醫(yī)院培訓(xùn)課件：《骨科深靜脈血栓預(yù)防與護(hù)理》

骨科深靜脈血栓

預(yù)防與護(hù)理

深靜脈血栓（DVT）是:血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。

深靜脈血栓常導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞和血栓后綜合征,嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致患者死亡。定義

中醫(yī)對(duì)深靜脈血栓形成認(rèn)識(shí)久遠(yuǎn)，本病屬于中醫(yī)“股腫”、“脈痹”、“淤血”、“淤血流注”、“腫脹”等范疇。

《千金備急要方》中說：氣血淤滯則痛，脈道阻塞則腫，久淤而生熱?！堆C論》則認(rèn)為：有淤血腫痛者，宜消淤血”，“淤血消散，則腫痛自除?！敝嗅t(yī)對(duì)深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)深靜脈血栓形成(DVT)DVT發(fā)生在深靜脈，腿部靜脈發(fā)生率最高，約為90%，也見于手臂、骨盆。按所累及的靜脈位置分為：遠(yuǎn)端DVT和近端DVT。遠(yuǎn)端DVT：包括脛前靜脈、脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋。近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂外靜脈。近端DVT是指發(fā)生于腘靜脈或以上的靜脈血栓。血液滯緩–血液循環(huán)流速減慢。靜脈血液淤滯發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后延長臥床時(shí)間。靜脈壁損傷–外傷或術(shù)中操作導(dǎo)致患肢血管扭曲。靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。血液高凝狀態(tài)–術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活，都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。

病因形成深靜脈血栓的重要因素1、長期臥床、肢體制動(dòng)；2、大手術(shù)或創(chuàng)傷后；3、肥胖者；4、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。5、懷孕、分娩。（懷孕期婦女發(fā)生DVT的幾率是非孕期的4倍；剖宮產(chǎn)是順產(chǎn)的4倍；婦科良性腫瘤發(fā)生DVT的幾率是2%）。

DVT只有20%左右的患者會(huì)發(fā)生臨床表現(xiàn)和癥狀。只有當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)。

DVT常見臨床表現(xiàn)為：患肢的突然疼痛、腫脹、代償性淺靜脈曲張及全身反應(yīng)。下肢血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，足背屈曲實(shí)驗(yàn)和腓腸肌擠壓實(shí)驗(yàn)陽性。

約80%DVT無明顯臨床癥狀70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會(huì)發(fā)生猝死1臨床表現(xiàn)

足背屈曲實(shí)驗(yàn)：

檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長，刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。

腓腸肌擠壓實(shí)驗(yàn)：（Homans征）

病人仰臥，兩下肢伸直。檢查者用手?jǐn)D壓病人小腿后方的腓腸肌，若出現(xiàn)拇趾背屈，其他各趾呈扇形散開，并出現(xiàn)局部疼痛即為腓腸肌擠壓試驗(yàn)陽性。

1、患肢有無腫脹:最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每班測(cè)量比較記錄患肢股圍。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。觀察要點(diǎn)4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀。6、相當(dāng)一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微的腿部癥狀。血栓一旦形成往往造成嚴(yán)重后果1、基礎(chǔ)預(yù)防：需要醫(yī)、護(hù)、患，三者共同配合。2、物理干預(yù)：可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。3、藥物預(yù)防：有凝血功能病人應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以物理干預(yù)為主。

4、綜合預(yù)防：對(duì)DVT高危病人應(yīng)采用物理干預(yù)和藥物預(yù)防相結(jié)合的預(yù)防措施。預(yù)防措施注射藥:普通肝素、低分子肝素鈉、低分子肝素鈣等。藥物預(yù)防丹紅注射液

丹紅注射液主要成分為丹參和紅花。二者均是傳統(tǒng)的活血化瘀藥物。相關(guān)中醫(yī)中藥及文獻(xiàn)·鼓勵(lì)長期臥床患者做下肢主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，膝踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，臥床患者至少每4小時(shí)進(jìn)行一次被動(dòng)鍛煉，每2小時(shí)進(jìn)行翻身一次，以促進(jìn)下肢靜脈血流?！す膭?lì)患者在臥床期間飲水，以防止血液黏稠·術(shù)后病人抬高手術(shù)肢體高于心臟水平?！ね瑫r(shí)須密切觀察有無突發(fā)的胸悶、氣急、咳嗽、咯血的癥狀，叮囑患者不能劇烈活動(dòng)，已發(fā)生血栓后嚴(yán)禁按摩患肢，保持排便通暢。功能鍛煉

踝泵運(yùn)動(dòng)

給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力衰竭者應(yīng)給予低鹽飲食。護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者床上大小便，并保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷或加重心衰。飲食及生活指導(dǎo)注意患肢保暖亦不可過熱，冬季保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。飲食宜清淡減少食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。給予清淡高纖維、高熱量飲食；禁煙。出院后仍需穿彈力襪3～6個(gè)月，做好彈力襪保養(yǎng)，臥床時(shí)抬高患肢；堅(jiān)持適量活動(dòng)，不可長時(shí)間保持同一姿勢(shì)，如久站久坐，以防復(fù)發(fā)；定期門診復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。做好出院后藥物服用指導(dǎo)及注意事項(xiàng)的宣教，告之患者持續(xù)應(yīng)用抗凝藥對(duì)預(yù)防血栓形成的重要意義，但過量可增加皮下出血、腦出血等危險(xiǎn)，囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量按時(shí)服藥，定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間。

健康教育及出院指導(dǎo)中醫(yī)綜合護(hù)理技術(shù)預(yù)防DVT中藥外治：外敷四黃水蜜或四黃散外洗以清利濕