病案管理與檔案歸檔制度

病案管理與檔案歸檔制度一、概述為了規(guī)范醫(yī)院病案管理工作，方便病案的查詢和應(yīng)用，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)學(xué)科研的開展，訂立本《病案管理與檔案歸檔制度》。二、病案管理2.1病案管理的范圍病案管理包含收集、整理、歸檔、查閱、統(tǒng)計(jì)和利用病案等一系列工作。病案管理的重要內(nèi)容包含病案文書管理、病案質(zhì)量管理、病案存檔管理和病案信息統(tǒng)計(jì)分析。2.2病案質(zhì)量管理2.2.1病案編碼與索引管理（1）病案編號：每份病案都應(yīng)有唯一的病案編號，用于標(biāo)識和追蹤病案。（2）病案首頁索引：每份病案首頁上應(yīng)填寫病案索引，內(nèi)容包含基本信息、重要診斷、手術(shù)操作等項(xiàng)目。2.2.2病案書寫規(guī)范（1）病案書寫應(yīng)規(guī)范、清楚、完整，采用易于辨認(rèn)的字體和墨色。（2）醫(yī)務(wù)人員在病案文書上的簽名必需清楚可辨，同時(shí)注明簽名人的姓名和職稱。2.2.3病案質(zhì)量評審（1）定期進(jìn)行病案質(zhì)量評審，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)矯正，并訂立改進(jìn)措施。（2）依據(jù)病案質(zhì)量評審結(jié)果，對醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量進(jìn)行考核。2.3病案存檔管理2.3.1病案分類與歸檔（1）病案應(yīng)依照病種、科室等分類進(jìn)行歸檔，確保病案存檔的有序性和隱私性。（2）歸檔時(shí)應(yīng)填寫歸檔登記簿，記錄病案的相關(guān)信息，包含歸檔日期、歸檔人員等。2.3.2病案檔案柜管理（1）病案檔案柜應(yīng)定期檢查，確保柜子的密封性和安全性。（2）禁止將非病案相關(guān)的物品放入病案檔案柜中，保持柜內(nèi)的乾凈和干燥。2.4病案信息統(tǒng)計(jì)分析2.4.1病案統(tǒng)計(jì)工作（1）定期進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)工作，包含病案收集、整理、歸類和統(tǒng)計(jì)分析。（2）統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果應(yīng)及時(shí)報(bào)送給相關(guān)部門，為醫(yī)院決策和管理供應(yīng)科學(xué)依據(jù)。2.4.2病案信息保密（1）醫(yī)務(wù)人員在處理病案信息時(shí)應(yīng)注意保密，禁止泄露病案患者的個(gè)人隱私。（2）訪問病案信息的人員應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限掌控，確保病案信息的安全。三、檔案歸檔制度3.1檔案歸檔范圍醫(yī)院的檔案包含病案檔案、行政檔案和科研檔案。本制度重要針對病案檔案的歸檔管理。3.2檔案歸檔程序（1）病案的歸檔程序由病案管理部門負(fù)責(zé)訂立，包含病案的整理、封存和歸檔。（2）歸檔前，應(yīng)對病案進(jìn)行必需的整理和加工，確保病案的完備性和可讀性。3.3歸檔期限與封存（1）病案的歸檔期限依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定確定。（2）歸檔期滿后，病案歸檔部門應(yīng)對病案進(jìn)行封存，并進(jìn)行電子備份，確保病案安全、完整。3.4歸檔查詢與借閱（1）病案歸檔部門應(yīng)供應(yīng)便利的查詢和借閱服務(wù)，確保病案信息的快速取得。（2）病案的借閱應(yīng)符合相關(guān)管理規(guī)定，并依照規(guī)定的時(shí)間和程序歸還。四、責(zé)任與監(jiān)督4.1相關(guān)部門責(zé)任醫(yī)院各相關(guān)部門應(yīng)嚴(yán)格遵守病案管理與檔案歸檔制度，做好本部門病案管理和檔案歸檔工作，并搭配病案歸檔部門的工作。4.2監(jiān)督與檢查醫(yī)院將定期對病案管理和檔案歸檔工作進(jìn)行監(jiān)督與檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并進(jìn)行責(zé)任追究。4.3違規(guī)處理對于嚴(yán)重違反病案管理與檔案歸檔制度的人員，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)厲處理，包含警告、罰款、停職甚至解雇。五、附則本制度自發(fā)布之日起生效，并適用于全院醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)部門，如有調(diào)整，