2021女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(全文)

2021女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（全文）

壓力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）是指噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出；尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測(cè)壓時(shí)，在腹壓增高而無(wú)逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意的漏尿。中國(guó)成年女性SUI的患病率高達(dá)18.9%，在50～59歲年齡段，SUI的患病率最高，為28.0%。目前，國(guó)際上對(duì)尿失禁的治療日益規(guī)范。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組參考國(guó)際上相關(guān)的尿失禁診療指南，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，在2011年制定了我國(guó)的“女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（試行）”[1]。經(jīng)過(guò)充分討論，于2016年年末根據(jù)臨床應(yīng)用情況和研究進(jìn)展在2011年指南[1]基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，加以完善，形成了“女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）”。一、診斷SUI的病理生理機(jī)制包括：（1）膀胱頸及近端尿道下移；（2）尿道黏膜的封閉功能減退；（3）尿道固有括約肌功能下降；（4）支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。SUI的診斷主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其他類型的尿失禁及膀胱疾病。（一）SUI的診斷1.基本病史和檢查：（1）病史：包括全身狀況，SUI癥狀，漏尿次數(shù)及嚴(yán)重程度，泌尿系統(tǒng)的其他癥狀，其他病史（既往病史、月經(jīng)生育史、生活習(xí)慣、活動(dòng)認(rèn)知能力、并發(fā)疾病和使用藥物情況、盆腔手術(shù)史和放療史等），患者預(yù)期的治療效果。（2）查體：包括一般狀態(tài)、全身檢查、?？茩z查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。?？茩z查應(yīng)了解外生殖器有無(wú)盆腔器官脫垂及程度；外陰部有無(wú)長(zhǎng)期感染所引起的異味、皮疹；雙合診了解子宮位置、大小和盆底肌收縮力等；肛門(mén)指診檢查肛門(mén)括約肌肌力及有無(wú)直腸膨出。神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括會(huì)陰感覺(jué)、球海綿體肌反射及肛門(mén)括約肌肌力的檢查。2.初步評(píng)估：壓力試驗(yàn)及指壓試驗(yàn)，尿常規(guī)檢查；尿常規(guī)檢查陽(yáng)性或存在下尿路癥狀者行中段尿培養(yǎng)檢查，尿培養(yǎng)檢查陽(yáng)性者行藥物敏感試驗(yàn)并進(jìn)行抗生素治療（以除外感染引起的排尿異常）。初步評(píng)估還包括工作和休息狀態(tài)的3d排尿日記（可準(zhǔn)確記錄患者的排尿情況、尿失禁狀況和次數(shù)，并可作為治療效果的評(píng)價(jià)手段），排尿日記的內(nèi)容包括每次排尿的時(shí)間、排尿量，漏尿時(shí)間和類型。測(cè)量殘余尿。有條件者可進(jìn)行棉簽試驗(yàn)和尿墊試驗(yàn)。對(duì)于保守治療失敗的非復(fù)雜性壓力性尿失禁（uncomplicatedSUI）在行抗尿失禁手術(shù)前，研究證據(jù)表明，行上述初步評(píng)估與行尿動(dòng)力學(xué)檢查相比，并不影響治療的效果[2]，因此，對(duì)于非復(fù)雜性SUI初次手術(shù)前僅需要進(jìn)行上述6個(gè)方面的評(píng)估[2]：（1）病史；（2）查體；（3）SUI的證據(jù)；（4）評(píng)估尿道活動(dòng)度（包括指壓試驗(yàn)、棉簽試驗(yàn)）；（5）殘余尿量的測(cè)量；（6）尿液分析。為了臨床簡(jiǎn)化評(píng)估方法，2015年提出了非復(fù)雜性SUI和復(fù)雜性壓力性尿失禁（complicatedSUI）。非復(fù)雜性SUI不必在術(shù)前評(píng)估尿動(dòng)力學(xué)。見(jiàn)表1。若判定為表1中的復(fù)雜性SUI，在施行手術(shù)前，建議進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，必要時(shí)行膀胱鏡、泌尿系統(tǒng)造影等檢查。手術(shù)治療前進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)等檢查能避免誤診，并能除外急迫性尿失禁和混合性尿失禁，也能檢測(cè)出尿道固有括約肌缺陷型（intrinsicsphincterdeficiency，ISD）SUI，以提高手術(shù)的成功率[2-4]。（二）SUI嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)1.臨床癥狀主觀分度：采用Ingelman-Sundberg分度法。輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽、噴嚏時(shí)，不需使用尿墊；中度：尿失禁發(fā)生在跑跳、快步行走等日?；顒?dòng)時(shí)，需要使用尿墊；重度：輕微活動(dòng)、平臥體位改變時(shí)發(fā)生尿失禁。2.客觀檢查：采用尿墊試驗(yàn)，推薦1h尿墊試驗(yàn)。試驗(yàn)時(shí)膀胱要充盈，持續(xù)1h，從試驗(yàn)開(kāi)始患者不再排尿。預(yù)先放置經(jīng)稱重的尿墊（如衛(wèi)生巾）。試驗(yàn)開(kāi)始15min內(nèi)患者喝500ml白開(kāi)水；之后的30min，患者行走，上下1層樓的臺(tái)階。最后15min，患者應(yīng)坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1min，拾起地面物體5次，再用自來(lái)水洗手1min。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，稱重尿墊，要求患者排尿并測(cè)量尿量。漏尿量≥2g為陽(yáng)性。輕度：2g≤漏尿量<5g；中度：5g≤漏尿量<10g；重度：10g≤漏尿量<50g；極重度：漏尿量≥50g。3.尿失禁對(duì)生命質(zhì)量影響的問(wèn)卷調(diào)查：國(guó)際上建議使用以患者為主導(dǎo)的調(diào)查問(wèn)卷客觀評(píng)價(jià)尿失禁對(duì)生命質(zhì)量的影響。尿失禁對(duì)生命質(zhì)量的影響建議使用中文驗(yàn)證的尿失禁影響問(wèn)卷簡(jiǎn)表（incontinenceimpactquestionnaireshortform，IIQ-7），IIQ-7為國(guó)際尿失禁專家咨詢委員會(huì)（InternationalConsultationonIncontinence，ICI）2005年提出的，屬A級(jí)證據(jù)。尿失禁對(duì)患者性生活的影響建議使用盆腔器官脫垂-尿失禁性生活問(wèn)卷簡(jiǎn)表(pelvicorganprolapsed-urinaryincontinencesexualquestionnaire-12，PISQ-12),PISQ-12為ICI2005年提出的，屬B級(jí)證據(jù)。（三）SUI的分型診斷分型診斷并非必須，但對(duì)于臨床表現(xiàn)與查體不甚相符，以及經(jīng)初步治療效果不佳的患者，建議進(jìn)行尿失禁的分型診斷。主要分為尿道高活動(dòng)型SUI和ISD型SUI?？梢酝ㄟ^(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分型。腹部漏尿點(diǎn)壓（abdominalleakagepointpressure，ALPP）結(jié)合影像尿動(dòng)力學(xué)檢查進(jìn)行分型：Ⅰ型SUI：ALPP≥90cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）；Ⅱ型SUI：ALPP60~90cmH2O；Ⅲ型SUI：ALPP≤60cmH2O。Ⅰ型和Ⅱ型為尿道高活動(dòng)型SUI，Ⅲ型為ISD型SUI。以最大尿道閉合壓（maximumurethralclosurepressure，MUCP）進(jìn)行分型：MUCP>20cmH2O（或>30cmH2O）提示尿道高活動(dòng)型SUI；MUCP≤20cmH2O（或≤30cmH2O）提示ISD型SUI。二、非手術(shù)治療ICI和英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）建議對(duì)尿失禁患者首先應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療[5-6]。非手術(shù)治療也可用于手術(shù)前后的輔助治療。非手術(shù)治療具有并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)，可減輕患者的尿失禁癥狀[7]。1.生活方式干預(yù)：

又稱行為治療，包括減輕體質(zhì)量，尤其是體質(zhì)指數(shù)（BMI）>30kg/m2者，戒煙，減少飲用含咖啡因的飲料，避免或減少腹壓增加的活動(dòng)。2.治療便秘等慢性腹壓增高的疾病。3.盆底肌訓(xùn)練：盆底肌訓(xùn)練（pelvicfloormuscletraining，PFMT）又稱為Kegel運(yùn)動(dòng)。NICE建議，在治療師指導(dǎo)下的至少3個(gè)月的PFMT作為對(duì)SUI患者和以SUI為主的混合性尿失禁患者的一線治療（A級(jí)證據(jù)）。PFMT應(yīng)達(dá)到相當(dāng)?shù)挠?xùn)練量，才可能有效?？蓞⒄杖缦路椒▽?shí)施：持續(xù)收縮盆底?。纯s肛運(yùn)動(dòng)）不少于3s，松弛休息2~6s，連續(xù)做15~30min，每天重復(fù)3遍；或每天做150~200次縮肛運(yùn)動(dòng)。持續(xù)3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。應(yīng)在訓(xùn)練3個(gè)月后門(mén)診隨訪，進(jìn)行主客觀治療效果的評(píng)價(jià)。PFMT可采用生物反饋方法，療效優(yōu)于單純醫(yī)師口頭指導(dǎo)患者的PFMT。文獻(xiàn)報(bào)道，PFMT的短期有效率可達(dá)50%~75%[8-10]。但PFMT存在依從性差、訓(xùn)練技巧不易掌握的缺點(diǎn)。NICE建議孕婦進(jìn)行PFMT以預(yù)防產(chǎn)后尿失禁（A級(jí)證據(jù)）。4.盆底電刺激治療：盆底電刺激通過(guò)增強(qiáng)盆底肌肉的力量，提高尿道閉合壓來(lái)改善控尿能力。但不作為治療SUI的常規(guī)方法。對(duì)于不能主動(dòng)收縮盆底肌的患者可采用生物反饋和盆底電刺激的方法，可聯(lián)合PFMT應(yīng)用。治療效果與PFMT相當(dāng)。5.藥物治療:藥物治療可減少患者的漏尿次數(shù)，改善生活質(zhì)量[11]。（1）選擇性α1腎上腺素受體激動(dòng)劑：有鹽酸米多君等。禁忌證：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、急性腎臟疾病、嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀腺功能亢進(jìn)的患者。持續(xù)性臥位高血壓患者和過(guò)高的臥位高血壓患者不應(yīng)使用本品。不良反應(yīng)：臥位和坐位時(shí)的高血壓，主要發(fā)生于頭皮的感覺(jué)異常和瘙癢，皮膚豎毛反應(yīng)，寒戰(zhàn)，尿潴留和尿頻。因不良反應(yīng)較大，不建議長(zhǎng)期使用。（2）陰道局部雌激素治療：對(duì)絕經(jīng)后婦女，陰道局部雌激素治療可以緩解部分絕經(jīng)后SUI癥狀及下尿路癥狀。三、手術(shù)治療中國(guó)的婦科盆底學(xué)組專家經(jīng)過(guò)全面的文獻(xiàn)檢索及嚴(yán)格的分析認(rèn)為，手術(shù)對(duì)于大多數(shù)SUI患者具有長(zhǎng)期、確定的療效。但手術(shù)對(duì)患者有一定的創(chuàng)傷，并且存在術(shù)后排尿困難、尿急、臟器損傷等風(fēng)險(xiǎn)，因此，在制定手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)告知患者可選擇的手術(shù)方式及每種方式的利弊和風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)所需時(shí)間、住院時(shí)間、可能發(fā)生的并發(fā)癥及并發(fā)癥的處理，同時(shí)，要考慮到患者的生育計(jì)劃，由醫(yī)師和患者共同決定手術(shù)方式。非手術(shù)治療效果不佳或依從性不好的患者可選擇手術(shù)治療，重度SUI患者可直接選擇手術(shù)治療，可以行尿道中段懸吊帶術(shù)（mid-urethralslings）、經(jīng)腹恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)等手術(shù)[12-13]，盆腔器官脫垂伴有SUI需行盆底手術(shù)者，可同時(shí)行抗SUI手術(shù)[14-15]。NICE不推薦陰道前壁修補(bǔ)、陰道旁修補(bǔ)及針刺懸吊術(shù)作為SUI的術(shù)式（A級(jí)證據(jù)）。存在以下情況時(shí)應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療及手術(shù)方式：（1）如果患者存在以急迫性尿失禁為主的混合性尿失禁，應(yīng)先采用藥物治療，如癥狀明顯改善，患者滿意，則可不手術(shù)治療；抗急迫性尿失禁藥物治療效果不佳，提示患者為SUI為主的混合性尿失禁，可進(jìn)行手術(shù)治療。（2）對(duì)于合并尿道陰道瘺、尿道侵蝕、術(shù)中尿道損傷和（或）尿道憩室的SUI患者，均不能使用合成吊帶。建議這類患者可使用自體筋膜或生物吊帶。（3）SUI合并逼尿肌功能減退、尿潴留、膀胱容量小的患者慎重選擇抗尿失禁手術(shù)[14-15]。（一）陰道無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù)（tension-freevaginaltape）主要分為經(jīng)恥骨后路徑和經(jīng)閉孔路徑兩種方式完成。經(jīng)恥骨后路徑陰道無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù)有自下而上、自上而下路徑完成吊帶的放置。該手術(shù)方法已成為一線的治療SUI術(shù)式?？筍UI和治療盆腔器官脫垂的手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行，但在吊帶拉緊前應(yīng)完成脫垂修補(bǔ)手術(shù)。對(duì)于合并重度脫垂的患者，未提示存在隱匿性尿失禁的患者，目前不建議進(jìn)行預(yù)防性抗尿失禁手術(shù)[14-15]。1.經(jīng)恥骨后路徑：NICE建議將其作為SUI的首選治療術(shù)式（A級(jí)證據(jù)）。穿刺方向多為“下→上”，也可以為“上→下”。適應(yīng)證：（1）尿道高活動(dòng)型SUI；（2）ISD型SUI；（3）以SUI為主的混合性尿失禁。7~11年隨診的治愈率為80%~90%，對(duì)以SUI為主的混合性尿失禁的治愈率約為80%?？鼓蚴Ы中g(shù)如同時(shí)進(jìn)行盆腔器官脫垂的手術(shù)修復(fù)，抗尿失禁手術(shù)具有與單獨(dú)行抗尿失禁手術(shù)相似的效果。手術(shù)的主要并發(fā)癥為膀胱損傷，需注意在吊帶手術(shù)結(jié)束之前，必須進(jìn)行膀胱鏡檢查。此外，手術(shù)并發(fā)癥還有出血、排尿障礙、尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染、吊帶暴露和侵蝕等問(wèn)題。2.經(jīng)閉孔路徑：穿刺方向分“外→內(nèi)”和“內(nèi)→外”兩種方式。經(jīng)閉孔路徑陰道無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù)的治療效果與經(jīng)恥骨后路徑相似。適應(yīng)證：（1）尿道高活動(dòng)型SUI；（2）以SUI為主的混合性尿失禁。由于手術(shù)路徑的改變，降低了膀胱和髂血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中可酌情施行膀胱鏡檢查。并發(fā)癥與經(jīng)恥骨后路徑相似，但與經(jīng)恥骨后路徑相比，術(shù)后可發(fā)生下肢疼痛等并發(fā)癥。循證證據(jù)（5年長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果）表明，經(jīng)閉孔路徑和經(jīng)恥骨后路徑，遠(yuǎn)期療效兩者無(wú)顯著差異[16]。3.陰道單切口微小吊帶手術(shù)：為近年來(lái)在經(jīng)恥骨后路徑及經(jīng)閉孔路徑陰道無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù)的基礎(chǔ)上，發(fā)展的1種更微創(chuàng)、體內(nèi)放置吊帶更少、無(wú)身體皮膚切口的治療方法。短期隨訪的治愈率為50%~90%，遠(yuǎn)期效果尚待驗(yàn)證。手術(shù)治療方法還有自體筋膜懸吊術(shù)（autologousfascialsling）。自膀胱頸及近端尿道下方將膀胱頸向恥骨上方向懸吊并錨釘，固定于腹直肌前鞘，以改變膀胱尿道角度，固定膀胱頸和近端尿道，并對(duì)尿道產(chǎn)生輕微的壓迫作用；吊帶材料主要為自體筋膜，也可為同種移植物、異體或異種移植物。初次手術(shù)的治愈率為82%~85%；用于復(fù)發(fā)后再次手術(shù)的患者時(shí)治愈率為64%。（二）恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)進(jìn)行Cooper韌帶懸吊的Burch手術(shù)為恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)的代表，曾為治療SUI的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。Burch手術(shù)經(jīng)恥骨后將膀胱頸及近端尿道兩側(cè)的陰道壁縫合懸吊于Cooper韌帶，以上提膀胱頸及近端尿道，從而減少膀胱頸的活動(dòng)度。術(shù)后總體治愈率為68.9%~88.0%，仍被認(rèn)為是治療有效的方法之一[17]。有開(kāi)腹及腹腔鏡兩種途徑完成，腹腔鏡進(jìn)入恥骨后間隙的路徑有腹膜內(nèi)和腹膜外路徑兩種；腹腔鏡與開(kāi)腹的治愈率基本相似。NICE建議開(kāi)腹恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)可作為治療SUI的方法之一，而腹腔鏡恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)治療SUI應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師在綜合性醫(yī)院施行（A級(jí)證據(jù)）。適應(yīng)證：尿道高活動(dòng)型SUI。常見(jiàn)的并發(fā)癥有發(fā)熱、泌尿系統(tǒng)感染、膀胱損傷、術(shù)后排尿障礙、輸尿管損傷、逼尿肌不穩(wěn)定。系統(tǒng)綜述表明，開(kāi)腹膀胱頸懸吊術(shù)和自體筋膜懸吊術(shù)對(duì)SUI的短期療效是相同的，5年的療效膀胱頸懸吊術(shù)略差。但是，自體筋膜懸吊帶術(shù)較開(kāi)