病區(qū)護理病歷記錄管理制度

病區(qū)護理病歷記錄管理制度第一章總則第一條為規(guī)范病區(qū)護理病歷記錄管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保護醫(yī)療隱私和信息安全，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部病區(qū)的護理病歷記錄管理工作。第三條病區(qū)護理人員應嚴格依照本制度執(zhí)行護理病歷記錄管理工作。第四條病區(qū)護理病歷記錄包含護理病歷書寫、查房記錄、護理操作記錄、護理評估記錄等。第二章護理病歷書寫第五條護理人員在護理病歷上應準確、完整、規(guī)范地記錄患者的基本信息、主訴、體格檢查、護理措施、病情變動、醫(yī)囑執(zhí)行情況等內(nèi)容。第六條護理病歷書寫應使用本院規(guī)定的標準護理術語、縮寫，不得使用個人或行業(yè)特有的縮寫。第七條護理病歷書寫應依照時間次序進行，確保記錄的連續(xù)性和可讀性。第八條護理病歷書寫應注意保護患者的隱私和機密信息，并依照相關法律法規(guī)要求妥當處理和存儲電子病歷信息。第三章病區(qū)護理病歷記錄查房第九條病區(qū)護理人員應每日進行病區(qū)護理病歷記錄查房，及時發(fā)現(xiàn)和記錄患者的病情變動和護理問題。第十條病區(qū)護理病歷記錄查房應由主管護士或負責護理的醫(yī)生參加，記錄查房結果和批示處理看法。第十一條病區(qū)護理病歷記錄查房應依照規(guī)定時間進行，記錄查房情況并簽字確認。第十二條病區(qū)護理病歷記錄查房發(fā)現(xiàn)的問題或異常情況應及時向相關部門或人員報告，并依照規(guī)定的流程進行處理和跟進。第四章護理操作記錄第十三條護理人員在進行護理操作時應認真記錄操作的內(nèi)容、時間和效果，確保記錄準確可靠。第十四條護理操作記錄應包含有創(chuàng)操作、無創(chuàng)操作、特殊操作等內(nèi)容，記錄要求準確、規(guī)范，不能書寫含糊不清或者存在歧義的語句。第十五條護理操作記錄應及時完成，不得隨便遷延或因個人原因耽擱準確記錄的時間。第十六條護理操作記錄應經(jīng)過護士長或負責護理的醫(yī)生核實，并簽字確認。第五章護理評估記錄第十七條護理人員應依照規(guī)定的護理評估工具對患者進行護理評估，并記錄評估結果。第十八條護理評估記錄應準確反映患者的健康情形和護理需求，不得虛報或漏報。第十九條護理評估記錄應及時更新，依據(jù)患者情形的變動進行相應的調(diào)整和記錄。第二十條護理評估記錄應經(jīng)過主管護士或負責護理的醫(yī)生核實，并簽字確認。第六章電子病歷管理第二十一條本院使用電子病歷系統(tǒng)管理護理病歷，護理人員應熟識相關操作規(guī)程，確保電子病歷的準確性和安全性。第二十二條護理人員在使用電子病歷系統(tǒng)時，應使用個人賬號登錄，不得將賬號和密碼泄露給他人使用，也不得使用他人賬號操作系統(tǒng)。第二十三條護理人員在使用電子病歷系統(tǒng)時，應注意保護患者的隱私和醫(yī)療信息安全，不得私自查閱、修改或刪除他人的電子病歷信息。第二十四條電子病歷系統(tǒng)應設有權限管理功能，依據(jù)護理人員職責設置不同的操作權限，確保信息的合理訪問和使用。第七章違紀處分第二十五條對于違反本制度的護理人員，將依據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定進行相應的處分，包含警告、記過、記大過、開除等，情節(jié)嚴重的將追究法律責任。第二十六條對于護理人員的獎懲記錄將作為職稱評定、職務晉升等方面的考核依據(jù)。第八章附則第二十七條本制度自頒布之日起執(zhí)行，如有需要修改的，應進行相應的程序，并經(jīng)醫(yī)院領導批準后生效。第二十八條對本制度解釋權歸本院負責人全部。第二十