2020版克羅恩病肛瘺診斷與治療的專家共識(shí)意見(全文)

2020版：克羅恩病肛瘺診斷與治療的專家共識(shí)意見（全文）克羅恩?。–rohn'sdisease，CD）是一種病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚的慢性非特異性腸道炎性疾病，近年來(lái)在我國(guó)的發(fā)病率明顯上升。25%~80%的成人CD患者合并肛周病變，其中CD肛瘺（perianalfistulizingCrohn'sdisease，pfCD）的患病率最高，約占17%~43%[\t"/CN101480201902/_blank"1,\t"/CN101480201902/_blank"2]。為規(guī)范我國(guó)pfCD的診治，《中華炎性腸病雜志》組織內(nèi)外科專家，在借鑒國(guó)外pfCD診治共識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況制定本專家共識(shí)[\t"/CN101480201902/_blank"3,\t"/CN101480201902/_blank"4,\t"/CN101480201902/_blank"5,\t"/CN101480201902/_blank"6]。本共識(shí)采用Delphi程序制定。先由專家分別進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選、評(píng)價(jià)，討論確定需闡明的問題及推薦方案。再由專家分部分撰寫，交總負(fù)責(zé)人匯總成共識(shí)初稿。初稿通過電子郵件方式進(jìn)行投票并由第三方計(jì)票。投票專家推薦的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為a完全贊同（必不可少）；b部分贊同，推薦（應(yīng)該做到，但未達(dá)到必不可少的高度）；c部分贊同，但不推薦；d不贊同（刪去，不合理、不必要、不合國(guó)情、不可操作、不可評(píng)估、不必放在本共識(shí)意見中）。本共識(shí)中的推薦等級(jí)根據(jù)專家投票總結(jié)果分為A級(jí)（強(qiáng)烈推薦），即3/4及以上投票完全贊同（a）；B級(jí)（推薦），即3/4及以上投票完全或部分贊同（a+b）；C級(jí)（建議），即a、b和c得票數(shù)相加為3/4及以上；未達(dá)C級(jí)指標(biāo)則刪去不放入本共識(shí)。最終由專家審閱定稿形成本共識(shí)意見。根據(jù)證據(jù)級(jí)別高低及專家投票結(jié)果，本共識(shí)將推薦等級(jí)分為"強(qiáng)烈推薦"、"推薦"和"建議"3個(gè)等級(jí)。本共識(shí)意見包括診斷和治療兩個(gè)部分。推薦意見15條，以下分別闡述。一、pfCD的診斷1.pfCD具有與普通肛瘺不同的臨床特點(diǎn)，這有助于CD的早期診斷。等級(jí)判定：強(qiáng)烈推薦普通肛瘺是指常見的肛隱窩腺源性非特異性感染性肛瘺。pfCD與普通肛瘺不同，外口與內(nèi)口的關(guān)系常不遵循Goodsall規(guī)則，瘺管情況更復(fù)雜。pfCD和普通肛瘺的特點(diǎn)比較見\t"/CN101480201902/_blank"表1。約10%CD患者以肛瘺為首發(fā)表現(xiàn)[\t"/CN101480201902/_blank"7,\t"/CN101480201902/_blank"8,\t"/CN101480201902/_blank"9,\t"/CN101480201902/_blank"10]。pfCD的特點(diǎn)有助于CD的早期診斷。表1克羅恩病肛瘺和普通肛瘺的特點(diǎn)比較2．對(duì)有癥狀和體征的pfCD應(yīng)常規(guī)進(jìn)行盆腔磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）檢查，可結(jié)合麻醉下探查（examinationunderanaesthesia，EUA）和腔內(nèi)超聲檢查（endoanalultrasound，EUS）。等級(jí)判定：強(qiáng)烈推薦盆腔MRI無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確，被推薦為pfCD診斷及分型的首選方法[\t"/CN101480201902/_blank"11]。國(guó)外文獻(xiàn)指出，EUA聯(lián)合EUS、MRI兩種檢查中的任何一種可使pfCD診斷的準(zhǔn)確率達(dá)到100%[\t"/CN101480201902/_blank"12]。EUS可在部分患者選擇使用，其優(yōu)點(diǎn)是能較好地識(shí)別內(nèi)口和顯示括約肌間瘺管，缺點(diǎn)是不能明確區(qū)分炎性和纖維性病變，對(duì)超出外括約肌范圍的瘺管顯像不佳[\t"/CN101480201902/_blank"13]。3．根據(jù)美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（AGA）的分型標(biāo)準(zhǔn)將pfCD分為簡(jiǎn)單性和復(fù)雜性。Park分型可作為pfCD的解剖學(xué)參考。等級(jí)判定：推薦pfCD的AGA分型方法已在臨床廣泛使用[\t"/CN101480201902/_blank"14]。簡(jiǎn)單性肛瘺指低位肛瘺（包括淺表型、低位括約肌間型和低位經(jīng)括約肌型），且僅有單個(gè)瘺管，不合并肛周膿腫、直腸陰道瘺或肛管直腸狹窄。復(fù)雜性肛瘺指高位肛瘺（包括高位括約肌間型、高位經(jīng)括約肌型、括約肌上型和括約肌外型），可存在多個(gè)瘺管，可合并肛周膿腫、直腸陰道瘺或肛管直腸狹窄。簡(jiǎn)單性和復(fù)雜性肛瘺的定義比較見\t"/CN101480201902/_blank"表2。AGA分型結(jié)果與pfCD的治療方法和預(yù)后有關(guān)[\t"/CN101480201902/_blank"15]。表2簡(jiǎn)單性肛瘺和復(fù)雜性肛瘺的定義比較[\t"/CN101480201902/_blank"14]Park分型方法將肛瘺分為5個(gè)型，包括括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型、括約肌外型和淺表型[\t"/CN101480201902/_blank"3]。Park分型一般僅作為pfCD的解剖學(xué)參考。由于pfCD的復(fù)雜性，采用Park分型方法可能無(wú)法對(duì)pfCD進(jìn)行分類。4.根據(jù)肛周癥狀及體格檢查判斷pfCD的治療應(yīng)答情況。盆腔MRI可作為療效評(píng)定的輔助手段。等級(jí)判定：強(qiáng)烈推薦臨床醫(yī)生可根據(jù)肛周癥狀及體格檢查判斷pfCD的治療應(yīng)答情況。肛周無(wú)疼痛且瘺管無(wú)膿液流出為癥狀緩解。國(guó)外有臨床研究采用瘺管引流評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（fistuladrainageassessment）進(jìn)行pfCD應(yīng)答情況判定，即如果至少連續(xù)2次隨訪，指壓后一半或以上數(shù)目的瘺管無(wú)液體外流則為應(yīng)答；如果至少連續(xù)2次隨訪時(shí)，指壓后瘺管無(wú)液體外流則為瘺管愈合[\t"/CN101480201902/_blank"16,\t"/CN101480201902/_blank"17,\t"/CN101480201902/_blank"18]?？蓞⒖几刂芗膊』顒?dòng)指數(shù)（perianaldiseaseactivityindex，PDAI）對(duì)pfCD活動(dòng)性進(jìn)行量化評(píng)分[\t"/CN101480201902/_blank"19]。該評(píng)分方法包含肛周的分泌物、疼痛和活動(dòng)、性生活、肛周表現(xiàn)和硬結(jié)5個(gè)方面，單項(xiàng)評(píng)分按嚴(yán)重程度分為0~4分，總分最高為20分。PDAI總分大于4分提示活動(dòng)性瘺管或存在局限性炎癥反應(yīng)，準(zhǔn)確率達(dá)87%[\t"/CN101480201902/_blank"20,\t"/CN101480201902/_blank"21]。可根據(jù)PDAI量化評(píng)價(jià)pfCD的療效。PDAI評(píng)分表詳見\t"/CN101480201902/_blank"表3。表3肛周疾病活動(dòng)指數(shù)（PDAI）評(píng)分表[\t"/CN101480201902/_blank"19]MRI對(duì)瘺管炎癥反應(yīng)活動(dòng)的判斷和療效的評(píng)估更準(zhǔn)確客觀。T2加權(quán)成像序列高信號(hào)消失是pfCD影像學(xué)緩解的特征[\t"/CN101480201902/_blank"22,\t"/CN101480201902/_blank"23]。二、pfCD的治療pfCD需要多學(xué)科綜合治療，其治療目標(biāo)是緩解癥狀、瘺管愈合、改善患者生活質(zhì)量以及降低直腸切除率。無(wú)癥狀、不影響肛管直腸功能的pfCD無(wú)需治療；有癥狀的常常需要藥物和手術(shù)治療。如合并腸道炎癥反應(yīng)（尤其是直腸），應(yīng)同時(shí)治療腸道病變。糖皮質(zhì)激素雖可控制腸道炎癥反應(yīng)[\t"/CN101480201902/_blank"24]，但可能會(huì)加重pfCD癥狀、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN101480201902/_blank"25]。另外，在治療過程中還需充分考慮患者的意愿。（一）pfCD的藥物治療5.環(huán)丙沙星和甲硝唑類藥物是治療pfCD的常用抗生素，可緩解pfCD患者癥狀。等級(jí)判定：推薦一篇系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)共納入3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）研究，分析123例pfCD患者使用環(huán)丙沙星和甲硝唑的療效，結(jié)果顯示使用4~12周的抗生素（其中一項(xiàng)研究使用甲硝唑軟膏局部治療）可顯著減少瘺管引流[\t"/CN101480201902/_blank"26]。另一篇系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)納入15項(xiàng)RCT研究，亞組分析結(jié)果顯示環(huán)丙沙星治療pfCD比安慰劑有效[\t"/CN101480201902/_blank"27]。雖然缺乏大型的對(duì)照研究，證據(jù)質(zhì)量相對(duì)低，但大部分專家支持環(huán)丙沙星和甲硝唑類藥物是治療pfCD的一線抗生素，有助于改善pfCD的癥狀，不過單獨(dú)使用很少能促瘺管愈合。6.建議在肛周膿腫充分引流的前提下使用抗腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor，TNF）α單克隆抗體治療活動(dòng)性pfCD以誘導(dǎo)臨床緩解；對(duì)有臨床應(yīng)答者繼續(xù)使用抗TNF-α單克隆抗體以維持臨床緩解。等級(jí)判定：推薦英夫利西單克隆抗體（infliximab，IFX）是第一個(gè)經(jīng)臨床RCT研究證實(shí)對(duì)瘺管性CD（出現(xiàn)瘺管至少3個(gè)月）有效的藥物，可減少pfCD或腹腔瘺的數(shù)量，促進(jìn)并維持瘺管愈合[\t"/CN101480201902/_blank"17,\t"/CN101480201902/_blank"28]。建議使用IFX作為復(fù)雜性肛瘺的一線治療藥物[\t"/CN101480201902/_blank"29,\t"/CN101480201902/_blank"30]。IFX維持治療可降低住院手術(shù)率[\t"/CN101480201902/_blank"31]。一些非病例對(duì)照研究也證實(shí)IFX對(duì)pfCD有較好的療效[\t"/CN101480201902/_blank"32,\t"/CN101480201902/_blank"33]。IFX聯(lián)合掛線治療pfCD的療效優(yōu)于單獨(dú)使用IFX[\t"/CN101480201902/_blank"34,\t"/CN101480201902/_blank"35]。IFX也可緩解直腸陰道瘺患者癥狀，但很少可以使直腸陰道瘺完全閉合[\t"/CN101480201902/_blank"36]。在IFX治療期間進(jìn)行修補(bǔ)性手術(shù)（如推移黏膜瓣或肛瘺封堵）可提高pfCD長(zhǎng)期愈合率[\t"/CN101480201902/_blank"37]。近年有研究認(rèn)為IFX濃度和pfCD療效有關(guān)，提高IFX濃度可促進(jìn)pfCD愈合[\t"/CN101480201902/_blank"38,\t"/CN101480201902/_blank"39]。部分pfCD患者達(dá)到瘺管愈合需要IFX谷濃度>10mg/L，甚至可能需要>20mg/L[\t"/CN101480201902/_blank"40,\t"/CN101480201902/_blank"41]。阿達(dá)木單克隆抗體治療CD和pfCD也有效[\t"/CN101480201902/_blank"42,\t"/CN101480201902/_blank"43,\t"/CN101480201902/_blank"44,\t"/CN101480201902/_blank"45]。一項(xiàng)多中心RCT研究中用阿達(dá)木單克隆抗體治療pfCD患者56周，結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于安慰劑組，而且大部分患者瘺管愈合效果可以維持在2年以上[\t"/CN101480201902/_blank"42]。另外一篇回顧性多中心研究再次證實(shí)阿達(dá)木單克隆抗體治療pfCD的有效性[\t"/CN101480201902/_blank"45]。抗TNF-α單克隆抗體可有效誘導(dǎo)pfCD臨床緩解，但用藥過程中有發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，需要重視[\t"/CN101480201902/_blank"28]。pfCD臨床緩解后可根據(jù)具體情況選擇生物制劑和/或免疫抑制劑維持治療。如果pfCD合并存在肛周膿腫，需要在膿腫充分引流的前提下，才可以使用生物制劑治療。使用生物制劑治療的內(nèi)外科醫(yī)師需要經(jīng)過?？婆嘤?xùn)以明確其使用方法、適應(yīng)證和禁忌證等。7.聯(lián)合使用抗TNF-α單克隆抗體和免疫抑制劑（硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤）可提高抗TNF-α單克隆抗體治療pfCD的療效。聯(lián)合使用抗TNF-α單克隆抗體和環(huán)丙沙星可提高抗TNF-α單克隆抗體誘導(dǎo)pfCD臨床緩解的療效。等級(jí)判定：推薦聯(lián)合使用抗TNF-α單克隆抗體和免疫抑制劑（硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤）可提高抗TNF-α單克隆抗體濃度，從而提高療效。SONIC研究顯示與IFX或硫唑嘌呤單藥治療比較，聯(lián)合治療更能有效誘導(dǎo)CD患者癥狀緩解和腸黏膜愈合[\t"/CN101480201902/_blank"46]。此外，接受聯(lián)合治療的患者發(fā)生抗TNF-α抗體的可能性較小，平均血清抗TNF-α抗體水平也較低。IFX聯(lián)合環(huán)丙沙星比單一IFX治療pfCD更有效[\t"/CN101480201902/_blank"47]。與生物制劑單一治療相比，環(huán)丙沙星聯(lián)合阿達(dá)木單克隆抗體治療活動(dòng)性pfCD在第12周時(shí)獲得更高的臨床應(yīng)答率和緩解率[\t"/CN101480201902/_blank"48]。需要注意生物制劑和免疫抑制劑聯(lián)合治療的感染風(fēng)險(xiǎn)增加。8.硫唑嘌呤/巰基嘌呤等免疫抑制劑有助于促進(jìn)pfCD的瘺管閉合和維持緩解。等級(jí)判定：推薦巰嘌呤類藥物有助于促進(jìn)pfCD的瘺管閉合和維持緩解[\t"/CN101480201902/_blank"49,\t"/CN101480201902/_blank"50]。多項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示，IFX聯(lián)合免疫抑制劑誘導(dǎo)疾病緩解后，再用免疫抑制劑維持治療可治愈肛周瘺管[\t"/CN101480201902/_blank"51,\t"/CN101480201902/_blank"52,\t"/CN101480201902/_blank"53,\t"/CN101480201902/_blank"54]。他克莫司治療活動(dòng)性pfCD有效[\t"/CN101480201902/_blank"22,\t"/CN101480201902/_blank"55,\t"/CN101480201902/_blank"56]。由于免疫抑制劑的不良反應(yīng)相對(duì)多見，在使用時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)[\t"/CN101480201902/_blank"57]。9.5-氨基水楊酸（5-aminosalicylicacid，5-ASA）及其前體藥物、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療和微生態(tài)制劑對(duì)促進(jìn)pfCD瘺管愈合療效不確切。等級(jí)判定：推薦目前尚無(wú)研究支持5-ASA及其前體藥物治療pfCD有效[\t"/CN101480201902/_blank"58]。5-ASA灌腸劑或栓劑可能有助于改善pfCD的肛周癥狀[\t"/CN101480201902/_blank"59]。尚缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和微生態(tài)制劑治療pfCD的有效證據(jù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能夠誘導(dǎo)CD腸道癥狀緩解，但對(duì)pfCD的療效僅見于少數(shù)病例報(bào)道[\t"/CN101480201902/_blank"60,\t"/CN101480201902/_blank"61,\t"/CN101480201902/_blank"62,\t"/CN101480201902/_blank"63]。尚無(wú)微生態(tài)制劑治療pfCD的研究報(bào)道。（二）pfCD的手術(shù)治療手術(shù)治療可緩解pfCD的臨床癥狀和治愈瘺管。pfCD手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要。在CD活動(dòng)期、伴營(yíng)養(yǎng)不良和激素依賴時(shí)，實(shí)施確定性手術(shù)會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗、排便失禁等不良后果[\t"/CN101480201902/_blank"64]。對(duì)于CD活動(dòng)期表現(xiàn)的肛周膿腫或瘺管繼發(fā)感染，應(yīng)立即掛線引流或置管引流，以阻止膿腫再次形成。而pfCD的確定性外科手術(shù)則應(yīng)在CD緩解期進(jìn)行。無(wú)論是活動(dòng)期還是緩解期手術(shù)均應(yīng)遵循"損傷最小化"的原則，最大限度地保護(hù)肛門功能。手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行藥物治療，以防復(fù)發(fā)[\t"/CN101480201902/_blank"65]。10.CD肛周膿腫應(yīng)盡早引流。等級(jí)判定：強(qiáng)烈推薦pfCD患者存在肛周膿腫時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)引流。麻醉下探查結(jié)合探針檢查可明確內(nèi)口位置及數(shù)量。肛周引流切口應(yīng)在膿腫波動(dòng)感最明顯處或破潰外口周圍切開。坐骨直腸間隙膿腫應(yīng)根據(jù)膿腫的范圍選擇合適形態(tài)的切口（放射狀或弧形），切口不應(yīng)過大或過小，以保證術(shù)后通暢引流為宜，必要時(shí)予多處對(duì)口掛線引流，引流時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，應(yīng)予留置引流性掛線，深部膿腔搔刮徹底后則予置管引流。對(duì)于累及肛提肌上間隙的膿腫，應(yīng)正確判斷播散途徑，選擇合適的引流切口（經(jīng)肛門內(nèi)/經(jīng)括約肌間/經(jīng)坐骨直腸間隙）。若伴膿毒癥，在治療無(wú)效時(shí)，可予糞便轉(zhuǎn)流[\t"/CN101480201902/_blank"66]。11.引流性掛線有利于預(yù)防肛周膿腫復(fù)發(fā)，是存在直腸炎pfCD治療的首選，亦適用于復(fù)雜性肛瘺肛周膿腫引流。抗TNF-α單克隆抗體誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束后，當(dāng)滿足一定條件時(shí)，可考慮移除掛線。等級(jí)判定：強(qiáng)烈推薦pfCD手術(shù)治療的成功率與腸道炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，存在活動(dòng)性的直腸炎時(shí)預(yù)后較差。直腸炎即存在直腸的潰瘍和/或狹窄、肛管的炎性改變或狹窄。直腸炎的存在是手術(shù)失敗的主要因素，引流性掛線是存在直腸炎時(shí)的首選治療[\t"/CN101480201902/_blank"67]。ACCENTII研究中，IFX治療2周時(shí)移除掛線后膿腫復(fù)發(fā)率為15%[\t"/CN101480201902/_blank"68]。故一般推薦掛線應(yīng)至少維持到IFX誘導(dǎo)緩解療程（第6周）結(jié)束后，當(dāng)滿足以下條件時(shí)，可考慮拆線：（1）掛線引流和生物制劑誘導(dǎo)治療后克羅恩病疾病活動(dòng)指數(shù)（Crohn′sdiseaseactivityindex，CDAI）顯著下降；（2）局部瘺管周圍紅腫明顯消退；（3）瘺管管徑明顯縮小，沖洗有阻力；（4）按壓瘺管外口無(wú)明顯膿性分泌物；（5）手術(shù)前后影像學(xué)檢查顯示炎性病灶明顯縮小。引流性掛線的主要操作要點(diǎn)包括（1）通過術(shù)前影像學(xué)檢查和麻醉下探查明確瘺管行程及分支瘺管/膿腫位置；（2）明確內(nèi)口的位置和數(shù)量；（3）盡可能徹底搔刮或切除括約肌外側(cè)間隙的瘺管/膿腔的感染性肉芽組織；（4）平衡"創(chuàng)傷最小化"和"通暢引流"，設(shè)計(jì)合理大小和形態(tài)（放射狀或弧形）的皮膚切口，鼓勵(lì)采用"對(duì)口引流掛線"；（5）位于低位括約肌間隙的原發(fā)病灶可酌情直接切開引流；（6）引流掛線最終需沿自然通道經(jīng)內(nèi)口穿出，避免暴力探查。12.在腸道炎癥反應(yīng)得到控制情況下，方可視情況行pfCD的確定性手術(shù)治療。等級(jí)判定：強(qiáng)烈推薦確定性手術(shù)包括低位瘺管切開術(shù)/切除術(shù)、經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)、袖狀推移瓣修補(bǔ)術(shù)等。有癥狀的單純性低位肛瘺可行肛瘺切開術(shù)，但應(yīng)避免對(duì)女性前側(cè)瘺行該術(shù)式治療[\t"/CN101480201902/_blank"66]。對(duì)復(fù)雜性肛瘺，應(yīng)選擇經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)等保留括約肌手術(shù)方法。pfCD的確定性手術(shù)實(shí)施前，應(yīng)滿足以下條件：（1）CDAI指數(shù)正常；（2）內(nèi)鏡檢查潰瘍愈合；（3）肛瘺外口無(wú)明顯分泌物，無(wú)新發(fā)膿腫或瘺管；（4）掛線和藥物治療前后MRI顯示炎性病灶明顯縮小，無(wú)新發(fā)/復(fù)發(fā)膿腫形成。13.直腸切除術(shù)加永久性造口是對(duì)嚴(yán)重而難治的pfCD的最后治療手段。等級(jí)判定：強(qiáng)烈推薦pfCD的治療結(jié)果很大程度上取決于直腸情況。如無(wú)直腸炎或者CD活動(dòng)減輕，治愈機(jī)會(huì)較高。對(duì)于直腸內(nèi)病變嚴(yán)重的復(fù)雜瘺、肛