品管圈PDCA獲獎案例-提高壓瘡高危患者預(yù)防措施落實率醫(yī)院品質(zhì)管理成果匯報

提高壓瘡高?；颊哳A(yù)防措施落實率PDCA科室：XX科匯報人：XXXXX科品管圈優(yōu)秀案例匯報內(nèi)容圈與成員介紹主題選定計劃擬定現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定原因分析010203040506對策擬定與實施效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)07080910成員介紹1提高壓瘡高危患者預(yù)防措施落實率一、組建品管圈圈名:齊心協(xié)力圈成立時間：2022.3.1圈成員總數(shù)：16人護(hù)理部：Xxx圈長：Xxx

輔導(dǎo)員：XXx圈員：各科室護(hù)士長（壓瘡高發(fā)科室）活動期限：2022.3.1-2022.9.30齊心協(xié)力圈圖名意義圖的寓意1、綠色的手：代表我們擁有精湛技術(shù)的雙手，托起病人的生命與希望。2、綠色的樹葉：代表我們團(tuán)結(jié)一致、齊心協(xié)力、努力提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的護(hù)理團(tuán)隊。帶“十”紅色的心：代表著我們?nèi)w圈員用愛心、誠心、細(xì)心、耐心、恒心全心全意來守護(hù)每一位患者的皮膚！齊心協(xié)力，共同攜手，用愛心共同守護(hù)病人的健一、圈名及圈徽的意義職務(wù)姓名工作年資（占30%）學(xué)歷改善能力（占30%）主題改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值學(xué)歷能力值改善能力能力值圈長1522.5本科8043278.5圈員1421本科8043277812專科6043262812本科804326857.5?？?043257.546專科604325634.5本科8043260.546本科8043262平均18.67043265.2一、圈名及圈徽的意義主題選定2提高壓瘡高危患者預(yù)防措施落實率

二、主題選定主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定提高壓瘡高危患者預(yù)防措施落實率754545531551

降低住院患者跌倒發(fā)生率754515561382

降低住院患者非計劃拔管率454515501083

提高中心靜脈導(dǎo)管規(guī)范維護(hù)正確/p>

提高急救藥品規(guī)范使用/p>

以評價法進(jìn)行主題評價，每人每項5分，3分.1分。最高分為選定主題。分?jǐn)?shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0～50%次相關(guān)3重

要迫

切51～75%相

關(guān)5極重要極迫切76～100%極相關(guān)提高壓瘡高?；颊哳A(yù)防措施落實率制表人：Xxx制表日期：2022年03月05日壓瘡的發(fā)生是衡量護(hù)理工作質(zhì)量的一項重要指標(biāo)，如護(hù)理不當(dāng)發(fā)生壓瘡，不僅增加患者

痛苦，影響疾病轉(zhuǎn)歸，甚至引起醫(yī)療糾紛。壓瘡防治關(guān)鍵在于預(yù)防。有研究【1】表明，積極預(yù)防壓瘡的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于治療，更凸顯了壓瘡預(yù)防的重要性和不可替代性。所以，我們必須提高對預(yù)防措施的落實的重視，減低住院患者壓瘡發(fā)生率。

二、主題選定--選題背景【參考文獻(xiàn)】

【1】PhamB,SternA.Lmprovingthequalityofpressureulcercarewithprevention：acost-effectivenessanalysis.MedCare,2012,50（2）：188-190【1】二、主題選定--選題理由1、醫(yī)院十大安全目標(biāo)之一

防范與減少患者壓瘡的發(fā)生2、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理控制指標(biāo)

(八）住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率3、壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)：均高于國家和XX省敏感指標(biāo)目標(biāo)值

2019年--2021年2期院內(nèi)壓瘡發(fā)生率二、主題選定--定義和衡量指標(biāo)

壓瘡預(yù)防措施落率=

×100%衡量指標(biāo)壓瘡高?；颊撸築rand評分≤12分的患者【2】。預(yù)防措施落實率：單位時間內(nèi)，壓瘡高?；颊哳A(yù)防措施落實合格項目數(shù)與同期預(yù)防措施總項目數(shù)之比。

同期預(yù)防措施落實合格項目數(shù)

同期預(yù)防措施總項目數(shù)定義【參考文獻(xiàn)】

【2】楊程顯，李戈，張立穎。Brand量表評估壓瘡風(fēng)險的研究進(jìn)展及展望〔J〕.護(hù)理學(xué)報2017,21（7）：25-27.計劃擬定3提高壓瘡高危患者預(yù)防措施落實率

時間

步驟任務(wù)2022年3月2022年4月2022年5月2022年6月2022年7月2022年8月2022年9月負(fù)責(zé)人地點品管工具1234123412341234123412341234周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周主題選定

XX頭腦風(fēng)暴、記名式團(tuán)體技巧計劃擬訂

XX頭腦風(fēng)暴、甘特圖現(xiàn)況把握

XX查檢表、流程圖、柏拉圖目標(biāo)設(shè)定

XX直方圖解析

XX魚骨圖、頭腦風(fēng)暴對策擬訂

科室護(hù)士長頭腦風(fēng)暴、5W1H檢討法對策實施與檢討

科室護(hù)士長頭腦風(fēng)暴效果確認(rèn)

科室護(hù)士長直方圖、柏拉圖、雷達(dá)圖標(biāo)準(zhǔn)化

科室護(hù)士長流程圖檢討改進(jìn)

科室護(hù)士長頭腦風(fēng)暴備注：計劃時間實施時間

三、活動計劃擬定表30%40%20%10%現(xiàn)況把握4提高壓瘡高危患者預(yù)防措施落實率2019年--2021年通過不良事件上報系統(tǒng)統(tǒng)計各科壓瘡上報情況

科室分期合計所占百分比Ⅱ期Ⅲ期

可疑深部組織損傷不可分期ICU194422921.97%十病區(qū)13231813.64%五病區(qū)10131410.61%十八病區(qū)1111139.85%十九病區(qū)6123129.09%九病區(qū)623118.33%六病區(qū)91107.58%急診411175.30%十七病區(qū)4153.79%七病區(qū)3143.03%二十病區(qū)21143.03%十六病區(qū)221.52%八病區(qū)110.76%十三110.76%二十二110.76%合計9214197132100%如左圖所見：壓瘡發(fā)生的高?？剖覟椋篒CU、十（腫瘤）、五（骨一）、十八（神內(nèi)）、十九（呼內(nèi)）、九（心、胸外科）、六（骨二）、急診。針對上述高危科室，根據(jù)我院制定的《壓瘡質(zhì)量管理操作流程》對8個高危科室壓瘡不良事件病歷進(jìn)行《壓瘡危險因素評估情況登記表》追蹤檢查，入院評估率達(dá)100%，評估符合率88%，評分≤12分高風(fēng)險壓瘡發(fā)生率60%，13--18分的中、低風(fēng)險壓瘡發(fā)生率40%，流程中無監(jiān)督預(yù)防措施落實、達(dá)標(biāo)的相關(guān)要求。

四、現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握－壓瘡管理流程圖新入院患者/轉(zhuǎn)科

壓瘡風(fēng)險

有8h內(nèi)填寫《壓瘡危險因素評估表》

按評分表風(fēng)險等級進(jìn)行頻次評估

上報不良事件

整改分析

改善

重點

無按風(fēng)險等級采取相應(yīng)預(yù)防措施

科內(nèi)發(fā)生壓瘡

未發(fā)生有病情變化時評估

護(hù)理部

制表人：Xxx制表日期：2022.03.17四、現(xiàn)狀把握－數(shù)據(jù)收集現(xiàn)狀把握查檢表查檢內(nèi)容（What）

Ⅱ期及以上院內(nèi)壓瘡患者預(yù)防措施落實率查檢對象（Who）

2021年1月1日--9月30日高?？剖以簝?nèi)壓瘡發(fā)生患者查檢負(fù)責(zé)人（Who）高危科室護(hù)士長、壓瘡小組成員查檢時間（When）

2022年3月14日-20日查檢地點（Where）急診、ICU、五、六、九、十、十八、十九查檢方式（How）現(xiàn)場調(diào)查，并記錄統(tǒng)計。查檢數(shù)量（Howmuch）：共查檢376項措施制表人：Xxx制表日期：2022.03.17四、現(xiàn)狀把握－查檢匯總原因項目原因頻數(shù)百分比累計百分比排序保持有效體位1515.96%15.96%1使用減壓敷料1313.83%29.79%2交接班不全面1212.77%42.55%3定時變化體位1111.70%54.26%4氣墊床安置、運行有效1010.64%64.89%5床單元整潔77.45%72.34%6評估頻次符合要求55.32%77.66%7皮膚清潔、干燥55.32%82.98%8家屬知曉預(yù)防措施44.26%87.24%9營養(yǎng)指導(dǎo)44.26%91.49%10會陰部清潔、無浸漬44.26%95.75%11風(fēng)險評估正確；33.19%98.94%12高危者放置警示標(biāo)識11.06%100%13合計942022年3月14日--3月20日，利用7天時間對2021年前三季度8個高危科室發(fā)生的19例院內(nèi)壓瘡不良事件進(jìn)行防范措施落實情況查檢，共檢查項目376項，落實措施合格數(shù)282項，未落實項目94項。壓瘡預(yù)防措施落實率75%。Ⅱ期及以上院內(nèi)壓瘡發(fā)生率高的關(guān)鍵癥結(jié)是高危科室壓瘡預(yù)防措施落實率低。制表人：Xxx

制表日期：2022.03.20檢查項目不合格累計百分比實施有效體位4143.61%減壓裝置使用規(guī)范3277.66%皮膚清潔干燥987.23%床單元整潔794.69%營養(yǎng)指導(dǎo)498.94%放置警示標(biāo)識1100.00%現(xiàn)狀把握－改善前柏拉圖實施有效體位減壓裝置使用規(guī)范N=94

制表人Xxx制表時間：2022.03.20

不合格預(yù)防措施歸類整合

圈員姓名職稱(10%)學(xué)歷（10%）工作年限（70%）品管經(jīng)驗（10%）王x主任護(hù)師5本科323年55次5XX主管護(hù)師3本科313年53次5主管護(hù)師3本科314年53次5副主任護(hù)師5本科320年55次5副主任護(hù)師5本科320年51次1主任護(hù)師5本科327年53次5主任護(hù)師5本科321年53次5主管護(hù)師5本科313年52次3副主任護(hù)師5本科315年52次3護(hù)師1本科310年52次3副主任護(hù)師5本科320年52次3主管護(hù)師3本科320年52次3副主任護(hù)師5本科324年52次3主管護(hù)師3本科313年52次3主管護(hù)師3本科320年52次3總分6.14.552.55.5評分說明依據(jù)不同項目在本次品管圈活動中的重要性，對各項目進(jìn)行權(quán)重評價，所占比例為職稱10%，學(xué)歷10%，工作年限70%品管經(jīng)驗10%，采用5,3,1評分法531職稱高級職稱中級職稱初級職稱學(xué)歷碩士以上本科專科工作年限10年以上5-10年5年以下品管經(jīng)驗3次及以上2次1次經(jīng)計算得出總分為：68.6平均分為：4.57圈能力為：4.57/5x100%

=91.4%目標(biāo)設(shè)定5提高壓瘡高?；颊哳A(yù)防措施落實率=（目標(biāo)值-現(xiàn)況值）/現(xiàn)況值*100%=（93%-75%）/75%*100%=24%=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值）x改善重點x圈員能力=75%+（1-75%）×77.6%×91.4%=93%

改善幅度

目標(biāo)值=五、目標(biāo)設(shè)定至2022年9月30日，將壓瘡高危患者的預(yù)防措施落實率從改善前的75%提升至93%。

目標(biāo)24%原因分析6提高壓瘡高危患者預(yù)防措施落實率未做到有效體位人疼痛患者肥胖躁動病房環(huán)境熱被迫體位照護(hù)工作量大依從性差固定陪護(hù)不能有效溝通護(hù)士少輸液泵風(fēng)險預(yù)見性低微量泵關(guān)注疾病預(yù)防大于壓瘡與護(hù)士關(guān)注點不同心電監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)環(huán)支具型號不全環(huán)境亂制表人：王x制圖日期：2022.04.03不配合知識缺乏不主動尋求

幫助家屬知識缺乏工作量大中、低風(fēng)險關(guān)注度低宣教力度低護(hù)士醫(yī)生機(jī)使用儀器設(shè)備多料法支具種類不全支具材質(zhì)不好支具數(shù)量少未按頻次翻身宣教方式單一監(jiān)督機(jī)制不健全評估不足評估表未更新知識缺乏交接班不到位減壓裝置使用不規(guī)范人有效氣墊床數(shù)量少依從性差僥幸心理知識缺乏氣墊床透氣性差

氣墊床安裝不正確料法經(jīng)驗少支具使用不方便制表人：王xx制圖日期：2022.04.03機(jī)怕花錢患者知識缺乏護(hù)士氣墊床不適合牽引床氣墊床氣壓小無獎懲制度培訓(xùn)形式單一監(jiān)督力度小培訓(xùn)次數(shù)少敷料貴支具種類少減壓敷料限制使用床墊與氣墊床不匹配氣墊床老化防塵網(wǎng)堵塞無氣墊床的質(zhì)控制度無保護(hù)性床罩噪音時間長損壞維修不及時污漬重支具型號單一培訓(xùn)力度小

不舒服解析－要因分析

未做到有效體位的原因重要性整改能力順序支具種類不全40331交接班不到位40282被迫體位35303評估表未更新40234知識缺乏30305監(jiān)督機(jī)制不健全28306

宣教形式單一25257患者疼痛不配合25188評價法進(jìn)行要因選定，全部圈員每人選出自己認(rèn)為導(dǎo)致未做到有效體位原因前兩項原因。根據(jù)80/20法則選出得分最高的前八項。

分值重要性整改能力5極重要醫(yī)院支持3重要臨床科室1次重要

需要輔助科室合作選擇要因說明制表人：XXX制表日期：2022.04.09

解析－要因分析

減壓裝置使用不規(guī)范原因重要性整改能力順序支具種類少40331無氣墊床的質(zhì)控制度40282氣墊床安置不正確35303

培訓(xùn)次數(shù)少40234患者怕花錢30305氣墊床噪音大28306床墊與氣墊床不匹配25257

未進(jìn)行隔離保護(hù)氣墊床25188評價法進(jìn)行要因選定，全部圈員每人選出自己認(rèn)為導(dǎo)致減壓裝置使用不規(guī)范原因前兩項原因。根據(jù)80/20法則選出得分最高的前八項。分值重要性整改能力5極重要醫(yī)院支持3重要臨床科室1次重要

需要輔助科室合作\選擇要因說明制表人：Xxx制表日期：2022.04.09

查檢內(nèi)容（What）未做到有效體位原因查檢對象（Who）

高?？剖覊函徃呶；颊卟闄z負(fù)責(zé)人（Who）

高危科室護(hù)士長查檢時間（When）

2022年4月11日-15日查檢地點（Where）高?？剖也闄z方式（How）現(xiàn)場調(diào)查，并記錄統(tǒng)計。查檢數(shù)量（Howmuch）

共查檢256項，不合格項目149項制表人：牛保蘭制圖時間：2020.02.3.1真因驗證查檢表解析－真因驗證查檢5W2H查檢內(nèi)容（What）減壓裝置使用不規(guī)范原因查檢對象（Who）

使用減壓裝置的高?；颊卟闄z負(fù)責(zé)人（Who）高?？剖易o(hù)士長查檢時間（When）

2022年4月11日-15日查檢地點（Where）高危科室查檢方式（How）現(xiàn)場查看，并記錄統(tǒng)計。查檢數(shù)量（Howmuch）：共查檢192項，不合格項91項真因驗證查檢表解析－真因驗證查檢5W2H解析－查檢統(tǒng)計原因頻次百分比累計百分比評估表未更新3221.48%21.48%交接班不到位2718.12%39.60%知識缺乏2416.11%55.70%宣教形式單一2013.42%69.13%

監(jiān)督機(jī)制不健全1510.07%79.19%患者被迫體位128.05%87.25%患者疼痛不配合106.71%93.96%支具種類不全96.04%100.00%未做到有效體位真因查檢統(tǒng)計

制表人：Xxx制表日期：2022.04.15

解析－未做好有效體位真因驗證柏拉圖制表人：Xxx制表日期：2022.04.15真因N=149患者疼痛不配合被迫體位解析－查檢統(tǒng)計原因頻次百分比累計百分比無氣墊床的維護(hù)質(zhì)控制度2426.37%26.37%支具種類少1819.78%46.15%氣墊床安置不正確1216.48%62.63%

培訓(xùn)次數(shù)少1013.19%75.82%患者怕花錢710.99%86.81%氣墊床噪音大55.49%92.30%床墊與氣墊床不匹配44.40%96.70%

未進(jìn)行隔離保護(hù)氣墊床33.30%100.00%減壓裝置使用不規(guī)范真因查檢統(tǒng)計制表人：Xxx制圖時間：2022.04.15

解析－減壓裝置使用不規(guī)范真因驗證柏拉圖N=91制表人：Xxx制表日期：2022.04.15N=91真因

解析－真因整合真因整合減壓工具使用不規(guī)范培訓(xùn)力度差監(jiān)督落實不到位壓瘡評估表未更新交接班落實不到位知識缺乏宣教形式單一監(jiān)督機(jī)制不健全無氣墊床的維護(hù)質(zhì)控制度支具種類少氣墊床安置不正確培訓(xùn)次數(shù)少對策實施7提高壓瘡高?；颊哳A(yù)防措施落實率WhatWhyHowWho決策判定WhenWhere主題重要原因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人可行性有效性經(jīng)濟(jì)性總分

實施時間

地點降低Ⅱ期及以上院內(nèi)壓瘡發(fā)生率

減壓工具使用不規(guī)范減壓工具單一1.醫(yī)院采購多種類型、型號用具XX

48

80

16

144

否護(hù)理部

2.使用多種減壓用具（R行墊、大墊枕、手、腳圈等）科室護(hù)士長80

8048

208

是5.7.-7.31

科室氣墊床使用不規(guī)范3.修訂并規(guī)范氣墊床的操作流程，提高正確使用率Xxx、科室護(hù)士長

68

5870

196

是5.10-7.31

科室

4.與設(shè)備科溝通，制定氣墊床維護(hù)流程，每月對氣墊床的壓力、過濾網(wǎng)等進(jìn)行維護(hù)。終末處理時進(jìn)行檢查，有問題及時報修李xx、Xxx487676200是5.10-7.31科室培訓(xùn)效果差1.壓瘡培訓(xùn)列入護(hù)理部N0、N1護(hù)士培訓(xùn)計劃李xx80

48

76

204

是5.18會議室2.列入科內(nèi)培訓(xùn)計劃中，定期培訓(xùn)（每季度至少一次）、并考核科室護(hù)士長、壓瘡小組成員

80

76

58214

是6月、7月

科室3.重點科室護(hù)士長、壓瘡小組成員參加壓瘡小組每季度培訓(xùn)，并考核Xxx765270198是6.9會議室監(jiān)督落實不到位

1.壓瘡高風(fēng)險患者（Brand評分≦12分；骨科、腫瘤Brand評分≦15分），每天交接班重點關(guān)注皮膚情況，以宣教提示卡為依托，交接班完畢由接班者簽字科室護(hù)士長765680212是5.16-7.31科室2.護(hù)士長和壓瘡小組成員每周進(jìn)行一次科內(nèi)專項質(zhì)控，并上交護(hù)理部科室護(hù)士長

62

7656

194是5.7-7.31

科室3.護(hù)理部、壓瘡小組正、副組長每月抽查重點科室質(zhì)控、預(yù)防措施知識掌握及落實情況，納入護(hù)理部績效考核Xxx

685276196是5.1-8.31科室制表日期：2019年3月5日制表人：牛保蘭對策擬定－對策選定表每名圈員就每個評價項目，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、有效性三個項目進(jìn)行打分，按圈人數(shù)及80/20定律，選擇總分≥192（1*3*5）*80%的對策為實施對策制表人：Xxx制圖時間：2022.04.25

七、對策實施對策一對策名稱1.增加減壓用具種類、數(shù)量2.修訂并規(guī)范氣墊床的操作流程主要原因減壓工具單一\氣墊床使用不規(guī)范改善前：減壓工具單一/氣墊床使用不規(guī)范對策內(nèi)容：1.使用多種減壓用具（R行墊、大墊枕、手、腳圈等)。2.修訂并規(guī)范氣墊床的操作流程，提高正確使用率。3.與設(shè)備科溝通，制定氣墊床維護(hù)流程，每月對氣墊床的壓力、過濾網(wǎng)等進(jìn)行維護(hù)。終末處理時進(jìn)行檢查，有問題及時報修。對策實施：1.科室配備或患者自制、自購減壓用具。2.對氣墊床的規(guī)范操作進(jìn)行培訓(xùn)與實踐演示。3.修訂《氣墊床操作行為工作指南》。負(fù)責(zé)人：XX、科室護(hù)士長實施時間：2022年5月7日--7月31日實施地點：壓瘡高危科室對策處置：1.經(jīng)對策效果確認(rèn)，為有效對策，繼續(xù)實施。2.將該對策列入院內(nèi)季度壓瘡質(zhì)控和科室常規(guī)質(zhì)控中。對策效果確認(rèn)：氣墊床規(guī)范使用率由40%上升到85%

PDAC七、對策實施對策二對策名稱加強培訓(xùn)力度，增強培訓(xùn)效果主要原因培訓(xùn)效果差改善前：壓瘡相關(guān)知識缺乏，培訓(xùn)效果差

對策內(nèi)容：1、壓瘡培訓(xùn)列入護(hù)理部N0、N1護(hù)士培訓(xùn)計劃。2.列入科內(nèi)培訓(xùn)計劃中，定期培訓(xùn)（每季度至少一次）、并考核。3.重點科室護(hù)士長、壓瘡小組成員參加壓瘡小組每季度培訓(xùn)，并考核。對策實施1.護(hù)理部組織N0、N1護(hù)士進(jìn)行壓瘡培訓(xùn)并現(xiàn)場提問。2.重點科室組織科內(nèi)相關(guān)培訓(xùn)并考核。3.6.9日壓瘡高?？剖易o(hù)士長參加壓瘡小組第三季度培訓(xùn)負(fù)責(zé)人：XX、科室護(hù)士長實施時間：2022年5月18日--7月31日實施地點：壓瘡高?？剖覍Σ咛幹茫簤函徟嘤?xùn)列入護(hù)理部、科室、壓瘡小組培訓(xùn)計劃中對策效果確認(rèn)：經(jīng)理論培訓(xùn)考核，成績合格率由52%上升到95%。

PDAC七、對策實施對策三對策名稱護(hù)理部--科室-壓瘡小組三級質(zhì)控，納入護(hù)理部績效考核中主要原因監(jiān)督落實不到位改善前：

壓瘡小組一級質(zhì)控，未納入績效考核中對策內(nèi)容：1、壓瘡高風(fēng)險患者（Brand評分≦12分；骨科、腫瘤Brand評分≦15分），列入每日交接報告本中，重點關(guān)注皮膚情況，或以宣教提示卡為依托，進(jìn)行皮膚交接，并雙簽字2.護(hù)士長和壓瘡小組成員每周進(jìn)行一次科內(nèi)專項質(zhì)控，并上交護(hù)理部3.護(hù)理部、壓瘡小組正、副組長每月抽查重點科室質(zhì)控、預(yù)防措施知識掌握及落實情況，納入護(hù)理部績效考核對策實施1.壓瘡高風(fēng)險患者列入每日交接報告本。2.重點科室每周進(jìn)行一次壓瘡質(zhì)控。3.6.12院內(nèi)壓瘡小組成員進(jìn)行巡查質(zhì)控。4.6.14壓瘡小組正、副組長進(jìn)行抽查質(zhì)控，納入績效考核。負(fù)責(zé)人：護(hù)理部、科室護(hù)士長實施時間：2022年5月16日--7月31日實施地點：壓瘡高危科室對策處置：1.經(jīng)對策效果確認(rèn)，為有效對策，繼續(xù)實施。對策效果確認(rèn)：

6、7月份均未發(fā)生院內(nèi)壓瘡。PDAC效果確認(rèn)8提高壓瘡高危患者預(yù)防措施落實率查檢內(nèi)容（What）

Ⅱ期及以上院內(nèi)壓瘡患者預(yù)防措施落實率查檢對象（Who）高?？剖?-壓瘡高風(fēng)險患者查檢負(fù)責(zé)人（Who）高危科室護(hù)士長、壓瘡小組正、副組長查檢時間（When）

2022年8月12日-15日查檢地點（Where）急診、ICU、五、六、九、十、十八、十九查檢方式（How）現(xiàn)場調(diào)查，并記錄統(tǒng)計。查檢數(shù)量（Howmuch）：共查檢356項措施改善后數(shù)據(jù)收集

八、效果驗證----有形效果制表人：Xxx制表日期：2022.08.15改善后數(shù)據(jù)統(tǒng)計檢查項目原因頻次百分比累計百分比排序?qū)嵤┯行w位833.33%33.33%1減壓裝置使用規(guī)范520.83%54.16%2皮膚清潔干燥416.66%70.83%3床單元整潔312.5%83.33%4營養(yǎng)指導(dǎo)28.33%91.66%5放置警示標(biāo)識28.33%100.00%6合計24制表人：Xxx制表日期：2022.08.202022年8月12日--8月15日共檢查項目356項，落實措施合格數(shù)332項，未落實項目24項。壓瘡預(yù)防措施落實率93.2%八、效果驗證

——有形效果

改善后柏拉圖

N=24實施有效體位減壓裝置使用規(guī)范皮膚清潔干燥床單元整潔改善前后柏拉圖對比

改善前

改善后

制表人：Xxx制表日期：2022.08.20N=24實施有效體位減壓裝置使用規(guī)范皮膚清潔干燥床單元整潔八、效果驗證---有形效果實施有效體位減壓裝置使用規(guī)范N=94目標(biāo)達(dá)成率與進(jìn)步率

=（改善前-改善后）/改善前×100%=（75%-93.2%）÷75%×100%=24.3%進(jìn)步幅度

=（改善后—改善前）÷（目標(biāo)值—改善前）×100%=（93.2%—75%）÷（93%—75%）×100%=101%目標(biāo)達(dá)成率九、效果驗證

---有形效果八、效果驗證---有形效果改善后－壓瘡管理流程圖新入院患者/轉(zhuǎn)科

壓瘡風(fēng)險

有8h內(nèi)填寫《壓瘡危險因素評估表》

與家屬溝通，在入院護(hù)理評估單做好記錄

上報不良事件

整改分析

更加

完善

無

科內(nèi)發(fā)生壓瘡

未發(fā)生有病情變化時評估

護(hù)理部制表人：Xxx

制表日期：2022.09.01

評分≤12分（高危）評分13-15分（中危）

評分16-18分（低危）

≤9分（極高危）：每班評估，每班交接10-12分：周二、五評估，每日交接

周二評估，每日交接（骨科、腫瘤科）

按病情變化，動態(tài)評估，責(zé)任護(hù)士按《壓瘡防范規(guī)范》落實各項預(yù)防措施八、效果驗證---有形效果編號評價項目活動前活動后活動成長合計平均值合計平均1解決問題的能力322.00573.561.562溝通協(xié)調(diào)力