產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2023）解讀

產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(202

3)

解讀2023年6月

01

指南制定的背景02產(chǎn)后出血的原因及高危因素03產(chǎn)后出血的定義與診斷04

產(chǎn)后出血的預(yù)防05

產(chǎn)后出血的處理06產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2023)解讀一、指南制定的背景2009版2014版2023版制定單位中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)制定專家組11指導(dǎo)組、撰寫組方法學(xué)組、討論組專家成員111146專家學(xué)科產(chǎn)科產(chǎn)科產(chǎn)科、麻醉、助產(chǎn)護(hù)理、循證醫(yī)學(xué)一、制定背景：新舊指南制定團(tuán)隊(duì)2009版2014版2023版指南注冊未注冊未注冊公開注冊工作小組114個(gè)指南資助無無十四

·五國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃PICOS問題無無有證據(jù)檢索評級傳統(tǒng)傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)+方法學(xué)組專家德爾菲問卷無無有推薦意見未單獨(dú)列出未單獨(dú)列出6條新舊指南制定過程為什么要修訂?■

產(chǎn)后出血目前仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因?！?/p>

關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理?！?/p>

關(guān)于產(chǎn)后出血預(yù)防和處理有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及專家共識。2021年產(chǎn)科出血23%其他37%妊高征

9%羊水栓塞7%心臟病12%其他33%血栓3°

肝病3

%

心

臟

病11%產(chǎn)科出血28%妊高征

13%羊水栓塞9%全國孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成比(%)2010年VS

2021年2010年肝病1%血栓

11%二、產(chǎn)后出血的原因及高危因素√

子宮收縮乏力四大原因√

產(chǎn)道損傷可以合并存在√胎盤因素也可以互為因果√

凝血功能障礙√

所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生?！套?/p>

意

：有些產(chǎn)婦即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血和低體重指數(shù)的產(chǎn)婦等。二、產(chǎn)后出血的原因與高危因素四大原因病因高危因素子宮收縮乏力全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期等宮內(nèi)感染胎膜破裂時(shí)間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷產(chǎn)次多、剖宮產(chǎn)術(shù)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等產(chǎn)道損傷子宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口延伸或裂傷胎位不正、胎頭位置過低、子宮切口選取不當(dāng)子宮破裂子宮手術(shù)史、梗阻性難產(chǎn)子宮內(nèi)翻產(chǎn)次多、宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)胎盤因素胎盤異常多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入胎盤胎膜殘留產(chǎn)次多、既往有胎盤粘連史凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病遺傳性凝血功能疾病，如凝血因子缺乏、先天性纖維蛋白原缺乏等，血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝，其他原因?qū)е碌母螕p害產(chǎn)科DIC羊水栓塞、嚴(yán)重胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長、重度子癇前期及休克晚期產(chǎn)后出血的原因和高危因素注：DIC表示彌漫性血管內(nèi)凝血三、產(chǎn)后出血的定義與診斷定

義

：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)

，陰道分娩≥500

ml

、剖宮產(chǎn)≥1000

m

l,

或者失血后伴有低血容量的癥狀或體征。休克指數(shù)(shock

index,SI)=心率/收縮壓(mmHg,1mmHg=0.133kPa),SI對應(yīng)的估計(jì)出血量見表2。休克指數(shù)法強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)婦的生命體征，尤其是在稱重法或容積法不能準(zhǔn)確估計(jì)出血量的情況下，SI法顯得尤為重要，能夠作為判斷出血嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。產(chǎn)婦SI的正常范圍為0.7~0.9,SI>0.9時(shí)輸

血率及死亡率將增加。強(qiáng)調(diào)生命體征尤其是休克指數(shù)的重要意

義

!三、產(chǎn)后出血的定義與診斷如何準(zhǔn)確評估出血量?■

出血量的絕對值對不同體重者意義不同，

■

最好能計(jì)算出血量占總血容量的百分比，非妊娠女性的血容量為65~70

ml/kg,

妊娠末期血容量將增加至100ml/kg?！?/p>

妊娠末期總血量的簡單計(jì)算方法：

√非孕期體重(kg)×7%×(1+40%)

√或≈非孕期體重(kg)×10%02、休克指數(shù)法■

強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)婦的生命體征，尤其是在稱重

法或容積法不能準(zhǔn)確估計(jì)出血量的情況下，SI法顯得尤為重要，能夠作為判斷出血嚴(yán)重程度04、生命體征■任何單一方法估計(jì)出血量都存在一定

的缺陷，容易低估出血量，可以采用多種方法綜合評估失血情況?！龀鲅俣纫彩欠从巢∏檩p重的重要指

標(biāo)。03、血紅蛋白水平測定■出血早期，血紅蛋白水平常不能準(zhǔn)確反映

實(shí)際出血量，僅供參考■

出血及循環(huán)穩(wěn)定后，血紅蛋白水平每下降10

g/L,估計(jì)出血量約為400ml。01、稱重法或容積法理論上最準(zhǔn)確的方法；

應(yīng)作為首選方法；■有條件者可在陰道分娩時(shí)使用

一

次性收集袋。常用的評估出血量的方法的重要指標(biāo)。休克指數(shù)估計(jì)出血量(ml)占血容量的比例(%)<0.9<500<201.01000201.51500302.0≥2500≥50Sl=心率/收縮壓(mmHg)■

SI

的正常范圍為0.7~0.9,SI>0.9時(shí)輸血率及死亡率將增加。休克指數(shù)與估計(jì)出血量的對應(yīng)關(guān)系休克指數(shù)(SI)

與估計(jì)出血量1級IⅡ級Ⅲ級IV級出血量(%)1520~2530~3540心率(次/分)正常100120140收縮壓(mmHg)正常正常70~8060平均動(dòng)脈壓(mmHg)80~9080～9050~7050姐織灌注體位性低血壓外周血管收縮面色蒼白、煩

躁、少尿虛脫、無尿、

缺氧出血程度與對應(yīng)生命體征的變化Benedetti出血程度分級■

重癥產(chǎn)后出血：

出血速度>150

ml/min;3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%;24

h內(nèi)出血量超過總血容量。四、產(chǎn)后出血的預(yù)防1.產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素2.

高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。產(chǎn)后出血的預(yù)防1.

預(yù)防性使用宮縮劑2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶3.

預(yù)防性子宮按摩四、產(chǎn)后出血的預(yù)防積極處理第三產(chǎn)程加強(qiáng)產(chǎn)前保健麥角新堿√可單用麥角新堿，或與縮宮素聯(lián)用√麥角新堿和縮宮素聯(lián)合使用預(yù)防產(chǎn)后出血的效果

優(yōu)于單獨(dú)使用縮宮素，尤其是高危人群，米索前列醇僅在缺乏縮宮素和其他宮縮劑

的醫(yī)療資源匱乏地區(qū)作為預(yù)防

產(chǎn)后出血的藥物，卡貝縮宮素半衰期長，起效快，給藥簡便1、預(yù)防性使用宮縮素縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血的首選藥物020304類別縮宮素卡貝縮宮素

麥角新堿米索前列醇用法與用量10U,靜脈滴注或肌內(nèi)注射100μg,靜脈推注或肌內(nèi)注射200μg,肌內(nèi)注射400μg或600μg,口服給藥頻率單劑單劑

單劑單劑禁忌證罕見，如過敏嚴(yán)重心血管疾病、過敏高血壓、心血管疾病、過敏哮喘、青光眼、過敏不良反應(yīng)過量使用可導(dǎo)致惡心、嘔吐、面紅、腹痛、惡心、嘔吐、

惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、寒顫、低鈉血癥低血壓等

高血壓等發(fā)熱、頭痛等推薦一：預(yù)防產(chǎn)后出血首選縮宮素，高危者可考慮聯(lián)合使用麥角新堿。(強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量高)預(yù)防產(chǎn)后出血的宮縮劑及用法■

胎兒娩出后1~3min

鉗夾臍帶對胎兒更有利?！?/p>

控制性牽拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后

出血的必要手段，僅在助產(chǎn)者熟悉牽拉方法且認(rèn)

為確有必要時(shí)選擇性使用。2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：非必須3、預(yù)防性子宮按摩：不推薦■

預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血。

■常規(guī)觸摸子宮底，了解子宮收縮情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力。陰道分娩者第三產(chǎn)程常規(guī)按摩子宮并不能減少產(chǎn)后出血

臨床上不必常規(guī)按摩子宮來預(yù)防產(chǎn)后出血，大大節(jié)約了人力和時(shí)間成本

五、產(chǎn)后出血的處理五、產(chǎn)后出血的處理(一)產(chǎn)后出血的處理原則(

二

)針對產(chǎn)后出血原因的處理

(

三

)容量復(fù)蘇及成分輸血治療(一)產(chǎn)后出血的處理原則①

盡早呼救及團(tuán)隊(duì)搶救一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)該盡早呼救，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師等求助，啟動(dòng)產(chǎn)

后出血搶救流程；發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血時(shí)，及時(shí)組建多學(xué)科搶救團(tuán)隊(duì)，包括經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)

師、助產(chǎn)士及護(hù)士、麻醉科醫(yī)師、婦科醫(yī)師、血液科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、放射介入科醫(yī)

師

等

。推薦二：發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)搶救(強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低)。②

盡早綜合評估及動(dòng)態(tài)監(jiān)測產(chǎn)后出血搶救過程中要盡早進(jìn)行全面的動(dòng)態(tài)監(jiān)測和評估，除了準(zhǔn)確估計(jì)出血量之外，強(qiáng)調(diào)生命體征的嚴(yán)

密監(jiān)測，注意保暖，重視SI的變化，一旦SI>0.9,

要高度警惕。另外，進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查(血常

規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血?dú)夥治龅?并動(dòng)態(tài)監(jiān)測，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管、記錄尿量等。③

盡早針對病因止血快速尋找并確定產(chǎn)后出血的原因，進(jìn)行針對性的止血治療，是控制產(chǎn)后出血的關(guān)鍵?！?/p>

宮縮乏力者：積極促宮縮治療，必要時(shí)手術(shù)止血；√

產(chǎn)道損傷者：盡快確定損傷部位，及時(shí)修補(bǔ)止血；√

胎盤因素導(dǎo)致出血者：根據(jù)胎盤具體問題精準(zhǔn)處理；√

凝血功能障礙者：針對性補(bǔ)充凝血因子。(一)產(chǎn)后出血的處理原則(一)產(chǎn)后出血的處理原則④

盡早容量復(fù)蘇及成分輸血■產(chǎn)后出血導(dǎo)致循環(huán)血容量減少的同時(shí)，也丟失了紅細(xì)胞及凝血因子等血液成分，■及時(shí)合理的容量復(fù)蘇及成分輸血(必要時(shí)采用加溫輸注)是維持和恢復(fù)循環(huán)血容量、攜氧能力及

凝血功能的重要措施，控制輸入過多晶體液，避免進(jìn)一步發(fā)生稀釋性凝血障礙、產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)及多器官功能障礙?！?/p>

病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對出血原因進(jìn)行積極處理。√

子宮收縮乏力的處理√

產(chǎn)道損傷的處理√

胎盤因素的處理√

凝血功能障礙的處理(二)針對產(chǎn)后出血原因的處理可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮

劑。是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的一線用藥，宮縮劑治療效果不佳，使用其他宮縮劑。適用于各種病因的產(chǎn)后出血患者。子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)1.子宮乏力的處理氨甲環(huán)酸宮縮素宮腔填塞手術(shù)治療子宮按摩或壓迫法是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血有效的非手術(shù)方法，類別縮宮素

麥角新堿卡前列素氨丁三醇米索前列醇卡前列甲酯用法與用量稀釋后持續(xù)靜脈滴注(1.2~2.4U/h),或10U肌內(nèi)注射200μg肌內(nèi)

注射250μg深部肌內(nèi)注射

或子宮肌層注射600~800μg頓服、舌下1

mg陰道給藥給藥或直腸內(nèi)給藥給藥頻率靜脈持續(xù)給藥，肌內(nèi)注射

單次給藥2~4h重復(fù)，不間隔15~90

min,不超過

超過5次

8次單劑單劑禁忌證罕見，如過敏高血壓、心血哮喘、活動(dòng)性心肺肝腎管疾病、過敏疾病、過敏哮喘、青光眼、過敏

哮喘、心臟病、青光眼、過敏不良反應(yīng)過量使用可導(dǎo)致惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、頭腹瀉、惡心、嘔吐等惡心、嘔吐、腹瀉、寒顫、腹瀉、惡心、嘔吐等低鈉血癥痛、頭暈、高血壓等發(fā)熱、頭痛等推

薦

三

：

縮

宮

素

是

治

療

宮

縮

乏

力

性

產(chǎn)

后

出

血

的

一

線

用

藥

，

若

縮

宮

素

效

果

不

佳

，

應(yīng)

盡

早

使

用

其他宮縮劑。

(強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低)治療產(chǎn)后出血的宮縮劑氨甲環(huán)酸■

具有抗纖維蛋白溶解的作用，可減少產(chǎn)后出血，具有潛在的降低產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦

死亡率的作用，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)盡早使用氨甲環(huán)酸，強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)后3h內(nèi)使用?！?/p>

使用方法：1g

靜脈滴注，滴注時(shí)間不少于10min,

如果30min

后出血仍未控制或24h

后

再次出血，可重復(fù)使用1次。推薦三：一旦診斷產(chǎn)后出血(不論病因),應(yīng)盡早使用氨甲環(huán)酸(強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中)√

剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞

?！龇椒ǎ核姨钊图啑l填塞√

陰道分娩后選擇水囊填塞，宮腔填塞手術(shù)治療卵巢子宮血管吻合支■子宮壓迫縫合術(shù)、■盆腔血管結(jié)扎術(shù)、■經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)、■子宮切除術(shù)3子宮體-言動(dòng)脈上行支子動(dòng)脈

子宮動(dòng)脈下行支2圓韌帶---12>-子宮切除術(shù)■適用于各種保守性治療方法無效■注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、

切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損推薦五：如果宮縮劑無法止血，應(yīng)盡快尋求其他止血方法，包括宮腔填塞及其他手術(shù)止血方法(強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低)傷輸尿管。2.產(chǎn)道損傷的處理■陰道及會(huì)陰裂傷■宮

頸

裂

傷■子宮

體

內(nèi)

翻■子宮破裂■子宮體內(nèi)翻：√

產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，立即還納，

√

還納困難者可在麻醉后還納?！?/p>

如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，√

血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)麻醉下進(jìn)行還納術(shù)?！?/p>

還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出?！鲎訉m破裂：√

立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)，同時(shí)進(jìn)行抗休克治療。產(chǎn)道損傷的處理■

胎盤滯留伴出血：√

對胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血者可立即排空膀胱，行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強(qiáng)效宮縮劑?！?/p>

胎盤殘留：√

對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔?！鎏ケP植入性疾?。骸?/p>

前置胎盤、既往剖宮產(chǎn)史是最重要的危險(xiǎn)因素?！?/p>

既往命名的兇險(xiǎn)性前置胎盤，即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕處的前置胎盤，因常常合并胎盤植入，

出血多數(shù)兇猛，應(yīng)高度重視，妊娠期應(yīng)加強(qiáng)超聲等影像學(xué)檢查及診斷，評估植入的嚴(yán)重程度，必要時(shí)合理轉(zhuǎn)診。√

分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透三大類。3.胎盤因素的處理■一旦發(fā)生凝血功能障礙，尤其是DIC,應(yīng)迅速

補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。

■補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)：√

維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原世間均血小板新鮮冰凍血漿

冷沉淀纖維蛋白原4.凝血功能障礙的處理√

并維持纖維蛋白原水平在2g/L

以

上。<1

.5倍平均值；推薦六√

維持血紅蛋白≥70

g/L√

凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原世間均<1.5倍平均值√

血小板≥50×109/L√

纖維蛋白原≥2

g/L(弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低)容量復(fù)蘇■

產(chǎn)后出血者一旦發(fā)生休克，死亡風(fēng)險(xiǎn)將大幅度增加?！?/p>

容量復(fù)蘇是維持休克產(chǎn)婦的循環(huán)血容量，保證重要器官灌注，避免孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵。成分輸血■產(chǎn)后出血輸血的目的：在于增加攜氧能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。■

應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況掌握好輸血的指征。(三)容量復(fù)蘇及成分輸血治療√且后續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)較小者，維持血紅蛋白≥70g/L;√但有繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)者，可維持血紅蛋白≥80

g/L;應(yīng)根據(jù)出血情況及止血效果，維持更高的血

紅蛋白水平。對于出血已經(jīng)控制對于出血尚未控制或有持

續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)者0102紅細(xì)胞輸注常用的推薦方案1:1:1紅細(xì)胞血漿血小板10U紅細(xì)胞1000ml

新鮮冰凍血漿1單位機(jī)采血小板也有學(xué)者推薦目標(biāo)導(dǎo)向的輸血方案(TTP),即缺什么補(bǔ)什么產(chǎn)科大量出血六、產(chǎn)后出血的防治流程√

呼

救

；√

建立至少兩條可靠的靜脈通道；

√

積極尋找出血原因并進(jìn)行處理；

√

吸氧，檢測生命體征，尿量等；√

檢測血常規(guī)，凝血功能；

√

交叉配血；積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2

h出血量≥400

ml

且出血尚未控制保留原有搶救流程圖，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)多學(xué)科合作。六、產(chǎn)后出血的防治流程(出血量≥400)預(yù)警線：一級急救處理出血量500~1500ml病因處理子宮收縮乏力按摩及雙合診按壓子宮積極使用強(qiáng)效宮縮劑(如麥角新堿、卡前列素氨丁三醇)球囊或紗條填塞宮腔子宮壓迫縫合術(shù)盆腔血管結(jié)扎術(shù)介入