住院患者評估

如何對住院患者進(jìn)行評估八病區(qū)張蕊2021/6/271評估的意義患者評估是一個(gè)連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的過程。評估是護(hù)理程序的第一步，是護(hù)理過程的起點(diǎn)，貫穿于護(hù)理工作的始終。評估為護(hù)理診斷的確定，預(yù)期結(jié)果的進(jìn)展，護(hù)理措施的制定以及護(hù)理行為的評價(jià)打下了基礎(chǔ)。2021/6/272患者評估的基本程序是一致的，其包含3個(gè)步驟：(1)收集患者的身體、精神、社會(huì)狀況以及病史的信息和數(shù)據(jù)；(2)分析信息和數(shù)據(jù)，以確定患者的醫(yī)療護(hù)理需求；(3)針對已經(jīng)確認(rèn)的患者需求制訂醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，做好醫(yī)療服務(wù)。2021/6/273入院患者的初始評估2021/6/274

每一位患者的初始評估都包括對身體、精神、社會(huì)以及經(jīng)濟(jì)等諸因素的評估。身體狀況評估包括個(gè)人感受、體檢、病史及營養(yǎng)狀況等；心理狀況評估決定患者的情緒狀況(例如他是否處于抑郁、恐懼或者好斗的狀態(tài))；社會(huì)狀況評估涉及家族史、職業(yè)及社會(huì)環(huán)境的影響等；經(jīng)濟(jì)狀況的評估不僅影響到患者的醫(yī)療，也牽涉到如何和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)等要求保持一致。收集患者的有關(guān)社會(huì)信息不是將患者進(jìn)行社會(huì)分類，而是因?yàn)榛颊叩纳鐣?huì)、文化、家庭和經(jīng)濟(jì)狀況都是影響其疾病和治療效果的重要因素。2021/6/275對醫(yī)院來說，每個(gè)專科的疾病種類是不一樣的，所以對入院的初始評估的側(cè)重點(diǎn)也就不一樣。比如腫瘤科的病人的精神狀態(tài)，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人的危重程度，兒科病人的體檢及病史，外科手術(shù)病人的適應(yīng)癥等，都應(yīng)該作為評估的重點(diǎn)。同時(shí)，初始評估還要確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室檢查和放射檢查等醫(yī)療服務(wù)能否滿足患者的病情需要，如果不能滿足應(yīng)有相應(yīng)的對策。2021/6/276初始評估要記錄在病歷中，可以通過住院病歷的摘要或入院記錄體現(xiàn)出來，并按《病歷書寫規(guī)范》的要求于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2021/6/277入院患者的再評估

2021/6/278再評估是了解醫(yī)療決策是否適合和有效的關(guān)鍵，可以判定治療措施的效果，以制訂進(jìn)一步的治療或者出院計(jì)劃。所有入院患者都應(yīng)在一個(gè)合適的時(shí)間間隔之后進(jìn)行再次評估。2021/6/279

需要對患者狀況的明顯變化作出反應(yīng)的時(shí)候進(jìn)行再評估；需要進(jìn)行再明確診斷后選擇治療方法時(shí)進(jìn)行再評估；如果患者的診斷有了改變以及醫(yī)療護(hù)理需要修訂計(jì)劃的時(shí)候進(jìn)行再評估；決定藥品或者其他治療是否取得成功時(shí)進(jìn)行再評估；患者是否需要轉(zhuǎn)科或者出院的時(shí)候進(jìn)行再評估等等。同時(shí)，手術(shù)實(shí)施前、麻醉實(shí)施前都需要進(jìn)行再評估。手術(shù)、麻醉的初始評估和再評估是不一樣的，初始評估主要是決定手術(shù)和麻醉計(jì)劃是否適合患者的情況，比如是否有比手術(shù)更適合患者的方案，像藥物治療、介入治療或放療等；而實(shí)施前的再評估則是進(jìn)一步確認(rèn)，并確信圍繞實(shí)施方案是否已做好了充分準(zhǔn)備。2021/6/2710再評估可能是不斷進(jìn)行的，這取決于患者疾病發(fā)展的需要。在初始評估中收集的信息可能表明患者需要進(jìn)一步的或者更深入的評估，特別是某些進(jìn)入醫(yī)院的患者可能需要特定的營養(yǎng)保健。再評估的結(jié)果記入病歷，以便所有負(fù)責(zé)患者的醫(yī)護(hù)人員使用。2021/6/2711出院前患者評估

2021/6/2712出院前的評估其實(shí)也是患者住院期間的最后一次再評估。這次的評估是根據(jù)患者的健康狀況和連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的需要，確認(rèn)病人能否出院，或出院后轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。2021/6/2713如果患者在身體和精神上都能符合出院標(biāo)準(zhǔn)的話，那么需要的可能只是出院后清晰明了的隨訪，包括在何時(shí)、何地接受繼續(xù)治療，何時(shí)返回進(jìn)行復(fù)診，何時(shí)需要緊急處理，家屬如何給予患者幫助等等。但是如果患者出院后還需要轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的話，那就需要評估其在社會(huì)的、營養(yǎng)的、經(jīng)濟(jì)的、心理的以及其他方面的支持。這些支持決定著患者連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的需要。所以，出院評估必須考慮這些支持服務(wù)的種類以及獲得的可能性。2021/6/2714患者評估應(yīng)注意的問題2021/6/2715

患者評估應(yīng)由合格的人員進(jìn)行患者評估和再評估是關(guān)鍵程序，要求醫(yī)務(wù)人員具有特殊教育、培訓(xùn)、知識和技能。對醫(yī)院來說，應(yīng)在有關(guān)控制臨床工作程序文件中明確初始評估和再評估以及出院前評估的程序，并以書面形式確認(rèn)執(zhí)行評估工作的合格人員及他們的責(zé)任。同時(shí)，需要不斷地組織學(xué)習(xí)，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，掌握社會(huì)、心理、康復(fù)、保健、管理等方面的知識，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。2021/6/2716確認(rèn)臨床實(shí)踐指南，掌握相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)踐指南是一種提高醫(yī)療質(zhì)量的方法，可以幫助臨床醫(yī)師和患者做出臨床決策，可以用于指導(dǎo)患者評估，并且減少不必要的變異。2021/6/2717患者評估需要醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)合作

一個(gè)患者可能會(huì)接受來自醫(yī)院內(nèi)部或外院的不同科室的評估，因而，該患者的病歷中可能有不同的信息、檢查結(jié)果和其他數(shù)據(jù)。2021/6/2718護(hù)患溝通技巧護(hù)士需要具備多種技巧，才能完成有效評估，技巧可分為與護(hù)理階段有關(guān)的技術(shù)性技巧（包括使用聽診器、血壓計(jì)等儀器測量生理活動(dòng)的基本數(shù)據(jù)）和交流性技巧，后者是促進(jìn)護(hù)患關(guān)系積極發(fā)展的關(guān)鍵所在，要求護(hù)士具有語言的和非語言的交流能力。2021/6/2719一、有效溝通

2021/6/2720有禮貌的稱呼稱呼要得體，主動(dòng)介紹自己的姓名，以取得病人的信任與合作，使病人感覺到護(hù)士的親近。為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、融洽的交談環(huán)境和氣氛，消除病人剛?cè)朐簳r(shí)的陌生感。2021/6/2721全神貫注護(hù)士與病人交談時(shí)，全神貫注地聆聽，并置于病人的角色、地位予以理解，注意力要集中。必須注意準(zhǔn)確地理解病人所表達(dá)的信息與情感以及對健康問題的反應(yīng)，不要打斷對方的談話內(nèi)容，不要急于作出判斷，不要隨便評論對方談話的內(nèi)容，對對方的談話要作出必要的反應(yīng)，如點(diǎn)頭、接受的目光、輕微的應(yīng)答等。2021/6/2722注重情感交流護(hù)士與病人交談時(shí)，不僅要獲取有關(guān)的資料與信息，更重要的是護(hù)士應(yīng)該表現(xiàn)出對病人的同情和體貼，能體察病人的痛苦與需要，能分享病人的不安與苦惱，設(shè)身處地地為病人著想。理解病人的感受，體諒病人生病及住院后的心理及行為表現(xiàn)。病人入院后易情緒激動(dòng)，對周圍的一切很敏感，常從護(hù)士的語言、行為及面部表情等方面來猜測自己的病情及預(yù)后，因此，如果護(hù)士能理解病人的感受，可減少病人的恐懼及焦慮情緒；如護(hù)士對病人漠不關(guān)心，會(huì)使病人產(chǎn)生不信任感，甚至產(chǎn)生敵意，影響護(hù)患之間的溝通。2021/6/2723談話要適度

護(hù)士與病人交談時(shí)，一次只提一個(gè)問題，問題要提得簡單清楚，便于病人有重點(diǎn)地回答問題，問題不要問的過急，使病人有時(shí)間思索和理解。2021/6/2724二、問話的方式在溝通時(shí)，護(hù)士經(jīng)常向病人提出有關(guān)的問題，然而很多人不喜歡在生人面前涉及到個(gè)人生活的問題，但是護(hù)士必須了解這些情況，因此護(hù)士應(yīng)該靈活的運(yùn)用不同的提問方式與病人進(jìn)行交談，主要有以下幾種：2021/6/2725開放式提問這種提問方式比較籠統(tǒng)，能誘發(fā)病人說出自己的感覺、認(rèn)識、態(tài)度和意見，有助于病人真實(shí)地反映情況，因此在談話開始階段最好選用這種提問方式：如“你今天覺得怎么樣？”“你睡眠困難時(shí)，經(jīng)常服用哪些藥物？”以“怎么”、“什么”、“哪些”誘發(fā)病人詳細(xì)回答。2021/6/2726封閉式提問

這種提問方式比較具體，只需要用簡單的一兩句話就能夠說明具體的問題或澄清某些事實(shí)，如“你今天服過降壓藥了嗎？”“昨晚睡得好嗎？”2021/6/2727引導(dǎo)式提問

這種提問方式帶有暗示性，希望病人能確切地回答所提出的問題，如“你不吸煙，對吧？”“你家族中沒有心臟病，對吧？”“你今天感覺好些了吧？”2021/6/2728含蓄式提問

這種方式是誘發(fā)病人對所提出的問題作出反應(yīng)，護(hù)士試圖從病人的非語言反應(yīng)中獲得更具有說服力的答案，特別當(dāng)病人輾轉(zhuǎn)不安，表現(xiàn)躲避或膽怯的舉動(dòng)時(shí)，他實(shí)際回答的問題往往是不真實(shí)或不準(zhǔn)確的。如“你是不是覺得，你來住院后，有一種恐懼感？”“你飲酒后是否影響你的家庭關(guān)系？”

2021/6/2729三、忌語

凡是能引起病人反感和造成心理壓力的語言都應(yīng)視為忌語。在收集資料的過程中，要避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和人們忌諱的字詞。2021/6/2730病情觀察

2021/6/2731一、病情觀察的方法

1、病情觀察的概念是護(hù)理人員在工作中通過視、聽、嗅、觸等 感覺器官及輔助工具來獲得患者資料的過 程。2021/6/27322、護(hù)理人員具備的條件

（1）高度的責(zé)任心、扎實(shí)的科學(xué)知識、敏銳的觀察能力（2）做到五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄2021/6/2733３、病情觀察的方法（一）直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考2021/6/2734（二）間接觀察法：

1、通過與醫(yī)生、家屬親友的交談、各種交接班、閱讀病歷、報(bào)告單獲取病情的信息

2、借助儀器觀察2021/6/2735二、病情觀察的內(nèi)容（一）一般情況的觀察

1、發(fā)育

2、飲食與營養(yǎng)

3、表情與面容：掌握特征性的面容

4、體位與姿勢：體位分自主體位、被動(dòng)體位、 強(qiáng)迫體位。

2021/6/27365、睡眠

6、皮膚與黏膜：觀察不同疾病的表現(xiàn)

7、嘔吐物：方式、性狀、顏色、量、味（異常）

8、排泄物（二）生命體征的觀察：T、P、R、BP2021/6/2737

（三）意識的觀察

1、意識：是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。

2、意識障礙：凡影響大腦功能活動(dòng)的疾病均會(huì)引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

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意識障礙根據(jù)程度可分：（1）嗜睡：最輕度的意識障礙。（2）意識模糊（3）昏睡（4）昏迷：最嚴(yán)重的意識障礙，可分為：淺昏迷深昏迷

{2021/6/2739（四）瞳孔的觀察

正常的瞳孔：圓形、雙側(cè)等圓等大、居中、邊緣整齊、直徑2~6mm、對光反射雙側(cè)相等且靈敏。2021/6/27401、瞳孔的大小與對稱性

雙側(cè)瞳孔：直徑<2mm（縮?。┮娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒、

<1mm（針尖樣)氯丙嗪、嗎啡中毒直徑>5mm（散大）見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、阿托品藥物中毒、瀕死狀態(tài)單側(cè)瞳孔：縮小或擴(kuò)大、固定：見于同側(cè)顱內(nèi)病變致