醫(yī)學(xué)教材 腸瘺患者護(hù)理查房學(xué)習(xí)資料

腸瘺患者護(hù)理查房2019年12月18日吳明諶珍梁馨眠科室：重癥醫(yī)學(xué)科腸瘺是腹腔手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一,具有較大的治療難度,患者恢復(fù)速度比較緩慢,臨床中病死率比較高[1]。腸瘺患者在發(fā)病初期,露出物聚集,導(dǎo)致了炎癥,如果不及時(shí)處理會(huì)造成干擾,對腹腔組織和血管產(chǎn)生腐蝕,引起眾多并發(fā)癥[2]。需要確保引流通暢,對吻合口進(jìn)行感染控制[3]。前言Introduction[1]譚國強(qiáng),王宏新.腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流在結(jié)直腸吻合口瘺中的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(16):77-78.[2]周靜,楊亞南,潘立茹.持續(xù)腹腔雙套管沖洗的感染控制管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(10):2412-2413.[3]鄭禮嫣.腸外瘺應(yīng)用腹腔雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流的護(hù)理配合[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(23):186.疾病介紹病例介紹護(hù)理問題護(hù)理措施1234目錄ONTENTS腸瘺(intestinalfistula)是指腸管與其他臟器、體腔或體表之間存在病理性通道，腸內(nèi)容物經(jīng)此通道進(jìn)入其他臟器、體腔或至體外，引起嚴(yán)重感染、體液失衡、營養(yǎng)不良等改變。腸瘺分為內(nèi)瘺和外瘺，腸內(nèi)瘺是指腸腔通過瘺管與腹內(nèi)其他臟器或腸管的其他部位相通，其病理生理改變、癥狀與治療方法隨所在器官而異。腸外瘺(enterocutaneousfistula)較多見，指腸腔與體表相通的瘺。腸瘺的概念腸瘺的病因1.先天性畸形與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，如卵黃管未閉所致臍腸瘺。2.腹部損傷無論是腹部開放性或閉合性損傷，受損的腸管若未經(jīng)及時(shí)處理可發(fā)展為腸瘺。手術(shù)損傷如手術(shù)誤傷腸壁或吻合口愈合不良是絕大多數(shù)腸瘺的病因。3.腹腔感染或腸道疾病如憩室炎、腹腔膿腫、克羅恩病(Crohndisease)、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、腸系膜缺血性疾病。4.腹腔內(nèi)臟器或腸道的惡性病變?nèi)缒c道惡性腫瘤。腸瘺的臨床表現(xiàn)1.癥狀手術(shù)后腸外瘺可于手術(shù)后3～5日出現(xiàn)癥狀。由于腸內(nèi)容物外漏，對周圍組織器官產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，可有腹痛、腹脹、惡心嘔吐或由于麻痹性腸梗阻而停止排便、排氣。術(shù)后1周左右，腹壁的瘺口可有腸液、膽汁、氣體、食物或糞便排出。繼發(fā)感染者體溫升高，達(dá)38℃以上病人可出現(xiàn)嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，嚴(yán)重脫水者可出現(xiàn)低血容量性休克。若引流通暢，病情可逐漸減輕。若未得到及時(shí)、有效處理，則有可能并發(fā)膿毒癥、多器官功能障礙綜合征，甚至死亡。腸瘺的臨床表現(xiàn)2.體征腹壁可有1個(gè)或多個(gè)瘺口。根據(jù)瘺口的形態(tài)分為管狀瘺及唇狀瘺。前者常見，是指腸壁瘺口與腹壁外口之間存在一瘺管；后者可直接在創(chuàng)面觀察到破裂的腸管及在瘺口處外翻成唇狀的腸黏膜。瘺口排出物的性狀與瘺管位置有關(guān)，高流量的高位小腸瘺漏出的腸液中往往含有大量膽汁、胰液等，多呈蛋花樣、刺激性強(qiáng)，腹膜刺激征明顯；而結(jié)腸瘺等低位腸瘺，若痿口小，其漏出液排出量小，也可形成局限性腹膜炎，因漏出液內(nèi)含有糞渣，有臭氣。腸液有較強(qiáng)腐蝕性，導(dǎo)致瘺口周圍皮膚糜爛、紅腫、疼痛。目錄ONTENTS疾病介紹病例介紹護(hù)理問題護(hù)理措施1234病情介紹患者，蘇某某，女，85歲（實(shí)際年齡90歲）。因“腹痛腹脹伴肛門停止排氣8天”于2019-11-24急診收住普外二科。入院查體：體溫：36.5℃，脈搏：92次/分，呼吸：20次/分，血壓：134/69mmHg。X片診斷提示：腸梗阻可考慮；CT診斷提示：1、回盲部腸壁增厚并小腸梗阻，建議進(jìn)一步檢查；2、肝多發(fā)囊腫；雙腎囊腫；3、左肺上下葉及右肺中下葉炎性病變并雙側(cè)胸腔積液；4、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；雙側(cè)半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)病變。治療經(jīng)過2019-11-25患者CT提示雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)居多，留置右側(cè)胸腔閉式引流管（10/12拔除）。2019-11-26在全麻麻醉下行右半結(jié)腸癌根治術(shù)+腸粘連松解術(shù)+肝多發(fā)囊腫開窗引流術(shù)。全麻術(shù)后為加強(qiáng)監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療。2019-11-27嘗試脫呼吸機(jī)，拔除氣管導(dǎo)管。2019-11-29因病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)普外二科。2019-11-30因突發(fā)呼吸急促，氧飽和度下降，為加強(qiáng)監(jiān)管及治療轉(zhuǎn)入我科。吻合口旁引流管引出少量渾濁液體，腹部疼痛，不排除有腸瘺或腹腔感染可能。予以拔除吻合口旁引流管，沿吻合口引流管竇口處，放入雙套管，持續(xù)負(fù)壓引流及沖洗，記錄引流液情況。治療經(jīng)過2019-12-04留置鼻空腸管?；颊卟∏橛泻棉D(zhuǎn)，轉(zhuǎn)普外二科。2019-12-07拆除減張縫線，清除皮下大便，更換皮下引流管為雙套管沖洗管。2019-12-14CT提示雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)稍多，留置左側(cè)胸腔閉式引流管（14/12晚拔除）及右側(cè)胸腔閉式引流管。2019-12-16因患者呼吸急促，氧飽和度下降，血壓高，為加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及治療轉(zhuǎn)入我科。目前情況體溫：36.5-37.0℃，心率：92-112次/分，呼吸：18-27次/分，血壓：192-123/92-63mmHg，血氧飽和度波：95-100%，血糖：4.0-8.2mmol/L。留置管道：吸氧管、鼻空腸管、中心靜脈置管、右側(cè)胸腔引流管、腹腔沖洗引流雙套管、瘺口旁沖洗引流雙套管、導(dǎo)尿管。特殊治療頭孢哌酮鈉舒巴坦抗感染治療，并予胸腺法新調(diào)節(jié)免疫、靜脈營養(yǎng)支持治療；瘺口旁沖洗引流雙套管以60d/min持續(xù)負(fù)壓沖洗，腹腔沖洗引流雙套管每小時(shí)負(fù)壓沖洗一次；0.9%NS50ml+注射用硝普鈉50mg持續(xù)泵入；低分子量肝素鈣注射液2000iuQ12h；力全平纖維型500mlQd以20ml/h持續(xù)泵入；吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3g霧化吸入Bid；吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液3.5ml霧化吸入Q8h；機(jī)械輔助排痰Q8h。目前診斷診斷：1.肺部感染并雙側(cè)胸腔積液；2.結(jié)腸癌并完全性腸梗阻；3.高血壓??；4.肝多發(fā)囊腫；5.雙腎囊腫；6.腔隙性腦梗塞；7.輕度貧血；8.低蛋白血癥；9.高尿酸血癥；10.冠心病心律失常頻發(fā)房早心功能Ⅱ-Ⅲ級；11.腸粘連；12.腸瘺；13.慢性心力衰竭急性加重。目錄ONTENTS疾病介紹病例介紹護(hù)理問題護(hù)理措施1234護(hù)理問題護(hù)理問題：1.引流管護(hù)理；2.皮膚護(hù)理；3.腹腔感染；4.術(shù)后出血；5.水電解質(zhì)紊亂；6.有深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；7.心理護(hù)理。目錄ONTENTS疾病介紹病例介紹護(hù)理問題護(hù)理措施1234引流管護(hù)理1)調(diào)節(jié)負(fù)壓大小：一般情況下負(fù)壓以10-20KPa(75-150mmHg)為宜，具體應(yīng)根據(jù)腸液粘稠度及日排出量調(diào)整。注意避免負(fù)壓過小致引流不充分，或負(fù)壓太大造成腸膜吸附于管壁引起損傷、出血。當(dāng)瘺管形成、漏出液少時(shí)，應(yīng)降低壓力。2)保持引流管通暢：妥善固定引流管，保持各處連接系密，避免扭曲、脫落。定時(shí)擠壓引流管，并及時(shí)清除雙腔套管內(nèi)的血凝塊、壞死組織等，避免堵塞?？赏ㄟ^灌洗的聲音判斷引流效果，若沖洗過程中聽到明顯氣過水聲，表明引流效果好。若出現(xiàn)管腔堵塞，可沿順時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)松動(dòng)外套管，若無效，應(yīng)通知師，另行更換引流管。引流管護(hù)理3)調(diào)節(jié)灌洗液的量及速度：灌洗液的量及速度取決于引流液的量及性狀。一般每日灌洗量為2000～4000ml左右，速度為40～60滴/分，若引流量多且黏稠，可適當(dāng)加大灌洗的量及速度；而在瘺管形成，腸液溢出減少后，灌洗量可適當(dāng)減少。灌洗液以等鹽水為主，若有膿腔形成或腔內(nèi)感染嚴(yán)重，灌洗液中可加入敏感抗生素。注意保持灌洗液的溫度在30-40℃，避免過冷對病人造成不良刺激。引流管護(hù)理4)觀察和記錄：觀察并記錄引流液的量及性狀。多發(fā)瘺者常多根引流管同時(shí)沖洗和引流，應(yīng)分別標(biāo)記沖洗液瓶和引流瓶，并分別觀察、記錄。通過灌洗量和引流量判斷進(jìn)出量是否平衡(每日腸液排出量＝引流量－灌洗量)。若灌洗量大于引流量，常提示吸引不暢，須及時(shí)處理。灌洗過程中應(yīng)觀察病人有無畏寒、心慌氣急、面色蒼白等不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停止灌洗，對癥處理。

腹腔沖洗引流雙套管瘺管旁沖洗引流雙套管皮膚護(hù)理從瘺管滲出的腸液具有較強(qiáng)的腐蝕性，可造成周圍皮膚糜爛，甚至潰瘍、出血。因此須保持充分有效的腹腔引流，減少腸液漏出；及時(shí)清除漏出的腸液，保持皮膚清潔干燥，可選用中性皂液或0.5％氯己定清洗皮膚；局部清潔后涂抹復(fù)方氧化鋅軟膏、皮膚保護(hù)粉或皮膚保護(hù)膜加以保護(hù)。若局部皮膚發(fā)生糜爛，可采取相應(yīng)理療。腹腔感染由于腸瘺病人營養(yǎng)物質(zhì)大量流失，全身狀況較差，術(shù)后容易發(fā)生切口及腹腔感染。術(shù)后除保持引流通暢、預(yù)防性應(yīng)用抗生素外，尚需加強(qiáng)監(jiān)測，注意觀察有無切口局部或腹部疼痛、腹脹、惡心嘔吐等不適，切口有無紅腫、發(fā)熱；腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征表現(xiàn)以及生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)感染征象。術(shù)后出血常見原因包括：①術(shù)中止血不徹底，引起創(chuàng)面滲血；②創(chuàng)面感染侵蝕到血管，引起出血；③負(fù)壓吸引力過大，損傷腸黏膜。護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察切口滲血、滲液情況。以及各引流液的性狀，顏色和量。若發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并協(xié)助處理。水電解質(zhì)紊亂補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，并根據(jù)病人生命體征、皮膚彈性、黏膜濕潤情況、出入水量、血電解質(zhì)及血?dú)夥治鰴z測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整液體與電解質(zhì)的種類與量。深靜脈血栓的預(yù)防深靜脈血栓（DVT）危險(xiǎn)因素評估12分。（一）+（二）+（五）+【（四）或（六）】（一）1.早期活動(dòng)（根據(jù)?？魄闆r而定）2.多飲水（疾病本身有限制除外）3.抬高肢體（靜脈血栓防治腿墊）4.避免下肢靜脈穿刺（二）床頭標(biāo)識，并向醫(yī)生匯報(bào)（四）1.壓力抗栓襪（估計(jì)絕對臥床時(shí)間>72h）2.間歇充氣