醫(yī)學(xué)教程 肺炎學(xué)習(xí)資料

呼吸系統(tǒng)疾病

肺炎江寧醫(yī)院張秀偉

第一節(jié)：概述

定義

肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國(guó)則居第5位。分類解剖分類1.大葉性肺炎2.小葉性肺炎3.間質(zhì)性肺炎大葉性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ?jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影右中葉肺炎小葉性肺炎（lobularpneumonia）即支氣管性肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎住⒅夤軘U(kuò)張等病原體：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體、軍團(tuán)菌X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫病原體：細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌

X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影。間質(zhì)性肺炎病因分類更有利于臨床選用適當(dāng)?shù)目咕幬?/p>

病因分類

（一）細(xì)菌性肺炎1.需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等2.需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等3.厭氧桿菌

（二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等

（三）非典型病原體：支原體肺炎、衣原體、軍團(tuán)菌

（四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲霉、隱球菌等立克次體、衣原體、弓形體、原蟲(chóng)及寄生蟲(chóng)等（五）其他病原體所致肺炎：立克次體、弓形蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)（六）物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎

1.物理因素：放射線等

2.化學(xué)因素：刺激性氣體、液體等

3.過(guò)敏原顯示念珠菌絲和酵母的肺切片（PAS染色）

“SARS”

細(xì)菌性肺炎

最常見(jiàn)，占肺炎的80%近20年來(lái)病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化病原菌分布規(guī)律的變化肺炎球菌的比例不斷下降革蘭陰性桿菌的比例不斷增加：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：發(fā)生環(huán)境的改變患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）社區(qū)獲得性肺炎(CAP)定義：院外獲得/包括明確病原體感染入院后發(fā)病的肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP)肺炎球菌（40%）革蘭染色陰性桿菌（20%）

流感嗜血桿菌、肺炎克雷白桿菌支原體、衣原體、病毒社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診斷依據(jù)：新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰/原有呼吸道疾病癥狀加重/出現(xiàn)膿性痰發(fā)熱肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性羅音WBC>10*109/L或<4*109/LX線：片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變和/或胸腔積液

1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)

除外非感染性疾病醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)定義：入院時(shí)不存在/48小時(shí)后在醫(yī)院發(fā)生包括:呼吸及相關(guān)性肺炎（VAP）/衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(HCAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

(HAP)占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌、不動(dòng)桿菌等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）(HAP)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)診斷依據(jù)：

X線：出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上下列三個(gè)臨床癥狀中的兩個(gè)或兩個(gè)以上發(fā)熱〉38℃血白細(xì)胞增多或減少膿性氣道分泌物VAP:復(fù)雜！注意鑒別診斷臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。體征：濕性羅音/診斷和鑒別診斷一.確定診斷必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)應(yīng)把肺炎和其他類似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)肺炎的鑒別診斷肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤(rùn)二.評(píng)估嚴(yán)重程度嚴(yán)重性取決于：1、局部炎癥程度2、肺部炎癥播散3、全身炎癥反應(yīng)程度二.評(píng)估嚴(yán)重程度

IDSA/ATS于07年發(fā)表成人CAP處理指南，重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2.感染性休克需要血管收縮劑治療次要標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸頻率≥30次/分2.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤2503.多肺葉浸潤(rùn)4.意識(shí)障礙/定向障礙5.氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL）6.白細(xì)胞減少（WBC<4*109/L）7.血小板減少（Plt<10*109/L）8.低體溫（T<36℃）9.低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU。三.確定病原體目前常用采集標(biāo)本的方法1.痰2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3.防污染樣本毛刷4.支氣管肺泡灌洗5.經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開(kāi)胸肺活檢6.血和胸腔積液培養(yǎng)7.尿抗原試驗(yàn)治療抗感染治療：肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的CAP：青霉素類、第一代頭孢菌素等老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的CAP：氟奎諾酮類、第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類HAP常選用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或碳青霉烯類重癥肺炎：廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：T<37.8℃心率≤100次/分呼吸頻率≤24次/分血壓：收縮壓≥90mmHg呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度≥90%或PaO2≥60mmHg能夠口服進(jìn)食精神狀態(tài)正?？垢腥局委?2小時(shí)后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)

癥狀無(wú)改善，其原因可能有：藥物未能覆蓋到致病菌，或細(xì)菌耐藥特殊病原體感染：結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素非感染性疾病誤診為肺炎藥物熱預(yù)防加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒。年齡大于65歲可注射流感疫苗。年齡大于65歲或不足65歲，但有心血管、肺疾病、DM、酗酒、肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗。

第二節(jié)：細(xì)菌性肺炎肺炎球菌肺炎（PneumococcalPneumonia）占CAP50%

病因及發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌，可寄生在正常人體的上呼吸道中上呼吸道免疫防御功能受損或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎

病理分期:充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，不留纖維斑痕。少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎大葉性肺炎（灰色肝樣變期）臨床表現(xiàn)

誘因受涼、勞累等大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀

癥狀起病多急驟寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）發(fā)熱：高熱、伴寒戰(zhàn)，可呈稽留熱全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰胃腸道反應(yīng)可類似急腹癥感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、ARDS及神經(jīng)癥狀

體征急性發(fā)熱面容口周單純皰疹呼吸快、發(fā)紺有敗血癥者：皮膚及黏膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染有腦膜炎者：頸強(qiáng)、病理性反射肺部體征：

早期－患側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，呼吸音減低中期－肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕羅音累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音

并發(fā)癥感染性休克胸膜炎、胸腔積液、膿胸肺膿腫

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)X線檢查：早期：肺紋理粗亂/受累肺斷肺葉模糊/大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇坝抑腥~肺炎

診斷癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué)

鑒別診斷干酪樣肺炎結(jié)核中毒癥狀低熱乏力痰找抗酸桿菌陽(yáng)性胸片右上干酪性肺炎圖像：大片斑片影,密度不均,中間呈蟲(chóng)蝕樣改變其他病原體所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白桿菌等急性肺膿腫肺癌右下肺癌X線類似肺炎；但無(wú)急性感染表現(xiàn)；血白細(xì)胞也正常；進(jìn)一步檢查可協(xié)診。胸痛時(shí)應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗塞等鑒別有消化道癥狀時(shí)與急腹癥鑒別右側(cè)包裹性積液治療抗菌藥物治療首選：青霉素

對(duì)青霉素過(guò)敏者：紅霉素、林可霉素重癥患者：第一、二、三代頭孢菌素多重耐藥菌：萬(wàn)古霉素

療程：通常為14天，或在退熱后3天停藥或改為口服，維持?jǐn)?shù)日

支持療法臥床休息補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等

并發(fā)癥的處理若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其他疾病懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流

感染性休克的治療補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應(yīng)用激素糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰

預(yù)后一般良好如由下列因素則較差年老，有心、肺等基礎(chǔ)疾病者有免疫缺陷者病變廣泛、多葉受累者有嚴(yán)重并發(fā)癥者

預(yù)防避免誘發(fā)因素目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的發(fā)病率明顯降低，保護(hù)期1～5年葡萄球菌肺炎（StaphylococcusPneumonia）

病因及發(fā)病機(jī)制多見(jiàn)于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細(xì)菌入血病菌可來(lái)源于呼吸道或血液分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類致病物質(zhì)主要是毒素與酶致病力可用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出現(xiàn)

病理多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫氣囊腫

臨床表現(xiàn)起病急驟或隱襲寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌所有葡萄球菌對(duì)普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用萬(wàn)古霉素新青II頭孢一代氨基糖苷類病情相對(duì)較輕但容易耐藥克雷白桿菌肺炎（KlebsiellaPneumonia）

病因及發(fā)病機(jī)制存在于人體上呼吸道當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)多繼發(fā)于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院內(nèi)感染耐藥菌株不斷增加，并且產(chǎn)生超廣譜酶細(xì)菌具有莢膜

病理大葉或小葉融合性病變，以上葉多見(jiàn)滲出液粘稠組織壞死、液化，形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫

臨床表現(xiàn)起病急驟寒戰(zhàn)、高熱、胸痛痰為粘稠膿性，量多，帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克預(yù)后差右上肺膿腫

診斷臨床表現(xiàn)胸片病原學(xué)檢查治療原則為第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素肺炎支原體肺炎（MycoplasmalPneumonia）特點(diǎn)：1、常同時(shí)有咽炎支氣管炎和肺炎2、占肺炎10%、非細(xì)菌性肺炎1/33、兒童、青年人多發(fā)

病因及發(fā)病機(jī)制最小微生物之一通過(guò)呼吸道傳播吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)

病理片狀或融合性支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和細(xì)支氣管炎

臨床表現(xiàn)起病較緩慢乏力、咽痛、納差、肌痛發(fā)熱：可持續(xù)2~3周陣發(fā)性、刺激性嗆咳咳少量粘液輔助檢查血常規(guī)：wbc：正?；蚵愿?，中性為主X線：各種形態(tài)的肺浸潤(rùn)影，下葉多見(jiàn)

診斷臨床表現(xiàn)胸片：多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門(mén)附近向外伸展血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原體IgM抗體測(cè)定病原體培養(yǎng)治療首選：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素氟喹諾酮類：肺炎衣原體肺炎（ChlamydiaPneumonia）特點(diǎn)：1、常累計(jì)上下呼吸道2、聚集人群中流行

病因及發(fā)病機(jī)制專性細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌樣寄生物，屬于衣原體科。通過(guò)呼吸道傳播，也可通過(guò)污染物傳染。感染后免疫力很弱，易于復(fù)發(fā)。

臨床表現(xiàn)起病隱襲。臨床表現(xiàn)與支原體肺炎頗為相似。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞正常或稍高，血沉加快?？蓮奶?、咽式子等中分離出肺炎衣原體。也可將呼吸道標(biāo)本進(jìn)行PCR檢查。早期可檢測(cè)血清IgM。X線表現(xiàn)單側(cè)、下葉