2019版脊柱退變性神經(jīng)根疼痛治療專家共識(全文)

2019版：脊柱退變性神經(jīng)根疼痛治療專家共識（全文）脊柱退變性神經(jīng)根疼痛是一種因神經(jīng)根受外界因素侵襲而損傷，導(dǎo)致脊神經(jīng)支配區(qū)域以疼痛為主要表現(xiàn)的疾病。臨床上以頸、腰、背、四肢痛最為多見。據(jù)統(tǒng)計，頸椎病的發(fā)病率約為3.8%~17.6%，另外約67%的成年人患有腰背痛，其中約有56%的患者表現(xiàn)為根性痛或坐骨神經(jīng)痛。脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的病因主要是由于機械性因素（如壓迫、畸形等）和化學(xué)性因素（包括無菌性和免疫性炎癥）刺激脊神經(jīng)根所致。常見疾病有：椎間盤突出、椎管狹窄、小關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)肥大、黃韌帶肥厚等。脊神經(jīng)根疼痛包括了一大類慢性脊柱退變性疾病，正確認(rèn)識和理解脊神經(jīng)根疼痛的發(fā)生機制、臨床特點和疾病分類，有利于臨床對脊神經(jīng)根疼痛的診斷和治療。在大多數(shù)病例，仔細(xì)的詢問病史、詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)和影像學(xué)及電生理檢查將足以確定圍繞脊神經(jīng)根的解剖及生理功能正常與否。再次強調(diào)病史、體檢、影像學(xué)及神經(jīng)電生理檢查將發(fā)現(xiàn)脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的病因，并提出適當(dāng)處理這些患者的方法，進而避免不必要的附加檢查或外科手術(shù)。本專家共識將對此類疾病的規(guī)范化診療提出建議和指導(dǎo)意見。一、病因與發(fā)病機制1．病因：脊柱退變性神經(jīng)根疼痛按部位分為神經(jīng)根型頸椎病、神經(jīng)根型胸椎病及神經(jīng)根型腰骶椎疾病。隨著年齡增長、椎間盤細(xì)胞外膠原及蛋白多糖降解、細(xì)胞代謝障礙，椎間盤出現(xiàn)不同程度的退變，由于退變的椎間盤力學(xué)性能下降，可在長期不良機械負(fù)荷或外力作用下發(fā)生纖維環(huán)破裂與髓核突出，或因髓核逐漸老化失去彈性萎縮或纖維環(huán)外膨而壓迫神經(jīng)根；且由于脊柱生物力學(xué)作用，慢性椎間盤退變增加機械應(yīng)力，導(dǎo)致脊柱骨刺和骨贅形成以及周圍結(jié)構(gòu)的二次退行性改變，如韌帶肥厚或鈣化、椎體半脫位、椎間盤高度下降、關(guān)節(jié)病變等，這些都可能導(dǎo)致椎管或椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，引起與病變神經(jīng)根相關(guān)的疼痛[\t"/CN112137201915/_blank"1,\t"/CN112137201915/_blank"2,\t"/CN112137201915/_blank"3,\t"/CN112137201915/_blank"4,\t"/CN112137201915/_blank"5,\t"/CN112137201915/_blank"6,\t"/CN112137201915/_blank"7]。2．發(fā)病機制：脊柱退變過程中，可能通過機械壓迫、炎癥化學(xué)性刺激、自身免疫反應(yīng)、神經(jīng)根粘連及中樞或周圍敏化等機制導(dǎo)致神經(jīng)根性疼痛。其中機械壓迫及炎癥化學(xué)性刺激機制被認(rèn)為是脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的重要致痛機制。壓迫和（或）牽拉等機械因素對神經(jīng)根的損害包括直接的機械效應(yīng)和通過損害其血供而產(chǎn)生的間接效應(yīng)。直接效應(yīng)為對神經(jīng)根的結(jié)構(gòu)性損害包括郎飛結(jié)移位和結(jié)周脫髓鞘改變等。動靜脈系統(tǒng)受突出椎間盤的刺激和壓迫而回流受限，導(dǎo)致神經(jīng)根局部功能性缺血、炎性水腫和酸性代謝產(chǎn)物積聚，致神經(jīng)根傳導(dǎo)功能下降，進而產(chǎn)生與病變神經(jīng)根相關(guān)的臨床癥狀；關(guān)于炎癥介質(zhì)致痛機制，目前認(rèn)為主要與白細(xì)胞介素1（IL-1）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、一氧化氮（NO）、相關(guān)死亡結(jié)構(gòu)域蛋白（Fas蛋白）、環(huán)氧合酶-2（COX-2）、核因子κB（NF-κB）、P38絲裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）等多個炎癥因子或信號通路的調(diào)控有關(guān)[\t"/CN112137201915/_blank"7,\t"/CN112137201915/_blank"8,\t"/CN112137201915/_blank"9,\t"/CN112137201915/_blank"10,\t"/CN112137201915/_blank"11,\t"/CN112137201915/_blank"12,\t"/CN112137201915/_blank"13,\t"/CN112137201915/_blank"14]。二、臨床表現(xiàn)脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的臨床表現(xiàn)依照受累的單個或多個神經(jīng)根水平而異。輕度癥狀只有神經(jīng)根疼痛和節(jié)段性感覺功能障礙；中度則在疼痛、感覺功能障礙基礎(chǔ)上，伴非進展性節(jié)段性運動無力和（或）反射改變；重度則在上述基礎(chǔ)上有明顯、日趨加重的運動障礙[\t"/CN112137201915/_blank"15]。1．頸椎退變性神經(jīng)根疼痛：頸神經(jīng)根受壓可引起頸肩背部軸性疼痛為主，亦可放射至頭部、枕部或肩背部。疼痛性質(zhì)多為酸痛、脹痛。偶可為針刺樣、燒灼樣或刀割樣疼痛。疼痛和體位有關(guān)，常伴肌肉緊張和痙攣，活動受限[\t"/CN112137201915/_blank"16]。長期受壓可有單側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛、無力、肌肉萎縮現(xiàn)象。疼痛區(qū)域與受壓頸神經(jīng)根支配區(qū)域一致。2．胸椎退變性神經(jīng)根疼痛：胸神經(jīng)根受壓主要癥狀為疼痛，以胸背部多見，其次為腰腹部，早期可表現(xiàn)為束帶感，并呈進行性加重。上胸段神經(jīng)根受壓可放射性引起肋間神經(jīng)痛、上肢及掌指麻木、疼痛。低位胸神經(jīng)根受累可伴有下腹部、腹股溝甚至下肢疼痛和感覺異常，偶可見腹壁肌無力和腹疝[\t"/CN112137201915/_blank"17]。3．腰椎、骶部退變性神經(jīng)根疼痛：腰、骶神經(jīng)根受累初期表現(xiàn)為腰背部疼痛，隨病情發(fā)展疼痛可從腰臀部放射至股后側(cè)、小腿外側(cè)和足跟，伴麻木。腹壓增大時（咳嗽、排便等）可加重疼痛。神經(jīng)根長時間受壓可引起相應(yīng)肌肉肌力減退、感覺異常[\t"/CN112137201915/_blank"18]。椎管狹窄患者可有間歇性跛行，疼痛隨行走距離增加而加重。骶神經(jīng)根受累多表現(xiàn)為骶部和單側(cè)臀部的疼痛，沿大腿后側(cè)面向下放射至足或放射至?xí)幉浚∪鉄o力癥狀極輕，可能伴有大小便失禁和性功能障礙。三、輔助檢查影像學(xué)檢查是診斷脊柱退變性神經(jīng)根痛的重要方法，包括X線、MRI、CT和脊髓造影，可確定退變脊椎節(jié)段、范圍與神經(jīng)根受壓部位，評估病變程度，同時有助于鑒別非退變性神經(jīng)根痛，應(yīng)根據(jù)患者情況合理選擇影像檢查。1．X線：脊椎正位、側(cè)位、斜位、屈伸位等不同角度X線檢查，可判斷椎間隙高度、椎體或小關(guān)節(jié)突增生與骨贅、椎間孔形態(tài)大小、脊椎穩(wěn)定性等退變及嚴(yán)重程度[\t"/CN112137201915/_blank"19,\t"/CN112137201915/_blank"20]，而上關(guān)節(jié)突尖端骨贅則是很重要的神經(jīng)根壓迫因素[\t"/CN112137201915/_blank"21]。2．MRI與CT：可多平面顯示椎間盤退變突出，神經(jīng)根受壓部位，椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄與脊椎移位[\t"/CN112137201915/_blank"22]，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)可確定責(zé)任節(jié)段[\t"/CN112137201915/_blank"23]。MRI可區(qū)分神經(jīng)根水腫，CT則可提供骨性解剖細(xì)節(jié)，多角度顯示椎間孔形狀、壓迫神經(jīng)根的骨贅及相鄰解剖結(jié)構(gòu)。有研究認(rèn)為斜矢狀位MRI能更早期、更靈敏顯示椎間孔狹窄程度[\t"/CN112137201915/_blank"24,\t"/CN112137201915/_blank"25]，過伸位CT及MRI平掃更易發(fā)現(xiàn)責(zé)任節(jié)段[\t"/CN112137201915/_blank"26]，脊髓造影也可明確神經(jīng)根受壓情況[\t"/CN112137201915/_blank"27]。3．其他：肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)、體感誘發(fā)電位等電生理檢查在評估神經(jīng)根病變中起著至關(guān)重要的作用[\t"/CN112137201915/_blank"28,\t"/CN112137201915/_blank"29]，但臨床也存在體格檢查、影像學(xué)表現(xiàn)及電生理結(jié)果不一致，需根據(jù)患者病情綜合分析[\t"/CN112137201915/_blank"30]。紅外熱像檢查在頸椎間盤突出壓迫神經(jīng)根定位中也有一定意義[\t"/CN112137201915/_blank"31]。四、診斷1．存在定位性神經(jīng)根性壓迫表現(xiàn)，典型的根性癥狀和體征，且范圍與脊神經(jīng)根所支配的區(qū)域一致。2．神經(jīng)根分布區(qū)域表現(xiàn)為肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變4種神經(jīng)障礙體征中的至少兩種。3．神經(jīng)根張力試驗，如：上肢臂叢牽拉試驗、下肢股神經(jīng)牽拉試驗、直腿抬高試驗陽性等。4．影像學(xué)檢查：包括X線、CT、MRI或特殊造影的異常征象與臨床表現(xiàn)一致。5．診斷性神經(jīng)根阻滯治療有效。五、鑒別診斷1．脊柱結(jié)核：既往不明原因發(fā)熱、盜汗、乏力病史，體重下降等中毒癥狀，夜間疼痛或持續(xù)性疼痛明顯，影像學(xué)檢查可見椎間破壞為主要表現(xiàn)，可形成后凸畸形或頸椎病變節(jié)段序列差。2．脊柱腫瘤：頸部疼痛，呈持續(xù)性、漸進性加重表現(xiàn)，可伴有運動、感覺障礙。影像學(xué)檢查可見椎體骨質(zhì)破壞，腫瘤組織可壓迫入椎管內(nèi)等。3．進行性肌萎縮：具有進行性、對稱性、以近端為主的弛緩性癱瘓和肌肉萎縮為特征的下運動神經(jīng)元疾病，且具一定的遺傳性；肌肉萎縮多自手的小肌肉開始，腱反射消失，可伴誘發(fā)性背部"肌肉震顫"表現(xiàn)，但無感覺障礙；肌電圖有助診斷。4．椎管內(nèi)腫瘤：也可表現(xiàn)為根性疼痛，但通常為燒灼樣，而且疼痛非常劇烈。脊柱增強MRI有助于診斷。5．肌筋膜炎：主要表現(xiàn)為局部或彌漫性界限不清的疼痛；局限性軟組織壓痛；軟組織痛性結(jié)節(jié)或條索感。6．代謝性疾?。鹤畛Ｒ姷氖枪琴|(zhì)硫松癥，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于女性絕經(jīng)期后和老年人，常見的臨床癥狀表現(xiàn)為背部廣泛的慢性深部鈍痛，常常伴有腰腿乏力、彎腰、翻身下蹲、行走等活動困難或受限制，老年人可有身高變矮，駝背畸形，輕微外力可引起骨折，但很少有根性神經(jīng)痛。7．脊柱骨折：有明顯外傷史，局部壓痛、叩擊痛，影像學(xué)檢查可顯示椎體骨折。六、治療1．一般治療：避免受涼受潮，改變生活工作中的不良姿勢和習(xí)慣。頸神經(jīng)根疼痛可使用頸托以限制頸部的運動避免頸部損傷加重，腰部神經(jīng)根疼痛要盡量臥床休息，有利于局部炎癥及神經(jīng)根水腫的消退?？筛鶕?jù)病情選用頸椎牽引或骨盆牽引。2．藥物治療：（1）非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥：脊柱退變性神經(jīng)根疼痛多數(shù)情況下以炎性痛為主要類型，在無禁忌證情況下，首先考慮非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物。如布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布等。（2）肌肉松弛藥：伴有反應(yīng)性肌肉痙攣者，可以使用肌肉松弛藥，如氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等。（3）抗驚厥類藥物：伴有明顯的神經(jīng)病理性疼痛時，可使用抗驚厥類藥物，如加巴噴丁、普瑞巴林等。（4）阿片類藥物：中重度疼痛在其他藥物效果不佳時可考慮使用阿片類藥物。（5）脫水劑：考慮存在神經(jīng)水腫時可使用脫水劑，如甘露醇等。（6）糖皮質(zhì)激素：無禁忌證時，可短期使用糖皮質(zhì)激素類藥物，神經(jīng)阻滯推薦使用地塞米松棕櫚酸酯（多力生）、甲潑尼龍等。作用機制不同的藥物可聯(lián)合使用。3．神經(jīng)阻滯治療：臨床上治療脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的阻滯手段主要為硬膜外注射治療：包括經(jīng)椎間孔、經(jīng)椎板間及經(jīng)骶管硬膜外注射，通過將糖皮質(zhì)激素類藥物注射至神經(jīng)根附近起到消炎鎮(zhèn)痛作用。對于短期內(nèi)緩解頸腰椎退變性根性痛，改善軀體功能和生活質(zhì)量具有良好的效果，可作為藥物治療效果不佳時的選擇之一[\t"/CN112137201915/_blank"32,\t"/CN112137201915/_blank"33,\t"/CN112137201915/_blank"34,\t"/CN112137201915/_blank"35]。阻滯藥物選擇以糖皮質(zhì)激素與局部麻醉藥為主，糖皮質(zhì)激素推薦地塞米松棕櫚酸酯等，常規(guī)局麻藥配合糖皮質(zhì)激素類藥物使用，經(jīng)椎間孔及經(jīng)椎板間硬膜外注射治療均能達(dá)到良好的治療效果，但頸段的椎板間硬膜外穿刺風(fēng)險較高，實施時需權(quán)衡治療獲益與手術(shù)風(fēng)險。為提高治療的精準(zhǔn)性和安全性，推薦在影像引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔及經(jīng)椎板間硬膜外注射治療。經(jīng)骶管硬膜外注射藥物可用于緩解腰椎退變性神經(jīng)根疼痛。常用配伍及療程：（1）頸胸段硬膜外腔及選擇性頸、胸神經(jīng)根阻滯：配伍：0.5%利多卡因或0.15%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1ml或甲潑尼龍40~80mg；容量：2~6ml；療程：1次/2~4周，不超過3次。（2）腰段硬膜外腔及選擇性腰神經(jīng)根阻滯：配伍：0.5%利多卡因或0.2%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1ml或復(fù)方倍他米松1ml；容量：2~10ml；療程：1次/2~4周，不超過3次。（3）骶管注射：配伍：0.5%利多卡因或0.1%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1ml或復(fù)方倍他米松1ml；容量：10~30ml；療程：1次/2~4周，不超過3次。4．射頻治療：射頻治療技術(shù)是通過特定穿刺針精確輸出超高頻無線電波（射頻電），使針尖周圍的局部組織產(chǎn)生高溫，再利用這種熱凝固或電流場作用治療疾病[\t"/CN112137201915/_blank"36]。射頻最早于2000年7月被FDA批準(zhǔn)用于治療腰椎間盤突出癥[\t"/CN112137201915/_blank"37]，后來適應(yīng)證逐步擴展至脊柱源性疼痛的治療。常用的射頻治療模式為標(biāo)準(zhǔn)射頻（即射頻熱凝毀損術(shù)）和脈沖射頻。可在C臂、DSA、CT或超聲的精確定位下進行操作，實時監(jiān)測。當(dāng)病變?yōu)樽甸g盤退行性改變時，可選擇椎間盤標(biāo)準(zhǔn)射頻[\t"/CN112137201915/_blank"38]。脈沖射頻亦可有效治療慢性神經(jīng)根性疼痛[\t"/CN112137201915/_blank"39,\