冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識（2024）解讀

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀>心臟性猝死是目前重要的公共衛(wèi)生問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，如果無明顯心

外原因，在出現(xiàn)癥狀后1h之內(nèi)發(fā)生的意外

死亡為SCD。>SCD

多由心室顫動引起，大部分患者先出

現(xiàn)室性心動過速，持續(xù)惡化發(fā)生VF,由于

不能得到及時有效的除顫而發(fā)生死亡。SCD

是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡

稱冠心病)重要的死因。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀引言>

文

獻(xiàn)

報

道

，急性冠狀動脈綜合征和缺血性心肌病所導(dǎo)致的SCD

占成人SCD總數(shù)的70%~80%。20%~25%的冠

心病患者以SCD為首發(fā)癥狀。>

發(fā)

生

過心肌梗死的患者，其

SCD

的發(fā)生率比正常人高4~6倍。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀引言本《共識》根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實踐經(jīng)驗，對納入的每一個診療措施分別給予：(1)

推薦，指診療措施具有合理性，采用該措施患者可能有更多臨床獲益或更少風(fēng)險；(2)建議，指

診療措施具有一定的合理性，常規(guī)采用是否獲益尚需積累更多臨床證據(jù)；(3)不推薦，指診療措

施不一定合理，采用該措施患者可能有較少臨床獲益或更多風(fēng)險(表1)。表1冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)推薦意見說明推薦意見

內(nèi)容推薦診療措施具有合理性，采用該措施患者可能有更多臨床獲益或更少風(fēng)險建議診療措施具有一定的合理性，常規(guī)采用是否獲益尚需積累更多臨床證據(jù)不推薦

診療措施不一定合理，采用該措施患者可能有較少臨床獲益或更多風(fēng)險冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀引言第一部分：流行病學(xué)>心臟驟停系指因心臟泵血功能突然停止而引起循環(huán)衰竭的致命性事件，經(jīng)及時有效的心肺復(fù)蘇可被逆

轉(zhuǎn)而免于死亡。美國每年有多達(dá)32萬人在院外發(fā)生

SCA

,

發(fā)病率為103.2/10萬，搶救成功率為5.6%。SCA

及其最常見的后果SCD

占所有心血管死亡的

50%以上，其中高達(dá)50%是心臟病的第一表現(xiàn)。>SCD

是全球成人主要死因，據(jù)估計全世界每年發(fā)生

SCD

為400余萬例，占總死亡率的20%。在所有年

齡段人群中，SCD導(dǎo)致的過早死亡率比任何一種癌癥都

要

大

，SCD

的總死亡率僅次于所有癌癥。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀流行病學(xué)一項國內(nèi)猝死患者尸檢數(shù)據(jù)顯示，SCD

是猝死的主要類型(57.8%),其中冠心病猝死占比最高(55.2%),平均年齡41.6歲，男性占72.5%,冬夏季猝死發(fā)生率高于春秋季。北京2013-2017年經(jīng)緊急醫(yī)療服務(wù)救

治的院外SCA

年發(fā)生例數(shù)較以往基本持平，患者人口學(xué)特征、SCA

病因和發(fā)生地點相對以往保持一致，但關(guān)

鍵預(yù)后指標(biāo)，如存活出院率、出院時神經(jīng)功能預(yù)后良好率未見明顯改善。由于冠心病一級和二級預(yù)防的推廣和實施，特別是急性心肌梗死發(fā)病早期直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的廣

泛開展，美國近年來冠心病病死率及ACS

患者住院和近期病死率大幅下降，但SCD

的發(fā)生率未隨之下降。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀第二部分：發(fā)生機(jī)制冠心病猝死常見于兩種機(jī)制：(1)急性缺血引發(fā)多形性VT

或VF

;(2)與先前MI

或慢性缺血繼發(fā)的瘢痕

形成相關(guān)的惡性心律失常。這兩種

機(jī)制之間存在不同的重疊和相互作

用，在部分患者中，急性缺血作為易

損基質(zhì)的觸發(fā)因素。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制>此外，高達(dá)40%的SCD

患者在尸檢時發(fā)現(xiàn)MI

痕，而生前沒有確診。然而，沒有心肌瘢痕

的冠心病猝死并不一定意味著冠狀動脈斑塊破裂，因為在相當(dāng)比例的患者中沒有急性

斑塊事件，但尸檢時發(fā)現(xiàn)了其他心肌病理表現(xiàn)，如心肌肥大和間質(zhì)纖維化。另一種與急

性缺血相關(guān)的可能機(jī)制是由冠狀動脈粥樣硬化患者的劇烈運(yùn)動引發(fā)的冠狀動脈痙攣。>此外，心力衰竭若伴有頻發(fā)室性期前收縮、非持續(xù)性室性心動過速、LVEF

顯著減低

<35%、暈厥或先兆暈厥，則具有更高的SCD

風(fēng)險。>導(dǎo)致SCD

的心律失常主要包括快速室性心律失常(占83%)緩慢心律失?；蛐呐K停搏和

無脈電活動。VF

是SCD最常見的原因。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀不穩(wěn)定斑塊誘發(fā)血小板聚集、血栓形成和/或冠狀動脈痙攣或在嚴(yán)重狹窄的穩(wěn)定斑塊基礎(chǔ)上發(fā)生急性短暫缺血，由于冠狀動脈灌注的變化，缺血和再灌注損傷

改變局部缺血區(qū)域心肌細(xì)胞的電生理特性，為觸發(fā)活動和折返提供誘發(fā)心律失

常的基礎(chǔ)。在缺血5~30min

后再灌注具有強(qiáng)烈的致心律失常特性，受缺血影響的區(qū)域復(fù)極

化時間延長，相當(dāng)于缺血區(qū)域的局部出現(xiàn)"長OT",

容易出現(xiàn)多形性VT或VF

。

短暫性缺血和/或再灌注是首次冠狀動脈事件表現(xiàn)為SCD

的常見機(jī)制。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀與短暫性缺血相關(guān)的冠心病猝死AMI

急性期通常定義為發(fā)病后的24~48h,期間缺血呈現(xiàn)動態(tài)演變過程，缺血、再灌注、局部傳導(dǎo)速度的變化和復(fù)極的變化以不穩(wěn)定的模式相互作用，提供不斷變化的致心律失?；|(zhì)。不穩(wěn)定斑塊破裂，繼發(fā)冠狀動脈急性血栓形成，缺血

心肌區(qū)域細(xì)胞外鉀濃度明顯升高，pH

值降低，梗死和梗死周圍區(qū)域的心肌細(xì)胞

電生理學(xué)不均勻性產(chǎn)生異常電流導(dǎo)致折返，這些折返是VT

或VF

的觸發(fā)因素。此

外，還有AMI

期間發(fā)生的室性期前收縮R-on-T(R-on-T

綜合征)促發(fā)的多形性

VT。4%~12%

的ST

段拾高型心肌梗死患者在癥狀發(fā)作后的最初48h

內(nèi)發(fā)生室

性心律失常。AMI48h

內(nèi)發(fā)生VT/VF

的患者住院期間死亡率增加6倍，但對長

期死亡率的影響尚不明確。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀MI

急性期相關(guān)的冠心病猝死MI后恢復(fù)期是指從急性期結(jié)束(超過48h)

開始，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，同時心肌瘢痕穩(wěn)定。在AMI

發(fā)

病

4

8h后如果發(fā)生惡性室性心律失常，其預(yù)后與48h之內(nèi)發(fā)生

的有明顯不同，常見于嚴(yán)重心力衰竭和心源性休克的患者，可以預(yù)測以后發(fā)生

SCD

的

風(fēng)

險

。VALIANT

研究數(shù)據(jù)表明MI

后2~3個月，SCD

風(fēng)險與MI

面積和

LVEF有關(guān)。在MI后恢復(fù)早期，再梗死和機(jī)械并發(fā)癥導(dǎo)致的SCD并不少見，需

注意排查，必要時復(fù)查造影、心臟彩色多普勒超聲檢查。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀MI

后恢復(fù)早期的冠心病猝死MI

后恢復(fù)期后期和慢性期的冠心病猝死即使全面采用指南建議的冠心病二級預(yù)防、最佳藥物治療和完全血運(yùn)重建，由于心肌細(xì)胞壞死心功能會有不同程度的損失，也會發(fā)生心室重構(gòu)和心力衰竭的動態(tài)演變，表現(xiàn)為缺血性心臟病，以不同程度的左心室擴(kuò)大、左心室收縮功能障礙和心肌瘢痕為特征，常并發(fā)慢

性心力衰竭。在長期的左心室重構(gòu)過程中梗死區(qū)和非梗死區(qū)邊緣形成室性心律失常的基質(zhì)，心肌瘢痕區(qū)周圍形成折返激動是發(fā)生VT

的基礎(chǔ)，在觸發(fā)因素作用下可誘發(fā)惡性心律失常。AMI

后1年心律失常所致SCD

占全部猝死的一半，30個月后可達(dá)60%。直接PCI

出院后即

使采用規(guī)范的冠心病二級預(yù)防治療措施，1/5以上的STEMI

患者仍具有較高的SCD

風(fēng)險。在接受最佳藥物治療的基礎(chǔ)上，左心室收縮功能障礙的穩(wěn)定型冠心病患者接受完全血運(yùn)重

建并未降低全因死亡或心力衰竭住院率。MADITⅡ試驗的亞組分析顯示，患者接受血運(yùn)重

建后，隨時間的推移，每延長1年，發(fā)生需要置入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的嚴(yán)重室性心律失常的

風(fēng)險增加6%。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀芬蘭的Fingesture

系列研究基于猝死患者的尸檢結(jié)果提示：冠心病猝死患者每10人中就有4人在事件前有酒精攝入證據(jù)；運(yùn)動觸發(fā)的SCD患者中91%存

在冠狀動脈疾??；42.4%的無冠心病史的SCD

患者中病理結(jié)果報告了無癥狀

性MI;SCD

患者中僅48%存在冠狀動脈斑塊破裂或侵蝕的證據(jù)，其中97%的

患者有不同程度的心肌肥厚和1或心肌纖維化：另外52%的SCD死者是穩(wěn)定

性冠心病患者，其中78%有心肌肥厚、93%有心肌纖維化?？紤]到冠心病猝

死的潛在原因和特征，以及患者對治療的反應(yīng)，其防治從“一刀切”轉(zhuǎn)向個性化將是更合適的策略。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀MI

后恢復(fù)期后期和慢性期的冠心病猝死第三部分：冠心病猝死的預(yù)測與篩查冠心病猝死的預(yù)測與篩查不同類型、不同階段的冠心病猝死的發(fā)生機(jī)制差異很大。對某一具體冠心病患者很難預(yù)測其是否發(fā)生或何時發(fā)生猝死，但據(jù)現(xiàn)有研究可判斷猝死風(fēng)險的高低，從而選擇不同的預(yù)防策

略

。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀冠心病猝死的危險因素傳統(tǒng)的冠心病危險因素仍是冠心病猝死的重要預(yù)測因素，包括高齡、男性、高血壓、糖尿病、血脂異常、早發(fā)的冠心病家族史以及當(dāng)前或既往的吸煙史。SCD

的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，男性SCD

的發(fā)病率是女性的3

到

4

倍

。LVEF

是MI

后SCD最重要的預(yù)測因子，可預(yù)測2年心律失常和心律失常性死亡率。心率增加與SCD

風(fēng)

險

有

關(guān)

，GISSI-2

研究提示MI

后出院時心率增加是全因死亡的獨立危險因素。

GISSI-2研究發(fā)現(xiàn)，頻繁的室性早搏是MI

后發(fā)生SCD的獨立危險因素。MADIT

和MUSTT

研究都證明

在MI

后患者中可通過NSVT

、LVEF

降低和電生理檢查篩選冠心病猝死高風(fēng)險患者。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀常規(guī)體育鍛煉可以降低心血管疾病及SCD

病死率，每周堅持超過60min

的

適度運(yùn)動可降低SCD

的風(fēng)險。但劇烈運(yùn)動也可誘發(fā)SCD,

特別是在過去不經(jīng)常運(yùn)

動的患者中，可能與運(yùn)動負(fù)荷增加時心肌需氧量和血小板聚集能力增加有關(guān)。運(yùn)動性猝死是指在運(yùn)動中或運(yùn)動后即刻出現(xiàn)癥狀，6h內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性死亡。

這是由運(yùn)動和潛在的心臟病共同誘發(fā)的惡性心律失常所致。運(yùn)動誘發(fā)的SCD

在

全部SCD

者中占比約5%,據(jù)估算每年北美及歐洲因運(yùn)動誘發(fā)的SCD

約1

.

5萬

人

。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀冠心病猝死的危險因素冠心病猝死的非介入篩查指標(biāo)研究人員提出了SCD

篩查的幾種非介入性風(fēng)險指標(biāo)(包括晚電位、心率

變異性、周期性復(fù)極化動力學(xué)和壓力反射敏感性)。LVEF

僅應(yīng)用于慢性

冠狀動脈綜合征和擴(kuò)張型心肌病的ICD

一級預(yù)防，通常與紐約心臟協(xié)會分級聯(lián)用。冠心病患者的SCD

危險分層方法和指標(biāo)有4類：(1)檢測存

在室性心律失常解剖基礎(chǔ)的指標(biāo)；(2)心室電生理特性改變的指標(biāo)；(3)自

主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的指標(biāo)；(4)其他方法和指標(biāo)(表2)。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀注：MRI,

磁

共

振

成

像

；SPECT,單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描；PET,

正電子發(fā)射斷層掃描；QRS,

心電圖QRS

波

群

；QT間期，心電圖

QT

間

期

；NSVT,非持續(xù)性室性心動過速；VT,

室性心動過速所有采用ICD

作

為SCD一級預(yù)防的臨床試驗中，均以LVEF顯著降低(低

于30%~40%)為患者入選的主要指標(biāo)，而其他指標(biāo)并未在SCD

一

級預(yù)

防的臨床試驗中獲得證實。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀表2冠心病患者心臟性猝死危險分層的方法和指標(biāo)檢測類別

方法和指標(biāo)室性心律失常解剖左心室射血分?jǐn)?shù)(間接指標(biāo)),心肌瘢痕評基礎(chǔ)電生理特性改變自主神經(jīng)功能其他估(MRI、SPECT、PET)除極過程：QRS時限、心室晚電位、QRS碎

裂電位復(fù)極過程：QT間期、QT間期離散度、T波電

交替心率變異性、心率震蕩、壓力感受器敏感性

NSVT、頻發(fā)室性早搏、電生理檢查誘發(fā)VT冠心病猝死的非介入篩查指標(biāo)冠心病猝死的篩查工具1.心電圖和動態(tài)心電監(jiān)測：心電圖是診斷潛在疾病、進(jìn)行風(fēng)險分層的重要工具。記錄與癥狀相關(guān)的心律失常十分關(guān)鍵。心電監(jiān)測設(shè)備的類型和記錄時間應(yīng)與臨床事件的頻率相匹配。監(jiān)測24~48h(典型的“動態(tài)心電圖”)適用于日常心律失常，而間歇性監(jiān)測較長時間，使用患者激活的ECG記錄儀(或移動健康1智能手機(jī))應(yīng)優(yōu)先用于不頻繁的事件。置入式環(huán)路記錄儀可用于診斷有潛在危及生命癥狀的心律失?；颊?，如不明原因暈厥。2.高頻ORS檢測：通過對AMI

時HF-ORS

的

研

究

發(fā)

現(xiàn)

，AMI

后非存活患者中有效值電壓和矢量幅度低于存活患者和正常人，濾波ORS

持續(xù)時間也更長?？梢奌F-ORS

有助于對AMI

患者進(jìn)行風(fēng)險分級。HF-ORS

波

幅的下降與局部傳導(dǎo)延遲呈線性相關(guān)，HF-ORS

是局部心電傳導(dǎo)紊亂的有效指標(biāo)。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀冠心病猝死的篩查工具3.平板運(yùn)動試驗：又稱為運(yùn)動負(fù)荷試驗，能通過患者運(yùn)動時心率和血壓等指標(biāo)的變化，幫助診斷靜息狀態(tài)下不明顯的心血管疾病。目前，美國心律學(xué)會、歐洲心律協(xié)會、亞太心臟節(jié)律學(xué)會專家共識將平板運(yùn)動試驗

作為評估SCD風(fēng)險的一級指標(biāo)，并建議對有心悸、暈厥及心律失常等癥狀的親屬進(jìn)行優(yōu)先評估。有研究納入1297例患者，分析在運(yùn)動負(fù)荷試驗恢復(fù)階段的去極化波和復(fù)極波之間的總余弦值RtoT,

通過由運(yùn)動時以及運(yùn)動后首次3min

恢復(fù)曲線組成的TCRT/HR

面積來量化運(yùn)動恢復(fù)中的滯后現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)TCRT/HR

面積是SCD

的獨立預(yù)測因子。4.心臟超聲：LVEF在30%~35%的冠心病合并糖尿病的患者中SCD的絕對風(fēng)險較高，因此通過心臟超聲早期發(fā)現(xiàn)心功能降低，可作為冠心病猝死篩查的重要手段。左心室質(zhì)量也可作為篩查冠心病猝死的重要指標(biāo)。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀冠心病猝死的篩查工具超聲心動圖應(yīng)變成像可區(qū)分主動和被動的心肌節(jié)段運(yùn)動，早期發(fā)現(xiàn)心肌功能障礙。室壁運(yùn)動異?？商崾炯韧鵐I、

心肌病或炎癥性疾病。整體縱向應(yīng)變是左心室功能的可靠指標(biāo)，可以在IVEF

保持不變的情況下檢測到左心室功能的細(xì)微變化。應(yīng)變成像可反映不均勻收縮的機(jī)械彌散，可能與室性心律失常風(fēng)險有關(guān)。在

ICM

患者中，斑點跟蹤超聲心動圖是能更好評估心臟收縮功能的替代方法。MI

核心周圍存在瘢痕和存活組織的混合區(qū)域是電折返形成的基質(zhì)，STE相應(yīng)特征具有較低的應(yīng)變測量值。5.心臟核磁共振：能測量心房、心室整體和局部收縮功能，并能檢測心肌水腫、纖維化、浸潤和灌注缺陷。采用CMR

標(biāo)記瘢痕特征包括總MI

面積梗死核心區(qū)和梗死灰色區(qū)是評價MI

后SCD風(fēng)險的重要指標(biāo)。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀冠心病猝死的篩查工具CMR

聯(lián)合LVEF,

對冠心病合并VT

置入ICD

患者的心臟瘢痕進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)梗死周邊區(qū)域與核心區(qū)域面積的比值與主要終點相關(guān)。

CMR

電影序列可基于特征追蹤技術(shù)評估心室容積、心功能參數(shù)及室壁運(yùn)動等情況，從而得到類似于心臟超聲的心肌應(yīng)變指標(biāo)，并通過延遲釓增強(qiáng)和T1-mapping

等序列檢測心肌組織特征。LGE-CMR

在預(yù)測SCD

方面的價值已被確認(rèn)。除瘢痕是否存在和瘢痕范圍外，LGE的其他應(yīng)用還包括LV

熵(一種測量心肌像素強(qiáng)度分布的方法)。在冠心病和ICD

患者中，熵是室性心律失常和SCD的重要預(yù)測因子。CMR

對冠心病猝死的致病基質(zhì)具有重要的診斷及定位作用。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀冠心病猝死的篩查工具6.核醫(yī)學(xué)成像：被證明可用于SCD

的風(fēng)險分層。單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描通常通過心肌灌注成像來評估冠狀動脈通暢程度。有研究表明，SPECT

顯示的瘢痕負(fù)荷程度與SCD

相關(guān)。正電子發(fā)射斷層掃描提供了另

一種方法以實現(xiàn)心肌異常程度的評估，如瘢痕、缺血或冬眠心肌。與SCD

相關(guān)的其他心肌特征，還包括基

于PET

和SPECT

成像的交感神經(jīng)支配。7.計算機(jī)斷層掃描：冠狀動脈CT能夠準(zhǔn)確地評估心臟結(jié)構(gòu)和功能、冠狀動脈起源走行、易損斑塊是否存在

及其性質(zhì)，為診斷及風(fēng)險分層提供了依據(jù)。CT

可通過碘化對比增強(qiáng)的手段檢測心肌纖維化，能夠顯示MI后心內(nèi)膜下瘢痕形成，其動脈期表現(xiàn)為低密度、無強(qiáng)化區(qū)域，而晚期則表現(xiàn)為高強(qiáng)化區(qū)域。醫(yī)師常通過冠

狀動脈CT

來觀測患者體內(nèi)與SCD

發(fā)生相關(guān)的組織病理學(xué)特征，如斑塊破裂和侵蝕等，從而判斷患者的病

情，以便進(jìn)行危險分層冠狀動脈CT

可經(jīng)識別冠狀動脈鈣化嚴(yán)重程度來預(yù)測SCD

的發(fā)生率。

一些異常冠狀

動脈起源可能與SCD

相關(guān)，多層螺旋CT血管造影與冠狀動脈造影相比有更高的檢出率。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀冠心病猝死的篩查工具8.CAG:CAG是ACS合并STEMI或心電圖新發(fā)左東支傳導(dǎo)阻滯患者的首選檢查方法。meta分析顯示，對于無基礎(chǔ)心臟病的患者，早期CAG

可降低冠狀動脈疾病的高患病率。

通過CAG評估冠狀動脈疾病的嚴(yán)重程度，可篩查冠心病猝死的風(fēng)險。此外，冠狀動脈光學(xué)

相干斷層成像以及血管內(nèi)超聲等對于不穩(wěn)定斑塊的識別也具有重要的臨床價值。9.藥物激發(fā)試驗：嚴(yán)重的CAS

會導(dǎo)致SCD

。CAS因發(fā)生痙攣的部位、嚴(yán)重程度以及有無

側(cè)支循環(huán)等而表現(xiàn)為不同的臨床類型。東亞人群發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美人群，可能與遺傳相關(guān)。嚴(yán)重而持久的CAS可誘發(fā)各種心律失常。若猝死前有大量吸煙、吸毒或大量飲酒史，更

應(yīng)懷疑CAS誘發(fā)嚴(yán)重心律失常所致。痙攣激發(fā)試驗是將乙酰膽堿或麥角新堿等經(jīng)冠狀動

脈造影導(dǎo)管注入冠狀動脈，誘發(fā)冠狀動脈痙攣，以明確患者發(fā)作時癥狀及心電圖變化的

檢查方法。SPT是目前CAS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在對SCD患者使用乙酰膽堿進(jìn)行冠狀動

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀冠心病猝死的篩查工具脈痙SPT

后，若觀察到不含有ST-T

改變的J波則提示患者有SCD

風(fēng)險。在對胸痛患者研究中，15%的高加索地區(qū)受試者和40%的日本受試者誘發(fā)了CAS,

證實其并不罕見。此

外，CAS

可誘發(fā)危及生命的室性心律失常。持續(xù)的CAS

在年輕人中也是SCA

的潛在原因。若不進(jìn)行激發(fā)試驗很難診斷CAS,

因為在短時間心電監(jiān)測中很少能確認(rèn)自行發(fā)作。其并發(fā)癥常見為緩慢性心律失常并伴有

短暫血壓下降，包括竇性心動過緩、結(jié)性逸搏心律、高度房室傳導(dǎo)阻滯也可見房性或室性早搏、室上性心

動過速或心房顫動等，尤其向右冠狀動脈注藥時更容易出現(xiàn)，麥角新堿的不良反應(yīng)發(fā)生率高于乙酰膽堿。國內(nèi)研究顯示，若將臨床癥狀、運(yùn)動心電圖和核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗結(jié)果綜合判斷，以同時具備靜息

性胸悶/胸痛的臨床表現(xiàn)、運(yùn)動心電圖陰性或恢復(fù)期ST

段缺血性改變以及核素灌注心肌顯像呈現(xiàn)反向再分

布三個特點為診斷CAS

綜合征的標(biāo)準(zhǔn)，能進(jìn)一步提高診斷CAS

的準(zhǔn)確性。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀冠心病猝死的篩查工具10.電生理檢查：用于評估暈厥和心律失常的關(guān)系，寬ORS

波的鑒別診斷，以及評價ICD的適應(yīng)證，對MI后非持續(xù)VT

、LVEF<40%

的患

者進(jìn)行危險評定。

EPS

已廣泛用于對醫(yī)院外心臟停生還者的評定和處

理，尤其對有冠心病的患者。大多數(shù)患者(70%~80%)EPS時可誘發(fā)室性心律失常，包括單形性VT、多形性VT

或

VF,其中36%~51%的患者可誘發(fā)出單形性VT。

對于有創(chuàng)性EPS

檢查時能誘發(fā)持續(xù)性VT

的患者，日后發(fā)生自發(fā)性VT

或猝死的危險特別高1。EPS

陽性(誘發(fā)出持續(xù)性VT)

的患者心血管死亡率為33%,而陰性患者僅為4%。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀第四部分：冠心病猝死的識別與緊急處理

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀冠心病猝死的識別與緊急處理減少SCD

的努力集中在兩個主要領(lǐng)域：預(yù)防和復(fù)蘇。預(yù)防包括準(zhǔn)確預(yù)測SCD,并為高危

人群制定具體措施，以避免其發(fā)生。冠心病預(yù)防本身(即一級預(yù)防)對人群水平上的SCD

發(fā)生率有臨床意義。復(fù)蘇的目的是通過制定策略來提高事件后的生存率，例如非

專業(yè)響應(yīng)者的基本生命支持，早期啟動應(yīng)急響應(yīng)，高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，以及通過公共獲取的自動體外除顫儀進(jìn)行快速除顫。對懷疑或新診斷的AMI

患者應(yīng)該進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，備用除顫儀。早期干預(yù)，恢復(fù)流

向MI

區(qū)域的血流可穩(wěn)定心肌缺血、梗死區(qū)域的電活動。對STEMI

患者盡早實施再灌

注治療能逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，改善左心室功能，隨著左心室功能的恢復(fù)，SCD

風(fēng)險降低。由于再灌注治療的普及，MI

急性期危及生命的心律失常明顯減少。AMI

患者發(fā)生

VT/VF

時立即采取標(biāo)準(zhǔn)CPR,并盡早評估、實施電復(fù)律或電除顫終止惡性心律失常。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀如果反復(fù)發(fā)作室性心律失常，提示可能存在不完全再灌注或急性缺血復(fù)發(fā)，需盡快復(fù)查CAG,并酌情使用受體阻滯劑。對存在β受體阻滯劑禁忌或β受體阻滯

劑無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常，可考慮靜脈使用胺碘酮。如果β受體阻滯劑

和胺碘酮治療均無效，可考慮利多卡因。使用胺碘酮時需警惕其可能導(dǎo)致OTc延長引發(fā)的藥物性VT。

不建議使用其他類型的抗心律失常藥物。深度鎮(zhèn)靜有

助于減少VT

或VF的發(fā)作。維持電解質(zhì)平衡、防止心力衰竭和心源性休克也非

常重要。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的難治性室性心律失常患者，可考慮機(jī)械循環(huán)

輔助治療。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀冠心病猝死的識別與緊急處理冠狀動脈再灌注治療、ICD

置入、導(dǎo)管消融及藥物治療等對冠心病猝死的預(yù)防均具有重要作用。本部分內(nèi)容分別從CCS和ACS兩方面，探討各種不同策略在冠

心病猝死預(yù)防中的應(yīng)用。冠心病猝死的預(yù)防策略冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀cCS患者SCD

的預(yù)防策略1.CCS

患者SCD

的藥物預(yù)防策略：CCS

需長期藥物治療，在使用藥物預(yù)防SCD

時，應(yīng)考慮藥物可能的不良反應(yīng)。CCS

患者SCD

的藥物預(yù)防主要以冠心病二級預(yù)防藥物治療為主，抗心律失常藥物的價值有限。研究顯示，在MI后的患者中使用鈉通道阻滯劑會增加死亡率，非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑也無法在預(yù)防SCD方面帶來益處。胺碘

酮由于其多種不良反應(yīng)和藥物相互作用，在長期使用中受限，盡管它可以降低SCD

風(fēng)險和心血管死亡率，但不能降

低全因死亡率。在合并有心力衰竭的CCS

患者中采用指南推薦的抗心力衰竭治療，可有效降低SCD

風(fēng)險(表3)。表

3

CCS患者心臟性猝死的藥物預(yù)防序號建議推薦意見1對于CCS患者，建議使用最佳劑量的抗血小板治療、β受體阻滯劑和他汀類藥物，以降低SCD風(fēng)險推薦2對于患有HFrEF的CCS患者，建議使用最佳劑量的ARN/ACE-I(不能耐受ARNI/ACE-I時，可選擇ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和SGLT2抑制劑，以降低總死亡率和SCD風(fēng)險推薦3對于已經(jīng)使用了β受體阻滯劑，但仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性、癥狀性(或?qū)е翴CD放電)單形性VT的CCS患者，可考慮加用

胺碘酮或?qū)ⅵ率荏w阻滯劑替換為索他洛爾推薦4對于既往發(fā)生過心肌梗死、出現(xiàn)室性心律失常的CCS患者，使用胺碘酮可改善室性心律失常引起的癥狀，但不能降低死亡率建議5對于CCS患者，常規(guī)單獨使用β受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物進(jìn)行SCD的一級預(yù)防治療不推薦注

：CCS,

慢性冠狀動脈綜合征；SCD,

心臟性猝死；HFEF,

射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭；ARNIACE-I,

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑/血管

緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB,

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；SGLT2,鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2;VT,室性心動過速

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀cCS患者SCD

的預(yù)防策略2019年中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管病分會制定的《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識》推薦

速效救心丸為胸痛發(fā)作期常用中成藥，每次10~15粒，舌下含服。MUST

研究證實了香保心丸

對CCS

的有效性和安全性。研究顯示，與安慰劑組比較，麝香保心丸組患者西雅圖量表的心絞痛

穩(wěn)定性評分和心絞痛發(fā)作頻率評分有顯著改善：同時，香保心丸可降低患者主要不良心血管事件

發(fā)生率(與安慰劑組比較降低26.9%),且具有長期作用。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀cCS

患者SCD

的預(yù)防策略2.CCS

患者SCD

的冠狀動脈介入預(yù)防策略：許多臨床研究探索了CCS

是否需積極

實施血運(yùn)重建。COURAGE

試驗顯示，與優(yōu)化藥物治療相比，PCI

聯(lián)合藥物治

療并未減少MI、

心血管死亡或其他嚴(yán)重心血管不良事件風(fēng)險，未降低總死亡率，僅能改善心絞痛癥狀、提高生活質(zhì)量。FAME2

試驗證實，全因死亡率和非致命

性心肌梗死在PCI聯(lián)合藥物治療組和單純藥物治療組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ISCHEMIA

試驗顯示，在中-重度心肌缺血的SCD

患

者

中

，PCI與藥物治療相

比，未減少缺血性心血管事件或全因死亡率。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀cCS

患者SCD

的預(yù)防策略對

于CCS

患者，按照現(xiàn)行指南，生活方式改變最佳藥物治療和康復(fù)應(yīng)為首選方案，

對于血運(yùn)重建治療應(yīng)重視個體化評估并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證(表4)。表4CCS患者心臟性猝死的冠狀動脈介入預(yù)防策略序號

建議

推薦意見1

在心肌梗死后射血分?jǐn)?shù)保留的穩(wěn)定性冠心

推薦病中，當(dāng)VF患者心肌缺血先于VF發(fā)作時，推薦冠狀動脈血運(yùn)重建以減少心臟性猝死風(fēng)險2

對于CCS患者，采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療不推薦策略來減少總死亡率和心血管死亡注：VT,室性心動過速；CCS,慢性冠狀動脈綜合征

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀表

5

CCS患者血運(yùn)重建后SCD的ICD預(yù)防序號建議推薦意見1血運(yùn)重建至少90d之后，NYHA心功能分級Ⅱ或Ⅲ級，LVEF≤35%,應(yīng)置入ICD推薦2血運(yùn)重建至少90d之后，NYHA心功能分級I級，LVEF≤30%,應(yīng)置入ICD推薦3血運(yùn)重建90d之內(nèi)，因嚴(yán)重心動過緩有置入永久起搏器適應(yīng)證，LVEF≤35%且預(yù)期難以恢復(fù)到>35%,建議置入建議4ICD已置入過ICD,血運(yùn)重建90d之內(nèi)出現(xiàn)電池耗竭，需評估患者臨床情況和更換ICD可能帶來的風(fēng)險和并發(fā)癥建議5后，推薦更換ICD血運(yùn)重建后，LVEF≤35%,在等待心臟移植或置入左心輔助裝置期間的非住院患者可考慮置入ICD建議6血運(yùn)重建90d之內(nèi)發(fā)生暈厥，推測可能由嚴(yán)重室性心律失常所致(依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、心電圖記錄到NSVT或

電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速),可考慮置入ICD建議7如電生理檢查和無創(chuàng)性檢查均未發(fā)現(xiàn)暈厥的原因，但不能排除與嚴(yán)重室性心律失常有關(guān)，可考慮置入ICD建議cCS患者SCD

的預(yù)防策略3.CCS血運(yùn)重建后SCD的ICD

預(yù)防策略：對于冠心病猝死高風(fēng)險的患者，僅靠血運(yùn)重建和最佳的冠心

病二級預(yù)防治療是不夠的，置入ICD

才能有效減少SCD。

目前冠心病、心力衰竭、室性心律失常和

猝死及置入性心臟器械治療的指南，都強(qiáng)調(diào)ICD用于SCD的一級預(yù)防。對具有SCD高風(fēng)險的CCS患者，血運(yùn)重建后在冠心病二級預(yù)防藥物治療的基礎(chǔ)上，當(dāng)存在以下情況時應(yīng)置入ICD(表5)。注

：CCS,慢性冠狀動脈綜合征；NYHA,紐約心臟協(xié)會；LVEF,

左心室射血分?jǐn)?shù)；ICD,置人型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；NSVT,非持續(xù)性室性心動過速

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀cCS

患者SCD

的預(yù)防策略4.CCS未行血運(yùn)重建者SCD的ICD預(yù)防策略：冠心病患者如LVEF≤35%

(多存在較大面積的陳舊性MI),或曾因持續(xù)VT/VF發(fā)

生

SCA者，已證實血運(yùn)重建措施對這些低LVEF

患者的獲益有限。因此，對未行PCI

及冠狀動脈旁路移植術(shù)者，針對SCD的預(yù)防，

其ICD二級預(yù)防策略與血運(yùn)重建患者并無區(qū)別，即CCS患者發(fā)生非可逆原因?qū)е碌腣T/VF

時，應(yīng)置入ICD預(yù)防SCD

。2022年ESC

指南僅強(qiáng)調(diào)對NYHAI

級

、LVEF<30%

的CCS,

可考慮在超過3個月的最佳藥物治療后，進(jìn)行ICD治療，但對LVEF>30%且未行血運(yùn)重建的CCS患

者

，SCD的ICD一級預(yù)防目前仍無相關(guān)臨床研究或指南共識(表6)。表

6

CCS患者無血運(yùn)重建后SCD的ICD預(yù)防序號建議推薦意見1對所有穩(wěn)定型冠心病患者常規(guī)用超聲心動圖測定左心室收縮功能(即LVEF),以篩查具有SCD較高風(fēng)險的患者推薦2冠心病患者發(fā)生由VF或VT引起的心臟驟停，與心肌缺血無關(guān)，也未發(fā)現(xiàn)其他可以糾正或可逆的原因，應(yīng)置入ICD推薦3發(fā)生持續(xù)性VT,未發(fā)現(xiàn)引起VT的可糾正原因，應(yīng)置入ICD推薦4合并暈厥，電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性VT和VF并明顯影響血流動力學(xué)，臨床推斷與暈厥有關(guān)，應(yīng)置入ICD經(jīng)推薦5標(biāo)準(zhǔn)藥物治療心力衰竭3個月后LVEF<35%、QRS明顯增寬的患者，如果有置入ICD的適應(yīng)證，應(yīng)選擇推薦6CRT-D因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心臟驟停復(fù)蘇后，應(yīng)考慮置入ICD建議注

：CCS,慢性冠狀動脈綜合征；LVEF,左心室射血分?jǐn)?shù)；SCD,

心臟性猝死；VF,心室顫動；VT,室性心動過速；ICD,置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫

器；CRTD,心臟再同步治療除顫器

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀5.CCS

患者預(yù)防SCD

的導(dǎo)管消融治療：早在2006年李毅剛團(tuán)隊就開展了MI

后VT

在三維標(biāo)測

指導(dǎo)下行導(dǎo)管消融基質(zhì)改良的相關(guān)研究，證實了導(dǎo)管消融治療MI后VT的安全性和有效性。

Maury

等研究顯示耐受性良好的持續(xù)性單形態(tài)性VT和LVEF超過30%的患者可以從VT消融

中獲益。有研究證實在接受抗心律失常藥物治療后仍有VT的缺血性心肌病和ICD

患者中，接

受導(dǎo)管消融的患者死亡、VT

風(fēng)暴或適當(dāng)?shù)腎CD

電擊的綜合主要事件發(fā)生率明顯低于接受抗表

7導(dǎo)管消融在VT患者中的應(yīng)用序號建議推薦意見1對已置入ICD的患者，由持續(xù)性VT引起的

推薦反復(fù)電擊可采用導(dǎo)管消融治療，與心肌瘢痕相關(guān)的無休止發(fā)作的VT或電風(fēng)暴應(yīng)采用導(dǎo)管消融治療2發(fā)生第1次持續(xù)性VT后，可考慮采用導(dǎo)管消

建議

融治療

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀cCS患者SCD

的預(yù)防策略VT

消融需在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心進(jìn)行。注

：ICD,

置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；VT,室性心動過速心律失常藥物治療者(表7)。出院前Holter

發(fā)現(xiàn)PVC/NSVT出院前LVEF≤35%SVTLVEF≤35%,置入ICD或CRTD冠心病猝死風(fēng)險評估流程出院前35%<LVEF≤50%SVT出院前LVEF>50%注：LVEF,左心室射血分?jǐn)?shù)；PVC,頻發(fā)室性早搏(>10次h);NSVT,非持續(xù)性室性心動過速；SVT,

室上性心動過速；Holter,

動態(tài)心電圖；ICD,

置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；CRTD,心臟再同步治療除顫器圖

1

冠心病猝死高?；颊弑O(jiān)測評估流程圖6.CCS

患者監(jiān)測SCD

的隨訪評估：冠心病猝死高危患者監(jiān)測的具體評估流程見圖1。S患者SCD

的預(yù)防策略90

d隨訪針

對SVT的可能病因進(jìn)行

治療，1個月后隨訪針

對SVT的可能病因進(jìn)行

治療，1個月后隨訪冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀CC出院前Holter

發(fā)現(xiàn)

PVC/NSVT/SVT冠脈介入門診常規(guī)隨訪出院前Holter

檢查再次評估LVEF再次評估LVEP90

d隨訪表

8

ACS患者SCD的藥物預(yù)防序號建議推薦意見1建議ACS患者使用最佳劑量的雙聯(lián)抗血小板治療、β受體阻滯劑、ACE-I/ARN(當(dāng)不能耐受ACE-I/ARNI時，可

選擇ARB)和他汀類藥物以降低SCD風(fēng)險推薦2建議對合并HF癥狀的ACS患者進(jìn)行積極的抗心力衰竭治療以降低猝死風(fēng)險推薦3除非存在禁忌證，建議ACS患者于發(fā)病早期(24h內(nèi))口服β受體阻滯劑，并建議長期使用推薦4對于發(fā)生VF、復(fù)發(fā)性VT的ACS患者，建議監(jiān)測電解質(zhì)水平，并維持電解質(zhì)穩(wěn)定推薦5對于反復(fù)發(fā)作的多形性VT或VF的ACS患者，建議經(jīng)靜脈使用β受體阻滯劑推薦6對于反復(fù)發(fā)作的多形性VT或VF的ACS患者，建議經(jīng)靜脈使用胺碘酮推薦7對于血管痙攣引起的變異性心絞痛，可使用非二氫吡啶類CCB減少癥狀發(fā)作，降低SCD風(fēng)險建議8對于反復(fù)發(fā)作持續(xù)性VT或VF的ACS患者，若使用β受體阻滯劑或胺碘酮無效，可考慮靜脈使用利多卡因?qū)ㄗh9于ACS患者，常規(guī)單獨使用β受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物進(jìn)行SCD的一級預(yù)防治療不推薦A

CS患者SCD

預(yù)防的策略1.ACS

患者SCD

預(yù)防的藥物治療策略：SCD

是ACS

患者的主要死因之一。對于反復(fù)發(fā)作的VT

和VF,證據(jù)表明抗

心律失常藥物是有效的。但除受體阻滯劑以外，AAD

仍不推薦用于這類人群SCD

的一級預(yù)防。在這類患者中，

既往共識往往忽視了變異性心絞痛(即血管痙攣)引起的SCD

。作為ACS

的一種特殊情況，使用受體阻滯劑可能引發(fā)癥狀，導(dǎo)致VT,而鈣離子通道拮抗劑能夠抑制其發(fā)作，其藥物的應(yīng)用有別于其他類型的ACS

(表8)。注

：ACS,

急性冠狀動脈綜合征；ACE-I/ARNI,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ARB,血管緊張素Ⅱ受體拮抗

劑

；SCD,心臟性猝死；HF,心力衰竭；CCB,

鈣離子拮抗劑；VT,室性心動過速；VF,心室顫動

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀ACS患者SCD

預(yù)防的策略2022年《不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識》推薦不穩(wěn)定型心絞痛急性發(fā)作時舌下含服速

效救心丸10~15丸。2018年《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》推薦，速效救心丸在緩解

胸痛癥狀及改善心電圖方面有較好作用，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。麝香保心丸對ACS時的急

性胸痛具有明顯的緩解作用，舌下含服麝香保心丸2丸可迅速緩解心絞痛癥狀，最快30s胸

痛開始減輕，多數(shù)患者5min內(nèi)胸痛得到有效緩解。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀2.ACS患者SCD

預(yù)防的介入治療策略：近年來，ACS

患者住院死亡率有所下降，這主要得益于早期有效的冠狀動脈介入治療。此外，導(dǎo)管消融治療MI

后

VT、V

方面有了新的進(jìn)展。有研究顯示，對于MI

后頑固性VT

發(fā)作的患者，針對VT觸發(fā)點的導(dǎo)管消融可挽救生命。VT

電風(fēng)暴發(fā)生后的早期干預(yù)可降低院內(nèi)心血

管死亡的風(fēng)險(表9)。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀ACS患者SCD

預(yù)防的策略表

9

ACS

患

者

心

臟

性

猝

死的介

入

治

療

及

預(yù)防

策

略建議對于胸痛患者，推薦同時縮短癥狀出現(xiàn)至首次接診以及首次接診至再灌注治療的時間推

薦STEMI

患者接受緊急再灌注治療推

薦NSTEMI

或不穩(wěn)定型心絞痛患者接受冠狀動脈血運(yùn)重建，對于高危NSTEMI

患者(包括出現(xiàn)威脅生命的室

性心律失常),推薦人院2h內(nèi)進(jìn)行冠狀動脈造影，必要時實施冠狀動脈血運(yùn)重建推薦迅速、完全冠狀動脈血運(yùn)重建治療反復(fù)VT

或

VF

患者可能出現(xiàn)的心肌缺血推薦迅速開通梗死血管逆轉(zhuǎn)新發(fā)房室傳導(dǎo)障礙，尤其適用于下壁心肌梗死導(dǎo)致的房室傳導(dǎo)阻滯，即

使發(fā)病超過12h推薦院外心臟驟停復(fù)蘇后呈昏迷狀態(tài)，且復(fù)蘇后心電圖符合STEMI

的患者直接進(jìn)導(dǎo)管室治療對于院外心臟驟停復(fù)蘇后呈昏迷狀態(tài)，復(fù)蘇后心電圖不符合STEMI

的患者，應(yīng)考慮予以重癥監(jiān)護(hù)以排除非冠狀

動脈病因，不存在明顯非冠狀動脈病因的情況下，應(yīng)盡快(2h

內(nèi))行冠狀動脈造影，尤其是對于血流動力學(xué)不

穩(wěn)定的患者對于反復(fù)VT或

VF,

且不能排除心肌缺血的患者，推薦緊急冠狀動脈造影，必要時血運(yùn)重建8對于完全血運(yùn)重建及最佳藥物治療后仍有反復(fù)VT

、VF

或電風(fēng)暴的患者，應(yīng)考慮行射頻消融術(shù)并置入ICD

對

于

接受了長期胺碘酮治療但仍存在復(fù)發(fā)性單形性VT或因單形性VT

置

入ICD

合并冠狀動脈疾病的有癥狀患10者，建議行導(dǎo)管消融治療而非升級AAD

治

療對于已使用抗心律失常藥物，但VT仍頻繁復(fù)發(fā)，又無法行ICD

置入術(shù)的患者，應(yīng)考慮行導(dǎo)管消融治療

對于經(jīng)正性變時藥物治療后仍有癥狀性竇性心動過緩的患者，推薦接受經(jīng)靜脈臨時起搏治療對于無穩(wěn)定性逸搏心律的癥狀性高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，推薦接受經(jīng)靜脈臨時起搏治療推

薦注：ACS,急性冠狀動脈綜合征；STEMI,ST

段抬高型心肌梗死；NSTEMI,

非

ST

段抬高型心肌梗死；VT,室性心動過速；VF,

心室顫動；ICD.

置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；AAD,

抗心律失常藥物冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀推薦意見

推

薦推

薦推

薦推

薦推

薦推

薦建議ACS患者SCD

預(yù)防的策略推

薦推

薦推

薦建議推

薦序

號12311121345679ACS患者SCD

預(yù)防的策略3.ACS

患者預(yù)防SCD

的溶栓治療策略：DANAMI-2和PRAGUE-2

研究結(jié)果顯示，STEMI

患者直接行介入治療的療效優(yōu)于溶栓治療。若就診醫(yī)院有條件行PCI或能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至具備PCI

條件的醫(yī)院，則應(yīng)盡量選擇PCI

開通血管。在不具備PCI

條件的情況下，可以考慮藥物溶栓

以預(yù)防SCD(表10)。表10

ACS患者心臟性猝死的溶栓治療及預(yù)防策略序號建議推薦意見1對于發(fā)病時間<3h的STEMI患者，直接PCI與溶栓的效果相當(dāng)。如條件具備，可在救護(hù)車上開始溶栓治療推薦2接受溶栓治療的患者應(yīng)在溶栓后60~90min內(nèi)評估溶栓有效性。溶栓失敗的患者應(yīng)立即行補(bǔ)救性PCI;溶栓成

功的患者應(yīng)在溶栓后2~24h內(nèi)常規(guī)行直接PCI(冠狀動脈造影后根據(jù)病變特點決定是否干預(yù)梗死相關(guān)動脈)推薦3對于發(fā)病時間≤12h的STEMI患者，若預(yù)期首次醫(yī)療接觸至導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)動脈時間>120min且無溶栓禁忌

證，可考慮溶栓推薦4對于發(fā)病時間在12~24h的STEMI患者，若仍存在進(jìn)行性加重的胸痛并伴有心電圖至少相鄰2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬

高>0.1mV,或存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如果無直接PCI條件且無溶栓禁忌證，應(yīng)考慮溶栓推薦5患者從溶栓治療中的獲益隨STEMI發(fā)病時間的延長而降低?；颊甙l(fā)病后(尤其是發(fā)病3h后)就診越晚，越建議

轉(zhuǎn)運(yùn)至具備PCI資質(zhì)的醫(yī)院行急診PCI推薦注：ACS,急性冠狀動脈綜合征；STEMI,ST

段抬高型心肌梗死；PCI,

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀表11心肌梗死后心臟性猝死患者的ICD一級預(yù)防序號建議推薦意見1AMI后至少40d,或血運(yùn)重建后至少90d,LVEF≤35%,心功能Ⅱ~Ⅲ級(NYHA分級)應(yīng)置入ICD推薦2AMI后至少40d或血運(yùn)重建后至少90d,LVEF≤30%,心功能I級，應(yīng)置入ICD推薦3陳舊性心肌梗死，血運(yùn)重建至少90d之后，LVEF≤40%,合并非持續(xù)性VT,電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性VT和VF

者應(yīng)置入ICD推薦4陳舊性心肌梗死，血運(yùn)重建后發(fā)生不明原因暈厥，LVEF保留，可電生理檢查采用心室程序刺激誘發(fā)VT,根據(jù)誘發(fā)結(jié)果并結(jié)合臨床情況決定是AMI40d內(nèi)或LVEF<35%,置入ICD也不能降低總死亡率。因此，如AMI<40d,不推薦ICD作為SCD的一級預(yù)防措施AMI后40d內(nèi)，LVEF<30%,置入ICD一級預(yù)防SCD建議不推薦ACS患者SCD

預(yù)防的策略4.MI后SCD的ICD

預(yù)防：(1)一級預(yù)防：相對于藥物治療，ICD

能降低MI后LVEF顯著降

低患者的總死亡率(表11)。注：ICD,置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；AMI,急性心肌梗死；LVEF,

左心室射血分?jǐn)?shù)；VT,

室性心動過速；VF,心室顫動

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀表

1

2特殊情況下如何使用ICD預(yù)防SCD序號建議推薦意見1心肌梗死后40d之內(nèi)或血運(yùn)重建90d之內(nèi)，LVEF≤35%,但因心動過緩而需要置入永久心臟起搏器，預(yù)測LVEF難以恢復(fù)到>35%或不能確定者，推薦直接置入ICD而非普通心臟起搏器以避免后續(xù)需要升級ICD可能推薦2心肌梗死后40d之內(nèi)或血運(yùn)重建后90d之內(nèi)發(fā)生暈厥，推測可能與嚴(yán)重室性心律失常有關(guān)(如心電圖記錄到非持續(xù)性VT、電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性VT或VF),置入ICD推薦3心肌梗死前已置入ICD,心肌梗死后40d之內(nèi)或血運(yùn)重建90d之內(nèi)ICD電池耗竭，如果患者臨床狀況許可，推薦更換ICD推薦4心肌梗死前就符合一級預(yù)防置入ICD預(yù)防SCD,在心肌梗死40d之內(nèi)或血運(yùn)重建90d之內(nèi)預(yù)測LVEF恢復(fù)到>35%的可能性不大，置入ICD可能有用建議5心肌梗死40d之內(nèi)或血運(yùn)重建90d之內(nèi)，LVEF≤35%,心功能V級，患者在等待心臟移植或等待置入人工心臟輔助裝置期間的非住院患者，置入ICD可能有用建議ACS患者SCD

預(yù)防的策略(2)二級預(yù)防：AMI

后48h內(nèi)的嚴(yán)重室性心律失常及SCD

與缺血直接相關(guān)，血運(yùn)重建、預(yù)防和治療心肌缺血進(jìn)展和再梗死及機(jī)械并發(fā)癥，控制心力衰竭、改善左心室功能最為重要。AMI<48hSCD

的預(yù)

防不推薦ICD

治療，無論是一級或二級預(yù)防。在AMI48h

后發(fā)生的SCD

或惡性室性心律失常，其預(yù)后意

義與發(fā)生于48

h之內(nèi)明顯不同。AMI

超過48h后的再血管化并不能挽救壞死心肌，如不能確定VT/VF

與存活心肌的缺血直接相關(guān)，則血運(yùn)重建本身難以根除AMI

后產(chǎn)生室性心律失常的機(jī)制(表12)。注

：ICD,

置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；SCD,心臟性猝死；LVEF,左心室射血分?jǐn)?shù)；VT,室性心動過速；VF,心室顫動冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀表13急性心肌梗死后心臟性猝死患者的ICD二級預(yù)防序號建議推薦意見1AMI48h后發(fā)生的非可逆原因?qū)е碌氖翌澔蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定的VT患者推薦2AMI48h后發(fā)生的非可逆原因?qū)е碌难鲃恿W(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者推薦3AMI48h后不明原因的暈厥，電生理檢查能夠誘發(fā)出持續(xù)性單形性VT患者推薦4AMI48h后發(fā)生多形性VT或VF,如果血運(yùn)重建不完全(罪犯病變血運(yùn)重建失敗或?qū)χ匾姆亲锓秆車?yán)重病

變不能進(jìn)行血運(yùn)重建),并且在本次AMI之前患者已存在左心室功能障礙、LVEF降低，可考慮置入ICD或使建議5用

W

C

D在AMI發(fā)病48h內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性VT,明確與心肌缺血有關(guān)，應(yīng)針對缺血采取包括血運(yùn)重建(對已做過血運(yùn)重建者

考慮再次血運(yùn)重建)在內(nèi)綜合治療措施以改善心肌缺血，不應(yīng)置入ICD不推薦ACS患者SCD

預(yù)防的策略AMI48h

后出現(xiàn)持續(xù)性VT

或VF,首先應(yīng)尋找是否存在與心肌缺血進(jìn)展和再梗死相關(guān)的因

素，若能明確無心肌缺血加重因素存在，也未發(fā)現(xiàn)引起VT

的可糾正的其他原因，應(yīng)考

慮置入ICD

或使用可穿戴的復(fù)律除顫器(表13)。注

：ICD,置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；AMI,急性心肌梗死；VT,

室性心動過速；VF,心室顫動；LVEF,

左心室射血分?jǐn)?shù)；WCD,可穿戴的復(fù)律除

顫器

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀第六部分：冠心病猝死的公眾教育及急救體系建設(shè)冠心病猝死的公眾教育及急救體系建設(shè)在冠心病猝死的防治中，提高院外心臟驟停患者生存率的關(guān)鍵點在于增加公共場所中AED

的可獲得性以及全民基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)；提高目擊者的心肺復(fù)蘇實施率和AED

使

用率。首先，要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員及社會人群的CPR

的急救培訓(xùn)；其次，要整合社會資源普及AED

的使用、推廣公眾AED

培訓(xùn)、提高應(yīng)用AED

設(shè)備進(jìn)行急救的意識。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀有一部分人在猝死發(fā)生前出現(xiàn)過預(yù)警癥狀。預(yù)警癥狀最長在猝死前1~24h開始出現(xiàn)，高達(dá)93%的患者在猝死前24h

內(nèi)重復(fù)出現(xiàn)預(yù)警癥狀。胸痛是最常見的預(yù)

警癥狀，剩余癥狀包括呼吸困難、暈厥及心悸。預(yù)警癥狀在男女間存在差異，男性胸痛最多女性呼吸困難更常見。常見癥狀為

胸痛、呼吸困難、心律失常相關(guān)癥狀(心悸或者暈厥)、氣促、疲倦乏力，可以

是新癥狀的出現(xiàn)和(或)原有癥狀的加重。猝死高危人群如出現(xiàn)上述癥狀需警惕。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀SCD

的預(yù)警癥狀猝死發(fā)生后的急救措施提高院外冠心病

猝

死

生

存

率的關(guān)

鍵

在

于AED

和

CPR

的普及。SCD生存率的提高取決于公眾對

基

礎(chǔ)

生

命支持與AED

的使用。CPR

操作步驟見圖2。評估現(xiàn)場環(huán)境安全被救者無意識、呼吸及大動脈搏動(專業(yè)人員檢查)啟動EMS盡快獲取AED擺好體位(被救者仰臥置于平地或硬板上)胸外按壓(Compressions,C)30次開

放

氣

道(Airway,A)

獲得AED,立即使用口對口(鼻)人工呼吸(Breaths,B)2

次

此步驟簡稱C-A-B自動檢查心律，是否需要電除顫5個周期30:2胸外按壓與人工呼吸后重新評估呼吸和循環(huán)注：AED.自動體外除顫儀；CPR,心

肺

復(fù)

蘇圖

2

CP

R

操作步驟流程圖

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(2024)解讀不需要除額持續(xù)CPR直到專業(yè)人員到達(dá)為止需要除額電擊除額1次，立即再進(jìn)行CPRAED的應(yīng)用和推廣心臟驟停救治生存鏈中的多個環(huán)節(jié)在中國的實施情況有一定改善，但仍存在較大提升

空間，如公眾(旁觀者)實施CPR

的比例有所增長(已達(dá)17.0%),公眾使用AED

率仍不

足0.1%,緊急醫(yī)療服務(wù)反應(yīng)