腹瀉治療新進(jìn)展課件

腹瀉治療

新進(jìn)展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童醫(yī)院陳潔腹瀉治療新進(jìn)展概述急性腹瀉發(fā)病機(jī)理急性腹瀉病例處置液體治療適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)藥物慢性腹瀉的營養(yǎng)治療提綱腹瀉治療新進(jìn)展概述急性腹瀉發(fā)病機(jī)理急性腹瀉病例處置液體治療適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)藥物慢性腹瀉的營養(yǎng)治療提綱腹瀉治療新進(jìn)展定義根據(jù)流行病學(xué)研究，腹瀉的定義是：24小時(shí)內(nèi)排3次或以上松散或水樣便松散便是指糞便的性狀隨容器的形狀而改變腹瀉治療新進(jìn)展

定義在兒科臨床腹瀉的定義是：

糞便中的液體成分糞便量排便次數(shù)

每一不同個(gè)體較之平日習(xí)慣相對(duì)而言

增加腹瀉治療新進(jìn)展腹瀉的重要性腹瀉是造成5歲以下兒童發(fā)病死亡營養(yǎng)不良的主要原因腹瀉治療新進(jìn)展

兒童發(fā)病率高5歲以下兒童發(fā)病：13億例次/年腹瀉治療新進(jìn)展

兒童死亡率高<5歲兒童死亡例數(shù)：320萬/年腹瀉治療新進(jìn)展腹瀉類型急性水樣腹瀉60%—80%痢疾樣腹瀉10%—30%遷延性、慢性腹瀉10%腹瀉治療新進(jìn)展概述急性腹瀉發(fā)病機(jī)理急性腹瀉病例處置液體治療適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)藥物慢性腹瀉的營養(yǎng)治療提綱腹瀉治療新進(jìn)展急性腹瀉的發(fā)病機(jī)理腹瀉治療新進(jìn)展腹瀉治療新進(jìn)展小腸黏膜形態(tài)學(xué)小腸黏膜有兩種主要結(jié)構(gòu)：絨毛:

主要由（90%）高柱狀吸收性細(xì)胞（腸上皮細(xì)胞）所覆蓋，具有刷狀緣；杯狀細(xì)胞

隱窩細(xì)胞:

主要由無刷狀緣的矮柱狀分泌性細(xì)胞所覆蓋腹瀉治療新進(jìn)展腹瀉治療新進(jìn)展腹瀉治療新進(jìn)展腹瀉治療新進(jìn)展

輪狀病毒腹瀉治療新進(jìn)展輪狀病毒腹瀉的致病機(jī)理

輪狀病毒侵入吸收性微絨毛的腸上皮細(xì)胞但對(duì)隱窩細(xì)胞沒有影響病毒復(fù)制并且被感染的腸上皮細(xì)胞被破壞腹瀉治療新進(jìn)展腹瀉治療新進(jìn)展輪狀病毒無刷狀緣腹瀉治療新進(jìn)展腸毒性埃希氏大腸桿菌

ETEC腹瀉治療新進(jìn)展腹瀉治療新進(jìn)展

腸毒性埃希氏大腸桿菌腹瀉治療新進(jìn)展腹瀉治療新進(jìn)展腸侵入性微生物志賀菌腹瀉治療新進(jìn)展腹瀉治療新進(jìn)展食物腹瀉的主要危險(xiǎn)液體

死亡營儻不良脫水腹瀉治療新進(jìn)展腹瀉營養(yǎng)不良腹瀉治療新進(jìn)展如果:腹瀉+營養(yǎng)不良在營養(yǎng)不良患兒，死于高危因子腹瀉者

于正常營養(yǎng)兒童4倍腹瀉治療新進(jìn)展概述急性腹瀉發(fā)病機(jī)理急性腹瀉病例處置液體治療適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)藥物慢性腹瀉的營養(yǎng)治療提綱腹瀉治療新進(jìn)展病例處置原則液體治療喂養(yǎng)

進(jìn)一步處置?腹瀉治療新進(jìn)展WHO-急性腹瀉和脫水的治療指南腹瀉治療新進(jìn)展液體治療口服補(bǔ)液輕度、中度脫水.靜脈補(bǔ)液中、重度脫水頻繁嘔吐、腹脹.腹瀉治療新進(jìn)展液體種類口服:ORS2/3tonic0.15%kcl靜脈：normalsaline(isotonic)5%or10%Glucose(nonetonic)5%sodiumbicarbonate(hypertonic)

1.4%sodiumbicarbonate混合溶液腹瀉治療新進(jìn)展常用混合溶液

生理鹽水:10%GS:1.4%SB液體張力2:1等張液21等張4:3:2液4322/32:3:1液2311/24:1液141/5腹瀉治療新進(jìn)展第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液

輕度30-50ml/kg低滲性2/3張-等張累積損失量中度50-100ml/kg等滲性1/2-2/3張8-12hr

重度*100-120ml/kg高滲性1/3-1/5張

*重度：伴有循環(huán)不良和休克者，先以2：1等張液20在30-60min輸入，其余的累積損失量在8-12內(nèi)完成繼續(xù)丟失量

10-40ml/kg1/3-1/2張

12-16hr生理需要量

60-80ml/kg1/4張腹瀉治療新進(jìn)展代謝性酸中毒輕、中度酸重度無需另行糾正，因?yàn)樵谳斎氲娜芤褐幸押幸徊糠謮A性溶液，而且經(jīng)過輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒隨即糾正。嚴(yán)重酸中毒經(jīng)補(bǔ)液后仍表現(xiàn)有酸中毒癥狀者，則需要用堿性藥物。

5%SB=體重XBEX0.3÷0.6(ml)(Kg)(mmol/L)

先補(bǔ)半量腹瀉治療新進(jìn)展鉀的補(bǔ)充見尿補(bǔ)鉀一般按KCl2-4mmol/kg.d或10%KCl3ml/kg.d，患兒如能口服，予以口服靜脈濃度為0.15%-0.3%。，切勿超過0.3%，速度不宜過快腹瀉治療新進(jìn)展鈣和鎂的補(bǔ)充一般患兒無須常規(guī)服用鈣劑在輸液過程中如出現(xiàn)抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣5-10ml，靜脈緩注，必要時(shí)重復(fù)使用個(gè)別抽搐患兒用鈣劑無效，應(yīng)考慮到低鎂血癥的可能，經(jīng)血鎂測(cè)定，證實(shí)后可給25%硫酸鎂，每次給0.2ml/kg，每天2-3次，深部肌注，癥狀消失后停藥腹瀉治療新進(jìn)展

處置的不同方案液體治療因方案不同各異喂養(yǎng)

所有方案相似

腹瀉治療新進(jìn)展腹瀉發(fā)生期間及腹瀉

停止以后的喂養(yǎng)腹瀉治療新進(jìn)展腹瀉發(fā)生期間及以后的喂養(yǎng)腹瀉發(fā)生期間：滿足患兒的進(jìn)食要求少量、多次進(jìn)食（每3-4小時(shí)）鼓勵(lì)厭食兒童進(jìn)食腹瀉停止后：繼續(xù)患兒的日常飲食每日加餐一次，持續(xù)3-4周腹瀉治療新進(jìn)展

母乳喂養(yǎng)患兒

補(bǔ)液后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)腹瀉治療新進(jìn)展配方奶喂養(yǎng)患兒

補(bǔ)液后繼續(xù)服用原來的“正?！迸浞胶汀罢！睗舛冉o予乳糖不耐受患兒（輪狀病毒）低乳糖或不含乳糖的配方奶

腹瀉治療新進(jìn)展混合喂養(yǎng)的患兒繼續(xù)日常喂養(yǎng)少量多次喂養(yǎng)（每3-4小時(shí)）避免過甜食物減少牛奶攝入避免高纖維飲食避免有緩瀉作用的飲食腹瀉治療新進(jìn)展

液體+喂養(yǎng)可以成功地預(yù)防和處置脫水并可防止?fàn)I養(yǎng)不良

但是不能減少排便次數(shù)不能減少排便量不能縮短腹瀉病程不能保護(hù)腸黏膜腹瀉治療新進(jìn)展進(jìn)一步治療腹瀉的藥物治療??腹瀉治療新進(jìn)展理想的抗腹瀉劑高治療指數(shù)耐受性好不良反應(yīng)最少在無醫(yī)師指導(dǎo)的情況下，可安全使用與口服補(bǔ)液治療可同時(shí)進(jìn)行不會(huì)掩蓋癥狀不會(huì)掩蓋病情惡化的體征對(duì)不同的腹瀉均有效價(jià)格低廉（高性價(jià)比）這種藥物不存在

腹瀉治療新進(jìn)展抗微生物制劑抗生素抗寄生蟲制劑微生態(tài)制劑吸附劑和粘膜保護(hù)劑抗腹瀉制劑抗動(dòng)力藥物抗分泌藥物（鉍劑？）腹瀉常用藥物腹瀉治療新進(jìn)展抗微生物制劑僅僅用于：霍亂：成人：四環(huán)素，強(qiáng)力霉素兒童：甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲異惡唑（復(fù)方新諾明）痢疾（1歲以下嬰兒的志賀菌屬和沙門菌屬）：甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲異惡唑頭孢曲松腹瀉治療新進(jìn)展微生態(tài)制劑

（人工菌群）*滅活的乳酸桿菌活的微生物酸奶（活的乳酸桿菌）*L.acicophilus,L.bulgaricus,L.reuteri,L.plantarium,L.casei,B.bifidus,S.salivarius,S.thermophilus,Saccharomycesboulardii腹瀉治療新進(jìn)展有效的微生態(tài)制劑應(yīng)具備以下條件有活力的細(xì)菌

連續(xù)每日規(guī)律服用劑量30-50億個(gè)菌體/天抵抗胃酸（大多數(shù)被胃酸殺滅）不被膽鹽殺滅（如腸衣）具備較高的胃腸道內(nèi)生存能力*HughesVL.MicrobiologiccharacteristicsofLactobacillusproductsusedforcolonizationofthevagina.ObstetGynecol.1990;75:244–248.

腹瀉治療新進(jìn)展滅活的乳酸桿菌：無效活的乳酸桿菌：（腸衣包被）：可在健康腸道內(nèi)定植生長(zhǎng)可阻止病原的定植有助于預(yù)防抗生素所致腹瀉有助于預(yù)防旅行者腹瀉有助于治療念珠菌腹瀉對(duì)急性腹瀉治療的有效性？？？

微生態(tài)制劑腹瀉治療新進(jìn)展吸附劑和粘膜保護(hù)劑腹瀉治療新進(jìn)展主要的胃腸道吸附劑活性炭（解毒劑）沉降白堊（碳酸鈣）堿式碳酸鉍和亞沒食子酸鹽聚卡波非鈣（聚丙烯酸樹脂）白陶土（硅酸鋁）果膠（碳水化合物）：吸附劑綠坡縷石（氧化鋁+硅酸鎂）思密達(dá)（氧化鋁+硅酸鎂）

腹瀉治療新進(jìn)展思密達(dá)雙八面蒙脫石的吸附層包含水合鋁鎂硅酸鹽1納米厚度夾層為雙八面蒙脫石結(jié)構(gòu)Madkouretal.Smectiteinacutediarrheaofchildren:Adoubleblind,placebocontrolledclinicaltrial.

JPediatrGastroenterolNutr1993;17:176-81

腹瀉治療新進(jìn)展顯著縮短腹瀉時(shí)間減少腹瀉次數(shù)改善大便性狀作用機(jī)制：？保護(hù)粘膜表面？吸附細(xì)菌毒素？結(jié)合膽酸？改變菌群效價(jià)比？思密達(dá)腹瀉治療新進(jìn)展思密達(dá)療效可靠安全可作為急性水樣腹瀉時(shí)補(bǔ)液和喂養(yǎng)之外的輔助用藥

思密達(dá)完全有效耐受性好未見文獻(xiàn)報(bào)告有不良反應(yīng)思密達(dá)腹瀉治療新進(jìn)展抗微生物制劑抗生素抗寄生蟲制劑微生態(tài)制劑吸附劑和粘膜保護(hù)劑抗腹瀉制劑抗動(dòng)力藥物抗分泌藥物（鉍劑？）腹瀉常用藥物腹瀉治療新進(jìn)展抗動(dòng)力藥物鹽酸苯乙哌啶合成哌替啶+阿托品洛哌替啶（易蒙停）合成阿片類似物作用機(jī)制：抑制腸道推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)

腹瀉治療新進(jìn)展可減少大便次數(shù)對(duì)減少每日的大便量無效對(duì)大便中的液體丟失無效Kassemetal.Loperamideinacutechildhooddiarrhea:adouble-blindcontrolledstudy.JDiarDisRes1983;1(1):10-16.抗動(dòng)力藥物：效果腹瀉治療新進(jìn)展洛哌替啶（易蒙停）：副作用嗜睡

昏迷死亡腹脹腸梗阻壞死性小腸結(jié)腸炎中毒性巨結(jié)腸

Kassemetal.Loperamideinacutechildhooddiarrhea:adouble-blindcontrolledstudy.JDiarDisRes1983;1(1):10-16.Bhutta&Tahir.Loperamidepoisoninginchildren.Lancet1990;363:335VonMuhlendahletal.Loperamide-inducedileus.Lancet1980;i:209Chowetal.Loperamideassociatednecrotizingenterocolitis.ActaPediatrScand1986;75:1034Brownetal.Toxicmegacolonassociatedwithloperamkidetherapy.JAMA1979;241:501W.H.O.禁止用于兒童腹瀉治療新進(jìn)展強(qiáng)調(diào)補(bǔ)液適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)仍是急性水樣腹瀉的主要治療原則腹瀉治療新進(jìn)展概述急性腹瀉發(fā)病機(jī)理急性腹瀉病例處置液體治療適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)藥物慢性腹瀉的營養(yǎng)治療提綱腹瀉治療新進(jìn)展慢性腹瀉慢性腹瀉的病因復(fù)雜,包括感染過敏先天性酶缺陷免疫缺陷藥物因素先天畸形其中以感染后腹瀉最為常見腹瀉治療新進(jìn)展

小兒慢性腹瀉多數(shù)由急性腹瀉遷延不愈導(dǎo)致吸收不良、營養(yǎng)不良、繼發(fā)感染的惡性循環(huán)狀態(tài)小腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)損害或正常修復(fù)機(jī)制受損是小兒腹瀉遷延不愈的重要原因腹瀉治療新進(jìn)展腹瀉營養(yǎng)不良吸收營養(yǎng)物質(zhì)丟失吸收不良腹瀉治療新進(jìn)展

遷延與慢性腹瀉患兒宜到醫(yī)院治療預(yù)防、治療脫水，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂營養(yǎng)治療抗生素腸粘膜保護(hù)劑

微生態(tài)療法中醫(yī)治療營養(yǎng)治療是最重要的腹瀉治療新進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)治療盡早供給足夠的熱量和蛋白質(zhì)糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)，維持營養(yǎng)平衡阻斷“腹瀉-營養(yǎng)不良-腹瀉”惡性循環(huán)

每日熱量669.4kJ/kg(160kcal/kg)

蛋白質(zhì)2.29g/kg

才能維持營養(yǎng)平衡腹瀉治療新進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)治療飲食的選擇，應(yīng)考慮到患兒的消化功能及經(jīng)濟(jì)狀況母乳為合適飲食選用價(jià)格低廉，可口的乳類食品對(duì)僅表現(xiàn)乳糖不耐受者選用去乳糖配方奶，豆?jié){，酸奶等要素飲食是慢性腹瀉患兒最理想食品腹瀉治療新進(jìn)展要素飲食含已消化的簡(jiǎn)單的氨基酸、葡萄糖和脂肪，僅需少量腸腔內(nèi)和腸粘膜消化，在嚴(yán)重小腸粘膜損害和伴胰消化酶缺乏的情況下仍可吸收和耐受腹瀉治療新進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)治療表1常見的腸道要素飲食配方━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)熱卡滲透壓

(kJ/ml)(mmol/L)─────────────────────────────────Vivonex葡萄糖紅花油氨基酸4.184550Pregestimil玉米糖漿,淀粉玉米油,MCT酪蛋白水解2.803300Nutramigen蔗糖,淀粉玉米油酪蛋白水解2.803400Alfare麥芽糊精,淀粉玉米油,MCT乳清蛋白2.803195Pediasure玉米糖漿,蔗糖大豆油,MCT乳清蛋白4.184310

葵花子油酪蛋白水解━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

腹瀉治療新進(jìn)展腸道要素飲食應(yīng)用濃度用量視臨床狀況而定少量開始2～3天達(dá)到所要求的熱卡和蛋白質(zhì)需要量每天6～7次經(jīng)口攝入或胃管重力間歇滴喂、營養(yǎng)泵當(dāng)腹瀉停止，體重增加，逐步恢復(fù)普通飲食對(duì)嚴(yán)重腹瀉者且要素飲食營養(yǎng)治療后腹瀉仍持續(xù)、營養(yǎng)狀況惡化，給予靜脈營養(yǎng)腹瀉治療新進(jìn)展靜脈營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)(TPN)的成份是葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水溶性和脂溶性維生素、電解質(zhì)、微量元素。中國腹瀉病方案推薦配方：每日脂肪乳劑2～3g/kg復(fù)方結(jié)晶氨基酸2～2.5g/g葡萄糖12～15mg/kg液體120～150ml/kg熱卡209.2～376.6kJ/kg(70～90kal/kg)腹瀉治療新進(jìn)展靜脈營養(yǎng)葡萄糖濃度8%～12%輸注速度4～6mg/kg.min

最大12～15mg/kg.min腹瀉治療新進(jìn)展氨基酸是靜脈營養(yǎng)的氮的主要來源選用小兒專用氨基酸較合理

國產(chǎn)(18-AA-650)、德國產(chǎn)(16-AA-600)使用時(shí)從小量開始，每日0.5g/kg，每日遞增0.25～0.5g/kg，至2.5～3.0g/kg氨基酸可與葡萄糖共同輸入靜脈營養(yǎng)腹瀉治療新進(jìn)展靜脈營養(yǎng)10%脂肪乳劑10～20ml/kg開始第3天起可增至20～40ml/kg靜脈輸注＞16小時(shí)，最好24小時(shí)均勻輸入腹瀉治療新進(jìn)展補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素、微量元素TPN專用的維生素和微量元素的劑型水樂維他加入復(fù)方氨基酸中維他利匹特加入脂肪乳劑中微量元素＞15kg兒童選用安達(dá)美(addamelN)＜15kg者選用派達(dá)益兒(ped-el)靜脈營養(yǎng)腹瀉治療新進(jìn)展

靜脈營養(yǎng)時(shí)電解質(zhì)、維生素、微量元素的每日需要量━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━