2020美國癌癥學(xué)會ASC宮頸癌篩查指南更新解讀

2020美國癌癥學(xué)會ASC宮頸癌篩查指南更新解讀美國宮頸癌篩查始自50年代，美國癌癥學(xué)會（ACS）關(guān)于宮頸癌篩查指南已經(jīng)進行了多次更新。最近一次篩查指南由ACS，美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會（ASCCP）和美國臨床病理學(xué)會（ASCP）2012篩查指南共識。2012ACS指南指出21歲開始篩查，細胞學(xué)3年一次直至29歲；30-65歲婦女細胞學(xué)和HPV共同篩查5年一次，或者細胞學(xué)篩查3年一次。美國在過去20年里，每年宮頸癌新發(fā)病例大約130O0例，變化不大。美國2020年估計宮頸癌新發(fā)病例數(shù)為13800例以及4290位婦女因?qū)m頸癌死亡。2020年4月ASCCP發(fā)表了ASCCP2019臨床管理指南。2020年7月30日，ACS在ACancerJournalforClinicians發(fā)表了2020年宮頸癌篩查指南更新

[1]

。一、

篩查的目的是預(yù)防和控制宮頸癌在過去的半個多世紀，美國的宮頸癌篩查已經(jīng)明顯降低了宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。HPV持續(xù)感染，尤其是HPV16和18型是宮頸癌發(fā)生的最主要原因。雖然HPV感染和宮頸癌上皮內(nèi)病變（CIN）常見，但極少病例進展為癌癥。宮頸癌篩查的主要目的是發(fā)現(xiàn)可治療的、能發(fā)展成浸潤性癌癥的癌前病變（CIN2，CIN3和原位腺癌（AIS）），從而降低子宮頸癌的發(fā)病率、死亡率和與治療相關(guān)的發(fā)病率。次要目的是發(fā)現(xiàn)早期浸潤性宮頸癌，這也有助于降低死亡率、降低治療相關(guān)的疾病。理想情況下，篩查策略應(yīng)最大化發(fā)現(xiàn)容易進展為宮頸癌的癌前病變和早期宮頸癌所帶來的獲益，同時避免檢出一過性HPV感染和良性異常而導(dǎo)致的過度治療和篩查相關(guān)的其他危害。最優(yōu)篩查方案應(yīng)能夠檢測出可能進展為宮頸癌的癌前病變和檢測出早期宮頸癌。認識到HPV感染是宮頸癌發(fā)生的主要原因，為以HPV檢測作為宮頸癌篩查提供了理論基礎(chǔ)。HPV檢測開始作為和細胞學(xué)的聯(lián)合篩查，逐漸發(fā)展成為單獨的一線宮頸癌篩查。二、

宮頸癌預(yù)防和早期檢測的演變因為美國FDA批準HPV檢測用于臨床，2002ACS宮頸癌篩查指南推薦細胞學(xué)結(jié)合HPV檢測（聯(lián)合篩查）3年一次。2012ACS指南推薦對30歲及以上婦女聯(lián)合篩查5年一次或細胞學(xué)篩查3年一次。2018美國預(yù)防工作小組（USPSTF）首次對30歲及以上婦女增加HPV一線篩查作為可選方案之一。HPV疫苗于2006年推出后，在美國最初的普及速度很慢，但目前加強的普及工作已使建議的11-12歲年齡段的疫苗接種水平和人口覆蓋率穩(wěn)步上升。預(yù)計在接下來的幾年中，將有越來越多的充分接種疫苗的婦女達到符合篩查的年齡。根據(jù)2018年國家健康訪問調(diào)查（NHIS）數(shù)據(jù)，39.9％的18-26歲成人表示曾接受過至少一劑HPV疫苗（婦女中為53.6%）。全國青少年免疫調(diào)查（NIS-Teen）的最新報告顯示，13至17歲的青少年中2018年≥1劑HPV疫苗的覆蓋率在女性和男性中分別為68.1％和51.1%。在接種HPV疫苗人群中細胞學(xué)篩查的有效性降低了。主要因為異常細胞學(xué)不成比例地檢測出低危HPV感染所引起的輕度異常。由于疫苗接種婦女高度宮頸病變和宮頸癌的發(fā)病率下降，所以如果僅用細胞學(xué)篩查，假陽性發(fā)現(xiàn)比率會明顯增高，所以宮頸癌篩查建議需要考慮HPV疫苗的應(yīng)用狀況。三、

ACS

2020篩查指南建立的方法和主要考慮因素a)

ACS指南指南制定小組（ACSGuidelineDevelopmentGroup,GDG）根據(jù)循證醫(yī)學(xué)負責篩查指南的制定。b)

為更新子宮頸癌篩查建議，ACS指南制定小組（GDG）使用了建議(Recommendations)，評估(Assessment)，發(fā)展(Development)和評價(Evaluation)分級原則（GRADE）、證據(jù)到?jīng)Q策（EtD）框架進行推薦制定。GDG對證據(jù)的評估和審議主要關(guān)注從個人患者或人群的角度對以下標準進行判斷：（1）良好效果與不良效果之間的平衡：良好效果與不良效果之間的差異越大，則促成強烈建議的可能性越大。差異越小，則促成合格建議的可能性越高；（2）證據(jù)的質(zhì)量：證據(jù)的質(zhì)量越高，則促成強烈建議的可能性越大；3）價值和偏好：患者的價值觀和偏好的可變性或不確定性越大，則促成合格建議的可能性越高。GRADEEtD框架中的其他標準有：可接受性Acceptability–篩選策略對關(guān)鍵利益相關(guān)者的可接受性；可行性Feasibility–考慮在當前醫(yī)療情景中實施篩查策略可行的證據(jù)；公平性Equity–判斷如果實施篩查策略是否會導(dǎo)致健康不公平性；成本/資源分配Cost/ResourceAllocation

-盡管ACS未正式將成本和資源使用作為制定建議的標準，但仍會評估潛在的患者負擔以及與指南建議相關(guān)的個人決策考慮因素。四、

篩查效果和平衡利弊GDG進行了系統(tǒng)證據(jù)回顧作為本次指南更新的主要證據(jù)來源，評估了使用HPV檢測（無論是否合并細胞學(xué)檢查）作為篩查宮頸癌方法的利弊。制定小組優(yōu)先將發(fā)現(xiàn)、治療宮頸癌前病變從而減少宮頸癌發(fā)病率、減少死亡率作為篩查的主要獲益效果。與其他癌癥相比，美國宮頸癌的發(fā)病率和死亡率較低；由于癌癥病例數(shù)量少，很少研究有足夠的效力來評估這些結(jié)果。因此通常將檢出患有CIN3+作為發(fā)生子宮頸癌發(fā)病率的最佳替代指標。盡管陰性結(jié)果排除癌癥的心理安慰效果也被認為是篩查的獲益，但指南對此沒有進行強調(diào)。宮頸癌篩查最重要的公認危害包括潛在與治療相關(guān)的生殖不良后果（特別是早產(chǎn)）;對于自愈性CIN的診斷所導(dǎo)致的相應(yīng)臨床處理、臨床操作和檢測造成的身體不適（陰道鏡檢查，活檢和治療）；以及假陽性結(jié)果促成的焦慮。陰道鏡檢查的數(shù)量往往被用作衡量損害的主要指標，因為陰道鏡檢查是有創(chuàng)治療的前提，而短期和長期的損害風(fēng)險更大，并且接受陰道鏡檢查的數(shù)量通常會在對照研究報告中提及。五、

患者對篩查的偏好、接受度和依從性盡管每年一次的宮頸細胞學(xué)檢查已經(jīng)多年不作為推薦的篩查策略，患者對目前推薦的更長間隔檢查的依從性并不穩(wěn)定。進行比推薦更頻繁的檢查將增加不必要的負擔和受害風(fēng)險。一些研究表明，婦女對更長篩查間隔的接受度有所增加。但仍然有的學(xué)者擔心，更長的間隔可能會導(dǎo)致拖延超過建議的篩查時間，從而降低整體篩查指南的遵從。婦女在接近停止篩查的年齡對定期篩查的遵從尤為重要，否則可能會減少本可降低發(fā)病率和死亡率的獲益。同樣，若未能在建議的起始年齡附近開始篩查，同樣會減少篩查的獲益。六、不平衡現(xiàn)象和未篩查、篩查不足的人群宮頸癌的發(fā)病率和死亡率穩(wěn)步下降，但仍然存在不平衡的現(xiàn)象，某些種族、族裔少數(shù)群體、低社會經(jīng)濟地位人群中的發(fā)病率、死亡率更高。這些不平衡的原因多種多樣，包括宮頸癌篩查隨訪項目參與度的不同、保健行為的不同、以及接受篩查治療障礙的不同。年輕時篩查不足或在未達到停止篩查年齡之前停止篩查是年老罹患宮頸癌的重要預(yù)測因素。有學(xué)者擔憂，較長的篩查間隔可能會更多影響一些種族、族裔少數(shù)群體、醫(yī)療資源有限人群中的婦女對篩查的遵從，從而致篩查不足。七、2020ACS篩查指南該指南適用于所有具有子宮頸的無癥狀個體，無論性生活史或HPV疫苗接種狀態(tài)，包括宮頸以上子宮切除術(shù)后的女性、保留子宮頸的變性男性該指南適用于開始進行宮頸癌篩查的人群、既往篩查結(jié)果正常的人群以及根據(jù)ASCCP基于風(fēng)險的管理共識指南（Risk-BasedManagementConsensusGuidelines）重新開始常規(guī)宮頸癌篩查的人群。

該指南不適用于因?qū)嶓w器官或干細胞移植、感染人類免疫缺陷病毒（HIV）或其他原因?qū)е旅庖咭种?、宮內(nèi)暴露己烯雌酚（DES）從而導(dǎo)致患宮頸癌的風(fēng)險增加的人群。1、開始篩查年齡，25歲（強烈建議）2、25-65歲的女性（強烈建議）a)

5年一次單獨HPV檢測（首選）。b)

如果無法進行HPV一線篩查，可5年一次HPV檢測和細胞學(xué)聯(lián)合篩查c)

或每3年一次單獨細胞學(xué)檢查3、ACS建議年齡65歲以上的女性在過去25年沒有CIN2+病史并且在65歲之前的10年內(nèi)已記錄了充分的陰性篩查的前提下停止任何形式的宮頸癌篩查。

（合理建議）4、子宮切除術(shù)后的女性，沒有宮頸且在過去25年中沒有CIN2及以上病變的不應(yīng)進行篩查5、HPV疫苗接種的女性與未接種HPV疫苗的女性篩查方法相同ACS篩查指南所提及的HPV一線篩查必須是FDA批準的可以用于一線篩查的HPV檢測方法（2014年批準的cobasHPV，2018年批準的onclarityHPV

）。由于FDA批準的一線HPV檢測方法尚未廣泛在臨床應(yīng)用，故將聯(lián)合篩查和單獨細胞學(xué)檢查作為可接受的篩查方案。

隨著向一線HPV篩查方案的過渡，聯(lián)合篩查和單獨細胞學(xué)檢查將可從未來的篩查指南中刪除。充分的陰性篩查目前定義為2次連續(xù)HPV陰性檢測或過去10年中有2次陰性聯(lián)合檢查或3次陰性細胞學(xué)檢查，最近一次測試在過去5年內(nèi)進行。

該標準不