《山西省養(yǎng)老機構服務合同》示范文本2023版

合同編號:

山西省養(yǎng)老機構服務合同

示范文本

山西省市場監(jiān)督管理局制定

山西省民政廳

2023年3月

—1—

說明

L本合同文本為示范文本，由山西省市場監(jiān)督管理局、山西省民政廳

共同制定。

2.本示范文本所稱養(yǎng)老機構，是指依法辦理登記，為老年人提供全日

集中住宿和照料護理服務，床位數(shù)在10張以上的機構。養(yǎng)老機構包括營利

性養(yǎng)老機構和非營利性養(yǎng)老機構。養(yǎng)老機構應當在收住老年人后10個工作

日以內向屬地民政部門辦理備案。

3.本合同供本省養(yǎng)老機構與入住老年人和擔保人（或監(jiān)護人、緊急聯(lián)

系人）之間簽訂養(yǎng)老服務合同使用。各市、縣（市、區(qū)）市場監(jiān)管部門、

民政部門可以參照本合同制定當?shù)仞B(yǎng)老服務合同示范文本。當事人可以使

用本合同，也可以參照本合同自行制定合同文本。

4.養(yǎng)老機構應當就合同重大事項對老總人及其家屬或其擔保人（或

監(jiān)護人、緊急聯(lián)系人）盡到提示義務。老年人及其家屬或擔保人（或監(jiān)護

人、緊急聯(lián)系人）等應當審慎簽訂合同，注意查看養(yǎng)老機構的經營資質,

在簽訂本合同前，要仔細閱讀合同條款，特別是審閱其中具有選擇性、補

充性、修改性的內容，注意防范潛在的風險，

5.本合同文本“口”中選擇內容、空格部位或劃線處填寫內容及其

他需要刪除或添加的內容，雙方當事人應當協(xié)商確定?！翱凇敝羞x擇內容，

以劃J方式選定；對于實際情況未發(fā)生或雙方當事人不作約定時，應當在

空格部位打X或劃線處寫“無”，以示刪除，

6.當事人可以書面形式對本示范文本內容進行變更或者補充，但變

更或者補充的內容不得減輕或者免除應當由養(yǎng)老機構承擔的責任。

7.當事人可以根據實際情況決定本合同原件的份數(shù)，并在簽訂合同

時認真核對，以確保各份合同內容一致；在任何情況下，各方當事人都有

權持有至少一份合同原件。

—2—

甲方（養(yǎng)老機構）：

名稱：

統(tǒng)一社會信用代碼:

住所（址）：郵編：

法定代表人：聯(lián)系方式:

乙方（入住老年人）：

姓名：性別：出生年月：

證件類型：口居民身份證口護照口港澳居民來往內地通行

證□臺灣居民來往大陸通行證□其他

證件號碼：聯(lián)系方式：

住所（址）：

戶籍所在地：郵編：

丙方（監(jiān)護人/擔保人/緊急聯(lián)系人）：

姓名：性別：出生年月：

與乙方關系：口監(jiān)護人口擔保人口緊急聯(lián)系人

聯(lián)系方式：

證件類型：口居民身份證口護照口港澳居民來往內地通行

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根據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國老年人權

益保障法》《養(yǎng)老機構管理辦法》等有關法律、法規(guī)的規(guī)定，甲

方、乙方、丙方本著平等、自愿、公平、誠實守信的原則，經友

好協(xié)商，就甲方為乙方提供養(yǎng)老服務事宜達成一致，簽訂本合同。

第一條服務內容

1.甲方按照約定向乙方提供生活照料、康復護理、精神慰藉、

文化娛樂等服務。

2.甲方應該根據乙方提供的《體檢報告》及對乙方進行護理

等級的評價，經與乙方或丙方商定后，確定乙方照護等級，并由

甲方為乙方提供相應服務，詳見附件5《護理等級與服務項目》。

3.在本合同履行過程中，乙方或丙方如果選擇《護理等級與

服務項目》以外的其他服務項目，經當事人協(xié)商一致后另行簽署

書面補充協(xié)議確定。

第二條服務地點及設施

1.甲方為乙方提供養(yǎng)老服務的地點為：

（寫明養(yǎng)老機構的具體門牌號）。

2.乙方或丙方為乙方選擇入住的房間類型為（在以下幾種情

況中選擇一種）：

□單間口雙人間口三人間口多人間（四人以上，

含四人）口其他O

3.乙方或丙方為乙方選擇的具體房間為：。

一5一

4.乙方或丙方基于正當理由要求調整房間的，甲方在條件許

可的范圍內應盡量滿足。若因房間變化，需要相應調整費用的，

應由各方協(xié)商一致書面確認后調整，如各方不能達成一致書面確

認，則仍依本合同約定房間履行。

5.甲方提供的服務設施除了住宿的房屋，還包括房間內生活

起居必要的基礎設施及公共設施，具體明細見本合同附件《設施

設備清單》。

第三條收費標準及費用支付方式

1.甲方的收費標準和調整應遵守有關養(yǎng)老機構服務收費管

理的相關規(guī)定。

2.甲方提供的各種服務項目的收費標準和收費依據應在養(yǎng)

老機構內公共區(qū)域顯著位置進行公示，或以方式進行公示,

服務項目及其收費標準應作為本合同附件。

3.根據本合同第一條、第二條乙方選擇的房間、照護等級及

服務項目，各方共同確認，乙方入住甲方需支付的養(yǎng)老服務總費

用為元/月，其中：

(1)服務費用：元/月，其中包括床位費：

元/月，護理費：元/月；

(2)膳食費：元/月；

(3)其它費用：o

4.費用按第種方式支付：

-6-

（1）按季度支付（每季度第一個月的日前支付當

季費用）；

（2）按月支付（每月日前支付下一個月費用）；

（3）其它：o

5.試住期按以上標準，根據實際入住天數(shù)結算費用，不足一

天的按一天計算。

6.甲方指定的收款賬戶信息如下：

戶名：

開戶銀行：

賬號：

7.乙方或丙方指定的付款賬戶信息如下：

戶名：

開戶銀行：

賬號：

8.本合同簽署生效后日內，乙方或丙方應向甲方支付

保證金，保證金金額為：元。該保證金可用于抵扣乙方

或丙方欠付的養(yǎng)老服務費用、違約金、賠償金以及出現(xiàn)突發(fā)情況

救治時需支付給醫(yī)院的押金及相關費用等。甲方不得將保證金挪

作他用，在合同到期或合同提前終止、解除時，扣除應結清的相

關費用后應于日內返還至乙方或丙方賬戶。

9.乙方接受甲方除本合同約定外的其他服務項目的，應根據

—7—

甲方公示的收費標準或者補充合同的約定交納費用。

10.預繳服務費用及入住保證金不計利息。

11.甲方按照約定及時向乙方或丙方提供《個人費用明細表》,

乙方或丙方應簽字確認。乙方或丙方如有異議，可在收到《個人

費用明細表》后7日內書面提出，甲方應做出書面說明。

對于雙方無爭議費用金額應按照本合同約定時間支付，乙方

或丙方不得以異議費用為由拒絕支付其他費用，否則按本合同第

九條第四款約定處理。

12.乙方、丙方共同承擔向甲方支付本合同約定價款的義務。

13.甲方在收到款項后應向付款人開具等額的合法收費發(fā)票

或收據。

第四條合同期限及期滿的處理

1.經協(xié)商，確定本合同期限為年，自—年—月

一日起至年月日止。其中，試住期為—日，

自1年—月一日起至一年—月—日止（原則上不

超過150）o

2.合同期滿前30日，乙方可申請續(xù)簽合同，也可由丙方代

為申請續(xù)簽。

3.續(xù)簽的養(yǎng)老服務合同內容應當由甲方、乙方和丙方協(xié)商確定。

4.如果乙方或丙方未在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合同,

或者乙方或丙方雖在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合同申請，

—8—

但各方未就合同續(xù)簽達成一致，乙方應于合同到期后日內

搬離甲方，辦理離院手續(xù)并結清所有費用。

第五條甲方權利及義務

1.甲方權利

1.1有權按照本合同約定收取相關費用。

1.2制訂、修改養(yǎng)老機構的管理制度并按照公示的管理制度

對乙方進行管理。

L3為了乙方的健康和安全，乙方出現(xiàn)緊急情況時，有權在

通知乙方或丙方同意的同時（緊急情況除外），采取必要的處置

措施，包括但不限于轉送醫(yī)療機構，由此產生的費用由乙方或丙

方承擔。

L4有權依照本合同約定及法律規(guī)定解除合同。

2.甲方義務

2.1甲方應是依法成立的養(yǎng)老服務機構，應按照建筑、消防、

食品安全、醫(yī)療衛(wèi)生、特種設備等法律、法規(guī)和強制性標準及相

關規(guī)范要求開展服務活動，確保按約定向乙方提供符合服務質量

標準的養(yǎng)老服務；建立安全應急預案，并應定期對應急預案進行

演練。

2.2甲方應當依法與乙方或丙方簽訂服務協(xié)議，明確雙方的

權利和義務。未簽訂服務協(xié)議，不得收住乙方。甲方正式收住乙

方之前，不得向乙方及丙方預收服務費。甲方預收取服務費，應

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當與乙方或丙方協(xié)商一致，并告知可能存在的風險，充分保障其

知情權。乙方入住甲方后，甲方不得向乙方一次性收取超過12

個月的服務費。甲方不得以任何理由向乙方宣傳或動員乙方參加

任何形式的投資、入股、集資等活動。

2.3甲方應當提供符合乙方住宿條件的居住用房，并配備適

合乙方安全保護要求的設施、設備及用具，定期對乙方的活動場

所和物品進行消毒和清洗；甲方提供的飲食應當符合食品安全要

求、適宜乙方食用、有利于乙方營養(yǎng)平衡和身體健康。

2.4應當根據登記類型、經營性質、運營方式、設施設備條

件、管理水平、服務質量、照料護理等級等因素合理確定服務項

目收費標準，調整收費標準時應遵守國家和山西省價格管理的有

關規(guī)定。

2.5應保證從事醫(yī)療、康復、消防等服務人員持有關部門頒

發(fā)的相應專業(yè)技術等級證書上崗，保證養(yǎng)老護理人員接受專業(yè)技

能培訓，并定期組織工作人員進行職業(yè)道德教育和業(yè)務培訓，能

夠滿足崗位職責要求。

2.6在提供服務過程中，甲方及其工作人員應尊重乙方，盡

力合理地保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全，并接受乙方、

丙方的合理建議和監(jiān)督。

2.7應當根據合同約定為乙方提供情緒疏導、心理咨詢、危

機干預等精神慰藉服務；應當開展適合老年人的文化、教育、體

—10—

育、娛樂活動，豐富老年人的精神文化生活。甲方開展文化、教

育、體育、娛樂活動時，應當為乙方提供必要的安全防護措施。

2.8定期組織所在地的醫(yī)療機構為乙方開展體檢并建立個人

健康檔案。保存乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日

常經費開支情況等個人信息。應當建立各類信息資料檔案的保管

和歸檔，除向乙方、丙方和其他有權部門（公安局、檢察院、法

院、紀委監(jiān)察、養(yǎng)老服務行業(yè)主管機關因辦案、監(jiān)督、檢查需要）

提供查閱、允許復制外，不得對外透露。

2.9發(fā)現(xiàn)乙方為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時，應依

照傳染病防治、精神衛(wèi)生等相關法律法規(guī)的規(guī)定處理，及時向附

近的疾病預防控制機構或者醫(yī)療機構報告，配合實施衛(wèi)生處理、

隔離等預防控制措施，并及時通知丙方。乙方需要外出就醫(yī)的,

甲方應及時告知丙方并由丙方攜乙方就診。

2.10應當為乙方家庭成員看望或者問候老年人提供便利，

為乙方聯(lián)系家庭成員提供幫助；但不得影響甲方對于乙方正常服

務或管理，否則甲方有權拒絕。

2.11在發(fā)生公共衛(wèi)生事件等特殊情況，甲方應貫徹執(zhí)行政

府部門的防控政策規(guī)定，積極落實疫情防控措施，并對乙方或丙

方做好解釋工作。

2.12甲方暫停、終止服務的，應當在暫?；蚪K止服務60日

前，書面通知乙方或丙方，并向社會公告；將入住老年人的安置

—11—

方案書面告知甲方所在地的區(qū)民政部匚。在解散清算前，年方應

當依法妥善安置乙方。如乙方或丙方有意與其他養(yǎng)老機構簽訂服

務協(xié)議的，甲方應當積極為乙方聯(lián)系與甲方具有同等資質同等服

務的養(yǎng)老服務機構，并促進雙方合同成立；如乙方或丙方需解除

或終止服務協(xié)議的，甲方應當退還乙方或丙方剩余未消費的費用。

2.13當乙方出現(xiàn)緊急情況時，應及時聯(lián)系和通知丙方。

2.14乙方在甲方服務期間去世的，甲方應及時與乙方監(jiān)護

人或丙方取得聯(lián)系，無法與乙方監(jiān)護人或丙方取得聯(lián)系的，應及

時聯(lián)系殯儀館，妥善保存遺體，發(fā)生的費用由乙方監(jiān)護人或丙方

承擔。

第六條乙方權利及義務

1.乙方的權利

1.1享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受非法侵害

的權利。

1.2有權按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準

的養(yǎng)老服務，對甲方的服務有批評建議的權利。

1.3對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，

有權查閱、復印甲方為其建立的個人檔案。

1.4有權了解提供服務的人員是否經過專業(yè)培訓，是否具備

相應資質，有權要求甲方更換未經專業(yè)培訓或不具備相應資質或

提供服務不合格的人員。

—12—

L5在突發(fā)急病的情況下乙方有權獲得及時、必要的醫(yī)療幫

助。

2.乙方的義務

2.1應當按照約定自行或與丙方共同支付養(yǎng)老服務費及相關

費用。

2.2應當按照約定提供相關的體檢報告，如實告知甲方本人

的健康狀況、藥品使用情況及過往病史等信息，并如實填寫《健

康狀況自我陳述書》。

2.3應當配合甲方做好持續(xù)評估及確認照護等級；配合甲方

定期參加體檢。

2.4應當與其他入住老年人和諧相處。

2.5在接收甲方提供的養(yǎng)老服務期間，因疾病進行診療時,

應在治疔期間遵守醫(yī)囑，配合治療。

2.6應當配合甲方管理，遵守甲方的規(guī)章制度，維護養(yǎng)老機

構正常服務秩序，愛護甲方提供的各項服務設施，入住期間損壞

甲方設施設備的，乙方或丙方應當照價賠償。

2.7對于甲方提供的其他符合合同約定、法律規(guī)定的養(yǎng)老服

務，乙方應予配合甲方的服務工作。

2.8乙方入院攜帶貴重物品的，應提前告知甲方并按甲方

要求存放。

第七條丙方權利及義務

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1.丙方的權利

1.1對乙方有探視權，但不得影響甲方對于乙方正常服務或

管理。

L2對乙方的健康狀況、享受服務情況、費用支出、入院記

錄等有知情權，有權查閱、復印甲方%乙方建立的個人檔案。

1.3有權了解提供服務的人員是否經過專業(yè)培訓，是否具備

相應資質，有權要求甲方更換未經專業(yè)培訓或不具備相應資質或

提供服務不合格的人員；有權對甲方的服務提出批評建議。

1.4遇緊急情況，包括但不限于乙方走失、身體健康狀況出

現(xiàn)緊急情況時，有權及時從甲方得到相關信息。

2,丙方的義務

2.1乙方入住前，丙方要如實向甲方反映乙方的情況，如脾

氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協(xié)

助乙方如實填寫《健康狀況自我陳述書》。

2.2勸導乙方入住后要自覺遵守養(yǎng)老機構的規(guī)章制度，接受

管理，愛護甲方提供的各項服務設施，乙方違反本合同約定或甲

方制定的規(guī)章制度，造成甲方損失或第三人人身、財產損害的,

乙方需承擔賠償責任，丙方應當承擔連帶賠償責任。

2.3應勸導乙方與其他入住老年人和諧相處，并經常與乙方

溝通，保持聯(lián)絡，滿足乙方的精神需求。

2.4應勸導乙方在接收甲方提供的養(yǎng)老服務期間，因疾病進

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行診療時，應在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。乙方需外出就醫(yī)

的，丙方應當及時攜乙方到醫(yī)院就診，并向甲方如實告知乙方的

就醫(yī)情況。

2.5按時足額向甲方支付約定的養(yǎng)老服務費、保證金及相關費用。

2.6丙方的家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，應及時通知

甲方。

2.7及時協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況。當甲方按照第

五條第L3款約定處理時，丙方應及時足額支付由此產生的費用。

2.8乙方在養(yǎng)老機構去世的，丙方應及時進行善后處理并支

付相關費用。

第八條合同的變更和解除

1.合同的變更

L1根據乙方健康狀況的變化以及護理等級的評估結果，乙

方、丙方可以要求甲方變更服務方案，甲方亦可以提出變更服務

方案，并以書面形式通知乙方及丙方。任何一方要求變更服務方

案的，需經甲方、乙方、丙方三方協(xié)商一致，簽署補充協(xié)議。

若甲方提出變更服務方案，乙方或丙方收到甲方變更服務方

案的書面通知后一日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接

受甲方提供的相應服務的，視為甲、乙、丙三方就合同約定的服

務項目的變更達成了一致，乙方或丙方有義務按照新的服務項目

支付相應的服務費用。

一15一

如果根據乙方健康狀況的變化以及護理等級的評估結果，不

調整服務項目將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更

的服務方案后，乙方或丙方既不同意，也不接受實際服務，甲方、

乙方或丙方均有權解除本合同。

L2當與甲方日常管理、服務直接相關的食品、材料、勞動

力等市場價格發(fā)生重大變化，致使甲方服務成本急劇上升（單項

價格變動幅度超過10%）時，甲方有權適當調整收費標準，并將

價格調整的通知在調價前30日以書面形式通知乙方及丙方，并

報所在屬地民政部門備案。

乙方或丙方對價格調整有異議的，可在收到通知后15日內

以書面形式提出解除合同；乙方或丙方要求繼續(xù)按照原收費標準

履行合同的，甲方有權提出解除合同。

乙方或丙方收到通知后15日內不以書面形式提出異議，但

拒絕根據調整后的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同并按

照原收費標準收取已提供服務的費用。

2.合同的解除

2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方或丙方可以單

方解除本合同，并無需承擔違約責任：

（1）甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方或丙方提出，

日內不改正的；

（2）因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身或重

—16—

大財產損害的；

（3）乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方或丙方不

提出解除本合同而要求保留床位或房恒的除外；

（4）乙方首次試住期內不適應居住環(huán)境或管理方式的；

（5）本合同履行過程中，乙方或丙方提前30日書面通知甲

方并結清服務費用的。

2.2除本合同另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除

本合同，并無需承擔違約責任：

（1）乙方或丙方無故拖欠各項費用超過日，經甲方

書面催告后日內仍不交納的，甲方有權解除合同，并書面

通知乙方搬出養(yǎng)老機構。

（2）乙方嚴重違反甲方的規(guī)章制度，造成甲方難以履行對

乙方的養(yǎng)老服務，或造成其他入住老人傷害或有傷害危險的。

（3）乙方或丙方隱瞞乙方健康狀況，或者乙方患有須隔離

治療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機構內集

中生活的。

（4）發(fā)生不可抗力致甲方不能履行合同的。

（5）甲方因喪失養(yǎng)老機構執(zhí)業(yè)資格等原因暫停、終止服務

的。甲方應當于暫?；蛘呓K止服務60日前向實施許可或備案的

區(qū)級民政部門提交老年人安置方案，經批準后方可解除養(yǎng)老機構

服務合同。

—17—

(6)乙方連續(xù)請假外出超過天(不得少于30天)。

第九條違約責任

1.因甲方及其工作人員的過錯，損害乙方人身或財產權利

的，由甲方承擔賠償責任。

2.甲方服務人員資質不合格、沒有按約定提供服務或者提供

的服務不合格，甲方應承擔違約責任為：。造成乙方人

身或財產損失的，甲方應當承擔賠償責任。

3.甲方或其工作人員侵犯乙方、丙方對甲方提供的養(yǎng)老服務

的知情權的，乙方知丙方有權要求甲方改正，造成損失的甲方應

承擔賠償責任。

4.乙方或丙方逾期支付入住費用或保證金的，每逾期一日

應按逾期未付金額的萬分之向甲方支付違約金。

5.乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如

實告知甲方，造成甲方在提供服務過程中護理失當?shù)?，由乙方?/p>

丙方承擔相應的后果。

6.乙方需外出就醫(yī)的，丙方拒絕及時攜乙方到醫(yī)院就診而

造成的后果，由丙方承擔。

7.因乙方自傷、自殘、自殺、突發(fā)疾病、猝死或因自身

原因導致受傷、噎食及因機能衰退而出現(xiàn)并發(fā)癥的，由乙方、

丙方自行承擔全部后果和責任。

8.因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產損失的，乙方、

—18—

丙方應承擔賠償責任。

9.如有下列情形，甲方不承擔責任：

(1)乙方入住期間，乙方因自身身體原因患病或去世的;

(2)乙方被丙方接出、陪伴期間發(fā)生事故的；

(3)非經甲方組織，乙方在養(yǎng)老機構外發(fā)生事故或造成

他人發(fā)生事故的；

(4)乙方云按合同約定在養(yǎng)老機構擅自存放貴重物品并

造成貴重物品損毀或丟失的；

(5)協(xié)議解除后，乙方滯留在甲方期間發(fā)生事件導致乙

方受到損失的；

(6)其他不可抗力造成乙方損失和傷害的。

第十條通知與送達

1.在本合同首頁中所標明的甲方、乙方和丙方的地址和聯(lián)系

方式為各方各自有效的通訊地址和聯(lián)系方式。一方變更通訊地址

和聯(lián)絡方式應及時通知其他各方。

2.以下情形，視為送達，但受送達人有證據證明其因客觀

原因未實際接收到通知的除外：

以特快專遞形式發(fā)送的，已經簽收的，以簽收日為送達日；

未簽收的，同城自發(fā)送之日起2日視為文件已經送達，異地5日

視為送達，境外15日視為送達；以手機短信、微信發(fā)送的，發(fā)

—19—

送成功即視為送達；電子郵件自發(fā)出后進入收件方郵箱服務器視

為送達；傳真發(fā)送自對方傳真機接收視為送達。

因受送達人通訊地址或其他相關信息錯誤、不詳或發(fā)生變更未及

時通知其他各方造成無法送達的，由受送達人自行承擔相關后果。

3.乙方入住甲方期間，有關本合同的履行事宜甲方應以書面

或數(shù)據電文形式通知乙方或丙方，由乙方或丙方確認簽收；乙方

或丙方拒簽的，書面通知在第三方見證下送至收件人地址的視為

已通知或已送達，數(shù)據電文進入收件人接收系統(tǒng)的視為已通知或

已送達。

第十一條其他約定

1.外出約定：O

2.委托發(fā)放外配藥品約定：o

3.緊急聯(lián)系人約定：o

4.其它約定：o

第十二條爭議解決方式

本合同在履行過程中發(fā)生爭議，當事人可以協(xié)商解決。協(xié)商

不成的，當事人可以選擇向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。

第十三條附則

1.本合同一式六份，甲方、乙方、丙方各執(zhí)兩份，自各方

簽字或蓋章之日起生效。本合同未盡事宜，可以另行協(xié)商簽訂補

充協(xié)議。本合同補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

—20—

2.下列文件為本合同附件：

(1)甲乙丙三方有效證件

(2)入住登記表

(3)二級甲等以上醫(yī)院出具的《體檢報告》(體檢時間應在

30日以內)

(4)機構服務項目及收費標準表

(5)經簽署的護理等級和服務項目

(6)房間、設備物品表

(7)經乙方、丙方簽署的《機構入住須知》

3.經甲方與乙方、丙方協(xié)商一致，還包括以下附件

⑴

(2)

(3)

4.本合同附件是本合同的組成部分，與合同正文具有同等

法律效力。

附件內容見附件1至7。

—21—

（本文以下無正文，為合同簽署頁）

甲方（蓋章）:

法定代表人（簽字）:

日期：

乙方（簽字）:

日期：

丙方（簽字/蓋章）:

日期：

—22—

附件1

甲方合法注冊登記文件復印件（加蓋公章）

—23—

乙方有效身份證件復印件（正反面復?。┘皯艨诒緩陀〖?/p>

（戶主頁和本人頁）

—24—

丙方有效身份證件復印件（正反面復?。┘皯艨诒緩陀〖?/p>

（戶主頁和本人頁）

—25—

附件2

入住登記表

（參考樣表）

入住編號：填寫日期：年月E

老年人性別□男□女年齡照片

國籍出生日期

籍貫戶籍地

民族□漢族□其他：_______政治面貌

婚姻狀況□未婚口已婚口喪偶口離異口未說明婚姻情況

證件類型證件號碼

文化程度□文盲半文盲□小學□初中口高中/技校/中?？诖髮W?？萍耙陨峡诓辉?/p>

原單位原職業(yè)

居住地址電話

擔保人/姓名/名稱關系手機號碼

監(jiān)護人/證件類型證件號碼

緊急聯(lián)系

通信地址電子郵箱

1

醫(yī)保定點醫(yī)院社?？ㄌ?/p>

醫(yī)療費用支付方式口城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險口城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險口全公費

□新型農村合作醫(yī)療口商業(yè)醫(yī)療保險口全自費□其他

經濟來源□退休金/養(yǎng)老金口子女補貼□親友資助□其他補貼：________

入住前住□家（□獨居□配偶□子女□保姆□其他：________________）口醫(yī)院

處□其他養(yǎng)老機構（名稱：一，入住時間：一離開原因：一_）

入住機構原因

□無□有：疾病名稱：，確診時間

健康狀況既往史疾病名稱：，確診時間

口無口有：手術名稱：，手術時間

—26—

手術名稱：，手術時間

□無口有：外傷部位：，發(fā)生時間

外傷部位：，發(fā)生時間

疾病名稱：，確診時間：，目前狀況：

現(xiàn)患疾病

疾病名稱：，確診時間：，目前狀況：

固定時間就診：口無□有（原因：，頻率一次/—月）

近一年內住院情況：□未住院口住過院（住院次數(shù)：一次）

入/出院時間：______至______，原因：___________,醫(yī)院名稱：____________

就醫(yī)情況

入/出院時間：______至______,原因：___________,醫(yī)院名稱：____________

近一年內急診情況：□未去過口去過急診（去急診次數(shù)：一次）

就診時間：________,原因：____________,醫(yī)院名稱：__________

藥品名稱劑量頻次時間用法

用藥情況

□無癥狀口頭痛口頭暈口心悸口胸悶口胸痛口慢性咳嗽口咳痰

不適癥狀口呼吸困難口多飲口多尿口體重下降口乏力口關節(jié)腫痛口手腳麻

（近一個月木口視力模糊口眼花口耳鳴□尿急口尿痛□便秘口腹瀉

內情況）□惡心嘔吐口食欲減退口乳房脹痛口體位性低血壓

□其他：________________________________________________________

過敏史藥物過敏：□無口有：

—27—

食物過敏：□無口有：

環(huán)境過敏：□無口有：

跌倒；口無口有：次數(shù)、地點

記憶下降：口無口有具體表現(xiàn)

體重下降：口無口有：下降重量（kg）

老年綜合征

小便失禁：口無口有：次數(shù)

（近三月內

睡眠障礙：□無口有：□睡眠增多□睡眠減少□異常行為

情況）

疼痛：口無口有：疼痛部位

視力異常：□無口有：□老視口近視口遠視，度數(shù)（左、右眼）

聽力下降：□無口有：具體表現(xiàn)

精神狀況□無口有：口游走口日夜顛倒口語言攻擊行為口肢體攻擊行為

（近三月內口對物品的攻擊行為口妄想口幻覺口焦慮/恐懼

情況）口自傷/自殺口重復行為□其他狀況：

語言表達口流利口含糊口體語□失語□其他：

其他特別說明事項:

本人聲明上述各項內容均屬實。如有變化，及時通知貴院。

入住人（簽名）：監(jiān)護人/擔保人/緊急聯(lián)系人（簽名或蓋章）：

沱：1.本表應當如實填寫。

2.在選中的“□”打“表示確認，不選的在“口”打“義”

—28—

附件3

體檢報告項目說明

根據合同要求，乙方、代理人應當向甲方提供乙方在本合同

簽署前15日內在本省范圍內二級甲等以上級別醫(yī)院進行體檢

的《體檢報告》，《體檢報告》作為本合同附件3留存?！扼w檢報

告》應包含以下內容：

1,科室檢查

（1）一般檢查；

（2）內科檢查；

（3）外科檢查；

（4）視力、色覺檢查；

（5）耳鼻喉科檢查；

（6）口腔科檢查；

（7）其他：。

2.實驗室檢查

（1）血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、

血小板計數(shù)等；

（2）尿常規(guī)檢查：尿比重、尿白細胞、尿蛋白質、尿糖等;

（3）肝功檢查：丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移

—29—

酶、丫-谷氨酰胺轉移酶等；

(4)空腹血糖：空腹血葡萄糖；

(5)血脂檢查：甘油三酯、總膽固醇等；

(6)感染檢查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗

原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫

缺陷病毒HIV1+2型抗體、梅毒螺旋體抗體等。

3.醫(yī)技檢查

(1)腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎;

(2)心電圖;

(3)胸部正位X線。

—30—

附件4

服務項目及收費標準

—31—

附件5

護理等級與服務項目

（參考樣表）

姓名性別出生年月

入住房間床號照護等級評估日期

級別分級標準護理內容等級選擇

1、引導老人熟悉居所設施及周圍生活環(huán)境；

身體健康，精神2、督促漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗??；

狀態(tài)良好，思維3、提醒如廁；

自理□

正常，行動自如，4、幫助整理床位、物品、洗滌；

日常生活自理。5、督促老人保暖、進食、適當運動及休息

6、組織老人參加適當文體文娛等活動；

1、引導老人熟悉居所設施及周圍生活環(huán)境；

身體狀態(tài)尚差，2、協(xié)助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗??；

衣食起居有困3、協(xié)助如廁、使用便器、更換尿布、清潔皮膚；

難，視覺障礙，4、幫助整理床位、物品、洗滌；

半護理體弱多病，需要5、協(xié)助老人站立、行走、上下樓；□

部分督促提醒才6、發(fā)放藥品；

能完成日常生活7、督促老人保暖、進食、適當運動及休息

自理。8、組織老人參加適當文體文娛等活動；

—32—

1、引導老人熟悉居所設施及周圍生活環(huán)境；

2、幫助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗??；

身體狀況較差，3、協(xié)助如廁、使用便器、更換尿布、清潔皮膚；

行動不便，坐輪4、幫助整理床位、物品、洗滌；

全護理椅，功能障礙、5、協(xié)助老人站立、行走、上下樓；□

心理行為缺陷較6、協(xié)助翻身、換藥；

多。7、發(fā)放藥品、喂藥；

5、協(xié)助老人保暖、進食、適當運動及休息

6、組織老人參加適當文體文娛等活動；

1、幫助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗??；

身體狀況差、長

2、協(xié)助如廁、使用便器、更換尿布、清潔皮膚；

期臥床、坐輪椅，

3、幫助整理床位、物品、洗滌；

特別護理不能自行翻身、□

4、定時翻身、換藥；

進食或精神心理

5、發(fā)放藥品、喂藥；

嚴重缺陷較多。

6、協(xié)助老人保暖、進食；

—33—

1、幫助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗?。?/p>

2、協(xié)助如廁、使用便器、更換尿布、清潔皮膚；

因各種原因需要3、幫助整理床位、物品、洗滌；

專人護理24小時專人照4、定時翻身、換藥；□

料。5、發(fā)放藥品、喂藥；

6、協(xié)助老人保暖、進食；

7、24小時一對一專人護理；

甲方代表簽字乙/丙方簽字

甲方蓋章

年月日年月日

注：1.根據入住老年人的照護等級確定相應服務內容。

2.如入住期間因病情變化，需增加服務內容，甲方應當重新評估護理等級并通知丙方。

—34—

附件6

設備設施清單

（參考樣表）

入住老年人姓名：入住時間：房間號/床號：

項目名稱單位單價數(shù)量備注

空調臺共用

電視機臺共用

暖氣組共用

房間內衣柜組

固定設床頭柜個

備電視柜組共用

洗漱臺個共用

坐便器個共用

椅子個

房間內

可移動水杯個

設備垃圾桶個

空調遙控器個共用

——35——

電視遙控器個共用

床單個

床墊個

床褥個

床及床