病案管理與檔案歸檔制度

病案管理與檔案歸檔制度一、概述為了規(guī)范醫(yī)院病案管理工作，方便病案的查詢和應用，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)學科研的開展，訂立本《病案管理與檔案歸檔制度》。二、病案管理2.1病案管理的范圍病案管理包含收集、整理、歸檔、查閱、統(tǒng)計和利用病案等一系列工作。病案管理的重要內(nèi)容包含病案文書管理、病案質(zhì)量管理、病案存檔管理和病案信息統(tǒng)計分析。2.2病案質(zhì)量管理2.2.1病案編碼與索引管理（1）病案編號：每份病案都應有唯一的病案編號，用于標識和追蹤病案。（2）病案首頁索引：每份病案首頁上應填寫病案索引，內(nèi)容包含基本信息、重要診斷、手術(shù)操作等項目。2.2.2病案書寫規(guī)范（1）病案書寫應規(guī)范、清楚、完整，采用易于辨認的字體和墨色。（2）醫(yī)務(wù)人員在病案文書上的簽名必需清楚可辨，同時注明簽名人的姓名和職稱。2.2.3病案質(zhì)量評審（1）定期進行病案質(zhì)量評審，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正，并訂立改進措施。（2）依據(jù)病案質(zhì)量評審結(jié)果，對醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量進行考核。2.3病案存檔管理2.3.1病案分類與歸檔（1）病案應依照病種、科室等分類進行歸檔，確保病案存檔的有序性和隱私性。（2）歸檔時應填寫歸檔登記簿，記錄病案的相關(guān)信息，包含歸檔日期、歸檔人員等。2.3.2病案檔案柜管理（1）病案檔案柜應定期檢查，確保柜子的密封性和安全性。（2）禁止將非病案相關(guān)的物品放入病案檔案柜中，保持柜內(nèi)的乾凈和干燥。2.4病案信息統(tǒng)計分析2.4.1病案統(tǒng)計工作（1）定期進行病案統(tǒng)計工作，包含病案收集、整理、歸類和統(tǒng)計分析。（2）統(tǒng)計分析結(jié)果應及時報送給相關(guān)部門，為醫(yī)院決策和管理供應科學依據(jù)。2.4.2病案信息保密（1）醫(yī)務(wù)人員在處理病案信息時應注意保密，禁止泄露病案患者的個人隱私。（2）訪問病案信息的人員應進行嚴格的權(quán)限掌控，確保病案信息的安全。三、檔案歸檔制度3.1檔案歸檔范圍醫(yī)院的檔案包含病案檔案、行政檔案和科研檔案。本制度重要針對病案檔案的歸檔管理。3.2檔案歸檔程序（1）病案的歸檔程序由病案管理部門負責訂立，包含病案的整理、封存和歸檔。（2）歸檔前，應對病案進行必需的整理和加工，確保病案的完備性和可讀性。3.3歸檔期限與封存（1）病案的歸檔期限依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定確定。（2）歸檔期滿后，病案歸檔部門應對病案進行封存，并進行電子備份，確保病案安全、完整。3.4歸檔查詢與借閱（1）病案歸檔部門應供應便利的查詢和借閱服務(wù)，確保病案信息的快速取得。（2）病案的借閱應符合相關(guān)管理規(guī)定，并依照規(guī)定的時間和程序歸還。四、責任與監(jiān)督4.1相關(guān)部門責任醫(yī)院各相關(guān)部門應嚴格遵守病案管理與檔案歸檔制度，做好本部門病案管理和檔案歸檔工作，并搭配病案歸檔部門的工作。4.2監(jiān)督與檢查醫(yī)院將定期對病案管理和檔案歸檔工作進行監(jiān)督與檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并進行責任追究。4.3違規(guī)處理對于嚴重違反病案管理與檔案歸檔制度的人員，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)規(guī)定進行嚴厲處理，包含警告、罰款、停職甚至解雇。五、附則本制度自發(fā)布之日起生效，并適用于全院醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)部門，如有調(diào)整，