的護理質量督促檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。

5.負責全院護理人員的業(yè)務培訓，開展業(yè)務知識的學習和操作技

術的訓練，統(tǒng)一常規(guī)技術的操作規(guī)程并定期考核。開展繼續(xù)教育和舉

辦短期學習班。加強護理工作的技術管理，開展護理工作的科研和技

術革新活動，不斷提高護理技術水平。

6.做好對病房管理的監(jiān)管，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、

工作有序的要求。對患者進行住院指導和生活管理，搞好基礎護理,

合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設置規(guī)范化。

7.定期對各科（病房）常備藥品、器械物品的領取、保管和使用

情況進行檢查。

8.了解或參加各科開展的新業(yè)務、新技術及危重患者的搶救工作。

9.經常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕

護理事故，減少護理缺點的發(fā)生，分析護理工作質量，發(fā)現(xiàn)問題及時

解決，并做好記錄。定期向院長匯報工作，提出改進工作措施。

10.掌握全院護理人員的工作、學習、思想情況，做好思想政治

工作，關心護士生活。

11.制制定應對各種突發(fā)事件預案，遇有突發(fā)事件，能以最快速

度按預案組織處理。

護理質量管理制度

1.護理部定期對護理人員進行質量教育，強化質量意識。定期制

度、修改和完善護理管理的規(guī)章制度、護理常規(guī)、崗位職責和各項護

理工作檢查細則及評分標準。

2.醫(yī)院建立質量管理體系，實行護理部、護士長，二級管理制度，

護理部組建由護士長組成護理質量管理小組，明確職責，每年度制定

護理質量管理目標和措施。

3.建立質量反饋信息系統(tǒng)，由各質控委員會每月1次分組、定項

目對全院進行檢查，組織一次質控例會對護理工作中存在的的問題、

醫(yī)療爭議和隱患進行分析，并存在問題反饋給相應科室，提出持續(xù)改

進措施。

4.每月進行一次護理工作滿意度調查，以獲取信息，進行綜合分

析，改進護理工作。

5.督促各科室開展多種形式的健康教育，并對健康教育的實施效

果進行考評。

6.組織夜間值班護士長對節(jié)假日、夜間護理工作進行抽查。

7.每月科室檢查業(yè)績與批評載入護士長年終考核評比檔案。

8.提高護理人員的管理水平、業(yè)務水平，定期組織護理業(yè)務查房、

管理查房，定期對護士進行護理操作技能、搶救技能、新技術、新業(yè)

務配合能力的考核。

9.每月通過醫(yī)院簡報公布檢查中存在的主要缺陷、每月護理工作

量統(tǒng)計、檢查評比結果。

護理質量管理委員會工作制度

1、負責制定全院護理工作質量標準、工作計劃及具體考核辦法。

2、負責全院護理各部門的質量監(jiān)督和檢查，按考核辦法檢查指

導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

3、全院各病房每月至少檢查一次，對于特殊科室如手術室、供

應室、血透室每月檢查一次，每年規(guī)范，涪訓并考核護理操作。

4、進行護理差錯分析。

5、每月匯總各病房質控檢查結果并評出分數。

6、每月在護士長會上江報，反饋當日質控結果，指出在檢查中

發(fā)現(xiàn)的問題，以此借鑒，并制定改進措施。

7、每月將質控結果與科室工作掛鉤，扣科室考核分。

護士管理規(guī)定

1、按護士要求著裝，儀表端莊，整潔大方，佩戴名簽，上班不

化濃化，不佩戴首飾。

2、注重加強自身素質培養(yǎng)，講文明禮貌，尊重患者，團結同事，

服從護士長的領導。

3、應以主人翁的態(tài)度認真參加科室的臨床工作，在工作中努力

學習，積極參加護理部及各科組織的教育活動，不斷提高自己的理論

及技術操作水平。

4、護士在執(zhí)業(yè)中應當遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律，法規(guī)、規(guī)章和技術操

作規(guī)范。做到愛崗敬業(yè)，恪守職業(yè)道德，為病人提供護士專業(yè)技術服

務。

5、新入院的排士按新護士錄用辦法進行入院教育，經考試合格

者，方能錄用。

6、從事護理工作一至三年的護士應輪轉主要科室。以利熟悉各

科護理方法及程序。

7、對各級護理人員要進行相應的培訓，使其具備相應的護理業(yè)

務水平，對中青年護理人員培訓，原則上采取臨床帶教和專業(yè)病案分

析，講座等形式，從實踐中充實提高，有條件時經過選拔考核，也可

以外出進修學習。

8、考核：護理部每季度組織全院護士進行護理理論知識考試一

次，每月技術操作考核一次，理論考試滿分100分。80分為合格，

技術操作考核95分為合格。

9、建立護士個人技術檔案，內容包括個人填寫的個人技術檔案

登記表，在院期間工作考核考評。學習培訓獎懲情況等。

10、由于工作需要調換護士時，科室及個人應無條件服從。

護理人員勞動紀律管理制度

1.護理人員應嚴守工作崗位,履行職責，正確及時地完成各項治

療和護理工作。

2.護理人員應嚴格執(zhí)行全院統(tǒng)--的工作時間規(guī)定，不得遲到、早

退、脫崗、串崗，更不允許曠工。

3.各班必須銜接緊密，認真交接班（口頭、書面、床旁），手術室洗

手護士必須對手術患者的全過程負責,手術中途不得換人。

4.護理人員上鹵后,應全神貫注投人工作，確有急事或遇特殊情

況需暫時外出時，必須請假,并速去速回。上班時間不允許會客,不得

打或接聽私人電話。上午不得外出辦事、請領物品等。

5.發(fā)現(xiàn)違反勞動紀律者，發(fā)現(xiàn)--次依據情節(jié)與獎懲掛鉤。

6.特殊情況（如家有急事、本人身體不適等），應于前一天提出，

護士長在不影響工作的前提下,可安排休假。

7.凡輪值中夜班時,不得請假，如因病需要請假者,應在上午將病

假條交護士長手中（病假條須經護理部簽字同意），由護士長安排代班。

下午請假者,夜班自行解決（特殊意外、急一冷手術、危重搶救例外）。

電話請假一律無效。

8.病假7天以內（憑診斷證明書），事假3天以內請假條由該科護

士長同意、簽名，報護理部審批后方可休假。

9.凡病假7天、事假3天以上者，由該科護士長簽名后，報護理部

登記，經人事科、分管院長審批后方可休假。

10.各班一律不累計時數補休，喂奶時間、產假、探親假不得累

計存休。

11.參加醫(yī)院派遣的外出會診、講課及協(xié)助醫(yī)療、科研等活動者,

經護士長同意后，報護理部備案。若個人利用業(yè)余時間接受外單位邀

請講學等活動，報護理部備案。

新護士錄用辦法

一、錄用原則

1.滿足醫(yī)院服務發(fā)展的原則，護理人力資源應滿足醫(yī)院的醫(yī)療、

護理教學、預防保健等工作的宏觀發(fā)展要求。

2.滿足患者對護理工作的要求。

3.補充自然減員的部分。

4.能級對應的原則。

二、錄用程序

1.護理部根據醫(yī)院服務發(fā)展的需要，做好人力資源規(guī)劃，明確錄

用人員的數量、資質等并匯報于院長。

2.錄用計劃經過院班子會討論通過。

3.護理部提交院辦，由企劃部向社會公開招聘。

4.護理部根據報名情況組織人員進行面試及考核

5.面試及考核通過者擬為試用，試用期為半年。

6.試用期滿，根據業(yè)務能力及綜合素質表現(xiàn)給予正式錄用（辦理

轉正及調入手續(xù)）。

護理人員崗前教育制度

1.對每十二個月新分配到院護士，實施上崗前培訓教育，崗前集

中培訓教育時間不于一周。護理部為每一名新畢業(yè)同志建立崗前培

訓計劃。

2.負擔崗前教育任務和科室制訂培訓具體內容及考評計劃。

3.崗前教育責任人應主動認真，參與并負責崗前培訓計劃完成。

4.接收崗前教育人員應完成并經過以下多個科目標學習：

⑴學習醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方針、政策、法律、法規(guī)，和院規(guī)章制度、

醫(yī)院組織結構、基礎情況，各類人員崗位職責、醫(yī)療安全方法等。

⑵學習護理人員職業(yè)道德、素質要求。

⑶學習醫(yī)院護理文件書寫要求。

⑷學習院內感染相關知識和自我保護知識。

⑸學習常見護理技術操作常規(guī)及各?？谱o理技術操作標準。

⑹實踐醫(yī)院微機管理系統(tǒng)。

（7）崗前集中教育培訓應于試用期崗位教育結合起來，新上崗醫(yī)

務人員試用期內應每三個月書寫一份學習匯報，上交到科室護士長及

護理部，并在轉正前作出評價。

⑻實踐護理程序應用、完成一份完整護理統(tǒng)計，包含危重患者護

理統(tǒng)計、通常患者護理統(tǒng)計、住院病人健康評價表。

⑼考評護理文件書寫、護理技術應用能力。

5.每次項目考評由考評小組長、護士長、帶教老師參與。

6.完成項目考評后，成績存入崗前教育培訓檔案。

7.十二個月風習期滿后，護理部組織考評小組對培訓人員進行考

評及綜合評定。

護生臨床帶教工作制度

1.護理部及各護理單元管理者，應高度重視護生帶教工作，以高

尚職業(yè)責任感，帶教出優(yōu)異護理專.業(yè)職業(yè)者。

2.各護理單元要選拔含有良好職業(yè)道德，綜合素質規(guī)范，專業(yè)

知識扎實，工作效率高高水準護師以上人員擔任帶教工作，各科要有

對應帶教責任人。

3.在學生入科前由護理部對護士進行入崗前教育及儀表行為規(guī)

范訓練，各實訓病房要認真對待入科護生進行環(huán)境、規(guī)章制度、班次、

專科特點介紹，使學生了解、熟悉工作環(huán)境。

4.學生實習期間，科室?guī)Ы套o師要認真帶教，根據教學綱領完

成帶教任務，組織完成教學查房，病案討論，臨床講座，出科考試。

5.加強對學生?？谱o理知識，及動手能力培養(yǎng)，結合具體病例

鞏固認識疾病相關知識和操作技能，培養(yǎng)學生獨立思索和處理問題能

力。

6.對實習護生勞動紀律管理，珍惜關心學生，提升護生自我管理

能力，有異常情況立即和護理部聯(lián)絡。確保護生實習期間生命安全。

護理新業(yè)務、新技術、新用具申報及準入制度

1.護理新業(yè)務、新技術、新用具是指在本單位從未開展過的護理

業(yè)務、技術及未使用過的用具的臨床應用。

2.申報的項目應在核準的執(zhí)業(yè)診療科目內，嚴格遵守相關衛(wèi)生管

理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，不違背倫理道德。

3.申報的項目應根據醫(yī)院實際需要，具有先進性、科學性、有效

性和安全性，有利于提高護理質量、減輕護士勞動強度，促進患者康

復。

4.護理新項目開展前應填寫申報審批表，護士長寫出申請報告經

科主任簽字同意后上報護理部，經護理部論證，報請院領導審批后方

可開展。

5.項目申請人對項目負有直接管理責任，對項目相關人員進行培

訓，考核合格后方可開展。

6.技能操作項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則;

置入性材料必須具備相關合格證書并留復印件存檔備查。

7.護理新項目啟動后，項目申請人要定期將實施情況向護理部匯報。

護理人員在職培訓管理制度

1.由分管教學、在職培訓的護理部副主任具體負責，建立在職培

訓管理組織，制定全院護理人員在職培訓計劃并組織實施。

2.各科室根據本?？铺攸c和臨床實際制定本科室護士培訓計劃

并組織實施。即對護士進行分層次、分崗位、分專科、多樣化、針對

性的培訓。

3.培訓形式包括在職學歷教育、外出進修、短期輪訓、業(yè)務學習、

專題講座、學術交流、專科護士規(guī)范化培訓、崗前教育、疑難病例討

論會或護理業(yè)務與教學查房、操作示范等。

4.培訓內容包括三基（基本理論、基本知識、基本技能）、?？?/p>

知識、急救知識、新業(yè)務、新技術、法律法規(guī)、操作技能、醫(yī)院感染

預防與控制、護理管理知識等。

5.根據培訓計劃，護理部組織全院護士學習210次/年；科內組

織業(yè)務學習每月1次；新護士崗前集中培訓時間不少于1周；全院護

士院內培訓率達到90虬

6.培訓考核分院、科兩級進行，護理部制定具體的培訓考核方法，

按年齡和職稱分層次進行，各科室成立由護士長擔任組長的考核小組,

負責監(jiān)督培訓計劃落實、組織考核，發(fā)現(xiàn)培訓中存在的問題，及時反

饋和整改。每年院級三基理論考核2-6次、操作考核2次，要求護士

三基參考率達95%以上,合格率達90%以上（理論考試合格分為60分，

技能考核合格分為85分）。

（一）崗前培訓

1.培訓目的與目標：醫(yī)院和護理部對新分配、新調入護士進行為

期一周的上崗前培訓，使其理論聯(lián)系實際，鞏固專業(yè)思想，盡快熟悉

環(huán)境，完成角色轉換。

2.培訓內容：包括公共知識崗前培訓和護理專業(yè)基礎培訓。

（1）公共部分的崗前培訓，內容包括醫(yī)德規(guī)范教育、醫(yī)院工作

各種規(guī)章制度和法律法規(guī)、醫(yī)院情況介紹等。

（2）專業(yè)基礎培訓，包括護理制度、護士素質、護士行為守則、

崗位職責、護理安全和風險教育、護理文書書寫、護理質量標準、健

康教育方法和急救護理、常用護理操作技術和搶救技術等。

3.培訓結束后進行理論和操作考核合珞者方可上崗。

（二）畢業(yè)后規(guī)范化培訓

在護理部領導下，由護理教育管理小組負責制定培訓計劃并組織

實施，各相關?？茀⑴c和協(xié)助執(zhí)行。護士畢業(yè)后規(guī)范化培訓依據不同

學歷層次分階段進行。注冊護士均應接受規(guī)范化培訓I,周期為2-5年,

本科畢業(yè)后2年，?？飘厴I(yè)后3年，中專畢業(yè)后5年內完成護士規(guī)

范化培訓內容。培訓內容：基本理論、基本知識、基本技能、急救知

識與技術、綜合能力、醫(yī)德醫(yī)風等。

考核方法：護理教育管理小組按照培訓計劃對臨床護士進行階段

考核和綜合能力考核，階段考核可每季度或半年進行一次。修完培訓

計劃中的全部內容后方可參加綜合能力考核?？己藨c臨床護理工作

質量、患者的滿意度等相結合。

（三）、層級培訓

1.初級護理人員培訓重點（包括護士與護師，與護士畢業(yè)后規(guī)范

化培訓相結合）

（1）培訓目的：熟練掌握基礎護理理論知識、操作技術和?？?/p>

護理知識及?？谱o理技能。

（2）培訓內容：職業(yè)道德與服務禮儀、常用護理技術與急救技

術、常見藥物作用及不良反應、常規(guī)檢查與治療、?？瞥Ｒ娂膊∽o理

與健康教育、護理文書書寫、法律法規(guī)等。

2.中、高級護理人員培訓重點（包括主管護師、副主任護師）

（1）培訓目的：定向培養(yǎng)，在發(fā)揮其專業(yè)的基礎上，不斷強化

知識更新，使之能在臨床護理、教學、科研中起到骨干作用。

（2）培訓內容：重癥及疑難患者護理、護理科研、教學與臨床

帶教、危機管理與處理、分析與處理問題的能力、護理查房、護理質

控、健康教育等。

（四）護理管理人員崗位培訓制度

新上崗的護理管理人員必須參加護理管理干部崗位培訓I,所有護理管

理人員必須持證上鹵。

1.培訓目的：培養(yǎng)護理管理人員的判斷決策能力、護理質量管理

及監(jiān)控能力、領導組織能力、協(xié)調關系的技巧和處理危機的能力。

2.培訓內容：護理行政管理、護理人力資源管理、護理質量管理

及相關法律法規(guī)知識培訓等。

3.培訓方法：

（1）組織護理管理人員參加省廳及護理學會組織的護理管理干

部培訓班、管理知識專題講座等。

(3)安排護理管理人員主持、組織或參加全院和科內護理查房與

護理會診，指導急、危、重、疑難患者的搶救和護理，提高處理較復

雜的護理問題的能力。

(4)選拔具有良好管理能力的護士長參加護理質量管理委員會工

作。

(5)參與專科護理新業(yè)務、護理教學、科研管理等工作。

(6)組織經驗交流等。

(五)?？谱o士培訓重點

專科性較強的護理崗位如急診、手術室、血液凈化、產科、新生

兒科、消毒供應中心的護士，除完成護士規(guī)范化培訓，接受層級培訓

外，還應接受相應專科的業(yè)務技術培訓。

各?？婆嘤栔攸c如下：

1.急診科護士

(1)院前急救。

(2)急救基本理論與技能。

(3)常見危急重癥及創(chuàng)傷患者的急救護理。

(4)急診患者病情觀察與記錄。

(5)急救儀器設備、物品及藥品的使用與管理。

(6)急救藥物的作用與不良反應。

(7)急救工作流桂和工作制度。

(8)急診患者心理護理要點及溝通技巧等。

2.手術室護士：

(1)圍術期護理基本知識和基本理論。

(2)手術體位。

(3)手術常用器械、儀器設備及藥品的正確使用。

(4)手術配合。

(5)手術標本管理。

(6)手術室患者安全管理。

(7)手術室區(qū)域管理、消毒隔離與感染控制。

(8)手術中突發(fā)事件的應急處理。

(9)手術護理記錄及規(guī)章制度等。

3.血液凈化中心護士

(1)血液凈化基本理論、基本知識和基本技能。

(2)血液凈化血管通路的護理。

(3)血液凈化患者常見護理問題、護理措施及健康教育。

(4)血液凈化常見并發(fā)癥及護理。

(5)凈化病房區(qū)域管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制。

(6)血液凈化系統(tǒng)的管理。

4.產科護士

(1)圍產期基本理論、基本知識和基本技能。

(2)相關法律、倫理。

(3)助產技術。

(4)新生兒急救技術。

(5)分娩期并發(fā)癥及救治。

(6)母嬰保健技術及健康制度。

(7)產科護理常規(guī)和規(guī)章制度。

(8)產房區(qū)域管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制等。

5.新生兒科護士

(1)新生兒科設置與布局。

(2)相關制度與操作程序：新生兒科管理制度、工作制度、探視制

度、配奶程序、沐浴程序等。

(3)醫(yī)院感染防控：洗手和消毒技術、細菌培養(yǎng)標本的采集、隔離

原則。

(4)正常新生兒特點與護理常規(guī)。

(5)新生兒日常護理知識如氧療、生命體征監(jiān)測等。

(6)常見疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療。

(7)新生兒窒息、呼吸暫停等危急癥的處理。

(8)操作技術：建立靜脈通道、復蘇技術、經胃腸道喂養(yǎng)、采集血氣

標本等。

6.消毒供應中心護士

(1)消毒供應中心基木知識。

(2)消毒隔離與醫(yī)院感染防控知識。

(3)可重復使用醫(yī)療器材的正確處理流程。

(4)清洗、消毒、滅菌方法的基本原理、正確選擇與使用。

(5)消毒供應中心常用設備的性能、使用與保養(yǎng)。

(6)消毒供應中心物流管理與質量追溯。

(7)消毒供應中心監(jiān)測要求與資料收集。

護理教學管理制度

1.護理部成立護理教學管理小組，建立由分管教學的副主任、教

學組長、帶教老師組成的臨床教學管理體系。

2.選拔和培訓有理論水平及教學能力的師資。

3.根據各護理院校實習大綱及教學計劃，結合本院情況，制定具

體實施方案。各科室教學組長負責制定各層次人員實習計劃和具體安

排，有授課內容、出科考核及出科鑒定。

4.各科室定期開展具有?？铺厣男≈v課、教學查房等教學活動。

5.定期組織教學質量評估，反饋并整改教學中存在的問題。

6.定期召開教學工作座談會，征求護生、帶教老師的意見，總結

經驗，及時反饋。

護理科研管理制度

1.護理部成立護理科研管理小組，由分管教學、在職培訓的副主

任負責，成員由科研能力較強的護士長、護士組成。

2、護理部及時掌握本學科領域的國內外發(fā)展動態(tài)，定期組織學

術講座，積極開展新技術、新項目。

3、遵循護理科研貼近臨床及解決實際護理問題的原則，護理科

研管理小組結合本院護理工作特點及醫(yī)院實際情況，有針對性地制定

科研計劃。對申報的科研項目進行充分論證，遵守科研道德，實事求

是，不得剽竊他人成果。

4.嚴格執(zhí)行科研計劃，科研資料分類妥善保管，各種原始資料記

錄完整、真實、有據可查。科研設備、儀器專管專用，科研使用的劇

毒藥、易燃品符合安全規(guī)定。

5.鼓勵護士撰寫學術論文，對優(yōu)秀科研論文給予獎勵。

6.合理使用科研經費，專款專用，開支手續(xù)完備，符合規(guī)定。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理制度

1.護理部將護理應急隊伍成員納入醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急

預案中。

2.對應急隊伍成員進行搶救技能的培訓與應急演練。

3.突發(fā)公共事件報告程序：

（1）護士發(fā)現(xiàn)或接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息時，應立即報告護

理部或醫(yī)院總值班c報告內容包括突發(fā)事件發(fā)生的時間、地點、原因、

傷情（人數、嚴重程度等）及已采取的救護措施等。

（2）護理部接到報告后應立即向院領導報告，同時立即啟動突

發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理預案。

4.應急處理：

（1）服從院領導安排，積極進行相關準備，如調配人員組成應

急搶救隊伍，通知相關人員處于備戰(zhàn)狀態(tài)等。

（2）指定專人準備和落實應急醫(yī)療設備、器械、藥品、通訊器

材等，做好出發(fā)前的一切準備工作。

（3）在現(xiàn)場救護過程中，服從統(tǒng)一調配，互相配合，盡量將損

害降到最低。

（4）及時收集、上報搶救工作情況，任務完成后及時總結。

危重病人護理質量管理制度

1.對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。

2.及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護

士簽名。

3.隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應及時通知醫(yī)生

并給予相應處理。

4.危重、跳動患者的病床應有檔防護。

5.嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施,

防止差錯事故的發(fā)生。

6.保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患

者臥位舒適。

7.保持患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

8.掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診

斷、手術時間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗

值、心理狀況等。

9.保證各種管道通暢并妥善固定，避免脫出。

10.采取相應的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外

傷、湯傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人意外魴、上報、記錄制度。

11.熟練掌握急救儀器的使用，并了解其使用目的及報警的排除，

儀器報警時能及時判斷處理。

12.患者發(fā)生緊急情況時，護士床沉著、熟練地應用緊急狀況下

的應急預案。

13.做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人

專用，采取有效的消毒隔離措施，預防醫(yī)源性感染。

專項護理質量管理制度

1、科室應有專項護理質量如各類導管脫落，患者跌倒、壓瘡的

應急預案，及預防措施。護士長定期培訓護士熟練掌握各種操作技能。

2、護士應加強責任心，嚴格按級別護理要求定期巡視病房，注

意觀察，使用導管的患者，各種導管是否妥善固定，是否處十功能位，

生活不能自理的患者，按時翻身。

3、經常向患者及家屬宣教有關知識，指導患者提高患者的自我

防護意識。

4、如發(fā)生導管脫落、跌倒、壓瘡及時采取補救措施，避免或減

輕對患者身體健康的損壞或將損害降到最低程度并及時填寫登記表

上報護理部。

5、科室要組織人員進行討論、分析發(fā)生的原因提高認識，吸取

教訓，改進工作。

護理會議制度

一、護士長例會

1.由護理部主任主持，各科室、病區(qū)護士長參加。

2.護士長例會，每月組織2?3次，特殊情況可臨時召開會議，與

會者須認真記錄，以便及時、準確的傳達貫徹。

3.會議內容：總結分析、講評、上周及上月全院護理工作及護理

質量，研究解決方法，傳達上級有關指示及會議精神；布置新的護理

工作任務。

4.設有簽到簿，嚴格遵守請假制度。因特殊情況不能例會時，應

向護理部請假。

二、全體護士大會

由護理部主持，每年召開「2次全院護士大會。請院領導參加,

總結全院護理工作，弘揚成績，表彰先進，并提出存在問題和改進方

法，同時傳達上級的指示精神，以及國內外護理新動態(tài)，學習護理學

科最新理念，布置今后護理工作和要求。

三、科室護士會議

（一）護理單元全體護士會議

1.由護士長主持，全科護士、實習生、進修生參加，必要時請護

理部主任參加。

2.每周召開1次。

3.會議內容：對本月及本周護理工作進行總結，表揚好人好事,

指出存在問題；討論對護理工作提出問題的解決辦法，制定有關措施;

開展批評與自我批評，增進團結，傳達上級會議精神，組織學習有關

規(guī)章制度。

（二）科室業(yè)務學習

1.由科室護士長主持，全科護士、實習生、進修生參加。

2.每月組織學習廣2次。

3.學習內容：專業(yè)理論、相關理論、讀書報告、本專業(yè)新技術、

新項目以及國內外新動向等。

（三）護理晨會

1.護理晨會每日早晨召開（除雙休日外）由護士長主持，時間

10、15分鐘，全體護理人員應儀表整齊并站立進行。

2.夜班護士報告病人流動情況及危重、大手術、特殊檢查后病人

的準備及病情動態(tài)變化。

3.護士長總結護理工作情況，進行講評，明確護理工作重點、注

意事項。

4,提出科內工作中或病人護理中遇到的問題和改進的意見。

5.護士長傳達院、護理部的會議精神和安排護理工作任務。

6.組織業(yè)務學習，進行護理教學，或討論病人護理的難點問題等。

7.布置當日護理工作。

護理工作請示報告制度

凡有下列情況，必須向院長，主管院長或護理部請示報告。

1.發(fā)生重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病。

2.發(fā)生嚴重護理差錯或護理事故,損壞或丟失貴重器材和貴重藥

品時,發(fā)現(xiàn)大批藥品失效變質。

3.發(fā)生嚴重輸液反應、輸血反應。

4.除ICU外需特殊護理的危重病人。

5.涉及法律及政治問題或有自殺跡象的病人，患者意外死亡或突

然死亡。

6.因工作需要人員增減或對人員進行獎懲。

7.工作需要增加設備和儀器。

8.護理科研的開展或護理新技術臨床應用。

9.工作需要派出有關人員外出進修。

10.可能對醫(yī)院、病人造成影響的非常規(guī)工作。

護理會診制度

1.會診是為了解決疑難病癥、重癥病人的護理問題，應及時申請

會診，但需嚴格掌握會診指征。

2.申請科室應從認真填寫會診單，要把患者的主要病史原有護理

問題、護理措施及效果，會診目的要求等簡明扼要的寫出，以便會診

者參考。

3.會診形式及要求

⑴科內的護理會診：凡遇到疑難病例、專科新業(yè)務新技術，病區(qū)

護士長應及時組織科內全體護理人員進行科內的護理會診。進行護進

會診時，責任護士詳細介紹病情，并對會診的意見及時準確實施，病

區(qū)護士長和責任組長按不同分工檢查措施落實情況、目標到情況、存

在問題等給予必要的指導和幫助。

⑵科外護理會診：由病區(qū)護士長提出，責任護士填寫“護理會診

單”，應邀科室應派護師以上職稱人員前往，一般應在24小時內完成

護理會診，并將會診意見和建議向病區(qū)護士長或當班護士交代，必要

時，記錄在護理病歷中。同時，上報科護士長。

⑶全院護理會診：疑難病例或病情需要多科會診討論時，病區(qū)護

士長上報科護士長，由護理部確定護理會診的時間，并通知有關科室

參加。會診時，由申請科室的護士長主持，科護士長和護理部領導及

應邀人員參加，責任護士作病例報告和會診記錄。

4.護理會診通常按上述形式進行，如遇有緊急情況下，需要相關

科室或有關部門解決時，可電話邀請，應邀會診科室人員應立即趕到

現(xiàn)場進行指導，同時報告護理部總值班人員，進行必要的人員和監(jiān)護

設備的協(xié)調。

夜班工作督導制度

1.了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規(guī)定巡視病房、對危

重患者的觀察、病情變化的了解及準確記錄液體出入量、護理記錄以

及護理部安排的重點檢查項目等情況。

2.負責檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況，包括患者在

夜間所需用品是否準備齊全，是否放置在合適的位置；年老體弱患者

的安全措施是否得當等。

3.收取、閱讀及檢查護士和夜班報告書寫情況，尤其對搶救患者

的記錄是否完整、準確。

4.檢查護士是否違紀情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律

等方面。

5.檢查病室是否整潔、安靜。

6.每日夜班統(tǒng)計交班包括：患者總數、出入院、危重、特級護理、

手術、陪護人數。夜間發(fā)生的特殊情況、解決措施、效果等。

7.夜班督導把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，上報護理部并

做口頭匯報。

護理投訴管理制度

1.通常醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質量及本身原因或技

術方面發(fā)生護理缺點，引發(fā)患者或家眷不滿并書面或口頭方法反應到

護理部或相關部門轉回護理部意見，均為護理投訴。

2.護理部接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳

說自己見解，耐心撫慰投訴者并做好投訴統(tǒng)計。

3.接待投訴人員要耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)

新沖突。

4.護理部接到護理投訴專題統(tǒng)計本，統(tǒng)計投訴事件發(fā)生原因、分

析和處理經過及整改方法。

5.護理部接到護理投訴后，立即反饋并調查核實，通知相關部門

護士。科內應認真分析事發(fā)原因，總結經驗，接收教訓，提出整改方

法。

6.投訴經核實后，護理部可依據事件情節(jié)嚴重程度根據上級相關

要求給當事人對應處理。

（1）給當事人批評教育。

（2）當事人認真作出書面檢驗，本科室護士長要在全院護士長

例會上陳說。

（3）向投訴患者誠意道歉，取得患者諒解。依據情節(jié)程度、依

據相關要求處理。

執(zhí)業(yè)護士繼續(xù)教育制度

1.崗前教育

⑴新分配、調入護士必需經過短期培訓方可上崗

⑵崗前教育內容：醫(yī)得醫(yī)風、行為規(guī)范、醫(yī)院多種制度、溝通交

流技巧、技術操作程序、崗前責任制度。

⑶進科室獨立上崗前，由護士長安排指定護師以上職稱人員進行

1年正規(guī)訓練、帶教，經考評能勝任護理工作各項班次并參與國家護

士資格考試合格后方可獨立上崗值班。

2.繼續(xù)教育

⑴護士畢業(yè)2年內要求熟練掌握基礎知識、基礎理論和基礎技

能，練好基礎功，掌握多種疾病護理常規(guī)，培養(yǎng)嚴厲工作態(tài)度、嚴謹

工作作風，達成合格護士標準。

⑵有計劃選送優(yōu)異護士到上級醫(yī)院進修?？谱o理，培養(yǎng)含有專科

護理技能護理技術骨干。

⑶有計劃組織護士對邊緣學科學習。

（4）繼續(xù)教育可采取離崗學習、進修、參與短期培訓班、講座、學

術活動等多個形式進行。

⑸激勵青年護士參與學歷教育，提升知識層次，改善知識結構。

護士培訓和考評制度

一、加強對護理人員知識更新、提升技術水平意識思想教育變

被動學習為主動學習。

二、制訂各級護理人員業(yè)務培訓制度：

1.學習護士基礎技術操作和相關內容由實習科室進行培訓I,護理

部組織集中考試。

2.新畢業(yè)護士實施崗前教育和培訓，內容包含：基礎護理操作技

術，基礎理論知識，醫(yī)德和服務規(guī)范訓練及規(guī)章制度、工作職責學習

等，并在培訓結束時進行考評。

3.護士長針對本科專業(yè)特點，安排護士?？评碚摷安僮髋嘤柡蜆I(yè)

務學習，每個月按計劃組織護理教學查房或護理業(yè)務查房，以在實踐

中培訓和提升?？谱o理水平。

4.護理部每個月一次組織全院性業(yè)務學習，內容為新知識、新理

論、新技術、新方法。

5.護理部定時組織短期培訓I,護理人員要根據護理部要求按時參

與各類培訓班及學習班。

三、考評方法：

1.依據醫(yī)院具體情況，按護理計劃進行不一樣項目內容培訓。

2.按職稱不一樣，分別進行理論和操作考評，考試內容各有側重。

3.按護理計劃每個月進行理論及操作考評。

護理病例討論制度

1.對臨床護理、科研、教學有意義特殊病例可組織科內、院內病

例討論。

2.科內討論時由護士長主持，全體護士參與，必需時通知護理部

并邀請相關科室人員。

3.院內討論時護士長提出申請，護理部幫助召集相關科室人員，

由病人所在科室護士長組織。

4.護士長及責任護士應參與科內對疑難、重癥、復雜手術病人術

前討論及死亡病例討論，做好完整討論統(tǒng)計。

5.護士長每三個月組織科內護理病例討論一次，每六個月組織一

次科間護理病例討論會。

6.護理部每十二個月組織一次全院護理病例討論會，從中受益,

以利提升。

7.對產生醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛病例，護士長應組織科內護理人員

進行關鍵步驟討論，發(fā)覺護理工作中存在隱患，制訂整改方法，做好

統(tǒng)計。

護理工作關鍵步驟管理措施

1.各類用藥嚴格實施醫(yī)囑，實施無菌技術操作規(guī)程及查對制度。

2.熟悉本科室常規(guī)藥品藥理作用及不良反應，發(fā)覺異常，立即匯

報醫(yī)生并實施相關應急預案。

3.對輸血、輸液病人嚴密觀察病情，嚴格床頭交接班。出現(xiàn)輸血、

輸液反應時，應立即停止輸血或輸液，匯報醫(yī)生及護士長，立即正確

地實施醫(yī)囑，同時依據情況，按攝影關要求封存診療用物。

4.對重癥、疑難、復雜手術及新開展新技術、新項目病人，護士

長組織科內護理人員進行病歷討論，對微弱步驟應關鍵護理、關鍵檢

驗。

5.使用一次性珍貴物品，實施通知制度并簽字；對壓瘡高危人群

填寫不可避免壓瘡匯報表，建立患者管路滑脫記錄表、病人跌倒記錄

表，并在出現(xiàn)這類情況時實施對應處理預案。

6.科室定時召開護理人職員作會議，討論關鍵人員、關鍵時間加

強質控管理措施。如在人員方面：對工作環(huán)境不熟悉新護士；基礎訓

練不夠、技術不熟練人員；平時工作馬虎有麻痹思想人員。時間方面：

快下班時，；節(jié)假日時；患者多、尤其是重癥多時，；搶救工作擔心時等。

立即發(fā)覺問題，總結經驗，修正應對預案。

護理差錯匯報和管理制度

一、差錯、事故分類及評定標準

1、事故：凡在護理工作中，因為不負責任，不遵守規(guī)章制度和

技術操作規(guī)程，作風粗暴或業(yè)務不熟悉而給病人帶來嚴重痛苦、造成

殘廢或促進病人死亡等不良后果者。

⑴事故等級分類

①一級事故：因為醫(yī)務人員過失，直蚤造成病人死亡者。

②二級事故：促進病人死亡或造成殘廢者。

③三級事故：造成輕度殘廢或嚴重痛苦者。

⑵責任事故范圍：

①護理人職員作不負責任，交接班不認真，觀察病情不細致，病

情改變發(fā)覺不立即，以至失去搶救機會，造成嚴重后果者。

②不認真實施查對制度，打錯針、發(fā)錯藥、輸錯血，工作不負責

任，護理不周到，發(fā)生嚴重燙傷，三度褥瘡，昏迷躁動病人墜床，無

陪護小兒墜床，造成不良后果者。

③對疑難問題，不了解而處理，盲目蠻干，造成不良后果者。

④延誤供給搶救物資、藥品，供給未消毒器械、敷料、藥

品或因無菌操作不嚴而感染并造成不良后果者。

⑤不掌握醫(yī)療標準，濫用麻醉藥品造成嚴重不良后果者。

⑥手術室護士誤點紗布、器械，所以置留在體腔或傷口內造成嚴

重不良后果者。

⑶技術事故范圍

凡確因設備條件所限或技術水平低，經驗不足而造成上述不良后

果者。

2、差錯：凡在護理工作中，因責任心不強，粗心大意不按規(guī)章

制度辦事或技術方面等原因發(fā)生差錯，對病人發(fā)生直接或間接影響,

但未造成嚴重后果者，稱之為差錯。

⑴錯抄、漏抄醫(yī)囑，而影響病人診療者。

⑵錯抄、多服、漏服藥、時間拖后或提前，按給藥時間超出二小

時者。

⑶漏做藥品過敏試驗或做過敏試驗后，未立即觀察結果，又重新

做者，錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷、熱敷等臨床處理者。

⑷發(fā)生I、II度褥瘡，I、II度燙傷，經短期診療未造成不良后

果者。

⑸誤服、漏服,誤發(fā)或漏發(fā)多種診療飲食，對病情有一定影響者；

手術病人應禁食而未禁食，以至拖延手術時間者。

⑹多種檢驗、手術因漏做皮膚準備或備皮劃破多處，而影響手術

及檢驗者。

⑺搶救時未立即實施醫(yī)囑，影響診療者，而造成不良后果者。

⑻損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等關鍵標木或未按要求留取,

未立即送檢，以至影響檢驗結果者。

(9)因為手術器械、敷料等準備不全，以至延誤手術時間，但未造

成后果者,手術標本丟失或未立即送檢,增加病人痛苦，影響診療者。

⑩供給室發(fā)錯器械包或包內遺漏關鍵器械，影響檢驗、診療者；

發(fā)放滅菌已過期器械或器械清洗、滅菌不根本，經培養(yǎng)有細菌生長,

但未造成嚴重后果。

3、缺點：凡發(fā)生差錯還未影響病人，已被糾正者稱為缺點。

二、建立事故、差錯、缺點登記和匯報制度

1、各科建立事故、差錯登記本，由本人立即登記發(fā)生事故差錯

經過、原因、后果，護長常常檢驗，定時組織討論和總結。

2、發(fā)生事故差錯后，要主動采取搶救方法，以降低和消除因為

事故差錯造成不良后果。

3、發(fā)生事故差錯時，責任者要立即向護士長匯報，護士長要二

十四小時內口頭或電話匯報護理部，重大事故要立即匯報護理

部、科主任。事故差錯責任者應在三天內奏交書面檢驗材料。

4、發(fā)生事故差錯相關多種統(tǒng)計、化驗及造成事故藥品、器械等

均應妥善保管，不得私自涂改、銷毀，并保留病人標本，以備判定研

究之用。

5、事故差錯發(fā)生后，按性質、情節(jié)輕重，分別組織全科或全院

相關人員進行討論，以提升認識，吸收教訓，改善工作，并確定事故

性質，提出處理意見。

6、發(fā)生差錯事故單位和個人，如不按要求匯報，有意隱瞞，事

后發(fā)覺時，按情節(jié)輕重給處分。

7、為搞清事實真相，應注意傾聽當事人意見，討論時吸收本人

參與，許可個人發(fā)表意見。決定處分時，領導應進行思想教育，以達

成幫助目標。

8、護理部定時組織護士長分析事故差錯發(fā)生原因，并提升防范

方法。

9、護理單元，每個月討論護理缺點、隱患一次。

皮膚壓瘡登記匯報制度

1.發(fā)覺皮膚壓瘡，不管是院內還是院外帶來，均要立即上報護理

部，由護理部派人到科室核查。

2.填寫皮膚壓瘡觀察表。

⑴在“壓瘡起源”一欄中，科外發(fā)生要填清科室。

⑵在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，假如轉科要

填寫科名。在”愈后欄“中，要填寫清楚皮膚情況。

3,主動采取方法，親密觀察皮膚改變，并立即正確統(tǒng)計。

4.當患者轉科時，請將觀察表交由所轉科室繼續(xù)填寫。

5.當患者出院或死亡后，將此表立即交回護理部。

6.如隱瞞不報，一經發(fā)覺和科室質控成績掛鉤

病區(qū)管理制度

1.病房由護士長負責管理，科主任及住院醫(yī)師幫助。

2.值班護士必需到床前向新住院患者具體、清楚地介紹住院規(guī)則,

和患者進行主動溝通和交流做好心理

3.患者住院期間不得外出，如有特殊情況須經主管醫(yī)師同意并簽

外出協(xié)議書后方可離院，按時返院。

4.保持病房整齊、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、

關門輕、操作輕、談話輕。

5.病房要統(tǒng)一陳設，室內物品如床、床頭柜、臉盆、痰盂、暖瓶

等均擺放整齊，固定位置。

6.督導保潔員保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日最少全方面濕

式清掃2次（上、下班前），二十四小時地面不得有垃圾存在，每七

天四大清掃1次，嚴禁吸煙和隨地吐痰。

7.醫(yī)務人員進入病房時，必需穿戴工作服、帽，著裝整齊。護理

人員穿工作鞋，必需時戴口罩。

8.患者被服、用具按基數配給患者自行管理，出院清點收回。

9.護士長全方面負責保管病房財產設備，并分別指派專員管理，

建立賬目，定時清點，如有遺失，立即查明原因，按要求處理，管理

人員調動時，要辦好交接手續(xù)。

10.病房內不得接待非住院患者，不會客，并立即清理非陪護人

員。在查房、診療時，不打私人電話。

11.如遇特殊、緊急情況發(fā)生，科主任、護士長統(tǒng)一指揮，確保

病人及家眷生命安全。

12.每個月定時召開患者座談會，征求意見，改善病房工作。

13.節(jié)省水電，按時熄、燈，洗刷后立即關水龍頭，杜絕長流水、

長明燈。

14.病房衛(wèi)生間，要潔凈、無味。

護士值班、交接班制度

1.病房護理人員實施三班或二班輪番值班。值班人員嚴格遵守醫(yī)

院各項規(guī)章制度，服從護士長排班。嚴格遵守工作時間，不得私自換

班、替班、遲到、早退。

2.交班者

⑴交班前，要巡視病房一次，對所管病區(qū)患者（總數、危重患者、

新患者、手術患者、特殊患者、護理等級、靜脈輸液人數、服藥情況、

診療完成情況）必中有數，護理統(tǒng)計立即、客觀、正確、完整。

⑵危重患者護士應床頭交接班，內容包含病情、多種插管及診療

性管道、出入量、特殊用藥、醫(yī)囑實施情況及危重患者護理統(tǒng)計、護

理計劃和患者基礎護理情況等。

⑶值班者必需在交班前完成本班各項工作。遇有特殊情況，必需

做具體交代，和接班者共同做好交接工作方可離去。白班為夜班做好

用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常務器械、被服等，

方便于夜班工作。

⑷病房及工作環(huán)境清潔有序，物品放回原處，工作區(qū)域不得有護

理人員生活用具。

3.接班者

⑴每班必需按時交接班，接班者提前15分鐘到崗、衣帽整齊、

住址聽取交班，對有疑問者，必需問清，做到交接清楚。

⑵危重患者床頭交接。

⑶清點物品，司交接者核實。交班中如發(fā)覺病情、診療、器械、

物品交待不清，應立即查問。接班時如發(fā)覺問題，應由交班者負責;

接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

⑷巡視患者，聽取患者主訴，檢驗護理計劃落實情況。

4.護士長：應檢驗護士實施醫(yī)囑及護理計劃落實發(fā)問。關鍵巡

視危重患者、新患者術后者，同時要檢驗危重患者護理統(tǒng)計、通常患

者護理統(tǒng)計，檢驗前一班次護理工作質量、對患者基礎護理工作、病

房工作完成情況。向接班護士交待病房患者特殊情況如：糾紛隱患、

陪住情況。

5.交班匯報應由辦公室或值班護士書寫，護理統(tǒng)計由責任護士或

夜班護士書寫。

6.晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴厲認真地聽取夜班

匯報。要求做到交班本上要寫清、口頭要講清、患者床頭要看清，如

交代不清不得下班。交班通常不超出15分鐘。

7.交班內容

⑴住院患者總人數、入院、出院、轉科、轉院、分娩、手術、死

亡人數。

⑵新入院、危重患者、搶救、大手術前后或有特殊檢驗、特殊診

療、特殊用藥、病情改變及思想情緒波動患者和醫(yī)囑實施情況。

⑶對還未完成工作向接班才交接清楚，交班時應共同巡視病房檢

驗基礎護理完成情況和多種導管固定引流情況等。

⑷交接常備、珍貴、麻醉藥品數量，搶救物品、器械數量及是否

處于備用狀態(tài)。

8.嚴格實施交接班檢驗制度，按常規(guī)做到“四看”、“五查”、

“一巡視”。

⑴四看一：①看醫(yī)囑單：醫(yī)囑是否實施無誤，有沒有留待待實施醫(yī)

囑；②看病室交接班匯報：包含全日患者流動情況，新入、危重、手

術及有特殊改變患者關鍵病情，所給醫(yī)療處理及護理方法等是否統(tǒng)計

正確，有沒有遺漏；③看體溫測試本：是否按要求測試體溫，有沒有

高熱或忽然發(fā)燒患者；④看各項護理統(tǒng)計書寫是否正確有沒有遺漏或

錯誤。

⑵五查：①查新入院患者初步處理是否妥善，病情有特殊改變者

是否立即處理；②查看手術患者準備是否完善多種是否備齊;③查危、

重、癱瘓患者是否按時翻身，床鋪是否平整，有沒有壓瘡；④查大小

便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否清潔干燥；⑤查大手術后

患者創(chuàng)口有沒有滲血，敷料是否妥帖，是否排氣排尿，引流管是否通

電暢。

⑶一巡視：對重危、大手術及病情有特殊改變患者，交接班人員

應共同巡視，進行床旁交接。

9.進修護士或實習護士書寫交班匯報時，帶教護士或護士負責修

改并署名。

病人入出院管理制度

一、入院管理

1.病人住院，須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)入院申請單，辦理入

院手續(xù)。急、危重人優(yōu)先收治，不得拒收或推諉。進病房前做好患者

衛(wèi)生。

2.重危病人入院時，應由醫(yī)護人員用平車推送至病房，并立即通

知醫(yī)師及護士長；對行走不便病人應主動攙扶，護送至病房。

3.護送危重病人時誤碼確保安全，注意保暖，輸液病人或用氧氣

病人要預防途中中止，對外傷骨折病人應注意保持體位，盡可能降低

病人痛苦。

4.傳染病人在隔離室按隔離技術進行入院處理后，再送入傳染病

房，傳染病人衣物須經消毒后存放。

5.病人衣物能夠交家眷帶回或由病房暫保管，條件許可時家眷取

回。

6.接入院通知后病房護士應依據病情準備床位及用物，對急診手

術或危重病人須安置在搶救室并做好搶救準備工作。

7.病區(qū)護士對入院病人應主動、熱情接待，立即測量體溫、脈搏、

血壓、體重等統(tǒng)計于休溫單上，并具體介紹入院須知和病區(qū)環(huán)境、并

于15分鐘內通知醫(yī)師進行診察處理。

8.填寫入院病例相關各項目，將一覽卡、床頭卡立即插入牌內。

二、出院管理

1.病人出院需經主治醫(yī)師或科主任同意。

2.出院醫(yī)囑下達后，病人出院前專員負責到財會室取回住院清單

元，認真檢驗收費項目，避免漏收或多收，和病人進行核實，由護士

長核實簽字后，再讓病人到財會室辦理出院手續(xù)。

3.出院前，辦公室護士依據醫(yī)囑停止一切診療、護理、注銷多種

卡片，將病歷按出院病歷排列次序整理好。

4.接到出院結算憑證后，幫助病人整理物品，清點醫(yī)院用物。

5.病情不宜出院，而病人要求出院者，醫(yī)師加以勸阻，如說服無

效應匯報科主任或主治醫(yī)師，并由本人或家眷在病歷上簽署“自動出

院”并署名。應出院而不愿出院者，要耐心做工作，必需時通知其所

大量單位共同做工作。

6.出院前向患者及家眷做好出院健康指導，如飲食、休息、服藥、

定時復查等，并通知注意事項，征求病人對醫(yī)療、護理等方面意見。

必需時請病人留下電話或住址方便定時隨方。

7.清理病床單位，進行終未消毒處理。

病人管理制度

1.住院病人應自覺遵守醫(yī)院規(guī)章制度，和醫(yī)護人員親密合作，服

從多種檢驗、診療和護理。

2.住院病人在住院期間必需穿病人服裝，應遵守病房作息時間,

在查房\診療時間不得私自離開病房。不得隨意外出或在院外住宿，

如有特殊情況外出時必需向主管醫(yī)師請假，并簽“請假”協(xié)議后方可

離開，但不得外宿。

3.搞好個人衛(wèi)生，常常保持病室內外環(huán)境整齊和平靜，不隨地吐

痰，不在病房吸煙和喧嘩。

4.住院病人飲食由醫(yī)師依據病情決定，不能隨便更改；院外送入

食物，須經醫(yī)護人員同意后方可食用，住院期間不得飲灑。

5.住院病人不得自行邀請院外醫(yī)師診治，不得向醫(yī)師提出無須要

診療或指名要藥，也不得隨意到院外購藥服用。

6.住院病人未經許可，不得進入診療場所，不得翻閱病歷及其它

相關醫(yī)療統(tǒng)計。

7.住院病人能夠推帶必需生活用具，并按要求放置。珍貴財物自

行保管，以防遺失。

8.為了避免交叉感染，預防差錯事故發(fā)生病人不得游串病房或自

行調換床位，非探視時間不得會客，以防影響患者休息和交叉感染。

9.節(jié)省用水、用電、珍惜公物。如損壞公物應按價賠償。

10.住院病人隨時對醫(yī)院工作提出意見，幫助醫(yī)院改善工作。

11.病人如不遵守住院規(guī)則者，醫(yī)院醫(yī)護人員應給勸阻教育，必

需時通知其工作單位或請相關部門處理。

護理文件管理制度

1.護理文件包含：醫(yī)囑單、體溫單、危重患者護理統(tǒng)計單、通常

患者護理統(tǒng)計單、手術護理統(tǒng)計單、各專科護理統(tǒng)計單、護理交班匯

報等。

2.護理文件由病房護士長負責管理，護士長不在時由辦公室或值

班護士負責管理。

3.病區(qū)護理文件擺放有序，住院病歷中多種表格均應按要求排列

整齊，不得撕毀、涂改或丟失，病歷使用后應歸還原處。

4.病人不得自行攜帶病歷出科室。出院或死亡病歷按要求次序排

列。

5.體溫單、醫(yī)囑實施單（長久、臨時）、護理統(tǒng)計單（通?；颊咦o

理統(tǒng)計單、危重患者護理統(tǒng)計單）、手術護理統(tǒng)計單和醫(yī)療病志同時

歸檔由病案室紡一保留。

6.護理文件書寫要求：

⑴護理文件書寫應該客觀、真實、正確、立即、完整、實施者要

署名。

⑵護理文件書寫應該使用藍黑墨水筆、碳素墨水筆填寫。護理統(tǒng)

計單，一頁中用同種顏色筆正確。

⑶護理文件書寫應該文字簡練，利用醫(yī)學術語，字跡清楚，表示

正確，語句通順，標點符號正確。

⑷因搶救危重病人未能立即統(tǒng)計，應在搶救結束后6小時內據實

補記，并注明搶救完成時間和補記時間。

⑸實習護士、試用護士書寫護理統(tǒng)計，應經注冊護士審閱、修改

并署名，注明修改日期。

⑹修改：標準上不能修改。若書寫過程出現(xiàn)錯字，不得采取刮、

粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡，應使用本色筆，在錯字處畫雙橫

線，并在其署名明不責任（注：通常頁護理統(tǒng)計單不能超出兩處），

且保持原統(tǒng)計清楚、可辨。

其它護理統(tǒng)計文件按要求要求書寫，均妥善保留十二個月，消毒

隔離文件按預防科要求保留。

7.護士長每周檢查多種護理統(tǒng)計單書寫質量1?2次，做好質控

統(tǒng)計。

護理查房制度

一、病人分級護理查房制度

㈠特級護理：嚴格實施床邊護理，親密觀察生命體征改變,

隨時向醫(yī)生通報病情，正確實施醫(yī)囑，立即采取有效護理方法,

客觀、真實填寫特護統(tǒng)計。

㈡一級護理：每15-30分鐘巡視病人一次。依據病情定時測

體溫、脈搏、呼吸、血壓及設定護理統(tǒng)計單種類。觀察病情改變

及用藥反應，注意調整靜脈輸液滴數,注意多種引流管通暢情況。

每日最少統(tǒng)計一次病人情況，特殊情況隨時處理和統(tǒng)計。

㈢二級護理：每1-2小時巡視病人一次。掌握病人病情改變,

按常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。每七天最少記兩次護理統(tǒng)

計。

㈣三級護理：每3-4小時巡視病人一次。按常規(guī)為病人測量

體溫、脈搏、呼吸、血壓。掌握病人診療效果和病情改變。每七

天最少記一次護理統(tǒng)計。

㈤責任護士查房：責任護理應依據情況對主管病人及（隨）

時查房，掌握診療方法，觀察病情改變和護理效果，依據病情適

時進行健康宣傳教育，并向中午班、夜班交班。

用中午班、夜班查房：嚴格按病人分級護理查房制度要求進

行巡視，對危重病人進行關鍵巡視觀察。病人病情改變時應立即

通報醫(yī)生并采取主動方法，正確、立即做好護理統(tǒng)計。

出對輸液診療病人每30-60分鐘巡視一次，觀察病人輸液狀

態(tài)。聽到呼叫鈴聲即時到床頭查看，更換液體、拔針或進行對應

處理。

二、護士長查房制度

㈠護士長依據自己職權范圍按要求次數采取對應查房形式,

查房應有計劃、有目標、定時進行。

㈡護士長日常查房：每日不少于3次。查房內容包含對病區(qū)護理

質量、危重病人病情觀察、護士職責推行、基礎護理和?？谱o理、征

求病人意見等，評價護理方法是否適當。

㈢護士長業(yè)務查房：護士長主持，全體護士、實習護士、進修護

士參與。每個月業(yè)務杳房1次，每七天行政查房1次，均在下午進行，

查房關鍵處理疑難護理病例疑點、難點；審查新病人、危重病人護理

方法實施情況及效果；審核臨床護士在疾病各階段健康教育落實情況

及效果，對護理統(tǒng)計書寫進行評價。做好整個查房統(tǒng)計。

㈣教學指導性查房：每個月一次。護士長主持，帶教老師（責任

護士）或實習護生關鍵準備。查房時先匯報病史、診療、護理計戈IJ、

并到床邊進行查體，了解病人病情、護理方法落實情況后，按護理程

序進行評價，并對查房內容做好統(tǒng)計。

㈤查房前應做好準備工作，如：聽診器、血壓計、壓舌板、洗手

盆、毛巾等。查房時應自上而下逐層嚴格要求，由負責護士匯報簡單

病歷，現(xiàn)在病情并提出需要處理問題，由護士長依據情況做必需護理

體檢和分析，作出肯定性指示。

伍）護士長對患者龍其是危重患者護理及護理書寫進行審查，聽取

護士對護理意見，進行必需教學工作。

（七）護士長在查房中主動征求患者對護理、生活等方面意見。

三、護理部主任查房制度

㈠周查房：每七天有計劃、相關鍵地到各病區(qū)進行常規(guī)評價

性查房或臨床業(yè)務性查房，立即發(fā)覺問題，起到監(jiān)督、指導作用。

㈡教學性指導查房：每個月一次。由護理部正、副主任或病

區(qū)護士長主持，病區(qū)護士、進修護士、實習護士參與，相關科室

護士長或由護理部指定其它護士長參與。接收查房科室提前2-3

天將要查房內容、簡明病情上報護理部。護士長及責任護士依據

病例確定需要處理護理問題，通知科內護士提前準備，預習病史、

護理計劃及相關統(tǒng)計，復習相關基礎知識，學習相關?？评碚摚?/p>

必需時查閱文件資料。做好查房統(tǒng)計。

㈢全院護理質控查房：每個月一次。組織護士長逐科對實施

護理規(guī)章制度、專科護理質量、重病人護理、病區(qū)管理、護理文

件書寫等進行質量控制檢驗。

四、護理查房包含行政查房、業(yè)務查房、教學查房。

㈠護理行政查房：即檢驗、評價護理程序實施情況、危重病人護

理方法落實情況、工作人員服務態(tài)度、病人對護理工作滿意度等護理

工作質量、病房得門診管理、崗位責任制、護理規(guī)章制度實施情況和

上次查房提出問題更正情況。

㈡護理業(yè)務查房：包含整體護理查房、個案查房，是應用最多查

房形式。護理人員針對臨床護理工作中罕見病例、危重病例、復雜大

手術、新業(yè)務新技術、特殊檢驗和護理工作中常常碰到問題或工作中

經驗和教訓等進行深入探討，以尋求處理問題最好方法、路徑和改善

護理工作。

㈢護理教學查房：包含兩種。一個是由臨床護士（包含進修護士、

實習護士）參與有護士長或護理部組織護理查房，是從臨床業(yè)務查房

內容中選擇一個疾病或問題為關鍵而進行查房。另一個是由帶教老

師，按護生所在學校教學綱領目標、課程要求，選擇合適病例組織護

生進行護理查房。對實習護士教學指導性查房，由帶教老師或護士長

主持，按護理教學綱領計劃，選擇含有?？铺攸c較經典病例，結合臨

床實際情況進行。

㈣護理查房是護理工作中最基礎、最關鍵活動之一。多種形式查

房必需按要求進行。查房時關鍵突出、每次查房要有統(tǒng)計，著力處理

護理中實際問題，同時要認真、要重視病人主訴，評定病人病情，重

視病人及家眷牟護理行為反應及病人心理反應，并評價護理效果。對

病人要熱情，要遵守保護性醫(yī)療制度。

護士長夜間查房制度

1.在院總值班領導下，各科護士長輪番參與夜間護理查房工作,

行使護理部工作職權，發(fā)覺護理問題立即處理，出現(xiàn)重大問題應立即

向院總值班匯報，并加以統(tǒng)計，次日晨向護理部匯報。

2.負責檢驗全院夜間護理工作如各項護理技術操作是否符合規(guī)

程，護理人員著裝，掛牌服務和夜間護理質量，崗位責任制實施情況

等。

3.依據需要組織并指導急、危重患者搶救、督促、檢驗各項護理

工作落實，夜間遇有特殊情況大量傷員緊急搶救時，有權合理調配護

士值班人員到對應崗位完成臨時性護理工作。

4.檢驗病房管理和病房環(huán)境、住院患者在院情況等。

5.認真填寫護士長夜間查房統(tǒng)計，按要求評定各病房護理分數,

查房統(tǒng)計立即上報護理部。

病區(qū)安全管理制度

1.病房通道要通暢，嚴禁堆放多種物品、儀器設備等，確保患者

通行安全。

2.多種物品、儀器、設備固定放置，便于清點、查找及檢驗。

3.病房內一律嚴禁吸煙，嚴禁使用多種電器、蠟燭及點燃明火。

4.病房應按要求配置必需消防設施及設備。消防設施完好、齊全,

消防設備上無雜物。防火通道應通暢，不準堵雜物。

5.加強對陪護和探視人員安全教育及管理。

6.珍貴物品不要放在病房，更衣室和藥品柜隨時上鎖。

7.病房晚9點應立即請?zhí)揭暼藛T離開病區(qū)。

8.加強巡視，如發(fā)覺可疑分子，立即通知保衛(wèi)科。

9.空病室要立即上鎖。

護理安全管理制度

1.有計劃加強對護理人員法制觀念和安全意識教育和培訓，使護

理人員含有良好政治素質、'業(yè)務素質和科學工作態(tài)度。

2.認真落實各級護理人員崗位責任制,工作明確分工，團結協(xié)作,

結合各科情況，制度出切實可行防范方法。

3.嚴格實施交接班制度；分級護理制度；按時巡視病房，認真觀

察病情改變。

4.切實做好住院病人安全管理工作，病人在院期間外出、不歸宿

和經治醫(yī)生請假，醫(yī)生準假后方可實施。

5.對新上崗護士須進行規(guī)范化崗前培訓，合格后方能上崗。進入

護理單元須經護師以上人員進行三個月崗位培訓I,合格后方能單獨值

班。對護校實習及進修人員要嚴格帶班。嚴格實施護士資格準入制度。

6.認真實施查對制度和無菌技術操作規(guī)程，做好消毒隔離工作,

預防醫(yī)院內交叉感染。

7.認真實施缺點事故登記匯報制度，出現(xiàn)缺點事故單位或個人,

應立即上報并主動采取補救方法，視情節(jié)輕重給處理。

8.保持醫(yī)療器械用具性能良好，尤其是搶救物品，班班交接，定

時清點，如有缺失立即補充，嚴防損壞和遺失。

9.搶救器械做到四定（定物品、定位放置、定量保留、定人管理）；

三立即（立即檢驗、立即維修、立即補充）；搶救器材應做好應急準

備，通常不準外措。

10.搶救藥品定位、定量專員管理，對陪護人員進行安全教育,

做到防火、防盜。按相關要求，嚴格氧氣管理，如定位放置，做到四

防（防火、防熱、防震、防油）。

靜脈輸液巡視制度

1.靜脈輸液、輸血病人應建立靜脈輸液巡視卡。

2.填寫巡視卡要做到認真、立即、正確、完整、無漏項。

3.在靜脈輸液、輸血過程中要常常巡視病房，立即了解輸液、輸

血情況，將輸液余量、病人反應、巡視時間立即統(tǒng)計于巡視卡。如發(fā)

生輸液反應應立即通知醫(yī)生處理。

4.填寫巡視卡時藥品名稱、劑量要正確，所用藥品要和統(tǒng)計藥品

一致。

5.輸液、輸血或為病人換續(xù)點后要立即填寫，實際輸液速度和統(tǒng)

計輸液速度要一致。

6.巡視卡統(tǒng)計要做到誰做誰簽字，而且須簽全名。

7.護士長要定時檢驗巡視卡填寫情況。

8.巡視卡應保留十二個月。

探視陪同制度

1.為促進患者早日康復，使醫(yī)療護理工作有序進行，要盡可能降

低陪同。

2.探視者按要求時間來院探視，探視時間不可過長，不能影響患

者休息。監(jiān)護室、隔離病房、新生兒病房拒絕探視。特殊情況按要求

穿著探視。

3.住院病人因病情需要陪同才，經醫(yī)師或護士長同意，方可留院

陪同。陪同適用人群。

①多種疾病造成多臟器損害，病情嚴重，且汪在?？票O(jiān)護室監(jiān)護

者。

②病情有可能忽然改變，發(fā)生嚴重并發(fā)癥者。

③疾病診療不清或病情反復、發(fā)展情況而致生活不能自理者。

④多種原因造成精神異常、意識障礙者。

⑤多種介入診療、手術后者。

⑥語言溝通障礙、失明及失聰者。

⑦有自殺傾向者。

⑧年紀過大（超出70歲以上）年紀過?。?0歲以下）者。

4.陪住制度

⑴陪護人員必需遵守院