POEMS 綜合征診療指南【2019版】

91.POEMS綜合征概述POEMS綜合征是一種罕見的單克隆漿細胞疾病。名稱中的五個英文字母分5常；M：單克隆免疫球蛋白；S：皮膚改變。病因和流行病學(xué)POEMS綜合征的病因及發(fā)病機制尚不清楚，但是成骨細胞、巨噬細胞、巨核細胞、骨髓單克隆及多克隆漿細胞分泌的高水平血清血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）POEMS綜合征中多種癥狀的關(guān)鍵細胞因子。POEMS0.3/100000，男性發(fā)病率稍50～70歲。日本、中國、印度及美國等地區(qū)均有較大宗的臨床病例報道。臨床表現(xiàn)POEMS綜合征常見的臨床表現(xiàn)包括：多發(fā)神經(jīng)病 往往表現(xiàn)為對稱性的四肢感覺和（或）運動性周圍神經(jīng)病逐步由遠端向近端進展。器官腫大 包括肝大脾大或淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)活檢常提示為Castleman病。內(nèi)分泌異常 常見的包括性功能減（如男性陽痿乳房發(fā)育甲狀腺能減退、糖代謝異常（如糖尿病、腎上腺功能不全。皮膚改變 可表現(xiàn)為皮膚顏色加深皮膚腎小球樣血管瘤白甲多血質(zhì)多毛癥和手足發(fā)紺等。循環(huán)外水負荷增加 包括肢體水腫、腹水、胸腔積液、心包積液、視乳水腫等。硬化性骨病 是POEMS綜合征的重要臨床表現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為骨痛，亦可無臨床癥狀骨骼CT檢查可以顯著提高硬化性骨病的檢出率影像學(xué)上可以表為單純骨骼硬化、或硬化和溶骨混合病灶、或者單純?nèi)芄切愿淖?。紅細胞增多和（或）血小板增多肺動脈高壓 33％～48％的患者可出現(xiàn)肺動脈高壓表現(xiàn)為活動耐量減低低氧血癥等，肺動脈高壓的發(fā)生與水腫、胸腔積液、腹水密切相關(guān)。腦梗死 5％～10％的POEMS綜合征患者可出現(xiàn)腦梗死可能與疾病的凝狀態(tài)相關(guān)。輔助檢查/有無單克隆免疫球蛋白以及相應(yīng)的類型。骨髓穿刺/活檢評估有無克隆性漿細胞浸潤。VEGF檢測 VEGF增高是POEMS綜合征的重要診斷和療效評價標記物。依據(jù)實驗室情況，可以選擇血清或者血漿進行VEGF測定。北京協(xié)和醫(yī)院的結(jié)果顯示，當(dāng)血清VEGF水平＞1200pg/ml時，其診斷POEMS綜合征的特異性和敏感性分別為90.2％和83.7％。另外，有研究顯示，血清VEGF的緩解水平與患者的無進展生存相關(guān)。組織器官評估 ①神經(jīng)系統(tǒng)需完善肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度必要時行神經(jīng)活檢；②臟器腫大及血管外水負荷增加：主要通過胸腹盆CT評估肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大胸腔積液腹水內(nèi)分泌腺包括睪酮雌二醇促黃體生成素卵泡刺激素、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、甲狀旁腺素、催乳素、血皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素；④骨骼：通過全身低劑量CT骨窗或PET/CT評估；⑤視乳頭水腫眼底檢查心肺功能包括肺功能檢查以及通過心臟超聲評估右心功能及肺動脈壓力。診斷POEMS91-1POEMS2條強制性標準、12條次要標準。鑒別診斷POEMS綜合征需與其他周圍神經(jīng)病，尤其是慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。╟hronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy，CIDP）相鑒別。VEGF水平、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、肌電圖和神經(jīng)活檢有助于兩者區(qū)CIDP不同，POEMS綜合征中段神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢較遠端更為突出，傳導(dǎo)阻滯相對少見，軸突損失更為顯著。此外，POEMS綜合征還需與其他漿細胞治療POEMSVEGF段主要包括：自體造血干細胞移植、美法侖、來那度胺或硼替佐米的化療。外周血自體造血干細胞移植 對于≤65歲無器官功能衰竭及大量漿膜腔積液的患者首選外周血自體造血干細胞移植因POEMS綜合征患者的腫瘤負荷低移植前可不進行誘導(dǎo)化療但是短程誘導(dǎo)治療例如免疫調(diào)節(jié)來那度胺硼替佐米等聯(lián)合地塞米松的方案可有助于減少移植并發(fā)（如植入綜合征等化療 對于年齡＞65歲、一般情況較差或者不愿意接受自體移植的患者可采用基于美法侖、免疫調(diào)節(jié)劑或硼替佐米的化療。31POEMS12程的美法侖+80.6％的血液學(xué)緩解（38.7％100VEGF19.33反應(yīng)。VEGF水平及緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但治療過程中需注重血栓預(yù)防。北京協(xié)和醫(yī)院41例初治POEMS4695％，VEGF8334個月，3年總體生存率及9075系統(tǒng)毒性暫不推薦作為一線化療方案。POEMS20POEMS綜合征患者，在接受了硼替佐米為基礎(chǔ)的化療后，76.541.5F3～4米治療時要警惕硼替佐米本身的神經(jīng)毒性。支持治療 物理治療及運動有利于POEMS綜合征多發(fā)神經(jīng)病的改善。鼓勵患者每日進行適度運動，包括騎自行車、步行等；穿踝部矯形鞋防止足下垂；使用加巴噴丁曲馬多等緩解疼痛同時應(yīng)為焦慮或抑郁的患者提供積極的心理咨詢對于循環(huán)外水負荷增加的患者可給予利尿治療呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯是較為理想的方案對于有甲狀腺功能或腎上腺功能低下患者給予激素替代治療預(yù)后 隨著新藥和移植的應(yīng)用綜合征的預(yù)后得到了極大的改善北京協(xié)和醫(yī)院362例患者的資料顯示綜合征患者的中位生存期約為14年。年齡＞50歲、肺動脈高壓、胸腔積液及eGFR＜30ml/（min·1.73m2）為疾病的危險因素?zé)o危險因素者的5年生存率約為個危險因素或有腎功能嚴重受損患者的5年生存率約為67％。表91-1 POEMS綜合征的診斷標強制性主要標準（2條均滿足）多發(fā)性周圍神經(jīng)病單克隆漿細胞增殖性疾病主要標準（滿足至少1條）高水平血清或血漿血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）Castleman病硬化性骨病次要標準（滿足至少1條）內(nèi)分泌病變（單純的甲狀腺功能減低或2型糖尿病不足以作為診斷標準）皮膚改變（包括皮膚變黑、毳毛增多、皮膚粗糙、血管瘤、白甲等）器官腫大（肝大、脾大或淋巴結(jié)腫大）視乳頭水腫肢體水腫或漿膜腔積液紅細胞增多癥或血小板增多癥診療流程（圖91-1）POEMS綜合征>65歲≤65歲排除標準：肌酐>132.6μmol/L肺動脈收縮壓>70mmHg毛細血管滲漏綜合征活動性感染是否美法侖+地塞米松來那度胺+地塞米松硼替佐米+地塞米松來那度胺+地塞米松硼替佐米+地塞米松外周血自體造血干細胞移植隨訪圖91-1 POEMS綜合征診療流程參考文獻DispenzieriA,KourelisT,BuadiF.POEMSsyndrome:diagnosisandinvestigativework-up.HematolOncolClinNorthAm,2018,32(1):119-139.WangC,HuangXF,CaiQQ,etal.RemarkableexpressionofvascularendothelialgrowthfactorinbonemarrowplasmacellsofpatientswithPOEMSsyndrome.LeukRes,2016,50:78-84.DispenzieriA.POEMSsyndrome:updateondiagnosis,risk-stratification,andmanagement.AmJHematol,2015,90(10):951-962.WangC,HuangXF,CaiQQ,etal.Prognosticstudyforoverallsurvivalinpatientswithnewlydiagnosed