醫(yī)學(xué)教程 麻醉與肝臟學(xué)習(xí)資料

麻醉與肝臟

提綱肝臟的解剖肝臟的生理肝臟的功能評(píng)估麻醉對(duì)肝臟的影響肝臟功能異常病人的麻醉肝臟的解剖人體最大的器官，1500-1600g解剖學(xué)上分四葉：右、左、尾狀、方葉50-100萬(wàn)個(gè)肝小葉肝臟的生理—肝血流肝血容量約為450ml（占全血容量10%）肝血流量約為1500ml/min雙重血流供應(yīng)，以門靜脈為主肝循環(huán)為低壓系統(tǒng)，門靜脈正常壓約為13-24cmH2O供氧50-60%供氧30-40%供血25-30%供血70-75%肝動(dòng)脈門靜脈肝竇下腔靜脈肝靜脈肝臟的生理—肝血流的調(diào)節(jié)外源性調(diào)節(jié)機(jī)制：來(lái)自雙側(cè)胸7-10的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的左、右支及右膈神經(jīng)。內(nèi)源性調(diào)節(jié)機(jī)制：壓力血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)、代謝調(diào)節(jié)及肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng)。肝臟的生理—代謝功能肝功能種類例子功能損害的后果營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)態(tài)葡萄糖合成與儲(chǔ)存膽固醇攝取低血糖、意識(shí)模糊高膽固醇血癥顆粒濾過腸道細(xì)菌產(chǎn)物，如內(nèi)毒素內(nèi)毒素血癥蛋白質(zhì)合成凝血因子白蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白出血低蛋白血癥、腹水脂肪肝生物轉(zhuǎn)化與解毒膽紅素和氨類固醇激素外源性化學(xué)物黃疸、高血氨肝昏迷男性第二性征喪失藥物代謝減低膽汁形成與排泄膽汁酸依賴性食物脂質(zhì)和維生素?cái)z取膽紅素與膽固醇金屬如銅、錳外源化學(xué)物脂肪瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、維生素缺乏黃疸、高膽固醇血癥金屬誘發(fā)的神經(jīng)毒性藥物清除遲緩肝功能評(píng)估—常見生化檢查肝實(shí)質(zhì)功能障礙膽道梗阻或膽汁淤積天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）↑-↑↑↑↑丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）↑-↑↑↑↑白蛋白0-↓↓↓0凝血酶原時(shí)間0-↑↑↑0-↑↑膽紅素0-↑↑↑0-↑↑↑堿性磷酸酶↑↑-↑↑↑5’-核苷酸酶0-↑↑-↑↑↑?-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶↑-↑↑↑↑↑↑肝功能評(píng)估—改良Child-Pugh分級(jí)A級(jí)B級(jí)C級(jí)白蛋白（g/L）＞3528-35＜28血清膽紅素（mg/L）＜2020-30＞30腹水無(wú)輕度中度肝性腦病無(wú)Ⅰ和Ⅱ級(jí)Ⅲ和Ⅳ級(jí)凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)（s）＜4.04.0-6.0＞6.0麻醉對(duì)肝臟的影響局麻和全麻下，肝血流通常是減少的。

原因多種：麻醉藥---降低MAP或心排血量通氣---氣道正壓減少回心血量或心排血量；缺氧或

\和二氧化碳蓄積手術(shù)---近肝區(qū)操作激活交感神經(jīng)；大量失血；低溫局麻、深全麻可以抑制部分內(nèi)分泌應(yīng)激氟烷性肝炎肝功能異常病人的麻醉—術(shù)前準(zhǔn)備糾正凝血障礙—維生素K改善腎功能—維持足夠的血容量和尿量控制腹水—限制水鈉，利尿，提高血漿膠體滲透壓，穿刺放水（＜3000ml）糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡治療肝性腦病改善營(yíng)養(yǎng)肝功能異常病人的麻醉—麻醉選擇麻醉藥物：經(jīng)肝臟代謝的藥物劑量應(yīng)減少；阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨、瑞芬太尼及吸入麻醉藥（除氟烷和甲氧氟烷）可安全應(yīng)用。麻醉選擇：伴有循環(huán)不穩(wěn)或凝血障礙者避免連硬；不宜單獨(dú)采用吸入全麻；靜脈復(fù)合麻醉最可取。肝功能異常病人的麻醉—麻醉管理充分供氧，防止二氧化碳蓄積盡量維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免低血壓提高病人血糖和糾正電解質(zhì)紊亂最好選擇非去極化肌松藥低溫麻醉和控制性低血壓加強(qiáng)保肝治療（降血氨藥，如谷氨酸鈉）特殊手術(shù)的麻醉注意點(diǎn)肝臟切除手術(shù)低CVP技術(shù)以減少切肝時(shí)的肝臟出血適當(dāng)?shù)念^低腳高位可維持甚至增加心臟前負(fù)荷和心排出量，降低肝靜脈壓門脈高壓