2022年版中風(fēng)病(腦出血)中醫(yī)臨床路徑

中風(fēng)?。X出血）中醫(yī)臨床路徑（2022年版）路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為腦出血行內(nèi)科保守治療的一、中風(fēng)?。X出血）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為中風(fēng)?。═CD編碼：BNG080）西醫(yī)診斷：第一診斷為腦梗死（ICD-10編碼：）（二）診斷依據(jù)1疾病診斷(1)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家科委攻關(guān)項目“85-919-02-01中風(fēng)病證候?qū)W與臨床診斷的研究”課題組、國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（二代標(biāo)準(zhǔn)）。(2)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2021年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦出血診治指南》。2證候診斷參考國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“中風(fēng)病（腦出血）中診療方案（2017年版）”。痰熱內(nèi)閉元氣敗脫肝陽暴亢，風(fēng)火上擾證痰熱腑實，風(fēng)痰上擾證陰虛風(fēng)動證氣虛血瘀證（三）治療方案的選擇參考國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“中風(fēng)?。X出血）中醫(yī)診療方案（2017年版）”與2021年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦出血診治指南》。1診斷明確，第一診斷為中風(fēng)?。X出血）。2患者適合并接受中西醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤28天（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合中風(fēng)?。X出血）的患者。2.適合內(nèi)科保守治療，無手術(shù)指征者，即殼核出血≤30ml，丘腦出血≤l，小腦出血≤l或直徑≤3cm，無合并重癥全腦室出血（腦室鑄形）。3.繼發(fā)于腦梗死的出血，顱內(nèi)－顱外血管交通性動靜脈畸形、腫瘤性出血，血液病、淀粉樣腦血管病、感染性動脈炎、動脈炎引起大動脈炎、藥物引起、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管畸形或動脈瘤引起的腦出血患者，不進入本路徑。4.患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間既不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察（七）入院檢查項目1必需的檢查項目頭顱CT、血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及潛血試驗、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、凝血功能、D－二聚體C反應(yīng)蛋白、傳染性疾病篩查、高同型半胱氨酸、心電圖、心電監(jiān)測、頸動靜脈彩超、胸片。2.可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如眼底檢查、頭顱MRA．DSA或．腹部彩超，超聲心動、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、心理測評及智能測評、雙下肢血管彩超等。（八）、治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥(1痰熱內(nèi)閉證：清熱化痰，醒神開竅。(2元氣敗脫證：益氣回陽，扶正固脫。(3肝陽暴亢，風(fēng)火上擾證：平肝潛陽，熄風(fēng)清熱。(4痰熱腑實，風(fēng)痰上擾證：清熱化痰，熄風(fēng)通腑。(6氣虛血瘀證：補益元氣，活血通絡(luò)。(6陰虛風(fēng)動證：滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風(fēng)。2辨證選擇靜脈滴注中藥注射液3其他中醫(yī)特色治療(1針灸治療(2推拿治療(3中藥熏(4設(shè)備治4西醫(yī)治療（具體參考1年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦出血診治指南》。）內(nèi)科治療腦出血治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止再出血；根據(jù)病情，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫穩(wěn)定；同時加強呼吸道管理及護理，預(yù)防及治療各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。血壓管理2）顱內(nèi)壓（ICP）增高的處理①顱內(nèi)壓升高者應(yīng)臥床，適度抬高床頭約30°，頭位于中線上，避免過度屈伸頸部，以增加頸靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，同時嚴(yán)密觀察生命體征和瞳孔大小及反射等。②對需要氣管插管或其他類似操作的患者，視具體情況可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動，以免引起顱內(nèi)壓升高，并密切監(jiān)測生命體征。常用的鎮(zhèn)靜藥物有丙泊酚、咪達唑侖、右美托咪定等；鎮(zhèn)痛藥有芬太尼、瑞芬太尼等。③藥物治療：若患者具有顱內(nèi)壓增高的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，或?qū)崪yICP≥22mmHg，可應(yīng)用脫水劑，首選20%甘露醇（每天1～g），也可考慮使用甘油果糖、利尿劑、白蛋白、高滲鹽水等，用量及療程依個體而定；應(yīng)用上述藥物時應(yīng)監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)和血容量，并注意維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時可在ICP監(jiān)測下指導(dǎo)脫水治療。④顱內(nèi)壓和腦灌注壓監(jiān)測：關(guān)于在ICH患者中監(jiān)測和治療P的適應(yīng)證，目前的研究資料非常有限，因此升高的管理原則通常借鑒腦外傷指南，后者推薦在GCS評分3～8分的患者中放置P監(jiān)測裝置，并維持ICP＜22mmHg和腦灌注壓（cerebralpefusionpressure，CPP）60~70mmHg。3）血糖管理無論患者既往是否有糖尿病史，入院時的高血糖均預(yù)示腦出血患者死亡和轉(zhuǎn)歸不良的風(fēng)險增高；而低血糖可導(dǎo)致缺血性腦損傷及腦水腫，故也需積極預(yù)防和治療。因此，應(yīng)密切監(jiān)測血糖，控制血糖值范圍在7～10.0mmol/L，避免血糖過高和過低。4）體溫管理腦出血、丘腦出血或腦干出血者，均可能出現(xiàn)中樞性發(fā)熱。發(fā)熱可造成實驗性腦損傷模型動物的轉(zhuǎn)歸惡化，入院72小時內(nèi)發(fā)熱持續(xù)時間與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)，這為積極治療發(fā)熱以使腦出血患者的體溫維持正常提供了理論依據(jù)。但低溫或亞低溫治療腦出血的療效及安全性還有待深入研究，因此一般主張維持正常體溫為妥。需要注意的是，患者亦可因感染等原因引起發(fā)熱，此時應(yīng)該針對病因治療。5）止血治療止血藥物如氨基己酸和氨甲環(huán)酸是氨基酸衍生物，具有抗纖溶的作用，但增加了遲發(fā)性腦缺血及其他血栓事件的危險，總體上并不能改善患者的預(yù)后。由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險，不推薦常規(guī)使用。6）抗凝、抗血小板藥物的逆轉(zhuǎn)①抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)②抗血小板藥物的逆轉(zhuǎn)③新型抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)7）抗炎及促進血腫吸收藥物治療8）神經(jīng)保護劑腦出血后是否使用神經(jīng)保護劑尚存在爭議。有臨床報道顯示神經(jīng)保護劑是安全、可耐受的，對臨床預(yù)后有一定改善作用，但缺乏多中心、安慰劑對照的高質(zhì)量T研究報告，因此神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量的臨床試驗進一步證實。9）抗癲癇治療10）下肢深靜脈血栓（DV）和肺栓塞（P）的預(yù)防1）其他內(nèi)科并發(fā)癥的管理有研究顯示，腦出血后最常見的并發(fā)癥為誤吸、肺炎、呼吸衰竭/窘迫、深靜脈血栓、肺動脈血栓和膿毒血癥等。對這些并發(fā)癥的管理，應(yīng)做到以防為主，盡早確診，及時治療。5康復(fù)訓(xùn)練6護理調(diào)攝要點（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.病情平穩(wěn)，主要癥狀如神昏、肢體無力、肢體麻木、口角歪斜、言語不利等有所改善。2.影像學(xué)提示腦水腫完全控制，或腦血腫絕大部分吸收。3無需繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析1病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2.合并有心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。3.治療過程中發(fā)生了病情變化，影像學(xué)檢查提示血腫體積明顯擴大且具有手術(shù)指征，或再次腦出血，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如上消化道大出血等，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。二、中風(fēng)?。X出血）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對象：第一診斷為中風(fēng)?。X出血）（D編碼：0編碼：）： 性別： 年齡： 住院號：發(fā)病時間： 年月日時分住院日期： 年月日出日期：年月日8天 ： 時間第1天 第～3天階段查 □S性 □S量表評價神經(jīng) 度 □早期腦疝積極考慮手 術(shù)治療 主 □完成中醫(yī)四診信息量 □上級醫(yī)師查房，明確要 表 診 □完成中醫(yī)證候要素量 療 表 工 □完成病歷書寫和病程作 記錄□密切觀察、防治并發(fā)□與家屬溝通，交代病重 長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑點 規(guī) 醫(yī)囑□低鹽低脂飲食或糖尿□低鹽低脂飲食或糖尿病病飲食飲食□流食或半流食或鼻飼□流食或半流食或鼻飼飲飲食食□記24□記24□降壓□降糖□體溫管□降壓□降糖□體溫管理理□止血□神經(jīng)保護□抗癲□止血□神經(jīng)保護□抗癲癇□））臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑□血常規(guī)□尿常規(guī)□大便常規(guī)潛血□復(fù)查頭顱□肝腎功能□電解質(zhì)□血脂血糖能□－二聚體□頭顱T □胸片□C反應(yīng)蛋白□同型胱氨酸□頭顱MRA．A或□腹部彩超（肝、膽、）□若有需要相關(guān)科室會診主要□I級護理護□觀察并記錄病情變化□根據(jù)患者病情和危險理性，分層指導(dǎo)患者的康復(fù)和鍛工煉作病□無□有，□無□有，情1.1.變2.2.異記錄時間時間護士簽名醫(yī)時間時間師簽名時時間階段第～7天第～14天□上級醫(yī)師查房，完成診 □上級醫(yī)師查房與診療評主要診療工作后評估估□治療效果、危險性和預(yù)長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑□吸氧□吸氧□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□低鹽低脂飲食或糖尿病□流食或半流食或鼻飼飲飲食食□流食或半流食或鼻飼飲食□記24□中醫(yī)特色治療（□針灸治療□推拿治療□中藥熏洗療重）點□中醫(yī)特色治療（□針灸醫(yī)治療□推拿治療□中藥熏洗療囑）□降壓□降糖□體溫管理□止血□神經(jīng)保護□抗癲癇□）□降壓□降糖□體溫管理□止血□神經(jīng)保護□抗癲癇□臨時醫(yī)囑）□復(fù)查頭顱臨時醫(yī)囑□復(fù)查頭顱主要護□根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者□根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者理工作病□□有，□無□有，情1.1.變2.2.異記錄護士簽名醫(yī)師簽名時間階第1～7天第28）段□上級醫(yī)師查房與診療評主估

□形成康復(fù)和二級預(yù)防方要診療工作□治療效果、危險性和預(yù)后評估

□交代出院后注意事項和隨訪方案□通知出院后門診復(fù)診