運(yùn)用HFMEA品管工具優(yōu)化輸血全流程醫(yī)院品質(zhì)管理案例(血液科輸血科信息科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部)

優(yōu)化臨床輸血全流程XX醫(yī)院XX科匯報(bào)人：XXX運(yùn)用HFMEA01020304組建團(tuán)隊(duì)繪制流程圖危害評(píng)分與決策樹分析主題選定05060708效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)擬定實(shí)施與改善行動(dòng)目錄主題選定01醫(yī)院發(fā)生的不良事件輸血科從檢驗(yàn)科獨(dú)立分科醫(yī)院準(zhǔn)備運(yùn)行輸血信息管理文獻(xiàn)報(bào)道4

主題選定—現(xiàn)狀調(diào)查主題選定—高風(fēng)險(xiǎn)流程評(píng)分匯總表風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生頻率嚴(yán)重程度檢出率風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)評(píng)分①：1-10②：1-10③：1-10④=①×②×③輸血全流程755185靜配中心配液流程54360急診預(yù)檢分診流程22312化療藥配置流程36354手術(shù)交接流程27342主題選定—項(xiàng)目范圍項(xiàng)目范圍：輸血全流程指從醫(yī)師評(píng)估用血指征開始到患者輸血完畢后評(píng)價(jià)輸血效果結(jié)束的過程。7主題選定--選題背景醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全管理目標(biāo)醫(yī)院年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)（醫(yī)院發(fā)生的不良事件）對(duì)患者而言對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言對(duì)醫(yī)院而言降低輸血風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)化臨床輸血的各個(gè)環(huán)節(jié)確保輸血安全

建立信息化的輸血管理系統(tǒng)有效避免發(fā)生意外和不良事件，進(jìn)一步確保輸血安全及質(zhì)量提高患者滿意度獲得良好的社會(huì)效益輸血同質(zhì)化工作流程不斷的提升工作效率大大的提升保證臨床輸血安全合理

主題選定—選題理由

衣雪梅，唐慧峰，黃瑩失效模式與效應(yīng)分析在血管外科復(fù)合手術(shù)護(hù)理配合中的應(yīng)［J］．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，35(6):1179－1183．周立濤，劉娟，汪璠醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析及在患者安全管理中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2020，18(4):28－31．汪蓉，楊寶義，李龍倜，等．失效模式與效應(yīng)分析在ICU輸血安全管理中的應(yīng)用效果［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16(26):186－188，封3．［7］組建團(tuán)隊(duì)02

二、組建團(tuán)隊(duì)活動(dòng)時(shí)間20XX年2月-20XX年7月會(huì)議時(shí)間每月召開組長(zhǎng)內(nèi)/外部專家顧問XXXX

人員分

配

姓名年齡學(xué)歷工作年限工作職稱科室工作職責(zé)48碩士25年主任護(hù)師副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)者46本科25年主任護(hù)師護(hù)理部引導(dǎo)者44本科24年主管護(hù)師護(hù)理部策劃、流程監(jiān)督、數(shù)據(jù)分析40本科16年副主任統(tǒng)計(jì)師醫(yī)務(wù)科流程監(jiān)督43本科20年副主任檢驗(yàn)師輸血科流程制定、記錄保存36本科12年主管護(hù)師感控辦主任跨專業(yè)協(xié)作38本科17年主管護(hù)師

血液腫瘤科流程落實(shí)者、數(shù)據(jù)收集46碩士24年副主任醫(yī)師血液腫瘤科流程落實(shí)者29本科7年護(hù)師血液腫瘤科流程執(zhí)行人、資料整理26本科6年護(hù)師血液腫瘤科流程執(zhí)行人、繪制圖表28本科6年護(hù)師血液腫瘤科流程執(zhí)行人、制作課件

二、組建團(tuán)隊(duì)活動(dòng)時(shí)間20XX年2月-20XX年7月會(huì)議時(shí)間每月召開組長(zhǎng)內(nèi)/外部專家顧問XXXX

人員分

配

姓名年齡學(xué)歷工作年限工作職稱科室工作職責(zé)張x48碩士25年主任護(hù)師副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)者梁xx46本科25年主任護(hù)師護(hù)理部引導(dǎo)者王x44本科24年主管護(hù)師護(hù)理部策劃、流程監(jiān)督、數(shù)據(jù)分析龐xx40本科16年副主任統(tǒng)計(jì)師醫(yī)務(wù)科流程監(jiān)督胡xx43本科20年副主任檢驗(yàn)師輸血科流程制定、記錄保存張xx36本科12年主管護(hù)師感控辦主任跨專業(yè)協(xié)作

李x38本科17年主管護(hù)師

血液腫瘤科流程落實(shí)者、數(shù)據(jù)收集劉x46碩士24年副主任醫(yī)師血液腫瘤科流程落實(shí)者張xx29本科7年護(hù)師血液腫瘤科流程執(zhí)行人、資料整理王xx26本科6年護(hù)師血液腫瘤科流程執(zhí)行人、繪制圖表白x28本科6年護(hù)師血液腫瘤科流程執(zhí)行人、制作課件組織團(tuán)隊(duì)-活動(dòng)計(jì)劃甘特圖

活動(dòng)計(jì)劃甘特圖

日期步驟20XX.0220XX.0320XX.0420XX.0520XX.620XX.7開會(huì)地點(diǎn)負(fù)責(zé)人管理工具1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周評(píng)選主題示教室頭腦風(fēng)暴計(jì)劃擬定示教室甘特圖繪制流程圖示教室流程圖危害分析示教室SAC、IDT差異分析法擬定行動(dòng)計(jì)劃示教室5W2H法計(jì)劃措施實(shí)施示教室頭腦風(fēng)暴、5W1H效果確認(rèn)示教室柱狀圖標(biāo)準(zhǔn)化示教室柱狀圖檢討與改進(jìn)示教室頭腦風(fēng)暴開會(huì)頻次：每月/次P30%D40%C20%A10%表示計(jì)劃表示實(shí)施制表人：XX制表時(shí)間20XX.02.05繪制流程圖03三、繪制流程圖--主流程1.評(píng)估用血指征2.開具醫(yī)囑3.病區(qū)預(yù)約用血4.輸血科配血5.護(hù)士取血6.輸血7.結(jié)束輸血輸血全流程——主流程制圖人：XXxXX制圖日期20XX.02.25三、繪制流程圖--次流程1.評(píng)估用血指征2.輸血前準(zhǔn)備3.病區(qū)預(yù)約用血4.輸血科配血5.護(hù)士取血6.輸血7.結(jié)束輸血1A醫(yī)生床頭查看患兒病情評(píng)估用血指征1B醫(yī)生查看患兒化驗(yàn)結(jié)果評(píng)估用血指征1C告知患者家長(zhǎng)化驗(yàn)結(jié)果1D通知患者家屬簽署輸血治療知情同意2B根據(jù)患兒體重確定輸血量2C醫(yī)生填寫輸血申請(qǐng)單2E開具交叉配血醫(yī)囑2F主班護(hù)士復(fù)核醫(yī)囑3A雙人核對(duì)醫(yī)囑、申請(qǐng)單、條碼3B與家長(zhǎng)核對(duì)3C標(biāo)本采集3D核對(duì)輸血申請(qǐng)單，系統(tǒng)確認(rèn)3E標(biāo)本送檢4A輸血科接收標(biāo)本及輸血申請(qǐng)單4B雙人核對(duì)輸血申請(qǐng)單及血標(biāo)本4C查看既往輸血史，進(jìn)行血型鑒定4D確定血源，執(zhí)行交叉配血，完成配血4E再次確認(rèn)輸血醫(yī)囑4F通知臨床護(hù)士取血5A確定患兒生命體征5B打印取血單5C攜帶取血單取血5D與輸血科核對(duì)后取血7A再次雙人核對(duì)患兒信息、血袋信息與輸血醫(yī)囑7B記錄輸血完畢時(shí)間，雙人簽字7C觀察記錄輸血反應(yīng)7D醫(yī)生評(píng)價(jià)輸血效果7E血袋送回輸血科6A醫(yī)生開具輸血醫(yī)囑6B確認(rèn)患兒生命體征6C輸血前床旁核對(duì)6D輸血中核對(duì)觀察記錄制圖人：XXxXX制圖日期20XX.02.25三、繪制流程圖--次流程制圖人：XXxXX制圖日期20XX.02.251A醫(yī)生床頭查看患兒病情評(píng)估用血指征1C告知患者家長(zhǎng)化驗(yàn)結(jié)果1B醫(yī)生查看患兒化驗(yàn)結(jié)果評(píng)估用血指征1D通知患者家屬簽署輸血治療知情同意主流程：1評(píng)估用血指征三、繪制流程圖--次流程制圖人：XXxXX制圖日期20XX.02.252B根據(jù)患兒體重確定輸血量2C醫(yī)生填寫輸血申請(qǐng)單2F主班護(hù)士復(fù)核醫(yī)囑2E開具交叉配血醫(yī)囑主流程：2.輸血前準(zhǔn)備三、繪制流程圖--次流程制圖人：XXx

XX制圖日期20XX.02.253Aa主班護(hù)士與責(zé)任護(hù)士雙人核對(duì)醫(yī)囑單、輸血申請(qǐng)單、采集條碼3Ab雙人核對(duì)采集血標(biāo)本采集時(shí)間與計(jì)劃輸血時(shí)間3A雙人核對(duì)醫(yī)囑、申請(qǐng)單、條碼3D核對(duì)輸血申請(qǐng)單，系統(tǒng)確認(rèn)3C標(biāo)本采集3E標(biāo)本送檢3B與家長(zhǎng)核對(duì)3Da責(zé)任護(hù)士再次與家長(zhǎng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、標(biāo)本條碼3Db責(zé)任護(hù)士電腦執(zhí)行掃描確認(rèn)血標(biāo)本條碼3Ba責(zé)任護(hù)士在床頭與患兒家長(zhǎng)核對(duì)患兒身份信息、輸血申請(qǐng)單、檢驗(yàn)條碼信息3Bb責(zé)任護(hù)士詢問患兒血型，并反向核對(duì)患兒血型3Bc責(zé)任護(hù)士告知患兒及家長(zhǎng)采血樣目的3Ca責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備采血管3Cb責(zé)任護(hù)士粘貼試管條碼3Cc責(zé)任護(hù)士床頭評(píng)估患兒血管情況3Ea掃描送檢條碼3Eb調(diào)配送轉(zhuǎn)運(yùn)車，3Ec轉(zhuǎn)運(yùn)車發(fā)送目的輸血科主流程：3.病區(qū)預(yù)約用血三、繪制流程圖--次流程制圖人：XXx

XX制圖日期20XX.02.254A輸血科接收標(biāo)本及輸血申請(qǐng)單4C查看既往輸血史，進(jìn)行血型鑒定4B雙人核對(duì)輸血申請(qǐng)單及血標(biāo)本4D確定血源，執(zhí)行交叉配血，完成配血4E再次確認(rèn)輸血醫(yī)囑4F通知臨床護(hù)士取血主流程：4.輸血科準(zhǔn)備三、繪制流程圖--次流程制圖人：XXx

XX制圖日期20XX.02.255Aa護(hù)士通知患兒準(zhǔn)輸血5Ab護(hù)士評(píng)估患兒生命體征5A確定患兒生命體征5D與輸血科核對(duì)后取血5C攜帶取血單取血5B打印取血單5Ba護(hù)士通知醫(yī)生打印取血單5Bb醫(yī)生打印取血單，簽名并交于取血護(hù)士5Ca護(hù)士準(zhǔn)備取血箱5Cb護(hù)士攜帶取血單取血5Da護(hù)士與輸血科人員雙人核對(duì)取血單、輸血申請(qǐng)單、血制品5Db雙人查看血制品質(zhì)量5Dc填寫取發(fā)血時(shí)間，雙人簽字主流程：5.護(hù)士取血三、繪制流程圖--次流程制圖人：XX

XX制圖日期20XX.02.256Aa醫(yī)生與護(hù)士雙人核對(duì)血袋信息，開具輸血醫(yī)囑6Ab醫(yī)生通知主班護(hù)士打印醫(yī)囑條碼6Ac責(zé)任護(hù)士與主班雙人核對(duì)醫(yī)囑條碼，醫(yī)囑單，輸血申請(qǐng)單6A醫(yī)生開具輸血醫(yī)囑6B確認(rèn)患兒生命體征6C輸血前床旁核對(duì)6D輸血中核對(duì)觀察記錄6Ca責(zé)任護(hù)士與護(hù)士B輸血前床旁核對(duì)患兒信息，輸血單、申請(qǐng)單，血袋信息6Cc責(zé)任護(hù)士詢問患兒輸血史與過敏史6Cc責(zé)任護(hù)士與患兒家長(zhǎng)核對(duì)患兒信息、血型6Cd責(zé)任護(hù)士與患兒家長(zhǎng)共同查看血制品的質(zhì)量主流程：6.輸血三、繪制流程圖--次流程制圖人：XX*李*制圖日期20XX.02.257A再次雙人核對(duì)患兒信息、血袋信息與輸血醫(yī)囑7C觀察記錄輸血反應(yīng)7B記錄輸血完畢時(shí)間，雙人簽字7D醫(yī)生評(píng)價(jià)輸血效果7E血袋送回輸血科主流程：7.輸血結(jié)束三、繪制流程圖--找出高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)事件

發(fā)生頻率嚴(yán)重程度檢出率風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)評(píng)分①：1-10②：1-10③：1-10④=①×②×③1評(píng)估353452輸血前準(zhǔn)備4641443病區(qū)預(yù)約用血8752804輸血科配血3851205護(hù)士取血7852806輸血71053507結(jié)束輸血24324根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和醫(yī)院不良事件上報(bào)按照2:8法則：7個(gè)流程×20%=1.4%，排名靠前的2+1個(gè)流程為高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)制圖人：XXx

XX制圖日期20XX.02.24危害分析與決策樹分析04

四、危害評(píng)分與決策樹分析尋找失效點(diǎn)主流程：3.病區(qū)預(yù)約用血3.A.1未核對(duì)醫(yī)囑3.A.2未雙人核對(duì)3.A.3核對(duì)項(xiàng)目不全3.B.1核對(duì)不正確3.B.2核對(duì)項(xiàng)目不全3.C.1使用試管有誤3.C.2標(biāo)本質(zhì)量不合格3A雙人核對(duì)醫(yī)囑、申請(qǐng)單、條碼3B與家長(zhǎng)核對(duì)3C標(biāo)本采集3D核對(duì)輸血申請(qǐng)單，系統(tǒng)確認(rèn)3E標(biāo)本送檢3.E.1標(biāo)本丟失3.E.2標(biāo)本損壞3.E.3送標(biāo)本延遲.3.D.1

未核對(duì)3.D.2

核對(duì)項(xiàng)目不全制圖人：XXx

XX

XX

制圖日期20XX.03.8

四、危害評(píng)分與決策樹分析尋找失效點(diǎn)主流程：5.護(hù)士取血5.A.1未確認(rèn)5.A.2評(píng)估不準(zhǔn)確5.B.1未打印5.B.2打錯(cuò)取血單5.C.1未帶取血單5A確定患兒生命體征5B打印取血單5C攜帶取血單取血5D與輸血科核對(duì)后取血5.D.1

未雙人核對(duì)5.D.2

核對(duì)項(xiàng)目不全

5.D.3

血制品受損制圖人：XXxXX

XX制圖日期20XX.03.08

四、危害評(píng)分與決策樹分析尋找失效點(diǎn)主流程：6.輸血6.A.1未開具6.A.2開具錯(cuò)誤6.B.1未確認(rèn)6.B.2評(píng)估不準(zhǔn)確6.C.1未核對(duì)6.C.2核對(duì)項(xiàng)目不全6A醫(yī)生開具輸血醫(yī)囑6B確認(rèn)患兒生命體征6C輸血前床旁核對(duì)6D輸血中核對(duì)觀察記錄6.D.1

未核對(duì)6.D.2

核對(duì)項(xiàng)目不全

6.D.3

觀察不到位

記錄不準(zhǔn)確

制圖人：XXxXX

XX制圖日期20XX.03.0828

潛在失效模式與后果匯總表-1序號(hào)主流程子流程失效模式后果當(dāng)下后果下一步后果最終后果13.病區(qū)預(yù)約用血3A雙人核對(duì)醫(yī)囑、申請(qǐng)單、條碼3A.1未核對(duì)醫(yī)囑無下一步核對(duì)發(fā)現(xiàn)可以修正造成用血錯(cuò)誤危及生命3.A.2未雙人核對(duì)無下一步核對(duì)發(fā)現(xiàn)可以修正造成用血錯(cuò)誤危及生命3.A.3核對(duì)項(xiàng)目不全無下一步核對(duì)發(fā)現(xiàn)可以修正造成用血錯(cuò)誤危及生命23B與家長(zhǎng)核對(duì)3.B.1核對(duì)不正確無下一步核對(duì)發(fā)現(xiàn)可以修正造成用血錯(cuò)誤危及生命3.B.2核對(duì)項(xiàng)目不全無下一步核對(duì)發(fā)現(xiàn)可以修正造成用血錯(cuò)誤危及生命3C標(biāo)本采集3.C.1使用試管有誤無重新取血增加病人痛苦延誤治療33.C.2標(biāo)本質(zhì)量不合格無重新取血增加病人痛苦延誤治療43D核對(duì)輸血申請(qǐng)單，系統(tǒng)確認(rèn)3.D.1未核對(duì)無下一步核對(duì)發(fā)現(xiàn)可以修正造成用血錯(cuò)誤危及生命3.D.2核對(duì)項(xiàng)目不全無下一步核對(duì)發(fā)現(xiàn)可以修正造成用血錯(cuò)誤危及生命3E標(biāo)本送檢3.E.1標(biāo)本丟失重新采集延誤治療53.E.2標(biāo)本損壞重新采集延誤治療3.E.3送標(biāo)本延遲.延誤結(jié)果延誤治療四、危害評(píng)分與決策樹分析制圖人：

XX*XX

李*制圖日期20XX.03.0929

潛在失效模式與后果匯總表-2序號(hào)主流程子流程失效模式后果當(dāng)下后果下一步后果最終后果65.護(hù)士取血5A確定患兒生命體征5.A.1未確認(rèn)無進(jìn)一步確認(rèn)后可能造成用血浪費(fèi)危及生命5.A.2評(píng)估不準(zhǔn)確無進(jìn)一步確認(rèn)后可能造成用血浪費(fèi)危及生命75B打印取血單5.B.1核對(duì)不正確無下一步核對(duì)發(fā)現(xiàn)可以修正造成用血錯(cuò)誤危及生命5.B.2核對(duì)項(xiàng)目不全無下一步核對(duì)發(fā)現(xiàn)可以修正造成用血錯(cuò)誤危及生命5C攜帶取血單取血5.C.1未帶取血單無法查對(duì)

再取效率低895D與輸血科核對(duì)后取血5.D.1未雙人核對(duì)無下一步核對(duì)發(fā)現(xiàn)可以修正造成用血錯(cuò)誤危及生命5.D.2核對(duì)項(xiàng)目不全無下一步核對(duì)發(fā)現(xiàn)可以修正造成用血錯(cuò)誤危及生命5.D.3血液制品受損無不能輸注延誤治療四、危害評(píng)分與決策樹分析制圖人：

XXxXX

XX制圖日期20XX.03.0930

潛在失效模式與后果匯總表-3序號(hào)主流程子流程失效模式后果當(dāng)下后果下一步后果最終后果106.輸血6A醫(yī)生開具輸血醫(yī)囑6A.1未開具無下一步核對(duì)發(fā)現(xiàn)可以修正延誤治療36A.2開具錯(cuò)誤無下一步核對(duì)發(fā)現(xiàn)可以修正造成用血錯(cuò)誤危及生命116B確認(rèn)患兒生命體征6.B.1未確認(rèn)無進(jìn)一步確認(rèn)后可能造成用血浪費(fèi)危及生命6.B.2評(píng)估不準(zhǔn)確無進(jìn)一步確認(rèn)后可能造成用血浪費(fèi)危及生命126C輸血前床旁核對(duì)6.D.1未核對(duì)造成用血錯(cuò)誤危及生命6.D.2核對(duì)項(xiàng)目不全造成用血錯(cuò)誤危及生命6D輸血中核對(duì)觀察記錄6.D.1未核對(duì)造成用血錯(cuò)誤危及生命136.D.2核對(duì)項(xiàng)目不全造成用血錯(cuò)誤危及生命6.D.3觀察不到位、記錄不準(zhǔn)確延誤危及生命診治四、危害評(píng)分與決策樹分析制圖人：XXxXX

XX制圖日期20XX.03.09四、危害評(píng)分與決策樹分析危害評(píng)分四、危害評(píng)分與決策樹分析危害評(píng)分

序號(hào)

主流程

子流程

失效模式

評(píng)分嚴(yán)重度發(fā)生率危害值1

3病區(qū)預(yù)約用血

3A雙人核對(duì)醫(yī)囑、申請(qǐng)單、條碼

3.A.1未核對(duì)醫(yī)囑2243.A.2未雙人核對(duì)2243.A.3核對(duì)項(xiàng)目不全2243B與家長(zhǎng)核對(duì)

3.B.1核對(duì)不正確3133.B.2核對(duì)項(xiàng)目不全2243C標(biāo)本采集

3.C.1使用試管有誤2483.C.2標(biāo)本質(zhì)量不合格2483D核對(duì)輸血申請(qǐng)單，系統(tǒng)確認(rèn)3.D.1未核對(duì)2243.D.2核對(duì)項(xiàng)目不全2243E標(biāo)本送檢

3.E.1標(biāo)本丟失2243.E.2標(biāo)本損壞2123.E.3送標(biāo)本延遲.224制圖人：XXxXX

XX

制圖日期20XX.0311四、危害評(píng)分與決策樹分析危害評(píng)分序號(hào)主流程子流程失效模式評(píng)分嚴(yán)重度發(fā)生率危害值25護(hù)士取血5A確定患兒生命體征5.A.1未確認(rèn)1335.A.2評(píng)估不準(zhǔn)確1335B打印取血5.B.1未打印1225.B.2打錯(cuò)取血單1225C攜帶取血單取血5.C.1未帶取血單1335D與輸血科核對(duì)后取血5.D.1未雙人核對(duì)3265.D.2核對(duì)項(xiàng)目不全3395.D.3血制品受損236制圖人：XXxXX

XX

制圖日期20XX.03.11四、危害評(píng)分與決策樹分析危害評(píng)分序號(hào)主流程子流程失效模式評(píng)分嚴(yán)重度發(fā)生率危害值36.輸血6A醫(yī)生開具輸血醫(yī)囑6.A.1未開具2126.A.2開具錯(cuò)誤2126B確認(rèn)患兒生命體征6.B.1未確認(rèn)1336.B.2評(píng)估不準(zhǔn)確1336C輸血前床旁核對(duì)6.C.1未核對(duì)4286.C.2核對(duì)項(xiàng)目不全4286D輸血中核對(duì)觀察記錄6.D.1未核對(duì)2246.D.2核對(duì)項(xiàng)目不全2246.D.3觀察不到位記錄不準(zhǔn)確122制圖人：XXxXX

XX

制圖日期20XX.03.11四、危害評(píng)分與決策樹分析決策樹分析制圖人：XXxXX

XX

制圖日期20XX.03.11四、危害分析-危害評(píng)分與決策樹分析工作表-1

主流程

子流程

失效模式

原因

評(píng)分決策樹分析嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)3病區(qū)預(yù)約用血

3A雙人核對(duì)醫(yī)囑、申請(qǐng)單、條碼3.A.1未核對(duì)醫(yī)囑

→224YNNY忘記212N→→S無執(zhí)行提醒或攔截224YNNY3.A.2未雙人核對(duì)

224N→→S3.A.3核對(duì)項(xiàng)目不全

224N→→S3B與家長(zhǎng)核對(duì)3.B.1核對(duì)不正確

→313YNNY未反向核對(duì)313YNNY3.B.2核對(duì)項(xiàng)目不全

224N→→S3C標(biāo)本采集

3.C.1使用試管有誤

→248→NNY無提醒224N→→S試管未分類放置248→NNY3.C.2標(biāo)本質(zhì)量不合格

236N→→S3D核對(duì)輸血申請(qǐng)單，系統(tǒng)確認(rèn)3.D.1未核對(duì)224N→→S3.D.2核對(duì)項(xiàng)目不全

224N→→S3E標(biāo)本送檢

3.E.1標(biāo)本丟失224N→→S3.E.2標(biāo)本損壞212N→→S3.E.3送標(biāo)本延遲.224N→→S制圖人：XXxXX

XX

制圖日期20XX.03.11四、危害分析-危害評(píng)分與決策樹分析工作表-2

制圖人：XXxXX

XX

制圖日期20XX.03.11主流程

子流程

失效模式

原因

評(píng)分決策樹分析嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)5護(hù)士取血

5A確定患兒生命體征5.A.1未確認(rèn)

133N→→S5.A.2評(píng)估不準(zhǔn)確

133N→→S5B打印取血

5.B.1未打印

122N→→S5.B.2打錯(cuò)取血單

122N→→S5C攜帶取血單取血5.C.1未帶取血單

133N→→S5D與輸血科核對(duì)后取血

5.D.1未雙人核對(duì)

→326YNNY無核對(duì)提醒或攔截326YNNY5.D.2核對(duì)項(xiàng)目不全

→339→NNY無核對(duì)項(xiàng)目提醒或攔截339→NNY5.D.3血制品受損

→236YNNY無專用轉(zhuǎn)運(yùn)血制品容器236YNNY四、危害分析-危害評(píng)分與決策樹分析工作表-1

制圖人：XXxXX

XX

制圖日期20XX.03.11主流程子流程失效模式原因評(píng)分決策樹分析嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)6輸血6A醫(yī)生開具輸血醫(yī)囑6.A.1未開具

212N→→S6.A.2開具錯(cuò)誤

→212N→→S

未核對(duì)212YNNY6B確認(rèn)患兒生命體征6.B.1未確認(rèn)

133N→→S6.B.2評(píng)估不準(zhǔn)確

133N→→S6C輸血前床旁核對(duì)6.C.1未核對(duì)→339→NNY無核對(duì)提醒或攔截

6.C.2核對(duì)項(xiàng)目不全→339→NNY無核對(duì)項(xiàng)目提醒或攔截

6D輸血中核對(duì)觀察記錄6.D.1未核對(duì)

224N→→S6.D.2核對(duì)項(xiàng)目不全

224N→→S6.D.3觀察不到位記錄不準(zhǔn)確

122N→→S擬定實(shí)施與改善行動(dòng)05五、實(shí)施改善行動(dòng)---提出行動(dòng)類型及具體措施子流程失效模式原因評(píng)分決策樹分析行動(dòng)計(jì)劃和結(jié)果評(píng)價(jià)嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)行動(dòng)類型行動(dòng)或停止理由測(cè)量結(jié)果方法負(fù)責(zé)人

上級(jí)同意3A雙人核對(duì)醫(yī)囑、申請(qǐng)單、條碼3.A.1未核對(duì)醫(yī)囑→224YNNY

忘記212N→→S

無執(zhí)行提醒或攔截224YNNY控制

預(yù)約用血核對(duì)落實(shí)率100%XX*XX*√3.A.2未雙人核對(duì)

224N→→S

3.A.3核對(duì)項(xiàng)目不全

224N→→S

3B與家長(zhǎng)核對(duì)3.B.1核對(duì)不正確→313YNNY

未反向核對(duì)313YNNY控制

預(yù)約用血反向核對(duì)落實(shí)率100%XX*√3.B.2核對(duì)項(xiàng)目不全

224N→→S

3C標(biāo)本采集3.C.1使用試管有誤→248→NNY

無提醒224N→→S

試管未分類放置248→NNY消除

采血試管使用合格率100%XX*√3.C.2標(biāo)本質(zhì)量不合格

236N→→S

制圖人：劉xXX

制圖日期20XX.05.27五、實(shí)施改善行動(dòng)-提出行動(dòng)類型及具體措施-2

子流程

失效模式

原因

評(píng)分決策樹分析行動(dòng)計(jì)劃和結(jié)果評(píng)價(jià)嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)行動(dòng)類型行動(dòng)或停止理由測(cè)量結(jié)果方法負(fù)責(zé)人

上級(jí)同意5D與輸血科核對(duì)后取血

5.D.1未雙人核對(duì)

→326YNNY

無核對(duì)提醒或攔截326YNNY控制

取血雙人核對(duì)落實(shí)率100%XX*XX*√

5.D.2核對(duì)項(xiàng)目不全→339→NNY

無核對(duì)項(xiàng)目提醒或攔截339→NNY控制

取血雙人核對(duì)完整率100%XX*XX*√5.D.3血制品受損

→236YNNY

無專用轉(zhuǎn)運(yùn)血制品容器236YNNY消除

轉(zhuǎn)運(yùn)血液制品容器使用率100%XX*√制圖人：劉xXX

制圖日期20XX.05.27五、實(shí)施改善行動(dòng)-提出行動(dòng)類型及具體措施-3

子流程失效模式原因評(píng)分決策樹分析行動(dòng)計(jì)劃和結(jié)果評(píng)價(jià)嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)行動(dòng)類型行動(dòng)或停止理由測(cè)量結(jié)果方法負(fù)責(zé)人

上級(jí)同意6A醫(yī)生開具輸血醫(yī)囑6.A.1未開具

212N→→S

6.A.2開具錯(cuò)誤→→

未核對(duì)212YNNY控制

開具醫(yī)囑正確率100%XX*√6C輸血前床旁核對(duì)6.C.1未核對(duì)→326YNNY

無核對(duì)提醒或攔截326YNNY控制

輸血前床旁核對(duì)落實(shí)率100%XX*√6.C.2核對(duì)項(xiàng)目不全→339→NNY

無核對(duì)項(xiàng)目提醒或攔截339→NNY控制

輸血前床旁核對(duì)完整率100%XX*√制圖人：劉xXX

制圖日期20XX.05.27五、實(shí)施改善行動(dòng)-對(duì)策擬定WHATWHYHOW

對(duì)策項(xiàng)目WHO

WHERE

HOWMUCH

主流程子流程失效模式失效原因3.病區(qū)預(yù)約用血

3A雙人核對(duì)醫(yī)囑、申請(qǐng)單、條碼3.A.1未核對(duì)醫(yī)囑無執(zhí)行提醒或攔截PDA系統(tǒng)設(shè)置提醒及攔截功能對(duì)策一XX*XX*病區(qū)預(yù)約用血核對(duì)落實(shí)率100%3B與家長(zhǎng)核對(duì)3.B.1核對(duì)不正確未反向核對(duì)1.建立臨床輸血項(xiàng)目查核表，培訓(xùn)后使用2.護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管對(duì)策二XX*病區(qū)預(yù)約用血反向核對(duì)落實(shí)率100%3C標(biāo)本采集3.C.1使用試管有誤試管未分類放置設(shè)置臨床輸血專用包。對(duì)策三XX*病區(qū)采血試管使用合格率100%制圖人：劉xXX

制圖日期20XX.05.27五、實(shí)施改善行動(dòng)-對(duì)策擬定WHATWHYHOW

對(duì)策項(xiàng)

目WHO

WHERE

HOWMUCH

主流程子流程失效模式失效原因5.護(hù)士取血

5D與輸血科核對(duì)后取血

5.D.1未雙人核對(duì)

無核對(duì)提醒或攔截

1,建立臨床輸血項(xiàng)目查核表對(duì)策二XX*XX*輸血科取血雙人核對(duì)落實(shí)率100%2.PDA系統(tǒng)設(shè)置提醒及攔截功能對(duì)策一

5.D.2核對(duì)項(xiàng)目不全無核對(duì)項(xiàng)目提醒或攔截1.建立臨床輸血項(xiàng)目查核表，培訓(xùn)后使用2.護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管對(duì)策二XX*XX*輸血科取血雙人核對(duì)完整率100%5.D.3血制品受損無專用轉(zhuǎn)運(yùn)血制品容器設(shè)置轉(zhuǎn)運(yùn)血制品容器建立，使用說明并培訓(xùn)對(duì)策三XX*XX*輸血科轉(zhuǎn)運(yùn)血液制品容器使用率100%制圖人：劉*李*制圖日期20XX.05.27五、實(shí)施改善行動(dòng)-對(duì)策擬定WHATWHYHOW

對(duì)策項(xiàng)目WHO

WHERE

HOWMUCH

主流程子流程失效模式失效原因6.輸血

6A醫(yī)生開具輸血醫(yī)囑6.A.2開具錯(cuò)誤未核對(duì)1.醫(yī)囑系統(tǒng)設(shè)置攔截2.護(hù)士輸血項(xiàng)目查核表查核對(duì)策四XX*病區(qū)開具輸血醫(yī)囑正確率100%6C輸血前床旁核對(duì)

6.C.1未核對(duì)無核對(duì)提醒或攔截PDA系統(tǒng)設(shè)置提醒及攔截功能對(duì)策一XX*病區(qū)輸血前床旁核對(duì)落實(shí)率100%6.C.2核對(duì)項(xiàng)目不全無核對(duì)項(xiàng)目提醒或攔截1.建立臨床輸血項(xiàng)目查核表，培訓(xùn)后使用2,護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管對(duì)策二XX*病區(qū)輸血前床旁核對(duì)完整率100%制圖人：劉xXX

制圖日期20XX.05.27五、實(shí)施改善行動(dòng)-提出行動(dòng)類型及具體措施序號(hào)操作項(xiàng)潛在失效原因改善類型改善行動(dòng)危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進(jìn)程追蹤日期對(duì)策一3.A.1預(yù)約用血未核對(duì)醫(yī)囑無執(zhí)行提醒或攔截控制PDA系統(tǒng)設(shè)置提醒及攔截功能4預(yù)約用血核對(duì)落實(shí)率100%已提案已通過已執(zhí)行已完成正在追蹤20XX.6.5——20XX.6.125.D.1護(hù)士取血未雙人核對(duì)無核對(duì)提醒或攔截控制6取血雙人核對(duì)落實(shí)率100%6.C.1輸血前未床旁核對(duì)無核對(duì)提醒或攔截控制8輸血前床旁核對(duì)落實(shí)率100%對(duì)策實(shí)施PDA系統(tǒng)設(shè)置提醒及攔截功能成效指標(biāo)：制圖人：劉xXX

制圖日期20XX.07.10五、實(shí)施改善行動(dòng)-提出行動(dòng)類型及具體措施序號(hào)操作項(xiàng)潛在失效原因改善類型改善行動(dòng)危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進(jìn)程追蹤日期對(duì)策二3.B.1核對(duì)不正確未反向核對(duì)控制1.建立臨床輸血項(xiàng)目查核表，培訓(xùn)后使用2.護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管3預(yù)約用血反向核對(duì)落實(shí)率100%已提案已通過已執(zhí)行已完成正在追蹤2020.6.13——2020.6.175.D.1未雙人核對(duì)無核對(duì)提醒或攔截控制6取血雙人核對(duì)落實(shí)率100%5.D.2核對(duì)項(xiàng)目不全無核對(duì)項(xiàng)目提醒或攔截控制9取血雙人核對(duì)完整率100%6.C.2核對(duì)項(xiàng)目不全無核對(duì)項(xiàng)目提醒或攔截控制9輸血前床旁核對(duì)完整率100%對(duì)策實(shí)施1.建立臨床輸血項(xiàng)目查核表2.護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管培訓(xùn)后使用成效指標(biāo)：制圖人：劉xXX

制圖日期20XX.07.10五、實(shí)施改善行動(dòng)-提出行動(dòng)類型及具體措施序號(hào)操作項(xiàng)潛在失效原因改善類型改善行動(dòng)危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進(jìn)程追蹤日期對(duì)策三3.C.1使用試管有誤試管未分類放置消除設(shè)置臨床輸血專用包，建立使用維護(hù)說明8采血試管使用合格率100%已提案已通過已執(zhí)行已完成正在追蹤2020.6.17——2020.6.205.D.3血制品受損無專用轉(zhuǎn)運(yùn)血制品容器消除購置轉(zhuǎn)運(yùn)血制品容器，建立使用說明并培訓(xùn)6轉(zhuǎn)運(yùn)血液制品容器使用率100%對(duì)策實(shí)施1.設(shè)置臨床輸血專用包2.設(shè)置轉(zhuǎn)運(yùn)血制品容器

建立使用說明并培訓(xùn)成效指標(biāo)：制圖人：劉xXX

制圖日期20XX.07.10制圖人：劉xXX

制圖日期20XX.07.10五、實(shí)施改善行動(dòng)-提出行動(dòng)類型及具體措施序號(hào)操作項(xiàng)潛在失效原因改善類型改善行動(dòng)危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進(jìn)程追蹤日期對(duì)策四6.A.2輸血醫(yī)囑開具錯(cuò)誤輸血醫(yī)囑未核對(duì)控制1.醫(yī)囑系統(tǒng)設(shè)置攔截2.護(hù)士輸血項(xiàng)目查核表查核2開具輸血醫(yī)囑正確率100%已提案已通過已執(zhí)行已完成正在追蹤20XX.6.21——20XX.6.30對(duì)策實(shí)施1.醫(yī)囑系統(tǒng)設(shè)置攔截

2.護(hù)士輸血項(xiàng)目查核表查核成效指標(biāo)：制圖人：劉xXX

制圖日期20XX.7.10五、實(shí)施改善行動(dòng)-提出行動(dòng)類型及具體措施行動(dòng)前后評(píng)價(jià)對(duì)比改善前危害分?jǐn)?shù)改善后危害分?jǐn)?shù)改善率是否達(dá)成指標(biāo)效果維持狀況標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)

潛在的失效模式潛在的失效原因3.A.1預(yù)約用血未核對(duì)醫(yī)囑無執(zhí)行提醒或攔截4250%√√人員核對(duì)屏障強(qiáng)度低3.B.1預(yù)約用血核對(duì)不正確未反向核對(duì)3166%√良好√3.C.1采血使