醫(yī)學教程 麻醉與肝臟學習資料

麻醉與肝臟

提綱肝臟的解剖肝臟的生理肝臟的功能評估麻醉對肝臟的影響肝臟功能異常病人的麻醉肝臟的解剖人體最大的器官，1500-1600g解剖學上分四葉：右、左、尾狀、方葉50-100萬個肝小葉肝臟的生理—肝血流肝血容量約為450ml（占全血容量10%）肝血流量約為1500ml/min雙重血流供應，以門靜脈為主肝循環(huán)為低壓系統(tǒng)，門靜脈正常壓約為13-24cmH2O供氧50-60%供氧30-40%供血25-30%供血70-75%肝動脈門靜脈肝竇下腔靜脈肝靜脈肝臟的生理—肝血流的調節(jié)外源性調節(jié)機制：來自雙側胸7-10的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的左、右支及右膈神經(jīng)。內源性調節(jié)機制：壓力血流量自動調節(jié)、代謝調節(jié)及肝動脈緩沖反應。肝臟的生理—代謝功能肝功能種類例子功能損害的后果營養(yǎng)穩(wěn)態(tài)葡萄糖合成與儲存膽固醇攝取低血糖、意識模糊高膽固醇血癥顆粒濾過腸道細菌產(chǎn)物，如內毒素內毒素血癥蛋白質合成凝血因子白蛋白轉運蛋白出血低蛋白血癥、腹水脂肪肝生物轉化與解毒膽紅素和氨類固醇激素外源性化學物黃疸、高血氨肝昏迷男性第二性征喪失藥物代謝減低膽汁形成與排泄膽汁酸依賴性食物脂質和維生素攝取膽紅素與膽固醇金屬如銅、錳外源化學物脂肪瀉、營養(yǎng)不良、維生素缺乏黃疸、高膽固醇血癥金屬誘發(fā)的神經(jīng)毒性藥物清除遲緩肝功能評估—常見生化檢查肝實質功能障礙膽道梗阻或膽汁淤積天冬氨酸轉氨酶（AST）↑-↑↑↑↑丙氨酸轉氨酶（ALT）↑-↑↑↑↑白蛋白0-↓↓↓0凝血酶原時間0-↑↑↑0-↑↑膽紅素0-↑↑↑0-↑↑↑堿性磷酸酶↑↑-↑↑↑5’-核苷酸酶0-↑↑-↑↑↑?-谷氨酰轉肽酶↑-↑↑↑↑↑↑肝功能評估—改良Child-Pugh分級A級B級C級白蛋白（g/L）＞3528-35＜28血清膽紅素（mg/L）＜2020-30＞30腹水無輕度中度肝性腦病無Ⅰ和Ⅱ級Ⅲ和Ⅳ級凝血酶原延長時（s）＜4.04.0-6.0＞6.0麻醉對肝臟的影響局麻和全麻下，肝血流通常是減少的。

原因多種：麻醉藥---降低MAP或心排血量通氣---氣道正壓減少回心血量或心排血量；缺氧或

\和二氧化碳蓄積手術---近肝區(qū)操作激活交感神經(jīng)；大量失血；低溫局麻、深全麻可以抑制部分內分泌應激氟烷性肝炎肝功能異常病人的麻醉—術前準備糾正凝血障礙—維生素K改善腎功能—維持足夠的血容量和尿量控制腹水—限制水鈉，利尿，提高血漿膠體滲透壓，穿刺放水（＜3000ml）糾正水、電解質及酸堿失衡治療肝性腦病改善營養(yǎng)肝功能異常病人的麻醉—麻醉選擇麻醉藥物：經(jīng)肝臟代謝的藥物劑量應減少；阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、瑞芬太尼及吸入麻醉藥（除氟烷和甲氧氟烷）可安全應用。麻醉選擇：伴有循環(huán)不穩(wěn)或凝血障礙者避免連硬；不宜單獨采用吸入全麻；靜脈復合麻醉最可取。肝功能異常病人的麻醉—麻醉管理充分供氧，防止二氧化碳蓄積盡量維持血流動力學穩(wěn)定，避免低血壓提高病人血糖和糾正電解質紊亂最好選擇非去極化肌松藥低溫麻醉和控制性低血壓加強保肝治療（降血氨藥，如谷氨酸鈉）特殊手術的麻醉注意點肝臟切除手術低CVP技術以減少切肝時的肝臟出血適當?shù)念^低腳高位可維持甚至增加心臟前負荷和心排出量，降低肝靜脈壓門脈高壓