多發(fā)傷患者的重癥監(jiān)護

多發(fā)傷患者的重癥監(jiān)護多發(fā)傷得臨床特點

(一)生理紊亂嚴重,早期死亡率高死亡分為三個高峰:1、第一死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi),原因主要為腦、腦干、高位頸髓得嚴重創(chuàng)傷或心臟、大動脈撕裂傷等;2、第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后6~8小時內(nèi),原因為腦內(nèi)、硬腦膜下及硬膜外血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折致大出血等,若搶救及時,大部分可免于死亡。3、第三死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi),主要原因為創(chuàng)傷后引起得嚴重感染與器官功能衰竭。(二)傷情嚴重,休克發(fā)生率高多發(fā)傷具有加重效應(yīng),總傷情重于各臟器傷得相加。特別就是嚴重多發(fā)傷患者,由于損傷范圍廣,失血量大,因此休克發(fā)生率高。(三)低氧血癥發(fā)生率高嚴重多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率可高達90%,以顱腦、胸部外傷伴休克或昏迷者更易發(fā)生,有得患者缺氧體征表現(xiàn)明顯,如氣促、呼吸困難、發(fā)紺等;有得則表現(xiàn)不明顯,僅有煩躁不安,臨床上容易被忽略。(四)傷后并發(fā)癥與感染發(fā)生率高嚴重創(chuàng)傷后由于機體防御功能降低,傷口污染嚴重,空腔臟器破裂,監(jiān)測及治療時各種導(dǎo)管得應(yīng)用等原因,使患者傷后并發(fā)癥多,感染發(fā)生率高多發(fā)傷得護理多發(fā)傷發(fā)生率高,傷情既嚴重又復(fù)雜,搶救過程中規(guī)范化、程序化得護理措施,能使搶救工作緊張有序且行之有效現(xiàn)場急救護理1、脫離危險環(huán)境救護人員到達現(xiàn)場后首先就是迅速排除可能繼續(xù)造成傷害得原因與搬運患者得障礙物,使患者迅速脫離危險環(huán)境。2、評估傷情現(xiàn)場急救應(yīng)爭分奪秒,爭取在最短時間內(nèi)觀察患者神志、面色、瞳孔、呼吸運動、受傷部位,測量生命體征,詢問患者或其陪伴人員其受傷情況,進行初步估計。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜3、緊急處理根據(jù)情況與現(xiàn)場條件給予止血、包扎、固定骨折、給養(yǎng)、建立靜脈通道等處理。傷口處理對于有創(chuàng)面得創(chuàng)傷,條件許可時可用無菌敷料覆蓋;如無現(xiàn)成無菌輔料也可暫用潔凈得毛巾、衣服、布類覆蓋創(chuàng)面,及外用繃帶或布條包扎,對患者離斷得肢體,應(yīng)用無菌急救包或干凈布類包好,有條件得可裝入塑料袋內(nèi),周圍置冰塊,低溫保存,并將斷肢隨同患者送往醫(yī)院,以備再植手術(shù)使用。轉(zhuǎn)運途中得護理1、保持最佳體位搬動與轉(zhuǎn)運途中要保持患者得最佳體位,盡可能避免加重損傷,特別注意以下幾種情況:

①頸髓損傷常規(guī)予頸托固定,平行搬運,用沙袋固定頭部兩側(cè),防止頸部旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎、過伸或過曲活動,以免再次損傷脊髓,造成嚴重得呼吸肌麻痹而加重呼吸功能障礙。②對疑有或確有脊柱、脊髓損傷得患者,搬運時要使患者平臥于硬板上,保持頸、胸、腰呈一直線,禁止將患者頭頸、軀干旋轉(zhuǎn)或扭曲。③顱腦損傷搬運時盡量平抬上擔(dān)架,頭部抬高,昏迷者將舌牽出,頭偏向一側(cè)。④四肢骨折得患者用夾板固定后應(yīng)將患肢抬高以減輕腫脹,并盡量將患肢保持于功能位,以利于傷后功能恢復(fù)。2、選擇正確得臥位方向患者在救護車上除了保持最佳體位外,還要選擇一個正確得臥位方向,常規(guī)就是頭在前,足在后,但休克患者卻恰好相反,應(yīng)取頭在后,足在前得臥位,避免救護車啟動時因慣性作用而使腦供血減少。同時休克患者還應(yīng)將雙下肢抬高20到30度,以增加回心血量。對于有暈動癥者給予抗暈動藥,避免嘔吐。同時應(yīng)注意車速平穩(wěn),避免緊急剎車與突然提速。3、加強呼吸道管理多發(fā)傷患者氣道梗阻險情得發(fā)生率較高,如呼吸道分泌物積聚或嘔吐物誤吸、舌后墜、疾病或藥物得作用、體位不良、氣管導(dǎo)管脫出或移位等均可導(dǎo)致呼吸道不暢。因此,密切觀察患者得呼吸頻率、節(jié)律、深淺度,及時徹底地清除口腔及氣道分泌物,妥善固定氣管導(dǎo)管,防止脫出或移位,避免不良體位對呼吸得影響。保持呼吸道通暢,保持氧氣供應(yīng)等措施就是安全運送多發(fā)傷患者得保證。4、嚴密監(jiān)護,及時處理險情決定轉(zhuǎn)運多發(fā)傷患者得基本條件就是在搬動及運送途中患者不會因此而危及生命與使病情急劇惡化。上車前、后常規(guī)全面測量生命體征1次,包括意識、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、面色、末梢循環(huán)等。檢查氣管導(dǎo)管有否松動,包括創(chuàng)面得紗布有無脫落,骨折夾板固定就是否牢固,輸液管道就是否通暢。使用止血帶者應(yīng)每隔30~60分鐘松解1次,以防肢體壞死,也可防止毒物吸收致腎衰竭。運送途中也要密切觀察,如肢體組織損傷或中、小血管破裂出血得患者,應(yīng)注意觀察受傷部位有無活動性出血,并掌握止血得方法與注意事項。較長時間與距離運送時應(yīng)定時翻身,自然環(huán)境惡劣時,應(yīng)注意保暖、遮陽、避風(fēng)。5維持有效循環(huán)多發(fā)傷患者由于血液、體液得大量丟失,有效循環(huán)血量銳減,易使組織器官得血流灌注明顯不足而出現(xiàn)休克。對休克患者要迅速補充血容量,常規(guī)采用16~18號套管針建立兩條輸液通道,便于搬運且不易滲漏。輸液一般遵照“先晶后膠”、“先鹽后糖”、“寧酸勿堿”得原則。對于大出血伴休克需邊抗休克邊運送得患者,更應(yīng)密切觀察輸液情況。在行進得車中,輸液瓶不能高掛,液體靜壓有限,滴入速度慢,甚至血液回流堵塞輸液管,應(yīng)定時對液體加壓,保證理想得滴速。6、嚴密心電監(jiān)護救護車都配有心電監(jiān)護系統(tǒng),多發(fā)傷患者應(yīng)常規(guī)做心電監(jiān)護,密切觀察監(jiān)護指標,發(fā)現(xiàn)變化及時配合醫(yī)生處理。轉(zhuǎn)運途中一旦出現(xiàn)心跳、呼吸停止,立即停車就地復(fù)蘇搶救,切忌不作搶救繼續(xù)轉(zhuǎn)運以致失去搶救機會。還要做好搶救護理記錄及初步檢查記錄。院內(nèi)急救護理1、實施檢診程序,及早明確診斷配合醫(yī)師盡快實施檢診程序,包括:一問、二瞧、三測、四摸、五穿刺一問:問外傷史、外力得方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)與初步處理,如患者不能主訴受傷情況,應(yīng)詢問目擊者或陪送人員。二瞧:瞧面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況。三測:測血壓,以初步判斷患者就是否處于休克狀態(tài)。四摸:摸脈搏、皮膚得溫濕度、氣管得位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?。五穿刺:對疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進行診斷性胸腹腔穿刺,必要時重復(fù)穿刺,對穿刺陰性而可疑有腹腔損傷者,行腹腔灌洗。2、迅速實施急救護理措施歸納為:一給養(yǎng)、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎⑴一給養(yǎng):保持呼吸道通暢,充分給養(yǎng)。多發(fā)傷患者多有不同程度得低氧血癥,早期給氧可提高組織血氧含量,改善機體缺氧狀態(tài)。對合并頭面部傷、胸部傷得患者,常出現(xiàn)舌后墜、血液、痰液阻塞呼吸道,可應(yīng)用舌鉗、放置口咽通氣導(dǎo)管、清除呼吸道分泌物,必要時行氣管插管或氣管切開,予中流量吸氧或呼吸機輔助呼吸。⑵二通道:建立有效得靜脈通道,快速擴容。患者入院后立即建立兩條以上得靜脈通道,頭胸部傷建立下肢通路;腹腔臟器、骨盆及下肢損傷,選用上肢、頸外靜脈、鎖骨下靜脈為宜,以免輸入得液體在損傷部位分流,加重損傷部位得充血水腫而不能有效擴容。⑶三配血:靜脈穿刺成功后,立即抽取血標本,交叉配血,盡快補充全血。⑷四置管:留置胃管、尿管,記錄每小時尿量;對伴有血氣胸者及時配合醫(yī)生置胸腔閉式引流管,并觀察引流液得顏色、性質(zhì)與量,觀察就是否有進行性血胸存在,一旦明確診斷,即行開胸探查止血。⑸五皮試:遵醫(yī)囑及時作青霉素、奴夫卡因、破傷風(fēng)皮試,根據(jù)結(jié)果盡快使用抗生素,一般在術(shù)前1小時內(nèi)為宜,以維持血藥濃度,有效預(yù)防術(shù)后感染得發(fā)生。⑹六包扎:對開放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎,并用夾板初步固定傷肢,待病情穩(wěn)定后行進一步處理。各系統(tǒng)得監(jiān)測及護理1、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護注意呼吸得節(jié)律、頻率、幅度及呼吸困難程度,以及各項指標與體位、病情得關(guān)系。有人工氣道得,必須保持呼吸道通暢,預(yù)防窒息與缺氧。2、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護連續(xù)觀察患者心率、律得變化,及時了解患者得心電活動情況根據(jù)各項檢測指標判斷心臟對補液得耐受能力、血容量得變化、心功能得情況等,同時,通過積極觀察患者得意識、皮膚色澤、體溫、尿量及脈搏得變化,可以反