2021成年人精神壓力相關(guān)高血壓診療專(zhuān)家共識(shí)(全文)

2021成年人精神壓力相關(guān)高血壓診療專(zhuān)家共識(shí)（全文）摘要精神心理因素為高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，然而尚缺乏關(guān)于精神壓力相關(guān)高血壓診療的規(guī)范流程，為此中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)雙心學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組組織心血管內(nèi)科、精神科、中醫(yī)科等學(xué)科專(zhuān)家，就精神壓力相關(guān)高血壓的診斷及治療，制定診療策略的共識(shí)，本共識(shí)主要包括流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療，以利于提高臨床診療效率。2019年中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)現(xiàn)有高血壓病患者2.45億［1］。全球高血壓數(shù)據(jù)分析，預(yù)計(jì)到2025年，全球高血壓病患者將增加至15億［2］。據(jù)我國(guó)最新疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，高血壓導(dǎo)致的高血壓性心臟病死亡增幅為94.5%［3］。我國(guó)近30年疾病負(fù)擔(dān)變遷報(bào)告顯示，高收縮壓為影響我國(guó)2017年死亡人數(shù)和傷殘調(diào)整生命年（disability-adjustedlifeyears，DALYs）百分比的首要危險(xiǎn)因素，且高收縮壓導(dǎo)致254萬(wàn)人死亡（95%CI

2.26~2.82）［4］。除外傳統(tǒng)生物學(xué)危險(xiǎn)因素，精神心理因素為影響高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素［5,

6,

7,

8］。這種與精神壓力刺激密切相關(guān)的高血壓，稱(chēng)之為精神壓力相關(guān)高血壓（mentalstress-inducedhypertension，orstress-inducedhypertension，orpsychogenichypertension）［9］。目前尚缺乏專(zhuān)門(mén)針對(duì)精神壓力相關(guān)高血壓的診療專(zhuān)家共識(shí)，故本共識(shí)旨在通過(guò)對(duì)精神壓力相關(guān)高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)、機(jī)制進(jìn)行闡述，為制定相應(yīng)診斷、鑒別診斷、治療策略形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，以期為臨床醫(yī)生識(shí)別、診療精神壓力相關(guān)高血壓提供依據(jù)，有助提高其診療效率。一、精神壓力相關(guān)高血壓背景及流行病學(xué)特點(diǎn)（一）背景關(guān)于精神壓力與高血壓相關(guān)性的研究由來(lái)已久，二戰(zhàn)時(shí)期，研究者已發(fā)現(xiàn)參戰(zhàn)士兵血壓異常升高，戰(zhàn)事結(jié)束休養(yǎng)后，血壓恢復(fù)正常［10］。20世紀(jì)40年代始有關(guān)于精神心理因素與高血壓相關(guān)性的報(bào)道［11］，隨之相關(guān)的臨床研究［12,

13］、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［14］均提出精神壓力相關(guān)高血壓的概念。我國(guó)《中國(guó)高血壓防治指南2010》及《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》均把“精神緊張”列為高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一，并把“減輕精神壓力，保持心理平衡”納入治療策略［7,

8］。國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)最新發(fā)布的國(guó)際高血壓實(shí)踐指南亦明確指出精神壓力與高血壓的相關(guān)性，并推薦高血壓患者通過(guò)冥想等方式減輕精神壓力［15］。此外，《難治性高血壓診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》指出精神心理因素可導(dǎo)致高血壓難以控制，《中國(guó)老年高血壓管理指南》等均把精神心理因素列為高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，并制定相關(guān)診療方案［16,

17］。（二）概念精神壓力相關(guān)高血壓由生活、工作等壓力引發(fā)，與焦慮、抑郁等精神心理問(wèn)題密切相關(guān)，其發(fā)病與精神壓力相關(guān)生物學(xué)機(jī)制有關(guān)，如交感神經(jīng)系統(tǒng)等［9］。（三）流行病學(xué)特點(diǎn)國(guó)內(nèi)外已有較多臨床研究及Meta分析均顯示精神壓力與高血壓密切相關(guān)。關(guān)于精神心理因素與高血壓的Meta分析顯示，精神心理因素使高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（OR=2.40，95%CI

1.65~3.49），而高血壓患者更容易伴發(fā)精神心理問(wèn)題，為非高血壓患者的2.69倍［18］。男性和女性在精神壓力下均易發(fā)生高血壓，伴發(fā)焦慮的中年男性患高血壓風(fēng)險(xiǎn)為無(wú)焦慮者的2.19倍［19］，而女性精神緊張程度越高，其高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦越高（OR=3.27，95%CI

1.57~8.81，P=0.003）［20］。1.焦慮抑郁相關(guān)高血壓：國(guó)內(nèi)外關(guān)于高血壓患者焦慮抑郁的發(fā)生率調(diào)查結(jié)果較為一致。多數(shù)關(guān)于焦慮抑郁與高血壓相關(guān)性的前瞻性研究亦揭示了二者的密切相關(guān)性。來(lái)自荷蘭的前瞻性隊(duì)列研究通過(guò)對(duì)455例參與者進(jìn)行焦慮抑郁癥狀評(píng)估，并隨訪5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁癥狀與高血壓有明確相關(guān)性［21］。同時(shí)，多數(shù)Meta分析亦揭示了焦慮抑郁與高血壓的相關(guān)性。一項(xiàng)關(guān)于焦慮與高血壓關(guān)系的薈萃分析，納入13篇橫斷面研究共151389例，納入8篇前瞻性隊(duì)列研究共80146例，結(jié)果均顯示焦慮與高血壓有密切關(guān)系（OR

=1.18，95%CI

1.02~1.37；OR

=1.55，95%CI

1.24~1.94）［22］。另一項(xiàng)薈萃分析共納入41個(gè)與高血壓和抑郁相關(guān)的臨床研究，高血壓患者抑郁的發(fā)生率為26.8%，其中我國(guó)為28.5%［23］。此外，焦慮抑郁與高血壓相關(guān)性可能與年齡有關(guān)，一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)24年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，35~39歲時(shí)，抑郁較重患者的高血壓風(fēng)險(xiǎn)較低，而在40歲后，年齡毎增加5歲，抑郁患者高血壓風(fēng)險(xiǎn)則升高8%［24］。2.生活工作壓力相關(guān)高血壓：生活壓力可來(lái)源于家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。在應(yīng)對(duì)精神壓力時(shí)，社會(huì)支持度越低的高血壓患者，收縮壓和舒張壓越高［25］。研究表明應(yīng)對(duì)工作壓力時(shí)，收縮壓升高越明顯者，患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)越高，且風(fēng)險(xiǎn)程度與工作緊急程度有關(guān)，青年冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展隊(duì)列研究顯示，應(yīng)對(duì)緊急工作壓力者在隨訪期發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)較高［26］。3.白大衣高血壓：白大衣高血壓是指患者僅在醫(yī)院診室內(nèi)測(cè)量血壓升高，但在家中自測(cè)血壓或24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)血壓正常。根據(jù)診室內(nèi)偶測(cè)血壓值診斷為輕中度高血壓的患者中，有20%~30%為白大衣高血壓。與血壓正常者相比，白大衣高血壓患者心血管預(yù)后較差［27］。二、機(jī)制精神壓力相關(guān)高血壓發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為主要與以下因素有關(guān)：下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA軸）、自主神經(jīng)功能、炎癥反應(yīng)、5-羥色胺（5-hydroxytryptaphane，5-HT）、氧化應(yīng)激、基因、一氧化氮（nitricoxide，NO）調(diào)節(jié)異常等，且不同發(fā)病機(jī)制間相互聯(lián)系發(fā)揮作用。（一）HPA軸及交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常急性精神壓力應(yīng)激時(shí)，下丘腦通過(guò)傳出纖維激活交感和副交感神經(jīng)，且血管緊張素（angiotensin，Ang）Ⅱ大量生成，作用于AugⅡ-1型受體（angiotensinⅡreceptor1，AT1），進(jìn)一步增強(qiáng)自主神經(jīng)的活性，導(dǎo)致外周血中兒茶酚胺迅速增加；同時(shí)，下丘腦通過(guò)激活HPA軸，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素大量釋放，糖皮質(zhì)激素的允許作用，加強(qiáng)了兒茶酚胺的血管收縮作用，導(dǎo)致血壓升高［28,

29］。長(zhǎng)期慢性精神壓力應(yīng)激下，HPA軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)異常，中樞糖皮質(zhì)激素過(guò)量而抑制神經(jīng)再生，損害自主神經(jīng)功能，外周糖皮質(zhì)激素升高，通過(guò)作用于醛固酮受體引起水鈉潴留，或作用于血管平滑肌使其異常增生，對(duì)血流調(diào)節(jié)能力降低，從而導(dǎo)致血壓升高［30,

31,

32］。（二）炎癥反應(yīng)精神壓力應(yīng)激下，中樞促炎癥介質(zhì)釋放增加，如C反應(yīng)蛋白、炎癥細(xì)胞因子、金屬蛋白酶等，引起下丘腦室旁核的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素上調(diào)，從而激活HPA軸，以致血壓升高［33］；在外周，交感神經(jīng)活性增高，促使免疫細(xì)胞激活，釋放大量炎癥介質(zhì)，如白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1α、IL-1β通過(guò)作用于IL-1受體，能加強(qiáng)AngⅡ的作用，以升高血壓［34,

35］；同時(shí)，由于中樞AngⅡ含量增加，作用于血腦屏障（bloodbrainbarrier，BBB）的AT1上，BBB通透性增加，外周炎癥介質(zhì)及免疫細(xì)胞進(jìn)入中樞，增加自主神經(jīng)功能的活性，進(jìn)一步導(dǎo)致血管收縮，血壓升高［28］。（三）5-HT系統(tǒng)精神壓力應(yīng)激時(shí)，AngⅡ增加，激活色氨酸羥化酶，促進(jìn)5-HT的合成，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，5-HT作為神經(jīng)遞質(zhì)，其作用與相應(yīng)的受體有關(guān)，中樞5-HT1A受體激活，引起交感神經(jīng)抑制效應(yīng)，而5-HT2A受體則引起交感神經(jīng)興奮，5-HT3受體分布于交感神經(jīng)節(jié)，精神壓力應(yīng)激時(shí)，5-HT作用5-HT3受體，交感神經(jīng)節(jié)長(zhǎng)期增益效應(yīng)持續(xù)增強(qiáng)，交感神經(jīng)緊張性增高，外周阻力增加，使血壓升高；在外周，5-HT作為血管收縮物質(zhì)，在血管內(nèi)皮損害時(shí)，起收縮血管的作用，與其他縮血管物質(zhì)一同導(dǎo)致血壓升高［36,

37,

38］。（四）其他相關(guān)機(jī)制此外，還有氧化應(yīng)激［39］、基因［40］、NO調(diào)節(jié)異常［41］等因素貫穿精神壓力相關(guān)高血壓的發(fā)病過(guò)程。三、診斷結(jié)合病史、血壓測(cè)量、精神壓力評(píng)估等，綜合診斷精神壓力相關(guān)高血壓（圖1）。（一）病史采集1.臨床癥狀：精神壓力相關(guān)高血壓患者的一般常見(jiàn)癥狀有：頭暈、頭痛、頸項(xiàng)僵硬、疲勞乏力、心悸，同時(shí)可能伴隨失眠、興趣降低、注意力下降、緊張、擔(dān)心害怕、脾氣急躁，嚴(yán)重者可能伴隨聲音敏感、空間敏感、溫度敏感等表現(xiàn)。2.問(wèn)診：?jiǎn)栐\時(shí)應(yīng)注重詢問(wèn)患者的情緒、感覺(jué)變化。注意詢問(wèn)患者是否有家族高血壓病史、家族焦慮抑郁或其他精神類(lèi)疾病病史、近期是否遇到重大生活事件打擊等。3.體征：重點(diǎn)檢查周?chē)懿珓?dòng)、血管雜音、心臟雜音、下肢水腫等情況。心臟聽(tīng)診可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、輕微收縮期雜音或偶有收縮早期喀喇音［42］。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：完成血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血、心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈彩超、24h動(dòng)態(tài)血壓等基本檢查。必要時(shí)進(jìn)行腎素、腎上腺素、醛固酮、腎臟超聲、CT或磁共振成像（MRI）等檢查［42］。（二）高血壓診斷應(yīng)結(jié)合診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、家庭血壓監(jiān)測(cè)，綜合評(píng)估患者血壓變化情況。參照《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》診斷高血壓，在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒張壓≥90mmHg［8］。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高程度，將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。根據(jù)高血壓的心血管風(fēng)險(xiǎn)水平，分為低危、中危、高危、很高危4個(gè)層次。（三）精神壓力評(píng)估以患者的主訴和量表評(píng)估，對(duì)患者的精神壓力進(jìn)行量化評(píng)估，量表包括焦慮抑郁評(píng)估、工作壓力和睡眠方面的評(píng)估，具體如下：1.抑郁評(píng)估：患者健康問(wèn)卷（patienthealthquestionnaire，PHQ-9）［43］為臨床上常用于篩查抑郁的自評(píng)量表，其評(píng)分范圍：0~4分沒(méi)有抑郁；5~9分可能有輕微抑郁；10~14分可能有中度抑郁；15~19分可能有中重度抑郁；20~27分可能有重度抑郁。對(duì)于重度抑郁患者，建議轉(zhuǎn)診精神專(zhuān)科。2.焦慮評(píng)估：廣泛性焦慮量表（generalizedanxietydisorderscale，GAD-7）［44］為臨床上常用于篩查焦慮的自評(píng)量表，其評(píng)分范圍：0~4分沒(méi)有焦慮；5~9分可能有輕微焦慮；10~13分可能有中度焦慮；14~18分可能有中重度焦慮；19~21分可能有重度焦慮。對(duì)于重度焦慮患者，建議轉(zhuǎn)診精神專(zhuān)科。3.工作壓力評(píng)估：工作倦怠量表（maslachburnoutinventory，MBI）［45］從情緒疲憊感、工作冷漠感、無(wú)工作成就感3個(gè)維度評(píng)估工作倦怠感。3個(gè)維度可單獨(dú)使用以從不同方面評(píng)估工作倦怠感。亦可聯(lián)用，當(dāng)3個(gè)方面均為高度時(shí)，則認(rèn)為有高度的工作倦怠。4.睡眠評(píng)估：結(jié)合患者失眠病史、睡眠評(píng)估量表、多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)，以及參照國(guó)際睡眠障礙診斷與分類(lèi)第三版（ICSD-3）對(duì)患者的睡眠狀況進(jìn)行評(píng)估。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburghsleepqualityindex，PSQI）［46］適用于睡眠障礙、精神心理問(wèn)題及一般人群近1個(gè)月睡眠質(zhì)量的評(píng)估?？偡址秶鸀?~2l，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差，總分>7分作為成人睡眠質(zhì)量問(wèn)題的參考界值。（四）鑒別診斷根據(jù)精神壓力相關(guān)高血壓的特點(diǎn)，把臨床常見(jiàn)的特殊類(lèi)型高血壓與精神壓力相關(guān)高血壓進(jìn)行鑒別診斷。1.難治性高血壓：難治性高血壓與精神壓力相關(guān)高血壓有交叉，但不完全重合。難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物（包括利尿劑）治療>1個(gè)月，血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用≥4種降壓藥物，血壓才能有效控制［9］；有部分精神壓力相關(guān)高血壓患者具有難治性高血壓的特點(diǎn)，但當(dāng)精神壓力解除，或結(jié)合用抗焦慮、抑郁等藥物治療后，精神壓力相關(guān)高血壓患者血壓能得到良好控制，并減少降壓藥物的種類(lèi)和劑量。2.繼發(fā)性高血壓：精神壓力相關(guān)高血壓需與嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、藥物性高血壓等繼發(fā)性高血壓相鑒別。嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤合成和分泌大量?jī)翰璺影?，引起血壓升高等一系列臨床癥候群，可伴有頭痛、心悸、多汗、焦慮、恐懼或有瀕死感等癥狀，易與精神壓力相關(guān)高血壓混淆。3.隱匿性高血壓：隱匿性高血壓指患者診室血壓正常，而家庭自測(cè)血壓或動(dòng)態(tài)血壓符合高血壓診斷［47］；與白大衣高血壓的表現(xiàn)相反。四、治療推薦（圖1）（一）非藥物治療1.生活方式干預(yù)：限鹽、戒煙、限酒、控制體重、均衡營(yíng)養(yǎng)、充足睡眠。2.運(yùn)動(dòng)療法：如八段錦、太極拳、慢跑、游泳、瑜伽等。3.心理療法：如情緒釋放減壓療法、音樂(lè)療法、正念、生物反饋、認(rèn)知行為治療等。（二）藥物治療早期識(shí)別高血壓患者的焦慮/抑郁癥狀并予以干預(yù)治療，有利于患者的血壓控制。故需結(jié)合患者的血壓分級(jí)、心血管風(fēng)險(xiǎn)分層、精神壓力分級(jí)，綜合評(píng)估，并制定適合不同精神壓力相關(guān)高血壓患者的個(gè)體化診療方案。具體藥物使用介紹如下：1.降壓藥：參照《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》［8］，對(duì)患者的高血壓進(jìn)行常規(guī)治療。常用降壓藥物有鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑和β受體阻滯劑，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類(lèi)降壓藥物。注意中樞類(lèi)降壓藥物如可樂(lè)定、利血平、甲基多巴可能引起抑郁等精神心理問(wèn)題［48］，對(duì)于精神壓力相關(guān)的高血壓患者應(yīng)慎用。2.神經(jīng)代謝藥：結(jié)合患者自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)情況，選擇具有調(diào)節(jié)神經(jīng)代謝的藥物如谷維素、腺苷鈷胺、葉酸等，同時(shí)，結(jié)合患者飲食生活習(xí)慣，評(píng)估是否有維生素、電解質(zhì)缺乏，予以適當(dāng)補(bǔ)充，可能有助精神壓力相關(guān)高血壓的治療。3.抗焦慮抑郁藥：參照《心理應(yīng)激導(dǎo)致穩(wěn)定性冠心病患者心肌缺血的診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)》［49］根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)焦慮抑郁相關(guān)高血壓患者予以抗焦慮抑郁治療，臨床常用一線抗焦慮抑郁藥為5-HT再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs），主要包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭；此外尚有5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（selectivenorepinephrinereuptakeinhibitors，SNRIs）文拉法辛和度洛西汀；5-HT1A受體激動(dòng)劑，如坦度螺酮等［6］；苯二氮?類(lèi)藥物如阿普唑侖等，具有抗焦慮作用。SSRIs類(lèi)藥物療效確切，較安全，心血管不良反應(yīng)較少，但使用過(guò)程仍應(yīng)注意小劑量起始，逐漸加量，緩慢減量。SSRIs與華法林、阿司匹林、氯吡格雷同用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故需謹(jǐn)慎，注意用藥量，密切監(jiān)測(cè)凝血酶時(shí)間［50］；SSRIs類(lèi)藥物不與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用，以防出現(xiàn)5-HT綜合征［51］；不主張服用SSRIs患者在治療期間飲酒［52］。SNRIs類(lèi)藥物使用注意：文拉法辛大劑量（如300mg/d）使用會(huì)引起血壓升高［53］；度洛西汀對(duì)血壓影響較?。?4］；文拉法辛及度洛西汀停藥時(shí)均可能出現(xiàn)頭暈、惡心、失眠、易激惹等“停藥綜合征”，故臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)逐漸停藥，并識(shí)別“停藥綜合征”，及時(shí)進(jìn)行處理［55］。坦度螺酮及阿普唑侖有輔助降壓的作用，但應(yīng)同樣關(guān)注心血管不良反應(yīng)［56,

57］。4.鎮(zhèn)靜安眠藥：參考《心血管疾病合并失眠診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［58］，對(duì)有睡眠障礙的高血壓患者，予以鎮(zhèn)靜安眠藥以改善失眠狀況，臨床常用藥有苯二氮?類(lèi)藥物（如艾司唑侖、阿普唑侖）、非苯二氮?類(lèi)藥物（如唑吡坦），此外還有褪黑素、褪黑素受體激動(dòng)藥如阿戈美拉汀等，但仍需更多臨床研究加以證實(shí)其療效，且應(yīng)注