病歷記錄與檔案管理制度

病歷記錄與檔案管理制度第一章總則為規(guī)范醫(yī)院的病歷記錄與檔案管理工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和病人合法權(quán)益，訂立本制度。第一條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院各科室的病歷記錄與檔案管理工作。第二條目的和原則本制度的目的是規(guī)范病歷記錄和檔案管理的流程和規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和病人合法權(quán)益。原則如下：客觀真實(shí)：病歷記錄要客觀真實(shí)反映病情和醫(yī)療過(guò)程。規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：病歷記錄和檔案管理要遵從相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范要求。保密安全：病歷記錄和檔案管理要加強(qiáng)保密措施，防止信息泄露。存檔保管：病歷記錄和檔案要進(jìn)行規(guī)范存檔和保管，確保檔案完整有序。追溯可查：病歷記錄和檔案要便于追溯和查詢，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量。第二章病歷記錄管理第三條病歷記錄要求病歷必需使用本醫(yī)院規(guī)定的病歷本，依照規(guī)定填寫(xiě)，內(nèi)容要準(zhǔn)確完整。病歷記錄要立刻書(shū)寫(xiě)，不能顯現(xiàn)拖延現(xiàn)象。第四條病歷記錄內(nèi)容病歷記錄包含個(gè)人基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、治療方案、手術(shù)情況、用藥等。病歷記錄要包含病情察看和處理措施，記錄醫(yī)生和護(hù)士的操作過(guò)程，特殊情況要認(rèn)真描述。病歷記錄要使用規(guī)范的術(shù)語(yǔ)和標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，清楚易讀。第五條病歷修改和注銷(xiāo)病歷一經(jīng)書(shū)寫(xiě)，不得修改，如確有錯(cuò)誤需要更正，必需標(biāo)明修改人和修改時(shí)間，并在修改部分簽名確認(rèn)。如發(fā)現(xiàn)病歷記錄的錯(cuò)誤、遺漏或疑點(diǎn)，醫(yī)生必需及時(shí)進(jìn)行增補(bǔ)和說(shuō)明，不得私自注銷(xiāo)。第六條病歷簽名病歷記錄必需由醫(yī)生親自書(shū)寫(xiě)，并在記錄末尾簽名和注明日期。醫(yī)生簽名需用規(guī)定的簽名格式，不得使用縮寫(xiě)和代筆，簽名必需清楚可辨認(rèn)。第七條病歷查閱和使用病歷查閱要有正當(dāng)理由，嚴(yán)禁濫用和泄露病人隱私信息。病歷查閱和使用需經(jīng)過(guò)授權(quán)和登記，記錄查閱人員和查閱時(shí)間，確保追溯可查。第三章檔案管理第八條檔案建立和歸檔病人就診后，醫(yī)生要依照規(guī)定建立病歷檔案，包含病歷記錄、檢查報(bào)告、影像資料等。檔案必需依照病人次序編號(hào)，并在病歷本上標(biāo)注檔案編號(hào)和頁(yè)碼。歸檔要依照規(guī)定的時(shí)間和程序進(jìn)行，確保檔案完整有序。第九條檔案保管和保管檔案保管依照法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行，并訂立檔案保管期限。檔案保管要定期檢查和整理，確保檔案的安全和防火防水。檔案存放區(qū)域要?jiǎng)澏?，只有授?quán)人員可以進(jìn)入存放區(qū)域。第十條檔案借閱和移交檔案借閱必需經(jīng)過(guò)授權(quán)和登記，記錄借閱人員和借閱時(shí)間。檔案移交必需經(jīng)過(guò)授權(quán)和登記，記錄移交人員和移交時(shí)間，確保檔案交接完整無(wú)誤。第十一條檔案銷(xiāo)毀檔案銷(xiāo)毀依照法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行，并訂立檔案銷(xiāo)毀周期。檔案銷(xiāo)毀必需經(jīng)過(guò)授權(quán)和登記，記錄銷(xiāo)毀人員和銷(xiāo)毀時(shí)間，確保檔案銷(xiāo)毀徹底可靠。第四章管理和監(jiān)督第十二條培訓(xùn)和教育醫(yī)院要定期組織醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行病歷記錄和檔案管理的培訓(xùn)和教育。新進(jìn)醫(yī)生和護(hù)士入職前要進(jìn)行必需的病歷記錄和檔案管理培訓(xùn)。第十三條監(jiān)督和檢查醫(yī)院要設(shè)立病歷記錄和檔案管理的監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)，定期對(duì)各科室進(jìn)行檢查和評(píng)估。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和不合規(guī)行為要及時(shí)整改，對(duì)違規(guī)人員予以相應(yīng)懲罰。第十四條法律責(zé)任對(duì)有意竄改病歷記錄或泄露病人隱私信息的人員，將追究法律責(zé)任。對(duì)不按規(guī)定保管和管理檔案的人員，將