三甲醫(yī)院管理規(guī)章制度匯編

一、國(guó)家基本藥物優(yōu)先使用制度

第一條：為了進(jìn)一步規(guī)范基本藥物使用和管理，保障人民群眾基本用藥，根據(jù)衛(wèi)生部

等九部委《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》、衛(wèi)生部《國(guó)家基本藥物I缶床使

用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》、《國(guó)家基本藥物湖南省增補(bǔ)品種目錄》并結(jié)合我院

實(shí)際，制定本辦法。

第二條：醫(yī)院配備和使用國(guó)家基本藥物和省增補(bǔ)藥品，同時(shí)需符合一品兩規(guī)的原則，

基本藥物作為首選藥物，所選藥品種數(shù)必須超過(guò)醫(yī)院藥品品種總數(shù)的35%,使用金額

必須超過(guò)藥品總使用金額的30%o在政策允許的范圍內(nèi)可增加規(guī)定數(shù)量有自選藥物，

使用金額不得超過(guò)藥品總使用金額的7()%。

第三條：對(duì)于國(guó)家和省動(dòng)態(tài)調(diào)整新增補(bǔ)基本藥物品種和臨床新需求的再次新增品種，

在滿足一品兩規(guī)的情況下，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)我院基本藥物使用品

種及數(shù)量達(dá)標(biāo)情況和醫(yī)院及科室合理用藥情況提出意見(jiàn)，交主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。

第四條：藥劑科要定期公示基本藥物價(jià)格，接受公眾監(jiān)督。

第五條：基本藥物保管、購(gòu)進(jìn)、不良反應(yīng)的監(jiān)督管理應(yīng)遵守國(guó)家藥品管理法律、法規(guī)、

規(guī)章。

第六條：屬于基本藥物目錄中麻醉藥品、精神藥品、計(jì)劃生育藥具、免疫規(guī)劃疫苗以

及免費(fèi)治療的傳染病用基本藥物等按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七條：實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和相關(guān)專家，定期對(duì)基

本藥物處方和處方調(diào)劑指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查、統(tǒng)計(jì)分析。定期公布不合理處方

與藥品調(diào)劑以及超常預(yù)警，干預(yù)不合理用藥行為，定期通報(bào)各臨床科室國(guó)家基本藥物

和省補(bǔ)充基本藥物用藥品種比和用藥金額比，對(duì)使用比例不達(dá)標(biāo)的科室和嚴(yán)重不合理

用藥的醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)師和科主任進(jìn)行誡勉談話。

第八條：藥劑科加強(qiáng)藥事行政管理，要完善醫(yī)師處方、藥師調(diào)劑監(jiān)督檢查和藥師審核

處方制度，定期組織對(duì)臨床醫(yī)師、藥師進(jìn)行基本藥物優(yōu)先、合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

鼓勵(lì)醫(yī)師優(yōu)先合理使用基本藥物，發(fā)揮臨床藥師在參與臨床藥物治療和規(guī)范臨床用藥

行為的作用，為安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥提供保障。

第九條：醫(yī)師和藥師要根據(jù)患者病情，合理開(kāi)具和調(diào)劑所需藥品，對(duì)藥品的有關(guān)情況

有告知義務(wù)?；颊哂袡?quán)知悉處方所列藥品的相關(guān)信息，有優(yōu)先選擇治療效果相同或相

近基本藥物權(quán)利。

第十條：加強(qiáng)合理用藥輿論宣傳與教育引導(dǎo)工作，提高公眾合理用藥意識(shí)，普及公眾

合理用藥常識(shí)，改變不良用藥行為，提高城鄉(xiāng)居民對(duì)基本藥物的認(rèn)知度和信賴度，形

成有利于基本藥物制度實(shí)施的良好社會(huì)氛圍。

第十一條：優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況列入科室績(jī)效考核范圍，并對(duì)不達(dá)標(biāo)科室進(jìn)行

相應(yīng)的處罰?？剖沂褂脟?guó)家基本藥物和省補(bǔ)充基本藥物品種數(shù)比例未達(dá)標(biāo)的，每低1%

扣減科室績(jī)效200元人民幣；使用金額比例為達(dá)標(biāo)的，每低1%扣減科室績(jī)效300元

人民幣由于特性情況或特殊病人等因素影響為達(dá)標(biāo)者，結(jié)合處方點(diǎn)評(píng)酌情扣減。

第十二條：執(zhí)業(yè)醫(yī)師有下列行為之一的，給予通報(bào)批評(píng)，兩年內(nèi)不得晉升職稱或職務(wù)。

（一）故意不使用基本藥物：

（二）不按照《處方管理辦法》規(guī)定和《國(guó)家基本藥物處方集》和《國(guó)家基本藥物臨

床應(yīng)用指南》相關(guān)要求開(kāi)具處方的；

（三）不能正確引導(dǎo)患者接受基本藥物治療，故意制造醫(yī)患矛盾和糾紛的。

第十三條：其他相關(guān)工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，取消

兩年內(nèi)晉升職稱、職務(wù)資格；情節(jié)嚴(yán)重的，給予開(kāi)除公職或者予以解聘。

（一）不按規(guī)定執(zhí)行基本藥物價(jià)格的；

（二）不按規(guī)定如實(shí)統(tǒng)計(jì)藥品使用情況的；

（三）不按規(guī)定認(rèn)真查驗(yàn)申購(gòu)藥品的入庫(kù)、出庫(kù)，發(fā)現(xiàn)假劣藥品或質(zhì)量可疑藥品沒(méi)有

及時(shí)報(bào)告的。

第十四條：本辦法自公布之日起實(shí)施。

二、急診藥房值班制度

一、藥房在非辦公時(shí)間、節(jié)假日，均設(shè)值班。

二、值班員應(yīng)由藥師以上職稱并具有獨(dú)立工作能力的藥學(xué)人員輪流擔(dān)任。

三、值班人員守則：

1、值班人員應(yīng)按時(shí)到位接班，不遲到早退，不做私活及有礙搶救病人的活動(dòng)。

2、值班時(shí)間不許飲酒，不得擅離職守，臨時(shí)離開(kāi)時(shí)應(yīng)有人代理。

3、值班人員嚴(yán)禁將親屬朋友帶入藥房。除值班人員外，任何人不得在值班室留宿。

4、遇到緊急情況不能處理時(shí)，應(yīng)迅速與有關(guān)人員聯(lián)系或請(qǐng)示領(lǐng)導(dǎo)解決。

5、值班員應(yīng)將每日工作情況，發(fā)生的問(wèn)題和待辦事項(xiàng)詳細(xì)記錄在值班日記上，于

下班前向接班人員交代清楚。

四、值班員的任務(wù)：

1、值班人員在值班時(shí)間內(nèi)負(fù)責(zé)急診處方和新入院病人處方的調(diào)配工作，保證配發(fā)

藥品質(zhì)量合格。

2、負(fù)責(zé)對(duì)貴重藥品及特殊管理藥品進(jìn)行登記、核對(duì)、清點(diǎn)后進(jìn)行交接班。

3、負(fù)責(zé)處理和傳達(dá)有關(guān)業(yè)務(wù)。

4、接受上級(jí)臨時(shí)指派任務(wù)。

5、負(fù)責(zé)調(diào)配室的清潔衛(wèi)生和監(jiān)督藥房安全工作。

三、南華醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品使用和管理制度

1、申購(gòu)與計(jì)劃

藥學(xué)部代表醫(yī)院向衛(wèi)生行政主管提供有效證件和相關(guān)資料，負(fù)責(zé)辦理麻醉藥品、

第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡，并根據(jù)醫(yī)院臨床需要制定年度購(gòu)買(mǎi)計(jì)劃備案。憑印鑒卡

到指點(diǎn)的醫(yī)藥公司購(gòu)買(mǎi)藥品。購(gòu)買(mǎi)的藥品由醫(yī)藥公司送貨上門(mén)，醫(yī)院不得自行提貨。

貨到即刻雙人驗(yàn)收，驗(yàn)收到藥品最小包裝，并做好完整的進(jìn)貨記錄，驗(yàn)收記錄雙人簽

字。

2、處方權(quán)限

具畬我院授予的麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師，方可在本院按枸

關(guān)規(guī)定開(kāi)具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開(kāi)具麻醉藥品和第一類精

神藥品處方。

3、使用規(guī)定

開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品處方，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家麻醉藥品、精神藥品處方使用管

理的有關(guān)規(guī)定

（1）門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和

第一類精神藥品時(shí)，具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類精神藥品

處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求

其簽署知情同意書(shū)，上述相關(guān)資料交醫(yī)院門(mén)診辦統(tǒng)一保管。

（2）病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：

A、二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明原件；B、患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)身

效期后2年。門(mén)診、急診、住院等藥房麻醉藥品和精神藥品應(yīng)每天結(jié)算，按月匯總，

帳物相符。麻醉藥品和精神藥品儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，明確職責(zé)，交班應(yīng)有記

錄。專庫(kù)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報(bào)警裝置，與醫(yī)院保衛(wèi)科總值班室聯(lián)網(wǎng)，專柜使用保險(xiǎn)

柜，專庫(kù)和專柜實(shí)行雙人雙鎖管理。藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品和

第一類精神藥品處應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。醫(yī)院俁衛(wèi)科定期對(duì)醫(yī)院特殊藥品各儲(chǔ)存

處安全設(shè)施等有關(guān)安全工作進(jìn)行檢查。

8、門(mén)診藥房應(yīng)固定發(fā)藥窗口，有明顯標(biāo)識(shí)，并由專人負(fù)責(zé)麻醉藥品和精神藥品的調(diào)

配。對(duì)不符合規(guī)定的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。門(mén)診藥房不得為患者辦理麻醉藥品、精神

藥品退藥?；颊卟辉偈褂寐樽硭幤贰⒕袼幤窌r(shí)，應(yīng)將藥品無(wú)償交回醫(yī)院，按規(guī)定銷

毀。為院外使用麻醉藥品非注射劑型、第一類精神藥品的患者開(kāi)具的處方不得在急診

藥房調(diào)配。

9、對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品的購(gòu)入、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用實(shí)行批號(hào)管理和追蹤。

各病區(qū)、手術(shù)室或患者等使用的麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑或貼劑需回收空安

甑、廢貼，核對(duì)批號(hào)和數(shù)量，回收的空安甑、廢貼專人計(jì)數(shù)，監(jiān)督銷毀，并做記錄。

10、醫(yī)院對(duì)過(guò)期、損壞麻醉藥品、第一類精神藥品進(jìn)行銷毀時(shí)，向市衛(wèi)生局提出申請(qǐng),

在衛(wèi)生局的監(jiān)督下進(jìn)行銷毀，并對(duì)銷毀情況進(jìn)行登記。

11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)立即向所在地衛(wèi)生行政部門(mén)、公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)督部

門(mén)報(bào)告。

（1）在儲(chǔ)存、保管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶

的。

（2）發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品的。

12、藥劑科每月通過(guò)電子信息、傳真、書(shū)面等方式，將本單位麻醉藥品、第一類精神

藥品的進(jìn)貨、庫(kù)存、使用數(shù)量等情況，報(bào)市級(jí)藥品監(jiān)督部門(mén)、公安機(jī)關(guān)及衛(wèi)生主管部

門(mén)。同時(shí)報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科。

13、取得印鑒卡的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特殊藥品的負(fù)責(zé)人和管理人員、取得特殊藥品處方權(quán)的

執(zhí)業(yè)醫(yī)師及處方的調(diào)配和核對(duì)人員，違反麻醉藥品、精神藥品管理有關(guān)規(guī)定，根據(jù)情

況，將受到處罰和承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

四、放射性藥品管理制度

一、根據(jù)國(guó)務(wù)院《放射性藥品管理辦法》制定本管理制度。

二、放射性藥品是指用于臨床診斷或者治療的放射性核素制劑或者其標(biāo)記治療的放射

性核素制劑或者其標(biāo)記藥物。

三、醫(yī)院使用放射性藥品必須取得《放射性藥品使用許可證》，《放射性藥品使用許可

證》有效期為5年，期滿前6個(gè)月向省食品藥品監(jiān)督管理局提出申請(qǐng)換證。

四、放射產(chǎn)品必須從生產(chǎn)企業(yè)直接采購(gòu)，不得經(jīng)過(guò)任何中介單位和個(gè)人。

五、放射性藥品的使用科室為核醫(yī)學(xué)科。核醫(yī)學(xué)科必須具備與其醫(yī)療任務(wù)相適應(yīng)的并

經(jīng)核醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)的技術(shù)人員。

六、放射性藥品的采購(gòu)，使用科室至少提前1周提出計(jì)劃，經(jīng)藥學(xué)部采購(gòu)人員復(fù)核

后交藥學(xué)部主任、分管院長(zhǎng)審批，定點(diǎn)采購(gòu)。

七、放射性藥品應(yīng)存放于指定的存放地點(diǎn)，并有安全防護(hù)措施。

八、放射性藥品的質(zhì)量檢查驗(yàn)收，不良反應(yīng)收集由核醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)。

九、放射性藥品使用后廢物（包括患者排出物），必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定妥善處置。

五、藥品類易制毒化學(xué)品管理制度

一、為了加強(qiáng)我院易制毒化學(xué)品的管理，規(guī)范行為，在保證我院醫(yī)療科研需要的同時(shí),

防止易制毒化學(xué)品流入非法渠道，根據(jù)衛(wèi)生部《藥品類易制毒化學(xué)品管理辦法》，結(jié)

合我院實(shí)際，制定本管埋制度。

二、藥品類易制毒化學(xué)品是指《條例》中所確定的麥角酸、麻黃素等物質(zhì)。

三、藥品類易制毒化學(xué)品由藥劑科藥庫(kù)指派專人持證統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)，采購(gòu)人員應(yīng)全面掌握

易制毒化學(xué)品的有關(guān)知識(shí)，任何部門(mén)及個(gè)人不得擅自購(gòu)買(mǎi)。要嚴(yán)格按照《中華人民共

和國(guó)禁毒法》和《易制毒化學(xué)品的管理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)。

四、藥品類易制毒化學(xué)品專柜儲(chǔ)存，專柜使用保險(xiǎn)柜，實(shí)行雙人雙鎖管理。

五、建立藥品類易制毒化學(xué)品專用賬冊(cè)。專用賬冊(cè)俁存期限應(yīng)當(dāng)自藥品類易制毒化學(xué)

品有效期期滿之日起不少于2年。

六、藥品類易制毒化學(xué)品入庫(kù)應(yīng)當(dāng)雙人驗(yàn)收，出庫(kù)應(yīng)當(dāng)雙人復(fù)核，做到賬物相符。

七、使用易制毒化學(xué)品的科室，應(yīng)有專人保管，建立使用臺(tái)賬，如實(shí)記錄品種、數(shù)量、

口期、使用人、使用原因、保管人等情況。

八、發(fā)生藥品類易制毒化學(xué)品被盜、被搶、丟失或者其他流入非法渠道情形的，案發(fā)

單位應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)和縣級(jí)以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)。接到報(bào)案的

食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)逐級(jí)上報(bào)，并配合公安機(jī)關(guān)查處。

九、易制毒化學(xué)品的廢棄處理，必須制訂周密的安全保障措施，并經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后

方可處理。

六、各類藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)、儲(chǔ)存方法的相關(guān)規(guī)定

一、麻醉藥品及精神藥品

1.醫(yī)院在藥庫(kù)設(shè)立專庫(kù)（專柜）儲(chǔ)存麻醉藥品、第一類精神藥品，并使用保險(xiǎn)柜，

實(shí)行雙人雙鎖管理。并安裝監(jiān)控、報(bào)警、防火防盜設(shè)置.

2.藥房調(diào)劑室使用保險(xiǎn)柜儲(chǔ)存麻醉藥品、第一類精神藥品，實(shí)行雙人雙鎖管理。并

安裝監(jiān)控、報(bào)警、防火防盜設(shè)置。

3.醫(yī)院保衛(wèi)科應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)對(duì)麻醉藥品、精神藥品的安全防范，組織安排人員加強(qiáng)對(duì)

麻醉藥品、精神藥品的儲(chǔ)存區(qū)域的巡查。

4.醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)麻醉藥品、精神藥品儲(chǔ)存、使用

的安全防范措施定期進(jìn)行督促檢查。

5.必須備麻醉藥品、第一類精神藥品的病區(qū)應(yīng)當(dāng)設(shè)立周轉(zhuǎn)柜儲(chǔ)存麻醉藥品、第一

類精神藥品，并建立防盜措施，實(shí)行專人加鎖管理，藥劑科每月監(jiān)督其使用，并實(shí)

行批號(hào)管理及批號(hào)追蹤。

6.麻醉、精神藥品存放區(qū)域應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚、醒目，設(shè)置規(guī)定藥品提示牌，提醒醫(yī)、藥、

護(hù)人員注意，各儲(chǔ)存柜上必須貼有規(guī)定的麻醉、精神藥品標(biāo)志。

7.麻醉藥品、第一類精神藥品的儲(chǔ)存應(yīng)當(dāng)建立專用賬冊(cè)，專人登記，專用賬冊(cè)必須

對(duì)入庫(kù)、出庫(kù)逐筆記錄，定期盤(pán)點(diǎn)，做到賬物相符。專用賬冊(cè)的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥

品有效期期滿之日起不少于5年。8.麻醉藥品、第一類精神藥品的入庫(kù)出庫(kù)記錄

內(nèi)容有：日期、憑證號(hào)、領(lǐng)用部門(mén)、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效

期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用人（簽字）。

9.麻醉藥品入庫(kù)前，應(yīng)堅(jiān)持雙人開(kāi)箱驗(yàn)收、清點(diǎn)，雙人簽字入庫(kù)制度。麻醉藥品、

一類精神藥品出庫(kù)時(shí)要有專人對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行核查，并有第二人復(fù)核，發(fā)

貨人、復(fù)核人共同在單據(jù)上蓋章簽字。做到賬、物、批號(hào)相符。

10.對(duì)過(guò)期、損壞的麻醉藥品、第一類精神藥品，應(yīng)清點(diǎn)登記，單獨(dú)妥善保管，并

列表上報(bào)藥品監(jiān)督管理部門(mén)，聽(tīng)候處理意見(jiàn)。進(jìn)行銷毀時(shí)，應(yīng)當(dāng)向市衛(wèi)生局提出申

請(qǐng)，在市衛(wèi)生局監(jiān)督下進(jìn)行銷毀，并對(duì)銷毀情況進(jìn)行登記。

11.麻醉藥品的大部分品種，特別是針劑遇光變質(zhì)，庫(kù)（柜）應(yīng)注意避光，采取遮

光措施。

二、毒性藥品

1.醫(yī)療用毒性藥品到貨后須經(jīng)雙人驗(yàn)收、核對(duì)、驗(yàn)收到最小包裝單位。驗(yàn)收合格后

藥品采購(gòu)人員需在經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供的購(gòu)買(mǎi)記錄及發(fā)票回執(zhí)聯(lián)上填寫(xiě)身份證號(hào)并簽

字。

2.毒性藥品須設(shè)毒、劇藥柜。實(shí)行專人、專柜、專賬、貼明顯標(biāo)簽加鎖保管的方法。

毒性藥品須由具有責(zé)任心強(qiáng)，業(yè)務(wù)熟練的主管藥師以上的藥劑人員負(fù)責(zé)管理員。設(shè)

立專門(mén)藥柜雙人、雙鎖保管。設(shè)立專用賬冊(cè)每日盤(pán)點(diǎn)，做到賬物相符，嚴(yán)禁收假、

發(fā)錯(cuò)，嚴(yán)禁與其它藥品混雜。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)必須迅速查明并上報(bào)相關(guān)主管部門(mén)。醫(yī)療

用毒性藥品存放區(qū)域應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚、醒目，設(shè)置規(guī)定的提示牌提醒醫(yī)、藥、護(hù)人員注意，

各毒性藥品的儲(chǔ)存容器上必須印有規(guī)定的毒藥標(biāo)志。3.報(bào)損的毒性藥品必須經(jīng)藥學(xué)

部門(mén)負(fù)責(zé)人、主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，按規(guī)定報(bào)上級(jí)主管部門(mén)集中銷毀并做好記錄。

4.管理人員交接班時(shí)，應(yīng)在科主任監(jiān)督下進(jìn)行交接嚴(yán)格核對(duì)品名、數(shù)量應(yīng)賬物

相符。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)追究。

三、放射性藥品

1.收到放射性藥品時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)名稱、出廠日期、放射性濃度、總體積、總強(qiáng)度、

容器號(hào)、溶液的酸堿度以及物理性狀等，注意液體放射性藥品有否破損、滲漏，注

意發(fā)生器是否已作細(xì)菌培養(yǎng)、熱原檢查。

2.放射性藥品必須有適當(dāng)?shù)膶ｉT(mén)貯存場(chǎng)所，符合每種放射性藥品所規(guī)定的貯存條

件，不同品種、不同批號(hào)的放射性藥品應(yīng)當(dāng)分開(kāi)存放，并采取必要的防火、防盜、

防鼠、防輻射和防污染等措施，保證放射性藥品質(zhì)量和安全。貯存場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)有放射

性警示標(biāo)識(shí)。貯存放射性藥品容器應(yīng)貼好標(biāo)簽。

3.放射性藥品應(yīng)放在鉛罐內(nèi)，置于貯源室的貯源柜內(nèi)，平時(shí)有專人負(fù)責(zé)保管，嚴(yán)防

丟失。常用放射藥品應(yīng)按不同品種分類放置在通風(fēng)櫥貯源槽內(nèi)，放射性藥品警示標(biāo)

志要鮮明，以防發(fā)生差錯(cuò)。

4.放射性藥品應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管、雙人雙鎖，建立放射性藥品使用登記表冊(cè)，每次

使用時(shí)須認(rèn)真按項(xiàng)目要求逐項(xiàng)填寫(xiě)。并做永久性保存。

5.發(fā)現(xiàn)放射性藥品丟失時(shí)，應(yīng)立即追查去向，并報(bào)告上級(jí)機(jī)關(guān)。

6.放射性藥品使用后的廢物（包括患者排出物），必須按國(guó)家有關(guān)規(guī)定妥善處置。

四、藥品類易制毒化學(xué)品

1.醫(yī)院使用藥品類易制毒化學(xué)品的藥品，應(yīng)當(dāng)設(shè)置專庫(kù)或者在藥品倉(cāng)庫(kù)中設(shè)立獨(dú)立

的專庫(kù)（柜）儲(chǔ)存藥品類易制毒化學(xué)品。專庫(kù)應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施，專柜應(yīng)當(dāng)使用保

險(xiǎn)柜；專庫(kù)和專柜應(yīng)當(dāng)實(shí)行雙人雙鎖管理。儲(chǔ)存場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)設(shè)有易制毒化學(xué)品標(biāo)識(shí)，

設(shè)置電視監(jiān)控設(shè)施，安裝報(bào)警裝置并與公安機(jī)關(guān)聯(lián)網(wǎng)。

2.應(yīng)在溫度、條件適宜的倉(cāng)庫(kù)內(nèi)妥善儲(chǔ)存、保管易制毒化學(xué)品。

3.保管員要全面掌握易制毒化學(xué)品的有關(guān)知識(shí)，了解易制毒化學(xué)品的物理性質(zhì)和化

學(xué)性質(zhì)及安全保管要求。

4.要隨時(shí)了解易制毒化學(xué)品庫(kù)的庫(kù)存、實(shí)物的情況，物品擺放要符合規(guī)定，做到分

類安全合理.、擺放整齊，并配備消防器材。

5.藥品類易制毒化學(xué)品的出入庫(kù)情況，應(yīng)在電腦內(nèi)備案，并能隨時(shí)調(diào)閱。

6.人員進(jìn)出倉(cāng)庫(kù)必須嚴(yán)格，禁止領(lǐng)用人單獨(dú)進(jìn)入易制毒化學(xué)品庫(kù)，庫(kù)門(mén)要隨開(kāi)隨鎖。

7.對(duì)過(guò)期、損壞的藥品類易制毒化學(xué)品應(yīng)當(dāng)?shù)怯浽靸?cè)，并向所在地縣級(jí)以上地方食

品藥品監(jiān)督管理部門(mén)申請(qǐng)銷毀。食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)自接到申請(qǐng)之日起5

日內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督銷毀。

8.發(fā)生藥品類易制毒化學(xué)品被盜、被搶、丟失或者其他流入非法渠道情形的，應(yīng)當(dāng)

立即報(bào)告當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)和縣級(jí)以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)。接到報(bào)案的食品藥

品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)逐級(jí)上報(bào)，并配合公安機(jī)關(guān)查處。

9.易制毒化學(xué)品的廢棄處理，必須制訂周密的安全保障措施，并經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后

方可處理。

七、藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度

藥師重視并堅(jiān)持合理行使藥師的審方權(quán)。藥房應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《藥

品調(diào)劑操作規(guī)程》等相關(guān)法規(guī)、制度，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”（查處方，對(duì)科別、姓

名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用

量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷），準(zhǔn)確調(diào)配藥品。

一、藥師在收到處方或用藥醫(yī)囑，先查看患者科別、姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、臨

床診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用劑量、給藥方法、處方日期、處方醫(yī)師

簽名等內(nèi)容是否完整，確認(rèn)其合理性。確定處方醫(yī)師的處方是否為超權(quán)限處方。

二、藥師對(duì)用藥適宜性進(jìn)行審核，內(nèi)容包括：

（一）、規(guī)定必須做皮試的藥品，是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；

（二）、處方用藥與臨床診斷的相符性；

（三）、劑量、用法的正確性；

（四）、選用劑型與給藥途徑的合理性；

（五）、是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

（六）、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；

（七）、靜脈輸液確定溶媒的適宜性；

（八）、其它用藥不適宜情況。

三、藥師經(jīng)處方審核后，發(fā)現(xiàn)處方或用藥醫(yī)囑存在不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)

及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，請(qǐng)其調(diào)整并簽名。因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)

再次簽名確認(rèn)。對(duì)用藥錯(cuò)誤或者不能保證成品輸液質(zhì)量的處方或醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配。

四、藥師對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。

八、藥品安全性監(jiān)測(cè)制度

為了保障患者用藥安全，根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)主要實(shí)施措施，結(jié)

合醫(yī)院藥品購(gòu)銷、管理、使用等實(shí)際情況，特制定本制度。

一、藥品采購(gòu)、保管、存放的安全性監(jiān)測(cè)：

（一）藥學(xué)部負(fù)責(zé)全院所有用藥的采購(gòu)和供應(yīng)。采購(gòu)藥品應(yīng)由藥庫(kù)保管員根據(jù)藥品

庫(kù)存數(shù)量和使用情況提出采購(gòu)申請(qǐng)，由藥品采購(gòu)員嚴(yán)格按照招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)藥品目錄

采購(gòu)，制定采購(gòu)計(jì)劃并上報(bào)科主任審核，經(jīng)科主任審核同意、主管院

長(zhǎng)審批后由藥品采購(gòu)員嚴(yán)格按醫(yī)院藥品采購(gòu)相關(guān)制度計(jì)劃采購(gòu)。藥品入庫(kù)前驗(yàn)收員

應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定仔細(xì)驗(yàn)收，檢查藥品品種、規(guī)格、批號(hào)、有效期、供應(yīng)商、數(shù)

量等是否與要求相符，如有不符應(yīng)報(bào)采購(gòu)員進(jìn)一步核實(shí)情況，必要時(shí)應(yīng)立即退貨處理,

以保證藥庫(kù)中無(wú)假、劣藥品。同時(shí)核查藥品說(shuō)明書(shū)情況，若有修改及時(shí)通知臨床藥學(xué)

人員，臨床藥學(xué)人員應(yīng)及時(shí)在院內(nèi)網(wǎng)上發(fā)布說(shuō)明書(shū)修改情況。

（二）特殊藥品的管理、使用應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院《麻醉藥品、精神藥品管理制度》等特

殊藥品管理規(guī)定執(zhí)行。麻醉、第一類精神藥品應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行“五?！惫芾?，毒性藥品、

放射藥品、第二類精神藥品應(yīng)符合管理規(guī)范，帳物相符，特殊藥品管

理應(yīng)做到日清月結(jié)，庫(kù)房、藥房帳目與實(shí)物數(shù)量均應(yīng)一致。由藥學(xué)部定期派人抽

查臨床特殊藥品管理、保存及使用情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與該部門(mén)護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，并

督促其改進(jìn)，情節(jié)嚴(yán)重或系普遍性問(wèn)題時(shí)應(yīng)上報(bào)藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部等相關(guān)

部門(mén)。

（三）藥品儲(chǔ)存管理應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院《藥品養(yǎng)護(hù)管理制度》的規(guī)定執(zhí)行，不同劑型

藥品須嚴(yán)格分區(qū)放置，不同劑型區(qū)域或貨柜（架）上應(yīng)懸掛醒目標(biāo)示。高濃度電解質(zhì)

制劑、肌肉松馳劑及細(xì)胞毒化等高危藥品以及易串味藥品必須單獨(dú)存放在專門(mén)區(qū)域

或?qū)Ｓ盟幑瘢埽?，并在該區(qū)域或該藥柜（架）醒目位置貼分類標(biāo)簽，高危藥品、對(duì)

包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)等易混淆藥物用全院統(tǒng)一標(biāo)

識(shí)。

（四）藥品效期管理應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院《藥品效期管理制度及流程》的規(guī)定執(zhí)行，加強(qiáng)

效期管理，做到先進(jìn)先出。各藥房、藥庫(kù)及各科室、病區(qū)在擺放藥品時(shí)，應(yīng)將效期較

近的藥品放在易于拿取的外側(cè)。每個(gè)月檢查所有在庫(kù)或在架藥品的效

期，效期在6個(gè)月內(nèi)的應(yīng)貼上標(biāo)示以提醒藥師注意，各科室病區(qū)效期在三個(gè)月內(nèi)的

應(yīng)提醒護(hù)士注意。庫(kù)房?jī)?nèi)存貨效期在3-6個(gè)月內(nèi)的藥品，應(yīng)視藥品使用情況安排退

貨事宜。各病區(qū)藥品有效期在一個(gè)月內(nèi)的應(yīng)停止使月，應(yīng)及時(shí)到藥庫(kù)報(bào)廢處理并領(lǐng)用

新批號(hào)藥品，藥庫(kù)應(yīng)做好銷毀登記工作。

（五）藥品的養(yǎng)護(hù)管理應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院《藥品養(yǎng)護(hù)管理制度》的規(guī)定執(zhí)行，嚴(yán)格控

制藥品存放條件，嚴(yán)格按國(guó)家批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)所列貯存條件存放，嚴(yán)防

藥品破損、霉變、失效，中成藥及西藥藥品報(bào)損率＜1%。。藥庫(kù)、各藥房每天兩

次查看庫(kù)房?jī)?nèi)各處溫濕度表，并記錄，如超出規(guī)定水平應(yīng)及時(shí)運(yùn)行除濕機(jī)或通風(fēng)

設(shè)備。各病區(qū)也應(yīng)保持藥品存放區(qū)干燥，溫度適宜。藥品存放區(qū)域不得存放其它

無(wú)關(guān)物品，如因儲(chǔ)存不當(dāng)導(dǎo)致藥品破損、變質(zhì)、霉變、降效等情況，將對(duì)藥品養(yǎng)

護(hù)者進(jìn)行處罰。

（六）各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室藥品管理及養(yǎng)護(hù)工作。

二、處方開(kāi)立及調(diào)配的安全性監(jiān)測(cè)：

（一）醫(yī)師開(kāi)立處方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院《處方管理辦法實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定執(zhí)行，藥師

應(yīng)在充分尊重醫(yī)師的處方權(quán)的前提下，重視并堅(jiān)持合理行使藥師的審方

權(quán)。

（-）藥師收到處方后應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院《處方點(diǎn)評(píng)管理制度》的內(nèi)容對(duì)處方進(jìn)行審核,

經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問(wèn)題，和處方醫(yī)師進(jìn)行溝通，妥善解決，并按照醫(yī)

院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行登記和上報(bào)。

（三）對(duì)于抗菌藥物的使用，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)

施細(xì)則》的規(guī)定執(zhí)行，落實(shí)抗菌藥物分級(jí)使用制度，發(fā)現(xiàn)越級(jí)使用或超劑量使用的應(yīng)

暫停調(diào)配并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)師雙簽字或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽字。

（四）對(duì)于中成藥，特別是中藥注射劑的使用，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)密觀察藥物不

良反應(yīng)。

（五）各藥房應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，力爭(zhēng)準(zhǔn)碓率達(dá)100%,出門(mén)差錯(cuò)＜0.01%,

藥師發(fā)放藥品前查處方，對(duì)科別、姓名、年齡。查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、

數(shù)量。查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量。查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。檢查

藥品外觀性狀、標(biāo)簽，看有無(wú)變質(zhì)，是否過(guò)效期，發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和

藥品名稱、規(guī)格、用法、用量。

（六）醫(yī)師、藥師應(yīng)在處方上簽字或簽章。

三、藥師應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬提供準(zhǔn)確的藥品使用幫助，保障用藥安全。

（-）門(mén)急診藥房窗口藥師在發(fā)放藥品時(shí)應(yīng)清晰、簡(jiǎn)要，按藥品說(shuō)明書(shū)或處方醫(yī)囑，

向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)

等。并保證自己的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)易于使患者或其家屬接受。

（二）門(mén)診藥房設(shè)咨詢窗口，解答醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬用藥咨詢、提供藥品信息。

（三）臨床藥師應(yīng)定期深入病房，查看患者病歷和用藥記錄，一旦發(fā)現(xiàn)不合理用藥，

及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，修改用藥方案，減少藥療損害，同時(shí)接受臨床醫(yī)師用藥咨詢、

必要時(shí)參與制定藥療方案，保障用藥合理、安全、有效。

（四）藥師應(yīng)做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)藥品不良反應(yīng),

并將相關(guān)信息實(shí)時(shí)反饋至臨床一線，確保用藥安全。

四、藥品使用的安全性監(jiān)測(cè)：

（-）藥品不良反應(yīng)管理應(yīng)根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度》進(jìn)行監(jiān)測(cè)；

（二）高危藥品使用應(yīng)根據(jù)醫(yī)院《高危藥品管理制度》進(jìn)行監(jiān)測(cè)；

（三）輸注藥品使用應(yīng)根據(jù)醫(yī)院《輸液反應(yīng)防范與應(yīng)急處理》進(jìn)行監(jiān)測(cè)；

（四）患者用藥后觀察應(yīng)根據(jù)醫(yī)院《用藥后觀察制度》進(jìn)行監(jiān)測(cè)；

（五）臨床科室備用藥品管理應(yīng)根據(jù)醫(yī)院《病房小藥柜管理制度》進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

（六）特殊藥品的管理應(yīng)根據(jù)醫(yī)院《麻醉藥品、精神藥品管理制度》等特

殊藥品管理規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)三級(jí)管理和五專管理的落實(shí)情況。

五、安全管理責(zé)任：

（一）各藥房、藥庫(kù)藥品安全管理責(zé)任人為其負(fù)責(zé)人；

（二）各科室、病房用藥安全責(zé)任人為科主任及護(hù)士長(zhǎng)。

（三）對(duì)以上各項(xiàng)監(jiān)測(cè)情況和結(jié)果應(yīng)及時(shí)匯總、分析，對(duì)存在的安全隱患，

應(yīng)有減少（或避免）重復(fù)發(fā)生的持續(xù)改進(jìn)措施。

（四）醫(yī)院應(yīng)對(duì)臨床安全用藥進(jìn)行宣傳、教育和培訓(xùn)，并有相應(yīng)的預(yù)警資料。

（五）對(duì)發(fā)現(xiàn)臨床用藥安全隱患不及時(shí)報(bào)告、未采取有效控制措施，致使重

復(fù)發(fā)生造成嚴(yán)重后果的，應(yīng)給予處理。

九、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定

第一章總則

第一條為加強(qiáng)我院圍手術(shù)期（含介入診療）預(yù)防性使用抗菌藥物（以下簡(jiǎn)稱預(yù)防用藥）

的管理，促進(jìn)合理用藥，減少細(xì)菌耐藥，依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理

規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有

關(guān)問(wèn)題的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗南藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通

知》等，制定本規(guī)定。

第二條圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的

器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的感染。

第三條手術(shù)部位感染最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡

萄球菌），其次是腸道桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、腸桿成屬、克雷伯菌屬等）。病原菌可以

是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來(lái)自患者本身的皮膚、粘膜及空腔臟器

內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽(yáng)性球菌，但在會(huì)陰及

腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開(kāi)胃腸道、

膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰

道還有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在

任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

第四條本規(guī)定供所有手術(shù)和介入診療預(yù)防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他

醫(yī)務(wù)人員遵照?qǐng)?zhí)行。

第五條醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)圍手術(shù)期和介入

診療預(yù)防用藥相關(guān)的培訓(xùn)、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、管理等工作，確保本規(guī)定貫徹落實(shí)。

第六條圍手術(shù)期和介入診療預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。

第七條預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無(wú)菌操作，醫(yī)院相關(guān)部門(mén)、科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》做好感染預(yù)防控制工作。

第二章預(yù)防用藥的適應(yīng)證

第八條清潔手術(shù):手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、

消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無(wú)污染，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包

括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝

脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原

則上不頂防使用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：

（一）手術(shù)范圍大，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，污染機(jī)會(huì)消多者；

（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如顱內(nèi)手術(shù)、心臟手術(shù)等;

（三）異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等,

腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)不包括在內(nèi)；

（四）存在感染相關(guān)高危因素者，高危因素包括:年齡超過(guò)70歲、糖尿病控制不佳、免

疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、接受相官移植者、長(zhǎng)期使

用糖皮質(zhì)激素者等）營(yíng)養(yǎng)不良等。

第九條清潔-污染手術(shù):上、下呼吸道手術(shù)、上、下消化道手術(shù)、泌尿生殖道手術(shù)，或

經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列

腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手

術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用藥。

第十條污染手術(shù):由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已

造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需預(yù)防用藥。

第十一條術(shù)前已經(jīng)存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開(kāi)引流

術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屈于治療性應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。

第十二條經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)或手術(shù)部?jī)?nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常

增高時(shí)，除應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥外，還應(yīng)積極調(diào)查和處理感染原因。

第三章預(yù)防用藥的選擇

第十三條選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌、患者的病理生理狀況、抗

菌藥物的抗菌譜與抗菌活性、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考

慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全、價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物，頭加菌素

為首選，常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物見(jiàn)附表。

第十四條下消化道手術(shù)除預(yù)防用藥外，術(shù)前一日要分次口服很少被吸收的腸道抗菌

藥物如慶大霉素，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。

第十五條對(duì)B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感

染，選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用。

第十六條在甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率高時(shí)，如進(jìn)行人工材料植

入手術(shù)(如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等)，也可選用

萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。

第四章預(yù)防用藥的方法

第十七條嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，一般應(yīng)于切開(kāi)皮氏(或粘膜)前0.5-2小時(shí)或麻醉誘

導(dǎo)壓主手術(shù)部開(kāi)始給第1劑抗菌藥物，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清

及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)。萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前

1-2小時(shí)給藥，在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前滴完。剖宮術(shù)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即給藥。

第十八條預(yù)防用藥宜靜脈滴注，溶媒體積Wl()()ml,對(duì)沒(méi)有禁忌癥的患者，一般3()分

鐘滴完以達(dá)到有效濃度。克林霉素、甲硝唾、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等用法按藥品

說(shuō)明書(shū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十九條血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過(guò)程。選擇半衰期短

的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間23小時(shí)，或失血量21500ml,應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要

時(shí)還可用第三次;選擇半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物(如頭抱曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥。

第二十條一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危

因素，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染（如開(kāi)放性創(chuàng)傷）時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24h,特殊情

況可延長(zhǎng)至48h。其中，清潔手術(shù)和介入治療預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)W24小時(shí)，污染手術(shù)可

依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)至3-7天。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)己存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥

直至感染消除。

第五章監(jiān)督管理

第二十一條嚴(yán)格控制新上市的、限制性使用和特殊使用抗菌藥物用于預(yù)防用藥。

第二十二條對(duì)特殊病理、生理狀況的患者，預(yù)防用藥應(yīng)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指

導(dǎo)原則》、藥品說(shuō)明書(shū)等規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條術(shù)后如發(fā)生手術(shù)部位感染屬治療性用藥，應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送病原學(xué)檢驗(yàn),

根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感藥物進(jìn)行治療。病程記錄中應(yīng)注明使用抗菌藥物的目的是

“預(yù)防”還是“治療”，不能寫(xiě)成“對(duì)癥”、“抗炎”等。

第二十四條加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，抗菌藥物管理工作組定期

組織專家，結(jié)合細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種進(jìn)行分析評(píng)估，

并根據(jù)耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，調(diào)整預(yù)防用藥的品種，及時(shí)通報(bào)。

第二十五條抗菌藥物管理工作組會(huì)同處方管理組每月對(duì)預(yù)防用藥實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

（一）甲狀腺等12種手術(shù)預(yù)防用藥:按病種隨機(jī)抽取病例10份（不足10份的病種全部抽

樣）進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

（二）關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨臚物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診

斷手術(shù)等其他清潔手術(shù)和介入診療預(yù)防用藥:按科室隨機(jī)抽取病例10份（不足10份

的病種全部抽樣）進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

（三）清潔-污染和污染手術(shù)預(yù)防用藥:按科室隨機(jī)抽取病例10份（不足10份的病種全部

抽樣）進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

第二十六條點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)通報(bào)至相關(guān)臨床科室和當(dāng)事人，由所在科室和當(dāng)事人簽收,

科室對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行書(shū)面意見(jiàn)反饋并提出整改意見(jiàn)。同時(shí)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果報(bào)院藥事會(huì)、

紀(jì)委、黨辦、人事處、財(cái)務(wù)科等，并在行政例會(huì)和內(nèi)網(wǎng)公示。

第二十七條醫(yī)院將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納人相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核、年度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和

人事考核等。院紀(jì)委對(duì)預(yù)防用藥不合理的科室、治療組長(zhǎng)和當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行警告和處罰;

黨辦和人事處在年終醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人事考核和其他評(píng)比時(shí)，對(duì)于一年中有2次預(yù)防用

藥不合理率250%的科室、3次預(yù)防用藥不合理的個(gè)人不予評(píng)先評(píng)優(yōu)和晉升。

第二十八條對(duì)出現(xiàn)2次預(yù)防用藥不合理且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，并針對(duì)性跟

蹤點(diǎn)評(píng)，如出現(xiàn)第3次預(yù)防用藥不合理且無(wú)正當(dāng)理由的則暫停其抗菌藥物處方權(quán)3

個(gè)月，并進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理再培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，恢復(fù)其相

應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán);仍連續(xù)出現(xiàn)2次預(yù)防用藥不合理且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌

藥物處方權(quán)?；謴?fù)處方權(quán)后，藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果

的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其藥物

調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。

第二十九條財(cái)務(wù)科根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果執(zhí)行相應(yīng)經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲措施，具體獎(jiǎng)懲細(xì)則參照抗菌藥

物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則。

第六章附則

第三十條12種手術(shù)是指甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)、全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)、髓

核摘除術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)、脾切除術(shù)、下肢靜脈曲張大隱靜脈結(jié)扎術(shù)、抽剝術(shù)、血

管瘤切除術(shù)和慢性硬腦膜下血腫清除、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)，其預(yù)防用藥按

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號(hào)文件執(zhí)行。

十、藥事管理制度

關(guān)于成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的通知

一、藥事管理暨藥物治療學(xué)委員會(huì)職責(zé)

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本機(jī)構(gòu)

藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。

（二）制定本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。

（二）推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則的制定與實(shí)施，監(jiān)測(cè)、評(píng)估本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床

合理用藥。

（四）分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，提供咨詢與指導(dǎo)。

（五）建立藥品遴選制度，審核本機(jī)構(gòu)臨床科室申請(qǐng)的新購(gòu)入藥品、調(diào)整藥品品

種或者供應(yīng)企業(yè)。

（六）監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療月毒性藥品及放射性藥品的臨床使

用與規(guī)范化管理。

（七）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培

訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識(shí)。

二、藥事管理暨藥物治療學(xué)委員會(huì)日常工作由藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)。

三、醫(yī)務(wù)部門(mén)指定專人，負(fù)責(zé)與藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。

四、藥事管理暨藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度

（一）藥事管理暨藥物治療學(xué)委員會(huì)設(shè)主任委員一名，由醫(yī)院主管院長(zhǎng)擔(dān)任；副

主任委員兩名，由醫(yī)務(wù)科及藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任；委員由具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格

的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員組成。

（-）位責(zé)宣傳教育、監(jiān)督檢杳我院貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、

法規(guī)、規(guī)章的執(zhí)行情況。審核制定我院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。

（三）根據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄》、《處方管理辦法》、《國(guó)家處方集》、《藥

品采購(gòu)供應(yīng)質(zhì)量管理規(guī)范》等制訂本機(jī)構(gòu)《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》。

建立新藥引進(jìn)審批制度，制定新藥遴選原則，組織對(duì)新藥的評(píng)審論證工作。

（四）建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展臨床合理用藥工

作。對(duì)我院臨床診斷、預(yù)防和治疔疾病用藥全過(guò)程實(shí)施監(jiān)督管理。遵循安全、有效、

經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患

者對(duì)藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)。

（五）遵循有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)

等合理使用藥物；建立臨床用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和超常預(yù)警制度，定期組織臨床藥師對(duì)醫(yī)

師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與干預(yù)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)通報(bào)反饋，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)

溝通解決。

（六）依據(jù)國(guó)家基本藥物制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和中成藥臨床應(yīng)用指

導(dǎo)原則，制定我院基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法，建立并落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管

理制度。定期組織臨床藥師對(duì)抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)反饋通報(bào)和

解決問(wèn)題。

（七）建立藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，臨床科室發(fā)

現(xiàn)藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，立即向藥學(xué)部門(mén)

報(bào)告，并做好觀察與記錄。按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門(mén)報(bào)告藥品不良反應(yīng)，用藥錯(cuò)

誤和藥品損害事件應(yīng)當(dāng)立即向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。

（A）結(jié)合臨床和藥物治療，開(kāi)展臨床藥學(xué)和藥學(xué)研究工作，并提供必要的工作

條件，制訂相應(yīng)管理制度，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)與管理。

（九）臨床使用的藥品應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。經(jīng)藥事管理暨藥物治療學(xué)

委員會(huì)審核同意，核醫(yī)學(xué)科可以購(gòu)用、調(diào)劑本專業(yè)所需的放射性藥品，其他科室或者

部門(mén)不得從事藥品的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)，不得在臨床使用非藥學(xué)部門(mén)采購(gòu)供應(yīng)的藥品。

（十）制訂藥品采購(gòu)制度和工作流程，編制藥品采購(gòu)計(jì)劃，按規(guī)定購(gòu)入藥品；建

立健全藥品成本核算和賬務(wù)管理制度：嚴(yán)格執(zhí)行藥品入庫(kù)檢杳、驗(yàn)收制度：不得購(gòu)入

和使用不符合有關(guān)規(guī)定的藥品。

（十一）制定和執(zhí)行藥品保管制度，定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)與質(zhì)量檢查。藥品

庫(kù)的倉(cāng)儲(chǔ)條件和管理應(yīng)符合藥品采購(gòu)供應(yīng)質(zhì)量管理規(guī)范的有關(guān)規(guī)定。化學(xué)藥品、生物

制品、中成藥和中藥飲片應(yīng)當(dāng)分別儲(chǔ)存，分類定位存放。

（十二）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理的藥品，

應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和監(jiān)督使用、定期進(jìn)行培訓(xùn)和檢

查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正處理。

（十三）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《處方管理辦法》、

藥品調(diào)劑質(zhì)量管理規(guī)范等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真審核處方

或者用藥醫(yī)囑，經(jīng)適宜性審核后調(diào)劑配發(fā)藥品。發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)當(dāng)告知用法用量和注意

事項(xiàng)，指導(dǎo)患者安全用藥。為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，

不得退換。

（十四）建立健全醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系與質(zhì)量管理目標(biāo)，按照國(guó)家法律、法規(guī)，

對(duì)醫(yī)院藥品的采購(gòu)、貯存、調(diào)劑、和臨床使用等全過(guò)程實(shí)施嚴(yán)格的管理與監(jiān)督；定期

進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)溝通解決。

（十五）門(mén)急診藥品調(diào)劑室實(shí)行大窗M發(fā)藥。住院藥品調(diào)劑室中心藥站對(duì)注射劑

按日劑量配發(fā)，擺藥室對(duì)口服制劑藥品實(shí)行單劑量調(diào)劑配發(fā)。

（十六）定期召開(kāi)工作會(huì)議，有完整的會(huì)議記錄，對(duì)我院藥事工作定期做階段性分析、

總結(jié)，討論研究藥事工作中的有關(guān)問(wèn)題，并針對(duì)存在的問(wèn)題采取有效措施予以解決。

（十七）定期組織學(xué)習(xí)及學(xué)術(shù)講座。

H^一、藥品遴選制度

為了促進(jìn)醫(yī)院藥品管理及醫(yī)療技術(shù)整體水平提高，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定我

院藥物遴選制度。

一、遴選原則

1、入選藥品應(yīng)具備安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的原則。要充分考慮藥品安全

性及臨床治療效果，兼顧藥品價(jià)格，滿足不同需求的人群。

2、以現(xiàn)用的《醫(yī)院基本藥物處方集》為基礎(chǔ)，參考《國(guó)家基本藥物目錄》

及湖南省增補(bǔ)的基本藥物品種，保證醫(yī)院使用基本藥品的比例符合相關(guān)規(guī)定。

3、保證臨床科室基本滿足需求的前提。

4、貫徹落實(shí)國(guó)家《處方管理辦法》藥品一品兩規(guī)制度的規(guī)定。

重點(diǎn)遴選藥品范圍

1、國(guó)家批準(zhǔn)生產(chǎn)的新藥，特別是國(guó)家一類新藥。

2、支持我院專科建設(shè)，開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目、提高治療手段所必須的藥品。

3、兼顧醫(yī)保、農(nóng)合的藥物。

4、增加新的適應(yīng)癥的化學(xué)藥品，并且新增適應(yīng)癥無(wú)替代藥品。

5、從湖南省《醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)目錄》中遴選。

三、程序與方法

1、藥品資料來(lái)源

（1）臨床藥學(xué)小紐收集的資料，重點(diǎn)在于完善醫(yī)院藥品結(jié)構(gòu)；

（2）醫(yī)生根據(jù)臨床需要提出的新藥資料；

（3）具備資質(zhì)的藥品公司或廠家提交的資料；

2、藥品資料的管理

（1）醫(yī)務(wù)部專人負(fù)責(zé)所有新藥資料的收集、匯總、完善；

（2）藥劑科的臨床藥學(xué)小組負(fù)責(zé)新藥資料的初審；

（3）醫(yī)生所申請(qǐng)的藥品應(yīng)逐一填寫(xiě)《新藥購(gòu)進(jìn)申請(qǐng)單》，經(jīng)所在科主任批準(zhǔn)

后交醫(yī)務(wù)部；

（4）公司或廠家提交的新藥品種，應(yīng)逐一填寫(xiě)《新藥購(gòu)進(jìn)申請(qǐng)單》，并提交

新藥相關(guān)資料；

（5）臨床藥學(xué)小組負(fù)責(zé)新藥相關(guān)資料的進(jìn)一步查找、補(bǔ)充。

3、藥品的璘選

（1）由醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)組織，在藥品采購(gòu)監(jiān)督委員會(huì)監(jiān)

督下，藥劑科具體承辦。

（2）資料的初審

醫(yī)務(wù)部將待討論的新藥資料匯總轉(zhuǎn)交藥劑科；藥劑科組織藥事委員會(huì)副主

任、部分藥事委員會(huì)專家（3—4名）、臨床藥學(xué)小組成員，結(jié)合我院實(shí)際情況并

參考國(guó)家基本藥物審核，提出初步意見(jiàn)（其中包括同類藥和需要淘汰的藥物），

交藥事委員會(huì)討論。

（3）新藥審定

醫(yī)院藥事管理委員會(huì)組織全體成員對(duì)初審材料進(jìn)行最后審定，紀(jì)檢室指派

專人全程參加會(huì)議，并檢查會(huì)議流程和相關(guān)資料；藥劑科臨床藥學(xué)小組負(fù)責(zé)將全

部新藥資料匯集、印制成冊(cè)，在會(huì)議開(kāi)始前發(fā)給與會(huì)的每一位專家，同時(shí)負(fù)責(zé)將

全部新藥資料按資料冊(cè)的順序制成幻燈，在藥事委員會(huì)上播放：藥劑科臨床藥學(xué)

小組派專人參加藥事委員會(huì)，負(fù)責(zé)逐一介紹本次討論藥品的特點(diǎn)、同類藥比較等

與會(huì)專家聽(tīng)取介紹材料后提問(wèn)，對(duì)該藥品沒(méi)有疑問(wèn)后進(jìn)行投票，到會(huì)藥事管理委

員會(huì)委員的三分之二通過(guò)為有效。

（4）屬于老藥淘汰的，由藥劑科根據(jù)醫(yī)院藥品應(yīng)用情況，提出淘汰品種，

交藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)討論淘汰。

（5）屬于各?？朴盟幍?，在符合醫(yī)院“藥品采購(gòu)管理辦法”、“新藥引進(jìn)程序”

的原則下，根據(jù)本科室的用藥需求申請(qǐng)，提交藥事委員會(huì)討論通過(guò)。

十二、藥品采購(gòu)管理規(guī)定

根據(jù)國(guó)家政策、醫(yī)藥主管部門(mén)的規(guī)定和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的要求，我院藥品采購(gòu)實(shí)行

網(wǎng)上集中招標(biāo)采購(gòu)方式進(jìn)行。考慮到市采購(gòu)中心主要對(duì)入網(wǎng)供貨的公司和廠家必

備合法證件進(jìn)行檢查備案，確定招標(biāo)品種的進(jìn)價(jià)，而對(duì)非招標(biāo)品、短小品種的供

應(yīng)、各類品種的質(zhì)量、供貨方的售后服務(wù)等方面，乃主要由各醫(yī)療單位負(fù)責(zé)把關(guān)，

為此特對(duì)我院“藥品采購(gòu)管理規(guī)定”修改如下：

1、建立和完善醫(yī)院藥品采購(gòu)組織和規(guī)章制度。醫(yī)院設(shè)藥品采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組和

藥品采購(gòu)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)院采購(gòu)方針政策的制定，重大問(wèn)題的決策并檢查

執(zhí)行情況，采購(gòu)小組負(fù)責(zé)具體實(shí)施采購(gòu)。

2、藥品及各種體內(nèi)檢驗(yàn)診斷試劑的采購(gòu)供應(yīng)工作統(tǒng)一歸口藥劑科管理。

3、醫(yī)院基本藥品的計(jì)劃審購(gòu)。

（1）凡在我院經(jīng)銷藥品的單位，必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理

法》及其相應(yīng)的法律法規(guī)，必須藥品采購(gòu)中心入網(wǎng)單位，并將其合法證件（藥品

經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法人授權(quán)委托書(shū)、'業(yè)務(wù)員身份證復(fù)印件及上崗證）加蓋

公司公章放我院藥品倉(cāng)庫(kù)存檔，公司法人代表應(yīng)與我院簽定購(gòu)銷責(zé)任書(shū)，領(lǐng)導(dǎo)小

組每年對(duì)經(jīng)銷單位進(jìn)行考核并作適當(dāng)調(diào)整。

（2）藥品實(shí)行網(wǎng)上集中招標(biāo)采購(gòu)。

（3）藥品采購(gòu)小組（主管院長(zhǎng)、紀(jì)檢負(fù)責(zé)人、藥劑科主任、采購(gòu)員）和藥

庫(kù)保管員層層分工負(fù)責(zé)全院藥品的采購(gòu)供應(yīng)工作。庫(kù)房保管員應(yīng)參考國(guó)家基本用

藥目錄，本院的醫(yī)療需要，臨床科室的建議，藥品庫(kù)存情況，并根據(jù)上年度同期

藥品的消耗情況制定藥品采購(gòu)計(jì)劃（計(jì)劃上注明各種藥物的上次采購(gòu)單位、藥品

扣率及主要藥品的廠家r每月一次總計(jì)劃，一次補(bǔ)充計(jì)劃-交科主任審查，主

管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。藥品采購(gòu)小組根據(jù)計(jì)劃原則上每月采購(gòu)二次（總計(jì)劃一次，

補(bǔ)充計(jì)劃一次）。紀(jì)檢負(fù)責(zé)人和采購(gòu)員在網(wǎng)上交易單簽名。購(gòu)進(jìn)藥品由采購(gòu)員和

保管員按照發(fā)票或隨貨同行單對(duì)藥品品名、規(guī)格、數(shù)量、批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、

有效期外觀質(zhì)量、價(jià)格、包裝情況、產(chǎn)地等逐項(xiàng)進(jìn)行檢查核對(duì)無(wú)誤后，驗(yàn)收人員

在進(jìn)貨單上簽名后方可入庫(kù)。采購(gòu)員根據(jù)驗(yàn)收情況填寫(xiě)入庫(kù)記錄，藥劑科主任、

采購(gòu)員和保管員在入庫(kù)記錄上簽名，原件放藥庫(kù)存檔，復(fù)印件交主管院長(zhǎng)備案。

4、醫(yī)院新藥的計(jì)劃審購(gòu)

（1）本院新藥即為我院未曾使用過(guò)的藥品，（不包括劑型改變）。

（2）各類藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)部門(mén)可向藥劑科臨床藥學(xué)研究室提供新藥資料。

（3）臨床醫(yī)生如需要引進(jìn)新藥須填寫(xiě)《新藥申請(qǐng)單》，經(jīng)科主任同意后交藥

劑科臨床藥學(xué)小組。

（4）藥劑科可根據(jù)藥物的發(fā)展信息和醫(yī)院實(shí)際情況推薦新藥。

（5）每季度由臨床藥學(xué)小組和藥事委員會(huì)正副主任對(duì)上述三類資料來(lái)源進(jìn)

行初選，初選結(jié)果交醫(yī)院藥事委員會(huì)審核后決定是否引進(jìn)。同意引進(jìn)的品種，由

藥庫(kù)列入采購(gòu)計(jì)劃，進(jìn)行采購(gòu)。試用半年后對(duì)其療效等進(jìn)行評(píng)價(jià)，合格后再轉(zhuǎn)為

醫(yī)院正式用藥目錄。急需的搶救藥品和?？铺厣幤酚膳R床科主任申請(qǐng)，藥劑科

主任同意，醫(yī)務(wù)科主任、主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后可先購(gòu)入試用，在下次藥事委員會(huì)上通

報(bào)情況以確定是否作為常規(guī)藥物使用。

5、體內(nèi)檢驗(yàn)診斷試劑計(jì)劃申購(gòu)

（1）由主管院長(zhǎng)及瞼驗(yàn)科等相應(yīng)科室確定進(jìn)貨渠道，檢驗(yàn)科等相關(guān)科室根據(jù)

需要提交計(jì)劃及試劑質(zhì)量驗(yàn)收。

（2）藥劑科負(fù)責(zé)驗(yàn)收有關(guān)證件，根據(jù)計(jì)劃進(jìn)行采購(gòu)。

十三、藥品質(zhì)量控制管理制度

1、建立藥品質(zhì)量控制管理制度，成立醫(yī)院藥品質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)（詳見(jiàn)附表），

配備一名藥學(xué)技術(shù)人員為藥品質(zhì)量管理員。

2、藥品質(zhì)量管理員具體負(fù)責(zé)本單位的藥品質(zhì)量管理工作。

3、正確指導(dǎo)倉(cāng)庫(kù)保管人員對(duì)藥品進(jìn)行合理儲(chǔ)存，指導(dǎo)門(mén)診藥房、中心藥房

藥品合理陳列，定期檢查陳列與儲(chǔ)存藥品的質(zhì)量，做好檢查記錄.

4、督促保管員定期檢查藥品儲(chǔ)存條件，做好溫、濕度監(jiān)測(cè)和管理，檢測(cè)倉(cāng)

庫(kù)藥品儲(chǔ)存設(shè)備（空調(diào)、除濕機(jī)、溫濕度計(jì)等）運(yùn)轉(zhuǎn)狀況、避光、防鼠、防塵、

防霉、防污染、防蟲(chóng)和安全消防措施的有效性。

5、在日常工作中要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期總結(jié)，分析問(wèn)題原因，與科主

任建立順暢的溝通渠道，剖析現(xiàn)有庫(kù)存條件存在的不足，及時(shí)提出改進(jìn)建議，不

斷完善質(zhì)量保證體系，保證在院藥品質(zhì)量、保證人民的安仝用藥。

附表：

調(diào)整醫(yī)院藥品質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的決定

根據(jù)《藥品管理法》及《湖南省藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范（試行）》精神，強(qiáng)

化藥品質(zhì)量管理，特調(diào)整醫(yī)院藥品質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，成員如下：

組長(zhǎng)：鄒偉

副組長(zhǎng)：劉莉萍

成員：梁光榮楊曉青魯啟明李湘宏唐偉華曾小雅倪淵

十四、藥品質(zhì)量事故處理與報(bào)告制度

一、為預(yù)防和控制藥品質(zhì)量事故，保障用藥安全，特制定本制度。

二、質(zhì)量事故，是指藥品應(yīng)用過(guò)程中，因藥品質(zhì)量問(wèn)題而導(dǎo)致的危及人體健康或

造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的情況。質(zhì)量事故按其性質(zhì)和后果的嚴(yán)重程度分為：重大事故

和一般事故兩大類。

三、重大質(zhì)量事故

（一）違規(guī)購(gòu)銷假劣藥品，造成嚴(yán)重后果者。

（-）未嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量驗(yàn)收制度，造成不合格藥品入庫(kù)者。

（三）由于保管不善，造成藥品整批蟲(chóng)蛀、霉?fàn)€變質(zhì)、破損、污染等不能再供藥

用，造成重大經(jīng)濟(jì)損失者。

（四）發(fā)出藥品出現(xiàn)差錯(cuò)或其他質(zhì)量問(wèn)題，并嚴(yán)重威脅人身安全或已造成醫(yī)療事

故者?

四、一般質(zhì)量事故

（一）違反進(jìn)貨程序購(gòu)進(jìn)藥品，但未造成嚴(yán)重后果者。

（ZD保管、養(yǎng)護(hù)不當(dāng)致使藥品質(zhì)量發(fā)生變異。

五、質(zhì)量事故的報(bào)告程序、時(shí)限

（一）發(fā)生重大質(zhì)量事故，造成嚴(yán)重后果的，由藥劑管理部門(mén)認(rèn)真查清事故原因，

及時(shí)處理。

（二）藥劑管理部門(mén)，應(yīng)認(rèn)真查清事故原因，并在2日內(nèi)向藥品監(jiān)督管理部門(mén)

作出書(shū)面匯報(bào)。

（三）一般質(zhì)量事故應(yīng)在當(dāng)天報(bào)藥劑管理部門(mén)，由藥劑管理部門(mén)認(rèn)真查清事故原

因，及時(shí)處理。

六、發(fā)生事故后，藥劑管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)通知各有關(guān)部門(mén)采取必要的控制、補(bǔ)救措

施。

七、藥劑管理部門(mén)在處理事故時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持“三不放過(guò)”原則，即事故原因不查清

不放過(guò)，事故責(zé)任者和員工沒(méi)有受到教育不放過(guò)，未制定整改防范措施不放過(guò)。

十五、藥品質(zhì)量報(bào)告流程

十六、藥品驗(yàn)收制度

1、為確保購(gòu)進(jìn)藥品的質(zhì)量，把好藥品的入庫(kù)質(zhì)量關(guān)，根據(jù)《中華人民共和

國(guó)藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》等法律、法規(guī)，特制定本制度。

2、保管員負(fù)責(zé)到貨藥品的接收，藥品質(zhì)量驗(yàn)收應(yīng)由專職質(zhì)量驗(yàn)收人員負(fù)責(zé),

特殊管理藥品和貴重藥品應(yīng)由雙人進(jìn)行驗(yàn)收。

3、藥品送到藥庫(kù)后，保管員接收，放入制定的驗(yàn)收區(qū)，根據(jù)藥品購(gòu)進(jìn)人員

提供的入庫(kù)憑證，如發(fā)票、發(fā)貨通知單，核實(shí)供貨單位，按照憑證中開(kāi)列的藥品

名稱，規(guī)格、數(shù)量等具體內(nèi)容與藥品各項(xiàng)標(biāo)志進(jìn)行核對(duì)。

4、大數(shù)點(diǎn)收。按照藥品的大件包裝（運(yùn)輸包裝）進(jìn)行數(shù)量清點(diǎn)，點(diǎn)收必須

做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

5、包裝檢查。在藥品點(diǎn)收的同時(shí)查看藥品的包裝和標(biāo)識(shí)是否完整、牢固，

有無(wú)破損、受潮等。發(fā)現(xiàn)異狀包裝，會(huì)同送貨人員當(dāng)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題拒收或在

送貨回單上詳細(xì)注明。

6、簽字手續(xù)，保管員經(jīng)以上步驟檢查完畢后，在送貨回單上蓋章并簽字負(fù)

責(zé)。

7、藥品驗(yàn)收。藥品交接完畢，庫(kù)管人員應(yīng)在庫(kù)房?jī)?nèi)對(duì)藥品進(jìn)行驗(yàn)收。驗(yàn)收

項(xiàng)目包括：藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)批號(hào)、

有效期、合格證、外觀質(zhì)量等。合格者按貨位存放。

8、所收藥品必須符合計(jì)劃訂購(gòu)的品種與數(shù)量，對(duì)供貨方以營(yíng)利為目的計(jì)劃

外藥品，一律拒收。

9、做好“藥品驗(yàn)收記錄”，記錄內(nèi)容包括供貨單位、數(shù)量、到貨日期、品名、

劑型、規(guī)格、批準(zhǔn)文號(hào)、批號(hào)、生產(chǎn)廠商、生產(chǎn)日期、有效期、質(zhì)量狀況、驗(yàn)收

結(jié)論和驗(yàn)收員等項(xiàng)目。“藥品驗(yàn)收記錄”實(shí)現(xiàn)電子化，記錄保存至超過(guò)藥品有效

期以一年，但不得少于

十七、藥品驗(yàn)收流程

十八、藥品儲(chǔ)存制度

一、為保證對(duì)藥品倉(cāng)庫(kù)實(shí)行科學(xué)、規(guī)范的管理，正確、合理地儲(chǔ)存藥品，保

證藥品儲(chǔ)存質(zhì)量。根據(jù)《藥品管理法》特制定本制度。

二、按照安全、方便、節(jié)約、高效的原則，正確選擇倉(cāng)位，合理使用倉(cāng)容，“五

距”適當(dāng)，堆碼規(guī)范、合理、整齊、牢固，無(wú)倒置現(xiàn)象。

三、根據(jù)藥品的性能及要求，將藥品分別存放于常溫庫(kù)、陰涼庫(kù)、冷庫(kù)。對(duì)有特

殊溫濕度儲(chǔ)存條件要求的藥品，應(yīng)設(shè)定相應(yīng)的庫(kù)房溫濕度條件，保證藥品的儲(chǔ)存

質(zhì)量。

四、庫(kù)存藥品應(yīng)按藥品批號(hào)及效期遠(yuǎn)近依序存放，不同批號(hào)藥品不得混垛。

五、根據(jù)季節(jié)、氣候變化，做好溫濕度調(diào)控工作，堅(jiān)持每日上、下午各一次觀測(cè)

并記錄“溫濕度記錄表”，并根據(jù)具體情況和藥品的性質(zhì)及時(shí)調(diào)節(jié)溫濕度，確

保藥品儲(chǔ)存安全。

六、藥品存放實(shí)行色標(biāo)管理。待驗(yàn)區(qū)、退貨區(qū)一一黃色；合格區(qū)、中藥飲片零貨

稱取區(qū)、待發(fā)藥品區(qū)一一綠色；不合格品區(qū)一一紅色。

七、藥品實(shí)行分區(qū)，分類管理C具體要求：

1、藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分貨位存放。

2、性能相互影響及易串味的藥品分庫(kù)存放。

3、特殊管理藥品要專人保管、專柜或?qū)?kù)存放、專帳管理

4、中藥材、中藥飲片應(yīng)按照不同品種的性質(zhì)要求，分別設(shè)置儲(chǔ)存庫(kù)房。

5、危險(xiǎn)藥品應(yīng)設(shè)置專庫(kù)存放，并配備相應(yīng)的安全、消防設(shè)施設(shè)備。

6、品名和外包裝容易混淆的品種分開(kāi)存放。

7、不合格藥品單獨(dú)存放，并有明顯標(biāo)志。

八、實(shí)行藥品的效期儲(chǔ)存管理，對(duì)近效期的藥品可設(shè)立近效期標(biāo)志。對(duì)近效期的

藥品應(yīng)按月進(jìn)行催用。

九、保持庫(kù)房、貨架的清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行清理和消毒，做好防盜、防火、防潮、

防腐、防鼠、防污染等工作。

I、倉(cāng)庫(kù)應(yīng)建立藥品電腦出入庫(kù)臺(tái)帳，動(dòng)態(tài)、及時(shí)記載藥品進(jìn)、存、出狀況。

十一、“五距”是指藥品貨位之間的距離不小于100厘米，垛與墻的間距不

小于30厘米，垛與屋頂（房梁）間距不小于30厘米，垛與散熱器或供暖管道間

距不小于30厘米，垛與地面的間距不小于10厘米。

十九、藥庫(kù)藥品效期管理制度

1、藥品實(shí)行效期警示制度，凡是已到效期前6個(gè)月的藥品，必須填寫(xiě)《南

華醫(yī)院藥品效期管理責(zé)任書(shū)》

2、藥品實(shí)物保管員必須每月一次定期巡查藥品效期，藥庫(kù)其他人員發(fā)現(xiàn)情

況也應(yīng)及時(shí)提醒。

3、發(fā)現(xiàn)有己到效期前6個(gè)月的藥品，由藥品實(shí)物保管員負(fù)責(zé)填寫(xiě)《南華醫(yī)

院藥品效期管理責(zé)任書(shū)》中的品名、規(guī)格、劑型、數(shù)量、批號(hào)、有效期、供貨單

位、聯(lián)系人等項(xiàng)目，并將所填表格交藥品帳務(wù)管理員處理。

4、藥品帳務(wù)管理員負(fù)責(zé)催促公司在《南華醫(yī)院藥品效期管理責(zé)任書(shū)》上就

該藥品的處理辦法作出選擇，并簽字。

5、該藥品到規(guī)定期限尚未用完，必須做出處理，并將處理結(jié)果填在表內(nèi)。

6、原則上六個(gè)月為藥品效期的警示期.除注射劑在院內(nèi)可以使用至效期終

止日外，其他劑型均必須在三個(gè)月前停止使用。

7、藥品實(shí)物保管員和藥品帳務(wù)管理員各負(fù)其責(zé)，保證藥品在倉(cāng)庫(kù)不出現(xiàn)過(guò)

期的情況。

8、發(fā)現(xiàn)經(jīng)常有藥品出現(xiàn)效期警示的公司，應(yīng)向科主任和藥品質(zhì)量管理員反

映，以便商討供藥方式的重新調(diào)整。

二十、藥品效期流程圖

效期在6個(gè)效期在3個(gè)

月以上的藥月以內(nèi)的藥

品品

繼續(xù)使用重點(diǎn)預(yù)警，與供貨

單位協(xié)商

預(yù)

計(jì)不

公司有新

能

用

完效期，追回

的

藥

品公司并送

與

各

藥新貨

廂

喊

”

互

相

調(diào)

進(jìn)入下月份效

期檢查周期

二十一、麻、精藥品三級(jí)、五專管理制度與程序

醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研所用的麻醉藥品、第一類精神藥品（以下稱麻、精

藥品）按《麻醉藥品管理