醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則(總分100分)

電子病歷系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（總分100分）項目 基本標(biāo)準(zhǔn) 主要內(nèi)容

標(biāo)準(zhǔn)分 評審方法

扣分標(biāo)準(zhǔn)1-1-121-1有電子病歷1-1-2建設(shè)發(fā)展規(guī)劃和 37）

查閱規(guī)劃以及能夠反映規(guī)劃有性的有關(guān)資料；規(guī)劃應(yīng)有現(xiàn)狀查閱相關(guān)管理規(guī)定以及能夠反

無規(guī)劃不得分；無分步實施計劃扣1扣1扣1分無管理規(guī)定不得分；缺乏規(guī)定執(zhí)扣5扣1分1電子病歷統(tǒng)應(yīng)用的織架構(gòu)和理制度

1-1-3

2 查閱有關(guān)工作職能分工、管理規(guī)

無培訓(xùn)考核記錄不得分；其余不扣1分無管理分工或有關(guān)規(guī)定不得分；分）1-2相關(guān)職能室承擔(dān)電子病管理及技術(shù)支職能3）

1-2-1 11-2-2 11-2-3 12-1-1

定以及能夠反映工作有效性的有關(guān)資料查閱有關(guān)工作職能分工、管理定以及能夠反映工作有效性的關(guān)資料查閱有關(guān)工作職能分工、管理定以及能夠反映工作有效性的關(guān)資料

未開展管理工作不得分；缺乏工扣0.5分無管理分工或有關(guān)規(guī)定不得分；未開展管理工作不得分；缺乏工扣0.5分無管理分工或有關(guān)規(guī)定不得分；未開展管理工作不得分；缺乏工扣0.5分扣5提供操作功能不全或操作不規(guī)范診斷

1

扣5扣5分2衛(wèi)生部《子病歷基規(guī)范（行蘇省電子歷基本規(guī)（試行）則》基本

2-1基本功能求（6分）

2-1-22-1-32-1-4

1 查 扣5分2 查 扣5分手工申請不得分；錄入內(nèi)容不全能要求和范的電子歷系統(tǒng)分）

2-2-1

2 查閱住院病歷、入院記錄、首病程、病程記錄、上級醫(yī)師查記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、

扣1分扣5分；不能提供對圖像或影像的瀏覽1分病歷記錄內(nèi)容不全或未按時完成2-2病歷書寫

22-2-2 22-2-3

術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、診療作記錄、會診記錄、交班記錄轉(zhuǎn)科記錄死亡記錄、出院小結(jié)診斷、診斷醫(yī)師、診斷日期、手

扣1分扣1扣1分無有關(guān)知情同意書不得分；無患入處理醫(yī)囑等能的基本要（14分）

等。

1 術(shù)名稱、手術(shù)日期、術(shù)者、藥物扣52-2-42-2-52-2-6目欄。2-2-72-2-82-2-9

1扣5分1扣5分2扣5分2扣5分2 能 扣5分3-1醫(yī)院建立院、科、書寫者三級病歷質(zhì)量控0

1各類醫(yī)療記錄打印格式符合衛(wèi)生行政部門對紙質(zhì)3-1-123-1-2 1

現(xiàn)場抽查出院病歷（紙張A416K）錄。錄

扣1分；扣0.5分扣1分扣5分3-1-3班23-1-4 2

錄錄抽查出院病人病歷，無出院病

扣1扣0.5分?？?分3-1-5依，修改、 3-1-61

檢查評分功能，不得分；未設(shè)定扣2院提醒或限制歸檔項，不得分；其扣1分扣1分?？?分錄抽查出院病歷：病人基本情況、3系統(tǒng)質(zhì)量制及醫(yī)療量管理分）

3-2病案首頁理（4分）

3-2-1分析。 3-2-2 13-2-3 1

診斷、出院診斷、手術(shù)名稱、查個案數(shù)據(jù)：醫(yī)療范圍、病種服務(wù)量、醫(yī)療周期、費用、效統(tǒng)計等提供醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍，分類統(tǒng)醫(yī)療項目收入、日均費及財務(wù)效抽查日、月、年度門急診量、診醫(yī)師數(shù)、處方量、入出院量床位使用率、平均住院日、住手術(shù)量

不能提供信息不得分，提供不完扣5分扣0.5分不能提供醫(yī)療準(zhǔn)入范圍數(shù)據(jù)不得扣5分；不能提供數(shù)據(jù)統(tǒng)計不得分；數(shù)據(jù)分扣5分不能提供數(shù)據(jù)統(tǒng)計不得分；數(shù)據(jù)扣0.5分3-3合理用藥控（6分）

3-2-413-3-1 23-3-2 2史。3-3-3 2

統(tǒng)計在院人數(shù)、危急人數(shù)、死人數(shù)、入出院診斷符合率、臨診斷與病理診斷符合率、手術(shù)后診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率、查醫(yī)師工作站醫(yī)囑用藥審查，抽查病歷和系統(tǒng)記錄：現(xiàn)場查看是否能提供其功能；過敏史記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括過敏藥物、過藥物不良反應(yīng)史記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至抽查使用抗菌藥物的百分率、住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)、住院患者人均使用抗菌藥物費用、抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率；抽查Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況；抽

不能提供數(shù)據(jù)統(tǒng)計不得分；數(shù)據(jù)扣0.5分未提供用藥審查不得分；未提供病人身份識別不得分；門診、急診、住院醫(yī)師工作站未使用用藥扣1等自費藥品或支付比例的不得扣5分；藥師工作站未提供藥品咨詢服務(wù)扣1分無藥物配伍禁忌和超劑量提示不得分扣1扣5良反應(yīng)無記錄扣分，或記錄不全扣0.5分不能提供信息不得分，提供不完全扣5理不得分；抗生素使用授權(quán)不合理扣1分3-4（3）

3-4-1 2

品期、采血單位、獻(xiàn)血者、包裝、數(shù)量等；現(xiàn)場檢查效期報警、庫

血制品信息不全、無效期預(yù)警、庫存量提示、報廢血制品信息不全不得分；有一項做不到扣0.5分。3-4-2

1 看 3-5危重病人理（2分）3-6實施臨床（3分）3-7實施單病種23-8醫(yī)院感染測（3分）

13-5-23-6-13-7-13-8-1

1 1 3 2 1

扣5扣0.5分。醫(yī)扣5扣5未開展路徑電子化管理不得分；無實時監(jiān)控功能不得分；未設(shè)定路徑評價指標(biāo)不得分；不能提供病例統(tǒng)計、變異原因統(tǒng)計等評價扣1分?？?扣0.5分3-8-2 2

現(xiàn)場調(diào)查；醫(yī)院感染總發(fā)生率與手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率、術(shù)患者肺部感染發(fā)生率、新生染發(fā)生率、手術(shù)風(fēng)險分級（S不能提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)不得分；提供分級）手術(shù)部位感染率、重癥監(jiān)扣5護(hù)室與中心靜脈置管相關(guān)血液感扣5分染發(fā)生率、重癥監(jiān)護(hù)室中與呼機(jī)相關(guān)肺部感染發(fā)生率、重癥護(hù)室與導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感發(fā)生率、與血液透析相關(guān)血液3-9手術(shù)分級理及手術(shù)并發(fā)監(jiān)測3）

1能夠根據(jù)不同職稱醫(yī)師設(shè)定手術(shù)級別申請控制。3-9-2

1 現(xiàn)場調(diào)查；抽查手術(shù)科室及相

不能落實手術(shù)分級管理制度不得分不能提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)不得分；提供3-10醫(yī)院死

2病歷1

扣0.5分不能提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)不得分；提供1分

ASA

1

扣0.5分1門診電病歷系統(tǒng)質(zhì)量理（3）

1能夠提供門診病歷的錄入、修改與存儲2

2 1

不能提供門診病歷的錄入、修改與存儲，或未實行錄入病人診斷信息后方能進(jìn)行醫(yī)囑處理不得分；不能夠調(diào)用患者歷次就診信息扣1分不能提供門診處方、檢驗、檢查信息錄入、調(diào)閱不得分；未實行扣0.5分用04-1-1IC—10。 1

扣5扣5分手術(shù)未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分類不得分；手4衛(wèi)生部《院信息系基本功能

4-1使用國際國內(nèi)、行業(yè)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范（分）

4-1-24-1-3。

1 1 查閱S

扣5扣0.5分LIS扣5扣5分PACS系統(tǒng)未使用標(biāo)準(zhǔn)分類不得范》電子歷系統(tǒng)技管理（

4-1-4。 1 查閱S查閱系統(tǒng)內(nèi)物質(zhì)、設(shè)備、耗材維

扣5扣5分物質(zhì)、設(shè)備、耗材分類標(biāo)記混亂分）4-2電子病歷3分）

4-1-5 14-2-1歷、日歷設(shè)定并自動生成，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24為4為2位 1數(shù)，時間設(shè)定至分鐘記錄日期使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。

查閱系統(tǒng)時間記錄方式和表達(dá)式

不得分；高質(zhì)材料分類標(biāo)記混亂不得分有一個系統(tǒng)的時間記錄方式或表扣0.5分4-2-2

1 看 4-3病人基本況（2分）4-4

4-2-34-3-1農(nóng)合卡4-3-2從HIS在錄入和處理界面的明顯部位顯示患者信息的功4-4-14-4-24-4-3

1 1 1 pacs等系統(tǒng)1 抽查處方、檢驗、檢查報告、1

無出院病歷歸檔功能不得分；自動歸檔時間設(shè)置超過48小時過24扣5分病人數(shù)據(jù)無法關(guān)聯(lián)不得分；門診扣5分；診扣0.5分基本信息混亂不得分；基本信息扣0.5分未按有關(guān)規(guī)定設(shè)置相應(yīng)操作權(quán)限不得分；權(quán)限分配不合理扣0.5分；相關(guān)管理部門未參與權(quán)限管理扣5回扣5分扣0.5分分）

1

4-4-4令或密碼設(shè)置與修改、數(shù)據(jù)安全性操作等安全機(jī)制。

1 目 扣0.5分4-5-1及時、完整、規(guī)范的原則.電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用正確。

1 看 4-5-2、 1

未保留修改記錄不得分；不提供4-5分）

4-5-3能。

1

病歷書寫無并發(fā)控制不得分；不4-5-4檔 1

對出院病人病歷系統(tǒng)無控制不得分4-5-5 1

查閱門急診、住院醫(yī)師工作站、于30檢查報告；查閱急診檢驗結(jié)果網(wǎng)

病人數(shù)據(jù)查不到不得分；急診檢于00.54-6數(shù)據(jù)存儲理（3分）

4-6-11率。4-6-2建立數(shù)據(jù)備份機(jī)制；建立數(shù)據(jù)容災(zāi)機(jī)制。

查閱有關(guān)技術(shù)資料與運行記錄，要求每項措施要有一套完整的技扣5分。查閱有關(guān)技術(shù)資料與運行記錄，要求每項措施要有一套完整的技扣5分。4-6-3建立病人的信息長期保存機(jī)制隨時提供不能提供數(shù)據(jù)不得分；提供數(shù)據(jù)信息讀取4-6-3建立病人的信息長期保存機(jī)制隨時提供不能提供數(shù)據(jù)不得分；提供數(shù)據(jù)信息讀取查 現(xiàn)場查閱相關(guān)資料，提取近三年扣51數(shù)據(jù)；院信息不得分；提供歷次住院信扣5分4-7-1子病歷資料.支持個人信息加密和安全保護(hù)功能，10.5分4-8-1足扣0.5分儀器理1查足扣5全扣5分4-8-21扣5分4-8-3扣51無異常結(jié)果提示不得分；無危急4-8-41扣5分8S（4）

使用權(quán)限未控制或控制不嚴(yán)扣9S系（3）