婦產(chǎn)科臨床路徑(2019版)

計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑（2019年版）一、計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（ICD-9-CM-3：74.1）手術(shù)編碼者。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識》[中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（10）：721-724]。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識》[中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（10）：721-724]。1.慢性胎兒窘迫。2.頭盆不稱。3.胎位異常。4.孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥。5.骨盆及產(chǎn)道異常，無法經(jīng)陰道分娩。6.瘢痕子宮。7.前置胎盤及前置血管。8.雙胎或多胎妊娠。9.孕婦要求的剖宮產(chǎn)。10.妊娠巨大兒者。11.外陰疾病。12.生殖道嚴(yán)重的感染性疾病。13.妊娠合并腫瘤。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷為首選治療方案符合ICD-9-CM-3：74.1子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)編碼者。2.孕婦患有其他疾病時，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0～2天所必須的檢查項目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)。2.凝血功能、肝腎功能、交叉配血3.感染性疾病篩查（孕期未篩查的乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。4.心電圖、胎心監(jiān)護(hù)5.其他根據(jù)病情需要而定。（七）選擇用藥1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，剖宮產(chǎn)（Ⅱ類切口）的抗菌藥物為預(yù)防性用藥。2.抗菌藥物選擇第一代或第二代頭孢類。3.預(yù)防性用藥時間為手術(shù)前30～120分鐘，也可在斷臍后使用。（八）手術(shù)日為入院第2天1.麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。2.手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。3.術(shù)中用藥：縮宮素10～20U，抗菌藥物。4.輸血：必要時輸血。5.新生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物，縮宮藥物。3.預(yù)防性抗菌藥物：第一代或第二代頭孢類，術(shù)后72小時內(nèi)停止使用。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般狀況良好，體溫正常。2.血常規(guī)基本正常。3.切口愈合良好。4.子宮復(fù)舊良好，惡露正常。（十一）有無變異及原因分析1.孕婦原因延期手術(shù)。2.子宮復(fù)舊不良，并發(fā)陰道流血過多。3.并發(fā)產(chǎn)褥感染。4.切口延期愈合。5.其他并發(fā)癥。

二、計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為首選治療方案符合子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者（ICD-9-CM-3：74.1）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天時間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問孕期情況、既往病史與體格檢查□完成產(chǎn)科入院記錄□必要時進(jìn)行超聲等輔助檢查□上級醫(yī)師查房與分娩方式評估□確定診斷和手術(shù)時間□完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)□簽署手術(shù)相關(guān)的各種知情同意書□完成術(shù)前準(zhǔn)備□監(jiān)測胎心、胎動、宮縮及一般情況□手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）□完成手術(shù)記錄□上級醫(yī)師查房□完成手術(shù)日病程記錄和上級醫(yī)師查房□向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□普通飲食□聽胎心□胎心監(jiān)護(hù)臨時醫(yī)囑：□常規(guī)檢查□擬明日時在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)□常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備□配血、備血長期醫(yī)囑：□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級護(hù)理□飲食□導(dǎo)尿管引流接無菌袋□靜脈輸液□抗菌藥物□縮宮素臨時醫(yī)囑:□隨時觀察產(chǎn)婦情況，重點(diǎn)是宮縮和陰道流血情況□血常規(guī)主要護(hù)理工作□入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備）□入院護(hù)理評估□靜脈取血□指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查□術(shù)前患者準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）□術(shù)前物品準(zhǔn)備□術(shù)前心理護(hù)理□提醒孕婦明晨禁食水□為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗□隨時觀察產(chǎn)婦情況□幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（術(shù)后第1天）住院第4天（術(shù)后第2天）主要診療工作□完成日常病程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□切口換藥□完成日常病程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□復(fù)查血常規(guī)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□飲食臨時醫(yī)囑：□拔除留置導(dǎo)尿管長期醫(yī)囑：□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□飲食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)主要護(hù)理工作□隨時觀察產(chǎn)婦情況□術(shù)后予乳房護(hù)理□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□夜間巡視□術(shù)后予預(yù)防血栓宣教指導(dǎo)□隨時觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第5～8天（術(shù)后第3～6天）住院第9天（術(shù)后第7天）主要診療工作□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□腹部切口換藥（必要時）□確定患者可以出院□向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期□開出院診斷書□完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□飲食臨時醫(yī)囑：□出院通知□出院帶藥主要護(hù)理工作□隨時觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□新生兒母乳喂養(yǎng)后72小時取足跟血篩查或聽力篩查（有條件實(shí)施）□夜間巡視□隨時觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

完全性前置胎盤臨床路徑(2019年版)一、完全性前置胎盤(近足月)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為完全性前置胎盤（ICD-10：O44.0/O44.1）。行古典式剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（ICD-9-CM-3:74.0/74.1）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）、《前置胎盤的臨床診斷和處理指南》（中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科組，2016年）和《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》（謝幸、孔北華、段濤主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年）。1.癥狀：在妊娠晚期（少數(shù)在妊娠中期）出現(xiàn)無痛性陰道出血，可導(dǎo)致貧血或休克。2.體格檢查：子宮底高度與停經(jīng)月份相符，但胎先露高浮，或為異常胎位。恥骨聯(lián)合上緣先露下方有時可聞吹風(fēng)樣雜音，速率和孕婦脈搏一致。3.超聲檢查胎盤蓋過子宮內(nèi)口。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）、《前置胎盤的臨床診斷和處理指南》（中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科組，2016年）和《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》（謝幸、孔北華、段濤主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年）。1.急診剖宮產(chǎn)：根據(jù)病情需要行急診剖宮產(chǎn)者。2.計劃性剖宮產(chǎn)：妊娠＞36周。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須是符合ICD-10：O44.0/O44.1完全性前置胎盤疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查0～2天1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）肝腎功能、凝血功能、血型和交叉配血。（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）。（4）心電圖。（5）超聲（需注意觀察胎盤植入可能）和電子胎心監(jiān)護(hù)。2.根據(jù)患者病情可選擇項目：胎兒臍動脈S/D比值、血黏度、大便常規(guī)、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白、MRI等。（七）選擇用藥1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）。2.宮縮劑、止血藥。（八）手術(shù)日為入院0～3天1.麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合，必要時全身麻醉或局部麻醉。2.手術(shù)方式：根據(jù)病情選擇子宮下段或古典式剖宮產(chǎn)術(shù)。3.術(shù)中用藥：縮宮素、抗菌藥物、止血藥等。4.輸血：必要時輸血。（九）術(shù)后住院時間≤7天1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?。（十）出院?biāo)準(zhǔn)1.傷口愈合好，生命體征平穩(wěn)。2.無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析有下列情況退出臨床路徑：因產(chǎn)后大出血導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定者、胎盤植入、子宮切除、產(chǎn)后感染等因素需改變治療方案或延長住院天數(shù)。

二、完全性前置胎盤（近足月）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為完全性前置胎盤（近足月）（ICD-10:O44.0/O44.1）行古典式剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（ICD-9-CM-3:74.0/74.1）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天時間住院第1天住院第2～3天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問孕期情況、既往病史與體格檢查□完成產(chǎn)科入院記錄、常規(guī)輔助檢查□上級醫(yī)師查房與分娩方式評估□確定診斷和手術(shù)時間□完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)□簽署手術(shù)知情同意書、輸血知情同意書□完成麻醉科麻醉知情同意書□完成術(shù)前準(zhǔn)備□向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項□手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）□完成手術(shù)記錄□上級醫(yī)師查房□完成手術(shù)日病程記錄和上級醫(yī)師查房□向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項□確定有無手術(shù)并發(fā)癥□確定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）□高危新生兒由新生兒科或兒科治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□普通飲食□聽胎心1次/4～6小時□胎心監(jiān)護(hù)1～2次/天臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能□孕期未查的乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查□胎兒超聲及臍帶血流檢查□擬明日上午時在硬膜外或復(fù)合腰麻硬膜外麻醉或全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)□明晨禁食、禁水□明晨留置尿管□常規(guī)備皮□抗菌藥物皮試□配血、備血長期醫(yī)囑：□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級護(hù)理□禁食、禁水，6～12小時后改流質(zhì)飲食□測血壓：1次/15分鐘，2小時血壓平穩(wěn)后，改為每天2次□觀察宮底及陰道出血情況□尿管引流接無菌袋□會陰擦洗2次/天□乳房護(hù)理□靜脈輸液1次/天□抗菌藥物□縮宮素□剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)臨時醫(yī)囑:□低流量吸氧（術(shù)后必要時）□維生素K11mg肌內(nèi)注射（新生兒）□注射卡介苗及乙型肝炎疫苗（新生兒）主要護(hù)理工作□入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備）□入院護(hù)理評估□指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查□術(shù)前患者準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）□術(shù)前物品準(zhǔn)備□術(shù)前心理護(hù)理□監(jiān)測胎心、胎動、宮縮及一般情況□提醒孕婦明晨禁食水□夜間巡視：觀察陰道出血和生命體征□為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗□觀察產(chǎn)婦情況□幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第3天（術(shù)后第1天）住院第4天（術(shù)后第2天）主要診療工作□醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□兒科醫(yī)師查房□完成日常病程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□腹部切口換藥（必要時）□醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□腹部切口換藥（必要時）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級護(hù)理□半流質(zhì)飲食□測血壓1次/天□觀察宮底及陰道出血情況□乳房護(hù)理□靜脈輸液1次/天□抗菌藥物□縮宮藥物□補(bǔ)血藥物□術(shù)后予雙下肢氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓□剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□拔除留置導(dǎo)尿管長期醫(yī)囑：□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□半流質(zhì)飲食或普通飲食□乳房護(hù)理□抗菌藥物□縮宮藥物□補(bǔ)血藥物□術(shù)后心理護(hù)理□術(shù)后予雙下肢氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓□術(shù)后予那曲肝素鈣皮下注射預(yù)防深靜脈血栓□剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)主要護(hù)理工作□觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□夜間巡視□觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第5天（術(shù)后第3天）住院第6～9天（術(shù)后第4～7天）出院日主要診療工作□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□腹部切口換藥（必要時）□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□腹部切口換藥（必要時）□醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、乳房及腹部切口等評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院□拆線或預(yù)約拆線時間□完成出院記錄、病案首頁、產(chǎn)假證明、填寫圍產(chǎn)期保健卡等□向產(chǎn)婦及家屬交代出院后的注意事項，如返院復(fù)診的時間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□半流質(zhì)飲食或普通飲食□乳房護(hù)理□抗菌藥物（酌情）□剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)長期醫(yī)囑：□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□普通飲食□乳房護(hù)理□剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定期門診隨訪主要護(hù)理工作□觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□新生兒母乳喂養(yǎng)后72小時取足跟血篩查或聽力篩查（有條件實(shí)施時）□夜間巡視□觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□夜間巡視□觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□出院健康指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

醫(yī)療性引產(chǎn)臨床路徑(2019年版)一、醫(yī)療性引產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為妊娠（ICD-10:O10-O99），行醫(yī)療性引產(chǎn)患者（ICD-9-CM-3:73.01/73.1/73.4）。（二）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南》[中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(12):881-885]。妊娠晚期引產(chǎn)的主要指征：1.延期妊娠（妊娠已達(dá)41周仍未臨產(chǎn)）或過期妊娠。2.妊娠期高血壓疾病。3.母體合并嚴(yán)重疾病，如糖尿病、慢性高血壓、腎病等。4.胎膜早破：足月胎膜早破2小時以上未臨產(chǎn)者。5.胎兒及附屬物因素，包括胎兒自身因素，如嚴(yán)重胎兒生長受限（FGR）、死胎及胎兒嚴(yán)重畸形；附屬物因素，如羊水過少、生化或生物物理檢測指標(biāo)提示胎盤功能不良但胎兒尚能耐受宮縮者。引產(chǎn)的絕對禁忌證：1.孕婦有嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者。2.子宮手術(shù)史，主要指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)史、未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)、穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)史、子宮破裂史者。3.完全性前置胎盤或部分性前置胎盤或前置血管。4.明顯頭盆不稱。5.胎位異常，如橫位、初產(chǎn)臀位估計經(jīng)陰道分娩困難者。6.子宮頸癌。7.某些生殖道感染性疾病：如未經(jīng)治療的單純皰疹病毒感染活動期等。8.未經(jīng)治療的HIV感染者。9.對引產(chǎn)藥物過敏者。10.生殖道畸形或有手術(shù)史，軟產(chǎn)道異常，產(chǎn)道阻塞，估計經(jīng)陰道分娩困難者。11.嚴(yán)重的胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩者。12.臍帶先露或臍帶隱形脫垂。引產(chǎn)的相對禁忌證：1.臀位。2.羊水過多。3.雙胎或多胎妊娠。4.經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)≥5次者。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南》[中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(12):881-885]。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤4天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.行醫(yī)療性引產(chǎn)患者（ICD-9-CM-3:73.01/73.1/73.4）。2.無引產(chǎn)禁忌證。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后當(dāng)日1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）肝腎功能、凝血功能、血型和交叉配血。（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）。（4）心電圖。（5）超聲和電子胎心監(jiān)護(hù)。2.根據(jù)患者病情可選擇項目：胎兒臍動脈S/D比值、大便常規(guī)、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白等。（七）促宮頸成熟及引產(chǎn)方式選擇1.促宮頸成熟：用于Bishop評分6分以下。（1）縮宮素靜脈點(diǎn)滴。（2）前列腺素制劑：無前列腺素禁忌者。（3）其他方法：如低位水囊、Foleys管、昆布條、海藻棒等。2.引產(chǎn)：宮頸Bishop評分≥6分患者，行人工破膜術(shù)及/或縮宮素靜脈點(diǎn)滴引產(chǎn)術(shù)。（八）變異及原因分析1.引產(chǎn)成功后進(jìn)入自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑；引產(chǎn)失敗或引產(chǎn)過程中若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)等），轉(zhuǎn)入相應(yīng)剖宮產(chǎn)臨床路徑；如需要助產(chǎn)，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)助產(chǎn)路徑。2.引產(chǎn)至臨產(chǎn)發(fā)動時間超過3天者，退出本路徑。

二、醫(yī)療性引產(chǎn)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為妊娠（ICD-10:O10-O99） 行醫(yī)療性引產(chǎn)患者（ICD-9-CM-3:73.01/73.1/73.4）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤4天時間住院第1天住院第2～4天（引產(chǎn)1～3天）主要診療工作□詢問病史、查體、完成初步診斷□完善檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房與引產(chǎn)指征、引產(chǎn)方式評估□向孕婦及家屬交代引產(chǎn)注意事項、簽署相關(guān)醫(yī)療文書□胎兒監(jiān)護(hù)□醫(yī)師查房根據(jù)Bishop評分不同，選擇引產(chǎn)方式□觀察臨產(chǎn)征兆及產(chǎn)程進(jìn)展□當(dāng)天未引出，可連續(xù)引產(chǎn)3天□若分娩后醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會陰等改變）確定有無感染□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□普通飲食□抗菌藥物治療（必要時）臨時醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)□凝血功能□血型、感染性疾病篩查（孕期未查者）□心電圖、超聲、肝腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白（必要時）□宮頸Bishop評分□胎心監(jiān)護(hù)長期醫(yī)囑:□引產(chǎn)：縮宮素或前列腺素或其他□OCT□一級護(hù)理□普通飲食□胎心監(jiān)護(hù)□觀察產(chǎn)程□抗菌藥物治療（必要時）主要護(hù)理工作□會陰部清潔，必要時備皮□陰道分娩心理護(hù)理□測體溫、脈搏1～4次/日□測體溫、脈搏1～4次/日□觀察產(chǎn)程□心理、生活護(hù)理□健康教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)臨床路徑(2019年版)一、陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷符合產(chǎn)程異常（ICD-10：O62.0-O62.2/O63.1/O68），行陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)（ICD-9-CM-3：O72.0-O72.2）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年），《難產(chǎn)》（劉興會、漆洪波主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年）。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年），《難產(chǎn)》（劉興會、漆洪波主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年）。《陰道手術(shù)助產(chǎn)指南》(中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，中華婦產(chǎn)科雜志，2016年)。1.第二產(chǎn)程延長。2.縮短第二產(chǎn)程：產(chǎn)婦情況需縮短第二產(chǎn)程者。3.第二產(chǎn)程胎兒窘迫。4.因顏面位呈頦前位或臀位后出胎頭娩出困難者。5.胎頭吸引術(shù)失敗，無明顯頭盆不稱，陰道檢查檢查可行低位產(chǎn)鉗者進(jìn)行助產(chǎn)，否則改行剖宮產(chǎn)術(shù)。6.患者及家屬知情同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤5天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷符合ICD-10：O62.0-O62.2/O63.1/O68產(chǎn)程異常編碼，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：O72.0-O72.2。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、凝血功能。（2）血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）。2.根據(jù)患者病情可選擇項目：肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、超聲等。（七）選擇用藥1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一代或第二代頭孢菌素和甲硝唑（結(jié)扎臍帶后給藥）。2.宮縮劑。（八）手術(shù)日為分娩時施行1.麻醉：陰部神經(jīng)阻滯麻醉或椎管內(nèi)麻醉。2.輸血：必要時。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3～5天1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)。2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項目：尿常規(guī)等。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥的選擇與使用時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般情況良好，體溫正常。2.子宮復(fù)舊良好，惡露正常。3.會陰切口無紅腫、滲出。（十一）變異及原因分析1.本路徑以陰道分娩方式終止妊娠，若為剖宮產(chǎn)則進(jìn)入相應(yīng)剖宮產(chǎn)臨床路徑。2.因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。

二、陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為產(chǎn)程異常（ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68） 行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3:O72.0-O72.2患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤5天時間住院第1天手術(shù)當(dāng)日主要診療工作□詢問孕期情況、病史及體格檢查□完成產(chǎn)科入院記錄□開出常規(guī)檢查單□上級醫(yī)師查房及分娩方式評估□完成上級醫(yī)師查房記錄□簽署分娩知情同意書□進(jìn)行產(chǎn)程觀察及記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□確定診斷及手術(shù)時間□簽署手術(shù)知情同意書□向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項□完成手術(shù)準(zhǔn)備□手術(shù)□完成分娩記錄及手術(shù)操作記錄□完成手術(shù)日病程記錄□向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項□評估有無手術(shù)并發(fā)癥□評估有無產(chǎn)后出血、產(chǎn)道血腫、產(chǎn)后感染和尿潴留重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□產(chǎn)前護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食□吸氧，每日2次，30分鐘/次□左側(cè)臥位□自數(shù)胎動□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)□大便常規(guī)（必要時）□血型□凝血功能□肝功能、腎功能、電解質(zhì)□感染性疾病篩查（孕期未做者）□胎兒超聲、臍動脈血流比值、胎心監(jiān)護(hù)（必要時）□抗菌藥物皮試□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□產(chǎn)時護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□飲食□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:□今日行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)□接生費(fèi)□導(dǎo)尿□會陰區(qū)域麻醉阻滯術(shù)□側(cè)切術(shù)或會陰裂傷縫合術(shù)□預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用□其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備）□入院護(hù)理評估□靜脈取血□指導(dǎo)孕婦進(jìn)行各項產(chǎn)前輔助檢查□監(jiān)測胎心、胎動、宮縮及一般情況□產(chǎn)婦術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)前心理護(hù)理□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)及幫助產(chǎn)婦早接觸、早吸吮、早開奶（母嬰分離時盡早擠奶）□健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽字醫(yī)師簽名

時間術(shù)后第1天術(shù)后第2～4天出院日主要診療工作□上級醫(yī)師查房□觀察乳房、子宮復(fù)舊、惡露及會陰情況□完成常規(guī)病歷書寫□注意進(jìn)食及排尿、排便情況□注意觀察生命體征等□上級醫(yī)師查房□觀察乳房、子宮復(fù)舊、惡露及會陰情況□完成常規(guī)病歷書寫□注意進(jìn)食及排尿、排便情況□注意觀察生命體征等□上級醫(yī)師查房□觀察乳房、子宮復(fù)舊、惡露及會陰情況，重點(diǎn)評估會陰切口有無感染，是否具備出院條件□傷口拆線□填寫母子健康手冊□完成出院記錄、病案首頁、產(chǎn)假證明□向患者交代出院后的注意事項及后續(xù)治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□二級護(hù)理□普通飲食□抗菌藥物□會陰擦洗臨時醫(yī)囑:□血常規(guī)□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□二級護(hù)理□普通飲食□抗菌藥物□會陰擦洗臨時醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□休難產(chǎn)假□指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)（母嬰分離時鼓勵擠奶送奶）□禁性生活及盆浴6周□出院帶藥□產(chǎn)后42天門診復(fù)查主要護(hù)理工作□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)及幫助產(chǎn)婦按需哺乳（母嬰分離時定期擠奶）□健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)及幫助產(chǎn)婦按需哺乳（母嬰分離時定期擠奶）□健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動出院宣教指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

陰道分娩因胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑（2019年版）一、陰道分娩因胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為陰道分娩因胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血（不包括胎盤植入）（ICD-10：O72.0/O72.2），行手取胎盤術(shù)或清宮（）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）和《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》[中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（9）]和《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》（謝幸、孔北華、段濤主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年）。1.病史：胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，一般多發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)。檢查胎盤見部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔考慮胎盤部分殘留；產(chǎn)后30分鐘胎盤仍不排出考慮胎盤滯留或胎盤粘連。2.體征：檢查宮底較高，胎盤剝離不全或胎盤剝離后滯留于宮腔。3.排除軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）和《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》[中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（9）]和《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》（謝幸、孔北華、段濤主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年）。1.一般處理：建立雙靜脈通路維持血液循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征；留置尿量，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等）并行動態(tài)監(jiān)測。2.胎盤因素（不包括胎盤植入）的處理：根據(jù)患者具體病情采用手取胎盤術(shù)和（或）清宮術(shù)。3.加強(qiáng)子宮收縮：胎盤清理后有宮縮乏力。4.預(yù)防性抗菌藥物。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日3～7天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：O72.0/O72.2陰道分娩因胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血（不包括胎盤植入）疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）凝血功能、血型和交叉配血、肝腎功能。（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）。（4）心電圖。 （5）超聲（需注意觀察胎盤植入可能）。2.根據(jù)患者病情可選擇項目：大便常規(guī)、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白等。（七）治療開始于診斷當(dāng)日（八）治療選擇1.建立靜脈通道。2.對胎盤未娩出伴活動性出血可立即行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強(qiáng)行撕裂，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。3.如有宮腔操作可酌情使用抗菌藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，血色素≥70g/L,不需要輸血治療2.子宮復(fù)舊佳，無壓痛，陰道流血量少。3.復(fù)查超聲宮腔內(nèi)無胎盤殘留。（十）變異及原因分析1.手取胎盤極度困難或活動性出血考慮胎盤植入，退出此路徑。2.治療過程中出現(xiàn)感染、貧血及其他合并癥者，則退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。

二、陰道分娩因胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為經(jīng)陰道分娩因胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血（不包括胎盤植入）（ICD-10:O72.0/O72.2）行手取胎盤術(shù)或清宮術(shù)（ICD-9-CM-3:75.4/69.02/69.52）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天內(nèi)時間手術(shù)當(dāng)日術(shù)后第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫、開實(shí)驗室檢查單□上級醫(yī)師查房，初步確定診斷□抗休克，加強(qiáng)宮縮及對癥治療□支持治療□手取胎盤術(shù)或清宮術(shù)（必要時需要麻醉輔助）□預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用□向患者家屬交代病情及注意事項、簽署相關(guān)醫(yī)療文書□上級醫(yī)師查房，評估產(chǎn)后出血治療效果□繼續(xù)對癥支持治療□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理□一級護(hù)理□普通飲食□心電監(jiān)護(hù)（產(chǎn)后2～4小時）至平穩(wěn)□留置導(dǎo)尿（必要時）□吸氧□預(yù)防感染□促宮縮治療□會陰擦洗，每日2次□監(jiān)測宮縮及產(chǎn)后出血情況臨時醫(yī)囑：□手取胎盤術(shù)或清宮術(shù)□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)□血交叉配血（必要時）□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血?dú)夥治觯ū匾獣r）□心電圖□超聲□液體復(fù)蘇治療（晶體、膠體）□成分血輸入（必要時）長期醫(yī)囑:□產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理□一級護(hù)理□普通飲食□預(yù)防感染□促宮縮治療□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:□血常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能□必要時輸注血制品□其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作□按入院流程做入院介紹□入院評估□進(jìn)行入院健康教育并發(fā)放宣教材料□靜脈抽血□觀察患者病情變化□保持會陰清潔，會陰消毒2次/日□測體溫2次/日□飲食指導(dǎo)□夜間巡視□觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間術(shù)后第2天住院第4天住院第5～6天出院日主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□向患者家屬交代病情、注意事項、簽署相關(guān)醫(yī)療文書□醫(yī)師查房□完成病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□醫(yī)師查房，進(jìn)行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院□完成日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄及出院記錄□開出院醫(yī)囑□通知患者及家屬，交代出院后注意事項□醫(yī)師查房明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、產(chǎn)假證明、填寫圍產(chǎn)期保健卡等□向產(chǎn)婦及家屬交代出院后的注意事項，如返院復(fù)診的時間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理□一級護(hù)理□普通飲食□抗感染治療□促宮縮治療□對癥支持治療□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□超聲□血hCG（必要時）□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□普通飲食□對癥支持治療□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:□血常規(guī)□其他醫(yī)囑期醫(yī)囑□產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□普通飲食□對癥支持□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑□其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定期門診隨訪主要護(hù)理工作□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)□產(chǎn)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□夜間巡視□觀察產(chǎn)婦情況：排尿、排便等□指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)□產(chǎn)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□夜間巡視□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□

指導(dǎo)患者辦理出院手術(shù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

子宮腺肌病（全子宮切除術(shù)）臨床路徑（2019年版）一、子宮腺肌?。ㄈ訉m切除術(shù)）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為子宮腺肌?。↖CD-10：N80.001），行全子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）和《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》（謝幸、孔北華、段濤主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年）。1.癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長等。2.婦科檢查：子宮增大、壓痛等。3.輔助檢查：盆腔超聲及血CA125等提示。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）和《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》（謝幸、孔北華、段濤主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年）。1.手術(shù)方式：全子宮切除術(shù)。2.手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷符合ICD-10：N80.001子宮腺肌病疾病編碼。2.符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）入院后1～4天1.必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能。（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（4）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查：TCT或巴氏涂片。（5）盆腔超聲、心電圖、胸部X線片。2.根據(jù)病情需要而定血清腫瘤標(biāo)志物，腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院后的第2～5天1.麻醉方式：全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.病理：術(shù)后石蠟切片，必要時術(shù)中冷凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤8天1.必須復(fù)查的檢查項目血常規(guī)、尿常規(guī)等。2.術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號））執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2.傷口愈合好。3.無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1.因?qū)嶒炇覚z查異常、過期或缺乏，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。2.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。3.因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。 二、子宮腺肌?。ㄈ訉m切除術(shù)）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮腺肌?。↖CD-10：N80.001）行子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤12天時間住院第1天住院第1～4天住院第2～5天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史及體格檢□完成病歷書寫□開檢查單□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□初步確定手術(shù)方式和日期□上級醫(yī)師查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會診□完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交代病情、圍術(shù)期注意事項□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□上級醫(yī)師查房□手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查□術(shù)中需變更手術(shù)方式,簽署變更手術(shù)同意書□完成術(shù)后病程記錄□術(shù)者完成手術(shù)記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□婦科二級護(hù)理/三級護(hù)理常規(guī)□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查□宮頸TCT或巴氏涂片□盆腔超聲、X線胸片、心電圖□必要時行血清腫瘤標(biāo)志物，腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測定長期醫(yī)囑：□婦科二級護(hù)理/三級護(hù)理常規(guī)□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù)□手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備□備血□術(shù)前禁食、禁水□陰道準(zhǔn)備□腸道準(zhǔn)備□導(dǎo)尿包□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□禁食、禁水□一級護(hù)理□引流（酌情處理）□留置尿管□會陰沖洗□抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□今日在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)開腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù)□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時）□補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡□酌情使用鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)痛藥物□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備通知患者晚22時后禁食水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4～6天（術(shù)后第1天）住院第5～9天（術(shù)后第2～4天）住院第8～12天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□觀察病情變化，交代術(shù)后注意事項□完成常規(guī)病歷書寫□注意引流量□注意觀察生命體征等□可拔除導(dǎo)尿管□上級醫(yī)師查房□完成常規(guī)病歷書寫□根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管□拔除導(dǎo)尿管□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項及后續(xù)治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□一級護(hù)理□流質(zhì)飲食□抗菌藥物□可停留置導(dǎo)尿臨時醫(yī)囑：□換藥□酌情使用鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)痛藥物□補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□二級護(hù)理/三級護(hù)理□半流質(zhì)飲食或普通飲食（根據(jù)情況）□停引流記量□停留置導(dǎo)尿□酌情?？咕幬锱R時醫(yī)囑：□換藥□復(fù)查相關(guān)檢驗（血常規(guī)、尿常規(guī)等）□酌情補(bǔ)液出院醫(yī)囑：□全休6周□禁性生活及盆浴6周□出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑（2019年版）一、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌證）（ICD-10：O80.0伴Z37）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》（謝幸、孔北華、段濤主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年）1.孕齡≥37周。2.規(guī)律性子宮收縮、宮頸擴(kuò)張伴胎頭下降。3.臨床檢查除外臀位和橫位。（三）分娩方式的選擇陰道分娩（包括陰道手術(shù)助產(chǎn)）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日2～4天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：O80.0伴Z37孕足月頭位自然臨產(chǎn)編碼。2.無陰道分娩禁忌證。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能。（2）血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）。2.根據(jù)患者病情可選擇項目：肝腎功能、電解質(zhì)，心電圖、超聲等。（七）產(chǎn)程干預(yù)及藥物選擇1.人工破膜、宮縮誘導(dǎo)藥物：用于宮縮乏力時造成的產(chǎn)程延長。2.鎮(zhèn)靜藥：根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)酌情。3.分娩鎮(zhèn)痛：酌情。（八）產(chǎn)后住院恢復(fù)1～3天1.復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.產(chǎn)后用藥：酌情使用促進(jìn)子宮復(fù)舊藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.產(chǎn)后恢復(fù)良好。2.會陰傷口愈合良好。（十）變異及原因分析1.產(chǎn)程中若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)等），轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑，退出本路徑。2.陰道手術(shù)助產(chǎn)者，可適當(dāng)延長住院時間。3.產(chǎn)后出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長。

二、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單適用對象：第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（ICD-10：O80.0伴Z37），無經(jīng)陰道分娩禁忌證患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：2～4天時間住院第1天住院第2～3天（產(chǎn)后1～2天）住院第4天（出院日）主要診療工作□詢問病史、查體、完成初步診斷□完善檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房與分娩方式評估□向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項、簽署相關(guān)醫(yī)療文書□觀察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖）□產(chǎn)程處理□胎心監(jiān)測□接生口產(chǎn)后觀察□醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會陰等改變）□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、會陰切口、乳房評估，確定子宮復(fù)舊及會陰切口、哺乳等情況□完成日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄及出院記錄□檢查會陰傷口，適時拆線□開出院醫(yī)囑□通知產(chǎn)婦及家屬□向產(chǎn)婦交代出院后注意事項重點(diǎn)醫(yī)矚長期醫(yī)矚：□產(chǎn)時常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□普通飲食臨時醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能□血型、感染性疾病篩查（孕期未查者）□心電圖、超聲、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）□胎心監(jiān)護(hù)長期醫(yī)矚：□陰道分娩后常規(guī)護(hù)理□普通飲食□觀察宮底及陰道出血情況□會陰清潔2次／日□乳房護(hù)理□促子宮收縮藥物（必要時）臨時醫(yī)矚：□復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時）出院醫(yī)矚：□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作會陰部清潔，必要時備皮監(jiān)測胎心、胎動、宮縮及一般情況陰道分娩心理護(hù)理產(chǎn)程中監(jiān)測體溫、脈搏、血壓產(chǎn)后護(hù)理（體溫、脈搏、血壓、排尿、陰道出血等）新生兒護(hù)理會陰清潔2次/日會陰傷口護(hù)理觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳產(chǎn)后心理、生活護(hù)理健康教育測體溫2次/日觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀新生兒護(hù)理出院指導(dǎo)新生兒護(hù)理指導(dǎo)出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育病情變異記錄□無口有，原因：1.2.□無口有，原因：1.2.□無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名足月胎膜早破行陰道分娩臨床路徑（2019年版）一、胎膜早破（足月）行陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為胎膜早破（足月）行陰道分娩（ICD-10：O42伴Z37）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年），《胎膜早破的診斷與處理指南》[時春艷、漆洪波、楊慧霞，中華婦產(chǎn)科雜志，2015,50(1):161-167]，和《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》（謝幸、孔北華、段濤主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年）。1.主訴有陰道流液。2.陰道窺器檢查見羊水自宮頸口流出。3.石蕊試紙測pH值＞7。4.顯微鏡下陰道液干燥涂片見羊齒狀結(jié)晶。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年），《胎膜早破的診斷與處理指南》[時春艷、漆洪波、楊慧霞，中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50(1):161-167]，和《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》（謝幸、孔北華、段濤主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年）。1.觀察臨產(chǎn)征象。2.引產(chǎn)。3.剖宮產(chǎn)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日4～5天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：O42伴Z37胎膜早破（足月）疾病編碼。2.無陰道分娩禁忌證。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）凝血功能。（3）血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）。2.根據(jù)患者病情可選擇項目：肝腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白，心電圖、超聲等。2.根據(jù)患者病情可選擇項目:白帶常規(guī)、宮頸分泌物培養(yǎng)+藥敏、羊水結(jié)晶等。（七）藥物選擇與使用時機(jī)1.預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時間為陰道流液12小時后。2.宮縮誘導(dǎo)藥物：胎膜早破2～12小時內(nèi)未自然臨產(chǎn)者，應(yīng)積極引產(chǎn)，終止妊娠。（八）分娩方式的選擇1.無陰道分娩禁忌證者采用陰道分娩。2.有剖宮產(chǎn)指征者行剖宮產(chǎn)。（九）產(chǎn)后住院恢復(fù)1～3天1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.產(chǎn)后用藥：預(yù)防性抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般狀況良好。2.無感染征象。（十一）變異及原因分析1.本路徑以陰道分娩方式終止妊娠，若為剖宮產(chǎn)則進(jìn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑。2.實(shí)施本路徑時，若產(chǎn)程中、引產(chǎn)中及治療過程中出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、難產(chǎn)等），即退出路徑或進(jìn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑。3.有感染者退出路徑。4.引產(chǎn)至陰道分娩結(jié)束時間不確定，跨度可為1～3天，故標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)存在變異。

二、胎膜早破行陰道分娩臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胎膜早破（足月）（ICD-10：O42伴Z37）擬12～24小時內(nèi)臨產(chǎn)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：4～5天時間住院第1～2天住院第3～4天（產(chǎn)后第1～2天）住院第5天（產(chǎn)后第3天，出院日）主要診療工作□詢問病史、查體、完成初步診斷□完善檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房與分娩方式評估□向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項、簽署相關(guān)醫(yī)療文書□觀察臨產(chǎn)征兆及產(chǎn)程進(jìn)展□胎兒監(jiān)護(hù)□破膜2～12小時未臨產(chǎn)者引產(chǎn)□入院時破膜超過24小時未臨產(chǎn)者立即引產(chǎn)□接生□醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會陰等改變），確定有無感染□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□醫(yī)師查房，確定子宮復(fù)舊及會陰切口、哺乳等情況□完成日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄及出院記錄□開出院醫(yī)囑□通知產(chǎn)婦及家屬，交代出院后注意事項重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理□胎膜早破護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理/二級護(hù)理□飲食□抗菌藥物治療（必要時）臨時醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)□凝血功能□血型、感染性疾病篩查（孕期未查者）□心電圖、超聲、肝腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白（必要時）□胎心監(jiān)護(hù)長期醫(yī)囑:□陰道分娩后常規(guī)護(hù)理□普通飲食□觀察宮底及陰道出血情況□會陰清潔2次/天□乳房護(hù)理□抗菌藥物治療（必要時）□促子宮收縮藥物（必要時）臨時醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)出院醫(yī)囑:□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作會陰部清潔并備皮陰道分娩心理護(hù)理□測體溫、脈搏4次/日□破膜護(hù)理□會陰清潔2次/日□會陰切口護(hù)理□觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳□產(chǎn)后心理、生活護(hù)理□健康教育□測體溫2次/日□察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□新生兒護(hù)理出院指導(dǎo)新生兒護(hù)理指導(dǎo)□出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

過期妊娠臨床路徑(2019年版)一、過期妊娠臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為過期妊娠（ICD-10：O48）。行醫(yī)療引產(chǎn)陰道分娩終止妊娠。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）和《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》（謝幸、茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年）。1.以末次月經(jīng)計