脊柱內(nèi)鏡全可視技術(shù)－椎間孔鏡下處理極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥

脊柱內(nèi)鏡全可視技術(shù)－椎間孔鏡下處理極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥（FarLateralDiscHerniationFLDH),是腰椎間盤(pán)突出的一種特殊類型，指突出的椎間盤(pán)組織位于椎間孔內(nèi)（3區(qū)）或椎間孔外（4區(qū)），從而致使同節(jié)段的神經(jīng)根受到直接的機(jī)械壓迫或炎癥刺激，造成同節(jié)段神經(jīng)根支配區(qū)劇烈的下肢放射痛及腰骶部疼痛，還可伴隨受損神經(jīng)根支配區(qū)不同程度的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙。極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出，其癥狀及相關(guān)解剖，可以參考另一篇文章：《腰椎間盤(pán)極外側(cè)突出》。圖1極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出（左側(cè)孔內(nèi)型）圖2極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出（右側(cè)孔外型）圖3極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出（左側(cè)孔內(nèi)孔外型）1974年Abdullah等將累及同節(jié)段神經(jīng)根的椎間孔及孔外突出命名為極外側(cè)型并首次報(bào)道，并提出使用椎間盤(pán)造影進(jìn)行診斷，他還提出切除內(nèi)側(cè)的下關(guān)節(jié)突以顯露3區(qū)、4區(qū)。隨后其他學(xué)者報(bào)道，去除下關(guān)節(jié)突可能引起脊柱的后柱不穩(wěn)，不去除下關(guān)節(jié)突又不能對(duì)椎間孔有效減壓。近年來(lái)，隨著CT、MRI檢查的普及，醫(yī)生對(duì)該疾病的確診率明顯提升，并且隨著顯微鏡、脊柱內(nèi)鏡的發(fā)展，使得極外側(cè)椎間盤(pán)突出的治療變得更加簡(jiǎn)單。被確診為極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出的患者中約30%的病例在首次就診時(shí)被誤診。文獻(xiàn)報(bào)道極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出的發(fā)病率占腰椎間盤(pán)突出1%－11.7%，平均9%－10%。Kurbame等在1572例中有11例，為0.7%；梅藤千秋的105例中有16例，為15.2%；Abdullah的1400例中發(fā)現(xiàn)9.9%；國(guó)內(nèi)周躍報(bào)道的1062例中有73例，占6.9%。上述文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)差異較大，結(jié)合我院數(shù)據(jù)，認(rèn)為Abdullah的9.9%較符合實(shí)際。我院應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡全可視技術(shù)，經(jīng)椎間孔治療FLDH，認(rèn)為有以下優(yōu)勢(shì)：1、不需要切除過(guò)多的骨質(zhì)即可以達(dá)到病變部位，避免因此導(dǎo)致的脊柱失穩(wěn)。2、應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡全可視技術(shù)，在手術(shù)區(qū)域360度旋轉(zhuǎn)鏡頭，首先解剖出出口神經(jīng)根，然后直視下摘除突出的椎間盤(pán)組織，減少對(duì)神經(jīng)根的刺激。隨著椎間孔鏡技術(shù)的普及，應(yīng)用椎間孔鏡治療FLDH逐漸替代了開(kāi)放手術(shù)。大多數(shù)醫(yī)生采用的是：患者俯臥位，正手持鏡（持槍式），視野朝向背側(cè)，用工作套管將出口根阻擋在視野外（腹側(cè)），摘除突出椎間盤(pán)后放松套管，可以看到復(fù)位的神經(jīng)根。手術(shù)結(jié)束前如果想探查神經(jīng)根腹側(cè)減壓情況，需要把神經(jīng)根再次阻擋在視野外。我們平時(shí)常規(guī)處理椎間盤(pán)時(shí)總想把出口神經(jīng)根也顯露出來(lái)，就朝頭端旋轉(zhuǎn)鏡頭，如果持續(xù)旋轉(zhuǎn)鏡頭，致使反手持鏡時(shí)，就能夠在視野中清晰的顯露出口神經(jīng)根，并可以在神經(jīng)根的腹側(cè)找到神經(jīng)根與椎間盤(pán)的間隙，然后直視下摘除突出的椎間盤(pán)，從而大大減小了對(duì)出口根的牽拉刺激，避免了術(shù)后癥狀在短期內(nèi)加重的可能。對(duì)于正手持鏡的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，如果直接改為反手持鏡，可能需要較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練。如上所述，在正手持鏡時(shí)，自己刻意的去顯露出口根，你的視野勢(shì)必向頭端出口根方向傾斜，視野監(jiān)視下旋轉(zhuǎn)鏡頭，直至反手持鏡。在CT、MRI平掃層面可以看出，F(xiàn)LDH突出大多數(shù)位于椎間盤(pán)水平上緣，所以說(shuō)在診斷極外側(cè)時(shí)要以椎間盤(pán)偏頭側(cè)的幾個(gè)層面為準(zhǔn)。在鏡下也能看到大部分病例椎間盤(pán)的突破口是在椎間盤(pán)的上緣，就是上位椎體的下終板與椎間盤(pán)結(jié)合部位。

圖4L5-S1CT平掃5層，其中頭端3層顯示左側(cè)極外側(cè)。只要熟悉脊柱內(nèi)鏡全可視技術(shù)，就不必?fù)?dān)心穿刺時(shí)的旁開(kāi)距離、頭傾角度及鏡下操作等。1、FLDH中L4－5節(jié)段發(fā)病率高，L3－4、L5－S1節(jié)段次之。和正常腰椎間盤(pán)突出的發(fā)病率一致。2、在體表標(biāo)記時(shí)就按照常規(guī)的突出進(jìn)行標(biāo)記，不必刻意的減小旁開(kāi)距離。3、進(jìn)鏡子后按照常規(guī)，去顯露上關(guān)節(jié)突。①首先找到的骨質(zhì)一般是上關(guān)節(jié)突的膨大不規(guī)則部位，②向頭端找到頭端黃韌帶，軟－硬結(jié)合部位，③向尾端找到光滑部位，④必要時(shí)顯露椎弓根上緣及椎間孔外口部位的椎間盤(pán)纖維環(huán)，因?yàn)闃O外側(cè)有突出塊，所以在解剖椎間孔外口時(shí)可能出現(xiàn)劇烈的疼痛，同時(shí)時(shí)刻注意，在視野的6點(diǎn)方位是出口根的位置，避免損傷。詳細(xì)的鏡下解剖結(jié)構(gòu)的顯露，參考另一篇文章：《脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在退行脊柱側(cè)彎中的應(yīng)用》。然后應(yīng)用可視環(huán)鋸將上關(guān)節(jié)突膨大部位的腹側(cè)骨質(zhì)環(huán)除，不需要環(huán)除太多，取出骨質(zhì)后因?yàn)橐曇俺鲅?，不建議繼續(xù)環(huán)第二鋸，應(yīng)該清理視野，在6點(diǎn)方位找到纖維環(huán)，之后視野清晰后在向頭端環(huán)除少許骨質(zhì)。這就是常說(shuō)的“向骨質(zhì)要空間”。再次清理視野，包括頭端止血、纖維環(huán)表面探查，這時(shí)可以反手持鏡了，進(jìn)鏡子后視野下解剖位置發(fā)生變化。視頻1鏡下出口根解剖（詳細(xì)視頻：脊柱內(nèi)鏡全可視技術(shù)處理極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥）視野下解剖位置：①6點(diǎn)方位仍是椎間盤(pán)，因?yàn)榍懊嬉呀?jīng)清理干凈了，很容易辨認(rèn)的；②視野中央是橫向的軟組織，有脂肪、豐富的血管、及包裹在軟組織內(nèi)出口神經(jīng)根，預(yù)止血時(shí)會(huì)有神經(jīng)刺激；③處理前面的軟組織及血管后可以顯露出口根。注意：如果突出塊擠壓神經(jīng)明顯，出口根可能不好顯露，就不要強(qiáng)行顯露了，這時(shí)可能會(huì)損傷神經(jīng)根?？梢苑直娉隼w維環(huán)表面與神經(jīng)根的間隙，直接處理椎間盤(pán)就可以了。處理在過(guò)程中，注意神經(jīng)根的沉降，及椎間盤(pán)的處理范圍，重點(diǎn)檢查根與纖維環(huán)的交叉部位，因?yàn)檫@個(gè)地方容易遺漏。（因?yàn)槲以翰扇〉幕颊唧w位為側(cè)臥位，所以一開(kāi)始采用的就是反手持鏡方式，在處理極外側(cè)時(shí)，采用的是正手持鏡方式。大多數(shù)醫(yī)生采用的是患者俯臥位，一開(kāi)始是正手持鏡，所以在處理極外側(cè)時(shí)是反手持鏡了）。臨床上經(jīng)常碰到這樣的問(wèn)題：1、如果是孔內(nèi)型突出，怎么處理？孔內(nèi)型極外側(cè)突出，經(jīng)常碰到這樣的情況，在解剖顯露椎弓根上緣，或顯露椎間孔外口時(shí)，突出塊會(huì)自己游離出來(lái)，不需要骨質(zhì)處理。大多數(shù)是在處理椎間孔外口時(shí)能夠感覺(jué)到隆起的椎間盤(pán)組織堵塞椎間孔，不好顯露椎弓根上緣及側(cè)隱窩入口。這種情況下建議向背側(cè)多環(huán)除一些上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，最好能顯露出盤(pán)黃間隙。2、在處理極外側(cè)椎間盤(pán)突出時(shí)，是否同時(shí)顯露椎管內(nèi)的行走神經(jīng)根？至于是否需要同時(shí)處理椎管外及椎管內(nèi)，取決條件：①患者是否有雙根癥狀，②影像學(xué)檢查顯示，是否椎管內(nèi)、椎管外都有突出狹窄等。圖5L5－S1右側(cè)孔內(nèi)孔外均有突出3、如果需要同時(shí)處理椎管內(nèi)及椎管外，那么怎么決定鏡下處理順序？術(shù)前治療方案是同期處理椎管內(nèi)及椎管外，那就先常規(guī)處理椎管內(nèi)的突出狹窄，然后再反手持鏡處理椎管外的突出狹窄。一般情況下在處理椎管外的情況時(shí)，時(shí)間能夠控制在20分鐘左右。4、譬如，L4－5節(jié)段椎管內(nèi)突出，伴L(zhǎng)5－S1極外側(cè)突出，該如何處理？因?yàn)檫@兩處的突出，是壓迫的同一個(gè)神經(jīng)根（L5神經(jīng)根），行神經(jīng)根阻滯試驗(yàn)沒(méi)有太多的意義。所以可以考慮雙節(jié)段同期行椎間孔鏡處理，當(dāng)然也可以分期處理。5、腰椎椎間隙狹窄的病例中，考慮上關(guān)節(jié)突尖擠壓上