關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在足踝外科的研究進(jìn)展

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在足踝外科的研究進(jìn)展河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院足踝損傷科471000【摘要】關(guān)節(jié)鏡是近年骨科學(xué)發(fā)展中最熱門的技術(shù)之一，因其具有軟組織損傷少、恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生少等優(yōu)點(diǎn)，在骨科各個(gè)亞學(xué)科領(lǐng)域正逐漸普及。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展、設(shè)備的改進(jìn)和手術(shù)方式的改善，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已成為診斷和治療足踝部疾病的重要方法。目前，關(guān)節(jié)鏡在足踝部的應(yīng)用主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)鏡。該文將從踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在足踝部疾病診治過程中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】第一跖趾關(guān)節(jié)鏡；踝關(guān)節(jié)鏡；肌腱鏡；距下關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在足踝部最早應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)，后逐漸向第一跖趾關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)以及肌腱鏡方向發(fā)展。隨著技術(shù)的發(fā)展、關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的改進(jìn)和手術(shù)方式的改善，足踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已日趨成熟，成為診斷和治療足踝部疾病的重要方法。本文從踝關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)鏡在足踝部的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。1踝關(guān)節(jié)解剖踝關(guān)節(jié)由脛骨、腓骨下端與距骨滑車構(gòu)成。關(guān)節(jié)囊前后壁薄而松弛，兩側(cè)有韌帶增厚加強(qiáng)。其內(nèi)側(cè)有內(nèi)側(cè)韌帶，外側(cè)由不連續(xù)的3條獨(dú)立韌帶組成，前為距腓前韌帶，中為跟腓韌帶，后為距腓后韌帶，均較薄弱。踝前區(qū)踝關(guān)節(jié)上方有伸肌上支持帶，前方足背區(qū)有伸肌下支持帶。其中伸肌下支持帶向深面形成3個(gè)骨纖維管：內(nèi)側(cè)有脛骨前肌腱通過，中間有足拇長(zhǎng)伸肌腱、足背動(dòng)脈和腓深神經(jīng)通過，外側(cè)有趾長(zhǎng)伸肌腱和第三腓骨肌腱通過。踝后區(qū)內(nèi)踝和跟骨內(nèi)側(cè)面之間有屈肌支持帶，與內(nèi)踝和跟骨共同圍成踝管。踝管內(nèi)由前至后為脛骨后肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱、脛后動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)和足拇長(zhǎng)屈肌腱。2手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證踝關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用已相當(dāng)成熟，在診斷與治療方面均有廣泛的指征。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證包括骨和軟組織撞擊綜合征、關(guān)節(jié)纖維化、關(guān)節(jié)炎、骨軟骨損傷、外傷后骨化和游離骨、慢性滑膜炎、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、跗骨聯(lián)合、跗骨竇疼痛和后足骨折等。急性感染是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，嚴(yán)重的水腫、血管功能障礙和影響關(guān)節(jié)鏡視野的畸形是相對(duì)禁忌證。3手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備：標(biāo)記內(nèi)外踝骨性邊界、脛前肌、足拇長(zhǎng)伸肌、趾總伸肌和足背動(dòng)脈。手術(shù)在腰麻、硬膜下麻醉或全麻下進(jìn)行。踝關(guān)節(jié)鏡一般入路為5個(gè)，即前側(cè)3個(gè)，后側(cè)2個(gè)。前外側(cè)入路定位于第三腓骨肌外側(cè)；前中央入路定位于足拇長(zhǎng)伸肌、趾總伸肌和足背動(dòng)脈內(nèi)側(cè)；前內(nèi)側(cè)入路定位于脛前肌腱后內(nèi)側(cè)；后外側(cè)入路定位于跟腱與腓骨肌腱之間；后內(nèi)側(cè)入路定位于跟腱與脛后動(dòng)脈之間。常用入路為前內(nèi)側(cè)、外側(cè)和后外側(cè)入路，后內(nèi)側(cè)入路容易造成脛后動(dòng)脈和神經(jīng)損傷。不同入路可觀察不同的結(jié)構(gòu)：內(nèi)側(cè)入路適用于內(nèi)側(cè)脛距關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)距骨、內(nèi)踝間關(guān)節(jié)面、內(nèi)踝、內(nèi)側(cè)滑膜壁和三角韌帶的深部檢查；外側(cè)入路適用于外側(cè)脛距關(guān)節(jié)、下脛腓關(guān)節(jié)、外踝、距骨和外踝間關(guān)節(jié)面、外側(cè)滑膜壁、距腓前韌帶的檢查；中央?yún)^(qū)入路適用于觀察脛骨穹窿部及相應(yīng)距骨關(guān)節(jié)面；后外側(cè)入路適用于觀察脛骨后穹窿部及相應(yīng)距骨關(guān)節(jié)面外踝及脛腓下關(guān)節(jié)后部。deLeeuw等提出，由于踝關(guān)節(jié)處于背屈位時(shí)較其處于牽伸位時(shí)安全操作區(qū)域多，前踝關(guān)節(jié)鏡在踝關(guān)節(jié)背屈位時(shí)造成的醫(yī)源性組織損傷明顯減少。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可應(yīng)用于關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜切除及活檢、游離體摘除、關(guān)節(jié)軟骨面損傷缺損區(qū)刨削清創(chuàng)及鉆孔、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連松解、化膿性關(guān)節(jié)炎清刨引流和沖洗等。4結(jié)果Nickisch等報(bào)道189例后踝和后足關(guān)節(jié)鏡病例，優(yōu)良率較高，只有16例（8.5%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中4例跖側(cè)麻木，3例腓腸神經(jīng)感覺減退，4例跟腱緊張，2例局部疼痛，2例傷口感染，1例切口下生成囊腫。Donnenwerth等報(bào)道在452例踝關(guān)節(jié)鏡中17例（3.8%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中5例傷口愈合不良，4例有復(fù)發(fā)癥狀，3例有神經(jīng)炎癥狀，3例有短暫切口麻木，1例創(chuàng)傷性腓腸神經(jīng)瘤和1例淺表神經(jīng)感覺障礙。Bauer等報(bào)道在13例用踝關(guān)節(jié)鏡治療活動(dòng)受限的踝關(guān)節(jié)外傷綜合征患者中10例（76.9%）對(duì)效果表示滿意，3例（23.1%）表示不滿意，其中5例有前踝深部疼痛，所有患者平均背屈角度從7°改善至16°（P<0.009），平均趾屈角度從20°改善至34°（P<0.004），平均美國(guó)足踝骨科學(xué)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分從67分（54～80分）改善至87分（43～100分，P<0.05）。Kerr等報(bào)道在72例應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)的報(bào)道中，67例（93.1%）有明顯的外傷后瘢痕組織而需鏡下清理，52例（72.2%）在6個(gè)月的隨訪中有改善。綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡在治療踝關(guān)節(jié)骨和軟組織撞擊綜合征、關(guān)節(jié)纖維化、關(guān)節(jié)炎、骨軟骨損傷、外傷后骨化和游離骨、慢性滑膜炎、跗骨竇疼痛和后足骨折等中具有較大優(yōu)勢(shì)。5結(jié)語(yǔ)隨著足踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，足踝關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用日趨成熟。踝關(guān)節(jié)鏡在診治足踝部多種疾病中將發(fā)揮出越來越重要的作用。其主要優(yōu)勢(shì)在于不僅減少了軟組織的損傷，更減少了恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，從而有利于患者術(shù)后康復(fù)。因此，相信關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在足踝的應(yīng)用將會(huì)越來越廣泛。關(guān)于足踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展的下一步研究方向，我們覺得可以從以下幾個(gè)方面入手：①手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步完善和明確；②如何在保證手術(shù)療效的前提下進(jìn)一步擴(kuò)大適應(yīng)證；③通過隨機(jī)對(duì)照研究探討足踝部關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相對(duì)于開放性手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，是否具有明顯的優(yōu)勢(shì)；④待相關(guān)病例數(shù)據(jù)具備一定數(shù)量時(shí)積極開展薈萃分析探討其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。參考文獻(xiàn)：[1]王正國(guó).微創(chuàng)外科芻議[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2002，27（2）：104-105.[2]黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化―――21世紀(jì)外科的主旋律[J].中華外科雜志，2002，40（1）：9-12.[3]BlairM，Bycura，D.P.M著，田德浩譯.白氏小切口足外科圖解[M].華夏出版社，1994.25-26.