病區(qū)護(hù)理病歷記錄管理制度

病區(qū)護(hù)理病歷記錄管理制度第一章總則第一條為規(guī)范病區(qū)護(hù)理病歷記錄管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保護(hù)醫(yī)療隱私和信息安全，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部病區(qū)的護(hù)理病歷記錄管理工作。第三條病區(qū)護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格依照本制度執(zhí)行護(hù)理病歷記錄管理工作。第四條病區(qū)護(hù)理病歷記錄包含護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)、查房記錄、護(hù)理操作記錄、護(hù)理評(píng)估記錄等。第二章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)第五條護(hù)理人員在護(hù)理病歷上應(yīng)準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地記錄患者的基本信息、主訴、體格檢查、護(hù)理措施、病情變動(dòng)、醫(yī)囑執(zhí)行情況等內(nèi)容。第六條護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用本院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理術(shù)語(yǔ)、縮寫(xiě)，不得使用個(gè)人或行業(yè)特有的縮寫(xiě)。第七條護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)依照時(shí)間次序進(jìn)行，確保記錄的連續(xù)性和可讀性。第八條護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私和機(jī)密信息，并依照相關(guān)法律法規(guī)要求妥當(dāng)處理和存儲(chǔ)電子病歷信息。第三章病區(qū)護(hù)理病歷記錄查房第九條病區(qū)護(hù)理人員應(yīng)每日進(jìn)行病區(qū)護(hù)理病歷記錄查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和記錄患者的病情變動(dòng)和護(hù)理問(wèn)題。第十條病區(qū)護(hù)理病歷記錄查房應(yīng)由主管護(hù)士或負(fù)責(zé)護(hù)理的醫(yī)生參加，記錄查房結(jié)果和批示處理看法。第十一條病區(qū)護(hù)理病歷記錄查房應(yīng)依照規(guī)定時(shí)間進(jìn)行，記錄查房情況并簽字確認(rèn)。第十二條病區(qū)護(hù)理病歷記錄查房發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題或異常情況應(yīng)及時(shí)向相關(guān)部門(mén)或人員報(bào)告，并依照規(guī)定的流程進(jìn)行處理和跟進(jìn)。第四章護(hù)理操作記錄第十三條護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)應(yīng)認(rèn)真記錄操作的內(nèi)容、時(shí)間和效果，確保記錄準(zhǔn)確可靠。第十四條護(hù)理操作記錄應(yīng)包含有創(chuàng)操作、無(wú)創(chuàng)操作、特殊操作等內(nèi)容，記錄要求準(zhǔn)確、規(guī)范，不能書(shū)寫(xiě)含糊不清或者存在歧義的語(yǔ)句。第十五條護(hù)理操作記錄應(yīng)及時(shí)完成，不得隨便遷延或因個(gè)人原因耽擱準(zhǔn)確記錄的時(shí)間。第十六條護(hù)理操作記錄應(yīng)經(jīng)過(guò)護(hù)士長(zhǎng)或負(fù)責(zé)護(hù)理的醫(yī)生核實(shí)，并簽字確認(rèn)。第五章護(hù)理評(píng)估記錄第十七條護(hù)理人員應(yīng)依照規(guī)定的護(hù)理評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并記錄評(píng)估結(jié)果。第十八條護(hù)理評(píng)估記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的健康情形和護(hù)理需求，不得虛報(bào)或漏報(bào)。第十九條護(hù)理評(píng)估記錄應(yīng)及時(shí)更新，依據(jù)患者情形的變動(dòng)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和記錄。第二十條護(hù)理評(píng)估記錄應(yīng)經(jīng)過(guò)主管護(hù)士或負(fù)責(zé)護(hù)理的醫(yī)生核實(shí)，并簽字確認(rèn)。第六章電子病歷管理第二十一條本院使用電子病歷系統(tǒng)管理護(hù)理病歷，護(hù)理人員應(yīng)熟識(shí)相關(guān)操作規(guī)程，確保電子病歷的準(zhǔn)確性和安全性。第二十二條護(hù)理人員在使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)使用個(gè)人賬號(hào)登錄，不得將賬號(hào)和密碼泄露給他人使用，也不得使用他人賬號(hào)操作系統(tǒng)。第二十三條護(hù)理人員在使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私和醫(yī)療信息安全，不得私自查閱、修改或刪除他人的電子病歷信息。第二十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)有權(quán)限管理功能，依據(jù)護(hù)理人員職責(zé)設(shè)置不同的操作權(quán)限，確保信息的合理訪問(wèn)和使用。第七章違紀(jì)處分第二十五條對(duì)于違反本制度的護(hù)理人員，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的處分，包含警告、記過(guò)、記大過(guò)、開(kāi)除等，情節(jié)嚴(yán)重的將追究法律責(zé)任。第二十六條對(duì)于護(hù)理人員的獎(jiǎng)懲記錄將作為職稱(chēng)評(píng)定、職務(wù)晉升等方面的考核依據(jù)。第八章附則第二十七條本制度自頒布之日起執(zhí)行，如有需要修改的，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的程序，并經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后生效。第二十八條對(duì)本制度解釋權(quán)歸本院負(fù)責(zé)人全部。第二十