機(jī)構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)(2024版)模板

附件

河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（2024版）

被檢查單位：（公章）

一、管理部分（300分）

評(píng)估內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)估方法扣分評(píng)估記錄

一、組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)（100分）

現(xiàn)場(chǎng)查閱、

1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與采供血機(jī)杓叁訂供血協(xié)議。推翻項(xiàng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有供血協(xié)議書。

現(xiàn)場(chǎng)查看

1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床用血服務(wù)，應(yīng)具有能處置嚴(yán)峻

推翻項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有能處置嚴(yán)峻輸血不良反應(yīng)的急救

輸血不良反應(yīng)的急救條件。

條件。

查文件、交談

2.明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)1.未明確法定代表人為第一責(zé)任人扣2分；

任人，醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床用血日常管理2.醫(yī)務(wù)、輸血部門不共同負(fù)責(zé)臨床用血管理工作扣

5

工作，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)臨床用血相關(guān)拘行5分；

政事務(wù)管理工作。3.醫(yī)務(wù)部門未明確專人負(fù)責(zé)臨床用血相關(guān)的行政事

務(wù)管理工作扣3分。

3.二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院設(shè)立臨床用血管理委查紅頭文件、交談

5

員會(huì)，其他用血醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立臨床用血管理工作組。未成立臨床用血管浬委員會(huì)（工作組）不得分。

4.臨床用血管理委員會(huì)（工作組）主任委員由憲長(zhǎng)查文件、交談

或分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血L人員組成未覆蓋全院主要用血科室或人員有變動(dòng)

科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理5沒做剛好調(diào)整不得分；

部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。工作組應(yīng)指定專2.工作組未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)日常管理工作

（兼）職人員負(fù)責(zé)日常管理工作。不得分。

查文件，抽查成員2名

5.臨床用血管理委員會(huì)（工作組）和各成員職貴明

10沒有明確委員會(huì)（工作組）和各成員工作職責(zé)不得

確。

分。

5.1制定本機(jī)構(gòu)臨床用血各項(xiàng)規(guī)章制度、具體操作規(guī)范和工作流程，進(jìn)行全員培訓(xùn)，監(jiān)督實(shí)施。

查院級(jí)文件

5.1.1速立輸血標(biāo)本采集流程。3

未建立或不具有可集作性不得分。

查院級(jí)文件

5.1.2建立輸血前核對(duì)制度。3

未疑立或不具有可噪作性不得分。

5.1.3建立臨床科室和醫(yī)師臨床用由評(píng)價(jià)及公示制查院級(jí)文件

度。將評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核和用血權(quán)限認(rèn)定，4未建立或不具有可麋作性不得分。

明確評(píng)價(jià)周期，并在科室和院內(nèi)公示。

6.1.4琥立臨床用血分級(jí)申請(qǐng)管理制度。明確醫(yī)師用查院級(jí)文件

3

血權(quán)限、申請(qǐng)審核要求、用血報(bào)批等級(jí)程序。未建立或不具有可嗓作性不得分。

查院級(jí)文件

5.1.5疼立輸血前告知管理制度。3

未建立或不具有可猱作性不得分。

5.1.6建立開展自體輸血、節(jié)約用血、圍手術(shù)期血液L查院級(jí)文件，未建立制度和技術(shù)規(guī)范扣3分；

愛護(hù)等輸血技術(shù)管理制度和技術(shù)規(guī)范。指導(dǎo)并推動(dòng)2.查2024年4月1日后培訓(xùn)資料和相關(guān)記錄（技術(shù)

5

開展自體輸由等血液愛護(hù)及臨床用血新技術(shù)、新業(yè)培訓(xùn)、研討等），無(wú)培訓(xùn)等記錄不得分。

務(wù)的開發(fā)和應(yīng)用。

查院級(jí)文件

5.1.7建立輸血前檢測(cè)管理制度。3

未建立或不具有可噪作性不得分.

查院級(jí)文件

5.1.8建立臨床輸血評(píng)估與評(píng)價(jià)制度。4

未建立或不具有可麋作性不得分。

查院級(jí)文件

5.1.9度立輸血治療痛程記錄管理規(guī)范。2

未建立或不具有可猱作性不得分。

5.1.10制定緊急搶救壞作性揄血管理制度，明確啟查院級(jí)文件

動(dòng)緊急搶救協(xié)作性輸注的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)、執(zhí)行部門職賁、4未建立或不具有可桑作性不得分。

非同型搶注管理流程，及啟動(dòng)條件。

5.1.11是立臨床用血不良反應(yīng)及事務(wù)監(jiān)測(cè)報(bào)告制1.查文件，未建立制度不得分。

度，明確相關(guān)部門和用位人員職責(zé)、輸血不良反應(yīng)32.查資料和相關(guān)記錄，未主持開展不良事務(wù)調(diào)查和

及事務(wù)報(bào)告程序、調(diào)套流程、代理規(guī)范及評(píng)估要求，協(xié)調(diào)恰床用血難題不得分。

6.1評(píng)估脩床用血狀況，確定臨床用血的重點(diǎn)科室、查資料和相關(guān)記錄

關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程，定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血L未開展評(píng)價(jià)不得分；

10

狀況，開展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)，提出干手頁(yè)和改進(jìn)措2.未進(jìn)行定期檢查扣5分，檢查不到位扣5分。

施，并跟蹤問效。

6.2每年召開臨床用血管理委員會(huì)工作會(huì)議不少于查會(huì)議記錄

兩次，探討臨床用血工作。有議題.會(huì)議記錄、會(huì)5未開過會(huì)或會(huì)議內(nèi)容與臨床用血工作無(wú)關(guān)不得分。

議紀(jì)要等。遇緊急狀尻臨時(shí)召開會(huì)議剛好解決，

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定和臨床用血需求設(shè)置查院級(jí)文件、現(xiàn)場(chǎng)查看

10

輸血科（血庫(kù)）。未按規(guī)定設(shè)置科室不得分。

二、臨床用血過程管理（200分）

1.查資料，未將平安合理用血納入醫(yī)療質(zhì)量管理目

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)把平安、合理用血納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)

5標(biāo)不得分；

量管理目標(biāo)進(jìn)行管理。

2.查考核記錄，未進(jìn)行考核扣5分。

2.因應(yīng)急用血或者避開血液奢侈，經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生委按條碼抽查10份血液運(yùn)用狀況

核準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以調(diào)劑血液，不得私自向其15有私自調(diào)劑血液或句其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)血液的不得

它醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)血液及其制劑。分。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研用血由省衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)核準(zhǔn)，2查資料，科研用血未經(jīng)核準(zhǔn)不得分。

4.禁止床旁分別血液成分。3現(xiàn)場(chǎng)查看，有床旁分別血液成分的不得分。

5.應(yīng)指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)和發(fā)放。全也、抽查用血記錄3份

成分血和其他血液制劑應(yīng)從輸血科（血庫(kù)）取出后不符合用血時(shí)間規(guī)定的不得分。

10

30分鐘內(nèi)起先捕注。1個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在4

小時(shí)內(nèi)輸注完畢。

現(xiàn)場(chǎng)查看10份標(biāo)本采集過程或采集記錄

6.按輸血標(biāo)本采集流程要求，采集血液標(biāo)本。10

不符合要求的不得分。

抽查近一年用血病歷10份

7,實(shí)施輸血前核對(duì)管理。10

I.輸血前無(wú)核對(duì)人簽字不得分。

抽查近3個(gè)月輸血申請(qǐng)單10份

8.實(shí)施臨床用血分級(jí)申請(qǐng)管理。10

1份未履行審批程序不得分。

查看資料和現(xiàn)場(chǎng)

9.實(shí)施臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示管理。201.未進(jìn)行評(píng)價(jià)或只評(píng)價(jià)科室或醫(yī)師不得分；

2.評(píng)價(jià)未公示扣15分。

10.實(shí)施偷血前告知管理，簽署臨床輸血治療知情同抽查近3個(gè)月用血病歷10份

10

意書。未簽署臨床輸血治療知情同意書1份扣1分。

抽查近3個(gè)月輸血申請(qǐng)單或病歷10份

1L實(shí)施輸血前檢測(cè)管理（九項(xiàng)）。50輸血前未依據(jù)檢測(cè)規(guī)定指標(biāo)或檢測(cè)指標(biāo)缺項(xiàng)1份扣

5分。

12.開展誨床輸血評(píng)估與評(píng)價(jià)管理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依抽查近3個(gè)月輸血病歷10份

據(jù)患者病情和試臉室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血適應(yīng)證進(jìn)行201.輸血前無(wú)輸血指征評(píng)估記錄或指征評(píng)估不合理或

綜合評(píng)估，制訂輸血治疔方案，并對(duì)揄血療效進(jìn)行輸血不符合輸血指征1次扣5分；

評(píng)價(jià)。2.無(wú)依血療效評(píng)價(jià):己錄或療效評(píng)價(jià)不合理1份扣5

分。

抽查近3個(gè)月輸血病歷10份

13.實(shí)施帝血治療病程記錄管理。10

病程記錄中無(wú)輸血免錄不得分。

抽查近1年急診用血病歷和相關(guān)記錄

14.實(shí)施緊急搶救協(xié)作性輸血管理。15L發(fā)覺一例未按規(guī)定實(shí)施不得分：

2.抽查相關(guān)人員2名，不知管理制度內(nèi)容不得分。

現(xiàn)場(chǎng)查看近10年輸血相關(guān)記錄

15.實(shí)施臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度化管理。10

未按制度規(guī)定進(jìn)行管理不得分。

二、輸血科（血庫(kù)）管理（700分）

評(píng)估內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)估方法扣分評(píng)估記錄

現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)本考核輸血科是否具備開展輸血相容

1.試驗(yàn)室技術(shù)檢測(cè)實(shí)力推翻項(xiàng)性檢測(cè)實(shí)力，查武驗(yàn)過程、室內(nèi)質(zhì)控、記錄、結(jié)

果

2.房屋設(shè)施（70分）

2.1輸血科房屋的運(yùn)用面積應(yīng)依據(jù)功能定位滿意其開現(xiàn)場(chǎng)查看輸血科（血庫(kù)）用房狀況和非授權(quán)人員

展業(yè)務(wù)工作的須要，非授權(quán)人員不得進(jìn)入。出入登記表

20L非獨(dú)立設(shè)置扣10分；

2.運(yùn)用面積不能滿意須要扣6分；

3無(wú)非授權(quán)人員出入督記表扣4分。

2.2布局符合工作流程和衛(wèi)生學(xué)要求，遠(yuǎn)離污染源，靠現(xiàn)場(chǎng)查看

近手術(shù)室或病區(qū)，采光光明，空氣流通，工作場(chǎng)所清潔1.環(huán)境、位置不符合要求扣20分；

區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，至少應(yīng)設(shè)置入庫(kù)前血2.流程不符合衛(wèi)生學(xué)要求扣20分；

50

液處置室,血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相2.分區(qū)不明確或分區(qū)不合理扣5分：

容性檢測(cè)法驗(yàn)室，資料保存室、值班室等，并相互物理3.無(wú)標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不清楚扣5分。

隔離，有必要的消毒設(shè)施，標(biāo)識(shí)清楚。

3.人力資源配置與要求（100分）

現(xiàn)場(chǎng)查閱年用血量和輸血科（血庫(kù)）人員配置

3.1輸血科（血庫(kù)）應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的技

人員配置不符合要求不得分。

術(shù)力氣。人員可依據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)和用血量及

工作實(shí)際狀況確定。輸血科人員數(shù)量應(yīng)依據(jù)人床參考比40

例1：100（床）或以紅細(xì)胞成分1：1000（u/年）計(jì)算，

血庫(kù)人員至少4人。

3.2三級(jí)醫(yī)院輸血科主任應(yīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)任職資查科主任（或負(fù)責(zé)人）專業(yè)技術(shù)職稱證書、崗位

格，從事諭血工作五年以上，二級(jí)醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）培訓(xùn)證書及工作履歷表

負(fù)責(zé)人應(yīng)具有副高級(jí)以上衛(wèi)生專業(yè)職務(wù)任職資格，從事L職稱不符合條件扣20分；

揄血工作五年以上，其它醫(yī)院血庫(kù)負(fù)責(zé)人應(yīng)具有初級(jí)以402.輸血專業(yè)工作年限不符合要求扣10分；

上衛(wèi)生技術(shù)職稱資格，從事輸血工作三年以上，能勝任3.輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)人無(wú)培訓(xùn)合格證書扣10分。

本職工作，輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)人應(yīng)取得省臨床用血培訓(xùn)

合格證書。

3.3摘血科（血庫(kù)）人員應(yīng)具有國(guó)家認(rèn)可的衛(wèi)生專業(yè)技查職稱和培訓(xùn)證書、培訓(xùn)記錄

術(shù)職稱資格，接受臨床用血相關(guān)理論和實(shí)踐技能培訓(xùn)和201.人員資質(zhì)和專業(yè)不符合要求不得分；

考核。2.近三年內(nèi)無(wú)崗位培訓(xùn)和考核記錄，扣10分。

4.必備設(shè)施設(shè)備（200分）

4.12-6（儲(chǔ)血專用冰箱、-20C以下專用低溫冰箱、血現(xiàn)場(chǎng)查看

小板保存箱，或其它專用儲(chǔ)血設(shè)備，有可視溫度顯示和1.無(wú)專用貯血冰箱不得分；

溫度超限春、光報(bào)警裝置。302.無(wú)溫度外顯示裝置扣5分/臺(tái)；

3.無(wú)高、低溫報(bào)警裝置或功能失效扣5分/臺(tái)；

4.無(wú)分區(qū)標(biāo)識(shí)或不按標(biāo)識(shí)存放血液扣5分。

4.22-8，C試劑冰箱、標(biāo)本冰箱現(xiàn)場(chǎng)查看

1.至少有一臺(tái)試劑和標(biāo)本冰箱，否則不得分；

20

2.運(yùn)用非醫(yī)用冰箱不得分。

4.3融漿機(jī)、專用取血箱現(xiàn)場(chǎng)查看

1.未配置融漿機(jī)或功能障礙或運(yùn)用受限扣15分；

20

2.檢查血庫(kù)、用血病房有無(wú)血液運(yùn)輸箱，未配置

或不運(yùn)用血液運(yùn)輸箱運(yùn)輸血液扣5分。

4.4血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本胸心機(jī)、顯微鍵、恒溫水現(xiàn)場(chǎng)查看

浴箱、熱合機(jī)1.配置不全不得分；

30

2.一臺(tái)功能障礙扣20分：

3.運(yùn)用受限扣10分。

4.5傳真機(jī)或計(jì)算機(jī)現(xiàn)場(chǎng)查看

10

未配置或功能障礙不得分。

4.6臨床用血信息管理系統(tǒng)。三級(jí)綜合醫(yī)院及年用血量現(xiàn)場(chǎng)查看

在10000（含）單位以上，或用血制劑（包括紅細(xì)胞、1.未建立臨床用血信息管理系統(tǒng)不得分；

血漿、冷物淀、血小板等）總袋數(shù)在10000（含）袋以152.功能障礙，不能滿意工作需求扣10分；

上的醫(yī)院.均應(yīng)建立數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)（中間庫(kù)），以實(shí)現(xiàn)3.三級(jí)醫(yī)院及符合要求的醫(yī)院未淀立中間庫(kù)或未

血液信息的全過程記錄。正常運(yùn)用扣10分。

4.6.1業(yè)務(wù)人員必需經(jīng)過培訓(xùn)，能嫻熟運(yùn)用臨床用血信現(xiàn)場(chǎng)查看人員培訓(xùn)記錄和操作

5

息管埋系疣。操作人員未經(jīng)過培訓(xùn)或不能嫻熟運(yùn)用不得分。

4.6.2有避開非授權(quán)人員對(duì)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)更改的制查文件和系統(tǒng)設(shè)置

5

度和措施。無(wú)制度無(wú)措施或有制度無(wú)措施不得分。

4.6.3信總錄入剛好、精確，不得影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。現(xiàn)場(chǎng)查看運(yùn)用狀兄、抽查出入庫(kù)信息

51.未運(yùn)用不得分；

2.1處記錄不合格扣2分。

4.6.4按要求向供血機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上血液預(yù)約。查詢供血機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)預(yù)約狀況

50未按要求預(yù)約不得分。

4.7消毒滅菌設(shè)施現(xiàn)場(chǎng)查看

5

未配備或功能障礙或運(yùn)用受限不得分。

4.8應(yīng)急供電設(shè)施?，F(xiàn)場(chǎng)查看

5

無(wú)配置或功能障礙不得分。

5.質(zhì)量管理（100分）

5.1建立培訓(xùn)和考核制度，定期考核評(píng)估，并建立業(yè)務(wù)查文件和記錄

技術(shù)檔案。1.無(wú)制度扣3分；

10

2.無(wú)考核記錄扣5分；

3.無(wú)業(yè)務(wù)技術(shù)檔案扣2分。

5.2建立血液庫(kù)存管理制度，合理制定臨床用血儲(chǔ)備安查文件、記錄及現(xiàn)場(chǎng)查看

排，確定平安庫(kù)存量，并依據(jù)當(dāng)?shù)毓┭獧C(jī)構(gòu)安排用血管1.無(wú)制度扣5分;

理的要求定期申報(bào)用血安排。協(xié)作血站建立血液庫(kù)存動(dòng)2.無(wú)安排扣5分;

10

態(tài)預(yù)警機(jī)制。3.未確定平安庫(kù)存量或不合理或庫(kù)存量為零扣5

分；

4.未建立血液庫(kù)存動(dòng)杰懂警機(jī)制扣5分。

5.3制定并持續(xù)改進(jìn)覆蓋臨床輸血全過程的管理文件，查文件

【未.立管理文件或未納入所屬科室質(zhì)量管理體

至少應(yīng)包恬規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程（標(biāo)準(zhǔn)操作

程序）和記錄表格，并納入所歸屬科室的質(zhì)量管理體系。系不得分;

10

2.管理文件缺一項(xiàng)扣2分：

3.運(yùn)用過期文件不得分（檢查2024版河北省搶血

科管理方法是否廢止）。

5.4速立儀器設(shè)備檔案和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程以及儀器設(shè)備查文件，現(xiàn)場(chǎng)查看

的確認(rèn)、維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)和持續(xù)監(jiān)控管理制度，有校1.未建立儀器設(shè)備檔案、操作規(guī)程、維護(hù)保養(yǎng)制

準(zhǔn)、維護(hù)、保養(yǎng)記錄，對(duì)須要校準(zhǔn)的儀器設(shè)備定期進(jìn)行度及應(yīng)急預(yù)案一項(xiàng)扣1分；

校準(zhǔn)，滿意其預(yù)期運(yùn)用要求。2.無(wú)設(shè)備運(yùn)用記湫、校驗(yàn)維護(hù)記錄一項(xiàng)扣1分；

建立關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急措施實(shí)施的人員53.關(guān)鍵設(shè)備無(wú)備用設(shè)備扣1分；

及職責(zé)。4.設(shè)備無(wú)標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不符合要求扣1分；

關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)有唯一性標(biāo)識(shí)，明確維護(hù)和校準(zhǔn)周期及5.計(jì)量器具不符合要求扣1分。

記錄，明確責(zé)任人，標(biāo)明運(yùn)用狀杰。

計(jì)量器具應(yīng)符合要求，有明顯的定期檢定合格標(biāo)識(shí)。

5.5制定與實(shí)施清潔和消毒規(guī)程，血液保存環(huán)境符合規(guī)查文件和記錄

定，并有定期此測(cè)記錄；儲(chǔ)血冰箱定期進(jìn)行消毒和細(xì)菌1.無(wú)清潔消毒規(guī)程扣3分；

監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。52,儲(chǔ)血環(huán)境未定期監(jiān)測(cè)扣2分；

3.儲(chǔ)血冰箱未定期消毒扣2分；

4.記錄內(nèi)容不完整扣1分。

5.6工作人員須每年進(jìn)行一次經(jīng)血傳播病原體感染狀況查文件

的檢測(cè)，并建立健康檔案。應(yīng)對(duì)乙型肝炎病毒表面抗體2L近1年無(wú)工作人員健康檔案不得分；

陰性的員工進(jìn)行乙型肝炎病毒疫苗接種。2.乙肝表面抗體陽(yáng)性員工未接種疫苗扣1分。

5.7接收血站發(fā)送的血液后，應(yīng)對(duì)血袋標(biāo)簽進(jìn)行核對(duì)。查記錄

并按核對(duì)的內(nèi)容做好入庫(kù)登記，經(jīng)辦人簽字。5L未進(jìn)行核對(duì)不得分；

2.核封記錄無(wú)經(jīng)辦人桂字扣3分。

5.8符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和要求的血液入庫(kù)，按不同品種、血現(xiàn)場(chǎng)查看

型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用貯存1.血液儲(chǔ)存不符合要求不得分；

設(shè)施內(nèi)。血液保存溫度應(yīng)符合規(guī)定要求，全血、紅細(xì)胞2.儲(chǔ)血設(shè)備內(nèi)有其他物品扣5分。

的貯存溫度應(yīng)限制在26”C,血小板的貯存溫度應(yīng)限制10

在20-24C。冰凍血漿和冷沉淀凝血因子的貯存溫度應(yīng)

限制在-18匕以下。儲(chǔ)血設(shè)備內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品。

5.9管理人員要做好儲(chǔ)血設(shè)備溫度24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄：查記錄

運(yùn)用自動(dòng)溫度監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)至少每日人工記錄溫溫度記錄不符合要求不得分。

度2次，記錄間隔8小時(shí)以上；運(yùn)用人工監(jiān)控時(shí)，應(yīng)至5

少每4小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄1次。有溫度報(bào)警緣由分析和處理

記錄。（記錄溫度以冰箱顯示溫度為準(zhǔn)）

5.10對(duì)臨床科室提交的輸血申請(qǐng)單進(jìn)行審核，有權(quán)拒抽查近3個(gè)月輸血申請(qǐng)單5份

絕受理不符合輸血適應(yīng)證的申請(qǐng)和不合格申請(qǐng)?zhí)谩?01.未審核不得分；

2.受理不符合輸血適應(yīng)證的申請(qǐng)單一份扣2分。

5.11冰凍血漿等血液制劑輸注前應(yīng)由輸血科（血庫(kù)）現(xiàn)場(chǎng)查看

運(yùn)用專用鼓漿設(shè)備進(jìn)行溶化，臨床科室不得自行融漿。51.融漿過程不符合要求不得分。

5.12發(fā)血時(shí)，應(yīng)與取血人員（醫(yī)務(wù)人員）雙方共同對(duì)患查記錄和看現(xiàn)場(chǎng)

者姓名、性別、病案號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血液有效未核對(duì)或記錄未簽字不得分。

5

期和配血俄縫結(jié)果以及保存血的外觀等進(jìn)行核對(duì)，精確

無(wú)誤后，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

5.13輸血科（血庫(kù)）應(yīng)指導(dǎo)臨床科室醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用專現(xiàn)場(chǎng)查看

用設(shè)施做好血液運(yùn)輸過程中的冷鏈爰護(hù)，告知血液運(yùn)輸3醫(yī)院內(nèi)部血液運(yùn)輸不符合冷鏈要求不得分。

和輸血留意事項(xiàng)。

5.14血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣在2-8匕條件現(xiàn)場(chǎng)查看

3

下保存至少7天，以便輸血不良反應(yīng)的緣由追蹤。血樣未按要求儲(chǔ)存不得分。

5.15血液從入庫(kù)、配血到發(fā)放的全部信息記錄應(yīng)完整，現(xiàn)場(chǎng)查看

內(nèi)容真實(shí),項(xiàng)目齊全。紙質(zhì)記錄內(nèi)容清楚可辨，更改應(yīng)1.記錄未覆蓋全過程缺一環(huán)節(jié)扣5分；

留有原始記錄痕跡并有更改者簽名、更改日期及更改緣2.記錄內(nèi)容更改不符合要求扣2分：

10

由。血液入庫(kù)、發(fā)出、配血過程、輸血申請(qǐng)單等有關(guān)記3.記錄保存時(shí)間不符合要求扣2分。

錄（含電子記錄備份）保存十年以上（國(guó)家有規(guī)定的，

按國(guó)家標(biāo)唯執(zhí)行）。

5.16消防、污水處理、醫(yī)療廢物處理等設(shè)施符合國(guó)家現(xiàn)場(chǎng)查看

2

的有關(guān)規(guī)定不符合不得分。

6.血型血清學(xué)試驗(yàn)管理（180分）

6.1輸血科（血庫(kù)）依據(jù)《臨床輸由技術(shù)規(guī)范》的要求，為臨床輸血供應(yīng)血型鑒定、交叉配血、不規(guī)則抗體篩查和其他輸血相關(guān)試臉室檢測(cè)等服

務(wù)，輸血相容性檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)量限制并參與有效的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。

6.1.1試劑批號(hào)、有效期和保存條件?，F(xiàn)場(chǎng)查看

1.試劑無(wú)批號(hào)和《效期不得■分；

202.試劑未在效期內(nèi)運(yùn)用不得分；

3.試劑未按要求保存不得分；

4.試劑、標(biāo)本及其它混放扣10分。

6.1.2血型檢測(cè)：ABO血型正反定型；現(xiàn)場(chǎng)抽查近3個(gè)月原始檢測(cè)記錄10份

Rh（D）血型檢測(cè)（急診除外）30發(fā)覺1項(xiàng)不合格不得分。

6.1.3不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)抽查近3個(gè)月原始檢測(cè)記錄10份

20發(fā)覺1項(xiàng)不合格不得分。

6.1.4交叉配血試股現(xiàn)場(chǎng)抽查近3個(gè)月原始檢測(cè)記錄10份

20

發(fā)覺1項(xiàng)不合格不得分。

6.1.5試臉技術(shù)：除鹽水介質(zhì)外還要有能檢出不完全抗現(xiàn)場(chǎng)查看

體的試臉方法。30只有鹽水介質(zhì)不得分。

6.1.6開展室內(nèi)質(zhì)量限制，應(yīng)規(guī)定質(zhì)控頻次、質(zhì)控方法、查文件和近3個(gè)月質(zhì)控品選購(gòu)（或制備）、運(yùn)用

失控分析及訂正措施，并具體記錄。（至少開展血型、記錄

抗篩室內(nèi)質(zhì)控）1.無(wú)室內(nèi)質(zhì)控文件不得分；

502.無(wú)室內(nèi)質(zhì)控、無(wú)室內(nèi)質(zhì)控品運(yùn)用記錄、質(zhì)控品

不符合試驗(yàn)要求不得分（每個(gè)月抽3份試蕤記錄）；

3.無(wú)室內(nèi)質(zhì)控失控分析和訂正措施記錄扣5分/

次。

6.1.7參與室間質(zhì)評(píng)，對(duì)于室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)10查文件和記錄

目，應(yīng)當(dāng)剛好查找緣由，實(shí)行訂正措施。未參與室間質(zhì)評(píng)或室間質(zhì)評(píng)不合格未查找緣

由并制定訂正措施不得分。

7.輸血前依法檢測(cè)乙肝五項(xiàng)、丙型肝炎病毒抗體、肝功能、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體等輸Im感染1生疾病血清學(xué)標(biāo)

記物。（檢驗(yàn)科或輸血科）（50分）

7.1有專用的血清學(xué)試臉場(chǎng)地，有HIV初篩試駐室5現(xiàn)場(chǎng)查看