醫(yī)學(xué)教程 肝癌的診斷與綜合治療

肝癌的診斷與綜合治療康馬飛重點(diǎn)：原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)

鑒別診斷及治療。

難點(diǎn)：病因、發(fā)病機(jī)制一、流行病學(xué)發(fā)病年齡：發(fā)病高峰45-54歲。性別：男:女3~4:1。地區(qū)差異：我國(guó)多發(fā)，特別是江蘇啟東和廣西扶綏為高發(fā)區(qū)。歐美發(fā)病率低。二、病因（etiologicalfactor）（一）病毒性肝炎virushepatitis

及肝硬化livercirrhosis：（二）黃曲霉毒素（aflatoxin，AF）：如AFB1。（三）亞硝胺類

nitrosamines、偶氮芥azonitrogenmustard

類：

（四）農(nóng)藥

insecticide。（五）營(yíng)養(yǎng)不良或失調(diào)

malnutritionornutritionaldisturbance：（六）寄生蟲(chóng)parasite：（七）水污染waterpollution：溝塘水中含強(qiáng)致肝癌劑微囊毒素（microcystin）。（八）酒精、吸煙、遺傳因素等alcohol,smokingandgeneticfactor。

二、病因（etiologicalfactor）：（一）病毒性肝炎virushepatitis

及肝硬化livercirrhosis：二、病因（etiologicalfactor）：（二）黃曲霉毒素（aflatoxin，AF）：如AFB1。二、病因（etiologicalfactor）：（四）農(nóng)藥insecticide。二、病因（etiologicalfactor）：（四）農(nóng)藥insecticide。2006年中央電視臺(tái)《新聞?wù){(diào)查》欄目國(guó)家有關(guān)部門對(duì)某省一個(gè)“癌癥村”的調(diào)查結(jié)果二、病因（etiologicalfactor）：（六）寄生蟲(chóng)parasite：華支睪吸蟲(chóng)(肝吸蟲(chóng)病)含有成熟毛蚴的蟲(chóng)卵

淡水螺吞食

在其消化道內(nèi)，蟲(chóng)卵內(nèi)的毛蚴頂開(kāi)卵蓋脫殼而出，并逐漸發(fā)育為尾蚴尾蚴自螺體逸出后在水中游動(dòng)，遇到第二中間宿主淡水魚(yú)或淡水蝦時(shí)，在其體內(nèi)，尤其是肌肉內(nèi)發(fā)育為囊蚴當(dāng)食入未經(jīng)煮熟的含活囊蚴的魚(yú)或蝦后，囊蚴經(jīng)胃腸消化酶及膽汁的作用，在十二指腸內(nèi)脫囊而發(fā)育成童蟲(chóng)。童蟲(chóng)經(jīng)總膽管至肝內(nèi)膽管寄生并發(fā)育為成蟲(chóng)二、病因（etiologicalfactor）：（六）寄生蟲(chóng)parasite：二、病因（etiologicalfactor）：（六）寄生蟲(chóng)parasite：二、病因（etiologicalfactor）：（六）寄生蟲(chóng)parasite：

膽管細(xì)胞癌三、解剖學(xué)（anatomy）三、解剖學(xué)（anatomy）三、解剖學(xué)（anatomy）三、解剖學(xué)（anatomy）四、病理學(xué)1、大體分型：巨塊型。結(jié)節(jié)型。彌漫型。四、病理學(xué)2、組織學(xué)分型：肝細(xì)胞癌：占90%。膽管細(xì)胞癌：混合細(xì)胞癌：少見(jiàn)。四、病理學(xué)3、臨床分型：?jiǎn)渭冃停簾o(wú)肝硬化表現(xiàn)。硬化型：有肝硬化表現(xiàn)。炎癥型：發(fā)熱，ALT,AST增高一倍以上。四、病理學(xué)4、臨床分期：Ⅰ期：無(wú)癥狀和體征。Ⅱ硬化型：Ⅰ期Ⅲ期之間。Ⅲ期：黃疸、腹水、轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)。五、肝癌的分期（stagingoftheliver）：2001年全國(guó)肝癌會(huì)議Ⅰa:1個(gè)、≤3cm、無(wú)癌栓、無(wú)轉(zhuǎn)移、ChildA。Ⅰb：1個(gè)或2個(gè)之和≤5cm、在半肝、無(wú)癌栓、無(wú)轉(zhuǎn)移、ChildA。Ⅱa：1個(gè)或2個(gè)之和≤10cm、在半肝；或2個(gè)之和≤5cm、在兩半肝，無(wú)癌栓、無(wú)轉(zhuǎn)移、ChildA。Ⅱb：1個(gè)或2個(gè)之和＞10cm、在半肝；或2個(gè)之和＞5cm、在兩半肝，無(wú)癌栓、無(wú)轉(zhuǎn)移、ChildA?；蛴虚T脈分支癌栓和（或）ChildB。Ⅲa：有門脈主干或下腔靜脈癌栓，淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，ChildA或B。Ⅲb:ChildC。

Child－PUgh改良肝功能計(jì)分分級(jí)法檢查項(xiàng)目

1分

2分

3分

血清膽紅素（μmol／L）

＜34.2

34.2～81.3

＞81.3

血清白蛋白（g／L）

＞35

30～35

＜30

凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（S）

＜3

3～5

＞5

腹水

無(wú)

少／中

大量

腦病

無(wú)

輕

重

注：積分5~7分為A級(jí)，8~10分為B級(jí)，11~15分為C級(jí)。

六、臨床表現(xiàn)（

clinicalmanifestation）：（一）肝區(qū)疼痛（二）肝大（三）黃疸：（四）肝硬化征象：

（五）惡性癌腫的全身表現(xiàn)：（六）轉(zhuǎn)移癥狀：

（七）伴癌綜合征六、臨床表現(xiàn)（

clinicalmanifestation）：（一）肝區(qū)疼（hepatalgia）六、臨床表現(xiàn)（

clinicalmanifestation）：（二）肝大（hepatauxe）六、臨床表現(xiàn)（

clinicalmanifestation）：（三）黃疸（jaundice）六、臨床表現(xiàn)（

clinicalmanifestation）：（四）肝硬化（livercirrhosis）表現(xiàn)（1）肝功能減退hypohepatia：全身癥狀generalsymptom

消化道癥狀digestivetractsymptom

出血傾向及貧血hemorrhagictendencyandanemia

內(nèi)分泌紊亂endocrinedisturbance

（2）門脈高壓癥portalhypertension：脾大splenauxe

側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放bypasscircuitform

腹水a(chǎn)scites六、臨床表現(xiàn)（

clinicalmanifestation）：（五）惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：

消瘦emaciation

發(fā)熱fever

食欲減退anorexia

乏力acratia

內(nèi)分泌及代謝異常endocrineandmetabolismdisturbance

六、臨床表現(xiàn)（

clinicalmanifestation）：（六）轉(zhuǎn)移（metastasis）癥狀：

六、臨床表現(xiàn)（

clinicalmanifestation）：（七）伴癌綜合征（paraneoplasticsyndrome）也稱“副癌綜合征”或“瘤外綜合征”內(nèi)分泌及代謝異常（低血糖glycopenia、紅細(xì)胞增多癥erythrocytosis、高血鈣hypercalcemia、高血脂hyperlipemia、類癌綜合征carcinoidsyndrome）七、診斷（

diagnosis）：1.腫瘤標(biāo)志物

AFP、

AFP異質(zhì)體、

-GTⅡ、

AFU、

七、診斷（

diagnosis）：

2.體表B超

七、診斷（

diagnosis）：

3.CT（ComputedTomography）、MRI

（MegneticresonanceImaging）、肝血管造影術(shù)（liverangiography）

七、診斷（

diagnosis）：

3.CT（ComputedTomography）、MRI

（MegneticresonanceImaging）、肝血管造影術(shù)（liverangiography）七、診斷（

diagnosis）：

3.CT（ComputedTomography）、MRI

（MegneticresonanceImaging）、肝血管造影術(shù)（liverangiography）七、診斷（

diagnosis）：4.核素顯影技術(shù)（nuclidedevelopingtechnology）

99m锝、

113m銦、

67鎵、

131碘-玫瑰紅

七、診斷（

diagnosis）：

5.經(jīng)皮肝穿活組織病理檢查（percutemlivertissuebiopsy）七、診斷（

diagnosis）：2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)修訂的肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1、AFP＞400ug/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及明顯腫大、堅(jiān)硬及結(jié)節(jié)狀腫塊，影像學(xué)檢查有肝癌特征占位病變。2、AFP≤400ug/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征占位病變；或兩種肝癌標(biāo)志物陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征占位病變。3、有肝癌臨床表現(xiàn)，有肯定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（包括血性腹水或找到癌細(xì)胞），并排除繼發(fā)性肝癌。八、鑒別診斷（differentialdiagnosis）：1、繼發(fā)性肝癌（secondaryhepaticcarcinoma）2、肝硬化（hepaticcirrhosis

）3、活動(dòng)性肝?。毙曰蚵愿窝譨cuteorchronichepatitis）4、肝膿腫（hepaticabscess）5、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤6、非癌性占位病變

血管瘤（angioma）

多囊肝（polycystic）

包蟲(chóng)?。╡chinococcosis）

炎性假瘤（inflammatorypseudotumor）九、治療（

therapy）：

（一）手術(shù)治療及肝移植：

（二）肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)（TACE）（三）射頻消融、微波消融、激光消融、氬氦刀、高頻聚焦超聲刀、化學(xué)消融。（五）放射治療（六）化療（七）生物及免疫治療

九、治療（

therapy）：

（一）手術(shù)治療及肝移植：（operationorlivertransplantation）九、治療（

therapy）：

（二）肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)導(dǎo)管Transcatheterarterychemoembolization（TACE）

九、治療（

therapy）：

（二）肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)導(dǎo)管TACE術(shù)的適應(yīng)癥：1、不能切除或病人不愿手術(shù)。2、病灶太大切除困難。3、外科切除不徹底，疑有子灶。4、控制肝癌破裂出血或治療較大的肝動(dòng)脈－門靜脈瘺。5、轉(zhuǎn)移性肝癌。

九、治療（

therapy）：

（二）肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)導(dǎo)管TACE術(shù)的禁忌癥：1、膽紅素、AST、ALT增高2倍以上，中等量腹水。2、血WBC，PLT明顯低。3、門靜脈主干癌栓。4、食管胃底靜脈破裂出血。5、嚴(yán)重重要器官功能不全，凝血功能障礙。

九、治療（

therapy）：（三）射頻消融（radiofrequencyablation）、微波消融（microwaveablation）

、激光消融（

laserablation）

、氬氦刀（argonandhelium

therapy）

、高頻聚焦超聲刀（high-frequencyfocalizationthermotherapy）

、電化學(xué)療法（electrochemotherapy

）

。九、治療（

therapy）：（五）放射治療(radiotherapy)九、治療（

therapy）：（六）化療（chemotherapy）九、治療（

therapy）：（七）生物治療及免疫治療（biotherapyandimmunotherapy）.RESULTS:Gefitinibinducedatime-anddose-dependentgrowthinhibitionofthehumanHCCcelllinesHuh-7andHepG2.Gefitinib-treatmentinducedbothmitochondria-dependentand-independentapoptosis.Changesinmitochondrialmembranepotentialandcaspase-8CONCLUSIONS:OurdatademonstratethattheinhibitionofEGFR-TKbygefitinibinducedgrowthinhibition,apoptosisandcellcyclearrestinhumanHCCcells.Thus,EGFR-TKinhibitionappearstobeapromisingnovelapproachforfuturetreatmentstrategiesofHCC.H?pfnerM,SutterAP,HuetherA,etal.Targetingtheepidermalgrowthfactorreceptorbygefitinibfortreatmentofhepatocellularcarcinoma.JHepatol.2004;41(6):1008-1016.

九、治療（

therapy）：（七）生物及免疫治療

（biotherapyandimmunotherapy）.ApprovedforthetreatmentofadvancedrenalcellcarcinomabytheUSFDAandotherregulatoryagencies,sorafenibisanagentwithmultipletargetsthatmayalsoprovebeneficialinothermalignancies.PhaseIIItrialsareunderwayinmelanoma,hepatocellularcarcinomaandnon-small-celllungcancer.ScrutinyofthePhaseIIdataandcorrelativestudiesconductedinthatcontextsuggeststhatinhibitionofangiogenesisandsignalingintumor