醫(yī)院內(nèi)審與質(zhì)量管理制度

醫(yī)院內(nèi)審與質(zhì)量管理制度第一章總則第一條目的與基本原則為確保醫(yī)院內(nèi)部各項工作的規(guī)范性、有效性和連續(xù)改進，提升醫(yī)療服務質(zhì)量和安全水平，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)政策，訂立本《醫(yī)院內(nèi)審與質(zhì)量管理制度》（以下簡稱“制度”）。本制度的基本原則是：科學規(guī)范、全員參加、連續(xù)改進、客戶導向。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院內(nèi)審與質(zhì)量管理工作的組織、實施、監(jiān)督與評價。第三條定義內(nèi)審：指醫(yī)院內(nèi)部對各項工作及制度執(zhí)行情況進行有計劃、有組織的評價活動，以發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、提出改進看法的過程。質(zhì)量管理：指醫(yī)院為供應優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，依照規(guī)范和要求進行各項管理活動的全過程，包含質(zhì)量策劃、質(zhì)量掌控和質(zhì)量改善等。內(nèi)審員：指經(jīng)過培訓合格并由醫(yī)院授權(quán)，具有開展內(nèi)審活動資格的員工或委托的外部專業(yè)機構(gòu)。審核對象：指接受內(nèi)審的各部門、科室或崗位。第二章內(nèi)審組織與職責第四條內(nèi)審委員會本醫(yī)院設立內(nèi)審委員會，負責協(xié)調(diào)、引導與監(jiān)督內(nèi)審工作。第五條內(nèi)審委員會成員內(nèi)審委員會由醫(yī)院領(lǐng)導班子成員、質(zhì)量管理部門負責人等構(gòu)成，設立主任委員并選定若干副主任委員。第六條內(nèi)審委員會職責負責訂立醫(yī)院內(nèi)審工作的方針、政策和制度。組織引導醫(yī)院內(nèi)審計劃的訂立與執(zhí)行。審查醫(yī)院內(nèi)審報告，確定改進措施，追蹤整改情況。組織內(nèi)部培訓，提高內(nèi)審員的業(yè)務水平。審查審批委任內(nèi)審員和外審機構(gòu)，并對其進行監(jiān)督與評價。第七條質(zhì)量管理部門職責質(zhì)量管理部門是醫(yī)院內(nèi)審工作的執(zhí)行機構(gòu)，職責包含：訂立和組織實施醫(yī)院內(nèi)審計劃。引導內(nèi)審員進行內(nèi)審活動，確保內(nèi)審的有效性和可行性。監(jiān)督并跟蹤審核對象的整改進展情況。供應內(nèi)審培訓，提高內(nèi)審員的業(yè)務水平。供應并維護內(nèi)審工具和相關(guān)文件管理系統(tǒng)。第三章內(nèi)審的程序與內(nèi)容第八條內(nèi)審程序醫(yī)院內(nèi)審依照計劃、準備、實施、總結(jié)的程序進行。訂立內(nèi)審計劃：內(nèi)審委員會依據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理要求和特點，訂立年度內(nèi)審計劃，并征求相關(guān)部門的看法。準備內(nèi)審：質(zhì)量管理部門依據(jù)內(nèi)審計劃，準備內(nèi)審所需的審核文件、工具和人員。實施內(nèi)審：內(nèi)審員依據(jù)內(nèi)審計劃，進行審核對象的現(xiàn)場調(diào)研、記錄和手記相關(guān)數(shù)據(jù)及信息。編寫內(nèi)審報告：內(nèi)審員依據(jù)實施情況，編寫內(nèi)審報告，包含審核對象的情況、問題發(fā)現(xiàn)及原因分析、改進措施等。總結(jié)內(nèi)審：內(nèi)審委員會對內(nèi)審報告進行審查并提出改進看法。內(nèi)審委員會依據(jù)內(nèi)審結(jié)果，跟蹤審核對象的整改進展情況。第九條內(nèi)審內(nèi)容醫(yī)院內(nèi)審的內(nèi)容重要包含但不限于以下幾個方面：醫(yī)療服務質(zhì)量與安全管理；臨床與醫(yī)技操作流程；醫(yī)療設備管理與維護；醫(yī)療廢物管理；醫(yī)院感染掌控；護理和病案管理；藥品和耗材管理；醫(yī)院管理制度和規(guī)章制度的實施情況；各項特殊管理工作的整體效果。第四章內(nèi)審結(jié)果的處理與整改第十條內(nèi)審結(jié)果處理程序醫(yī)院內(nèi)審結(jié)果的處理程序如下：內(nèi)審報告編制：內(nèi)審員依據(jù)內(nèi)審實施情況編制內(nèi)審報告，包含問題分析、原因分析和改進建議。內(nèi)審報告審核：內(nèi)審委員會對內(nèi)審報告進行審核，提出改進看法并追蹤整改情況。改進措施落實：審核對象依據(jù)內(nèi)審報告中的改進措施，訂立整改方案并督促落實。整改追蹤與評價：質(zhì)量管理部門對整改情況進行跟蹤、評價，并向內(nèi)審委員會報告。第十一條內(nèi)審結(jié)果整改責任醫(yī)院內(nèi)審結(jié)果的整改責任如下：審核對象負責訂立整改方案和實施整改措施。內(nèi)審委員會負責追蹤整改情況，并提出看法和建議。質(zhì)量管理部門負責監(jiān)督并評價整改情況。第十二條內(nèi)審結(jié)果的決策與追蹤醫(yī)院內(nèi)審結(jié)果的決策與追蹤程序如下：審核對象對內(nèi)審報告中的改進措施進行評估和決策，并訂立整改計劃。內(nèi)審委員會對整改計劃進行審查，提出改進看法。質(zhì)量管理部門跟蹤、督促并評價整改計劃的執(zhí)行情況。依據(jù)整改計劃執(zhí)行情況，進行內(nèi)審結(jié)果的追蹤與評價。第五章內(nèi)審的監(jiān)督與評價第十三條內(nèi)審監(jiān)督責任醫(yī)院內(nèi)審監(jiān)督責任如下：內(nèi)審委員會負責監(jiān)督內(nèi)審活動的有效性、合規(guī)性和可行性。質(zhì)量管理部門負責監(jiān)督內(nèi)審活動的全過程，確保內(nèi)審的質(zhì)量和效果。內(nèi)審員要嚴格依照相關(guān)要求執(zhí)行內(nèi)審活動，確保內(nèi)審的準確性和可行性。第十四條內(nèi)審評價醫(yī)院內(nèi)審評價程序如下：內(nèi)審委員會依照肯定周期對醫(yī)院內(nèi)審工作進行評價。質(zhì)量管理部門參考相關(guān)標準和外部評價結(jié)果，對內(nèi)審工作進行評估和改進。第十五條內(nèi)審結(jié)果報告醫(yī)院內(nèi)審結(jié)果報告程序如下：質(zhì)量管理部門編制內(nèi)審結(jié)果報告。內(nèi)審委員會審查內(nèi)審結(jié)果報告，提出改進看法。內(nèi)審結(jié)果報告向醫(yī)院領(lǐng)導班子和相關(guān)部門進行溝通和反饋。第六章附則第十六條解釋權(quán)本制度由醫(yī)院內(nèi)審委員會負責解釋。第十七條違紀懲罰違反本制度的規(guī)定，經(jīng)核實后，一經(jīng)查實，將依照有關(guān)紀律規(guī)定嚴厲追究責任人的紀律責任