2019版中國(guó)燒傷專科手術(shù)分級(jí)評(píng)估方法專家共識(shí)(全文)

2019版：中國(guó)燒傷?？剖中g(shù)分級(jí)評(píng)估方法專家共識(shí)(全文)燒傷學(xué)科在突發(fā)性社會(huì)公共安全事件中起著不可或缺的作用，特別是其對(duì)群體性燒傷的現(xiàn)場(chǎng)救治能力、轉(zhuǎn)運(yùn)能力和全方位治療水平，直接關(guān)乎社會(huì)局部穩(wěn)定。隨著中國(guó)醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的價(jià)值逐漸受到重視。手術(shù)分級(jí)對(duì)外科系統(tǒng)各專科的發(fā)展方向?qū)a(chǎn)生一定影響，并直接關(guān)系到醫(yī)院對(duì)各專科建設(shè)的支持力度、學(xué)術(shù)質(zhì)量評(píng)估、安全資源的投入和績(jī)效分配原則的建立。既往燒傷外科手術(shù)分級(jí)存在很多亟待改進(jìn)之處，對(duì)其進(jìn)行合理調(diào)整已經(jīng)成為燒傷外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的普通訴求。21世紀(jì)初早期醫(yī)療改革的推進(jìn)，催生了分級(jí)手術(shù)管理制度[\t"/CN501120201911/_blank"1]，在河南省、海南省、天津市等地首先試點(diǎn)[如2006年頒布的《海南省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范(暫行)》]，并逐步在全國(guó)推廣。2009年初原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》[\t"/CN501120201911/_blank"2]第38條明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為4級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)，二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)，三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、技術(shù)難度較大的手術(shù)，四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、技術(shù)難度大的重大手術(shù)。該制度沿用至今。2012年8月，原衛(wèi)生部辦公廳正式印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法(試行)》，明確要求：三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開展三、四級(jí)手術(shù)；二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開展二、三級(jí)手術(shù)；一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級(jí)手術(shù)，重點(diǎn)開展一級(jí)手術(shù)[\t"/CN501120201911/_blank"3]。鮮為人知的是，2011年原衛(wèi)生部曾出臺(tái)《手術(shù)分級(jí)目錄(2011年版)》征求意見稿[\t"/CN501120201911/_blank"4]，可惜多年沒有下文，至今亦未看到國(guó)家層面的手術(shù)分級(jí)目錄出臺(tái)；而當(dāng)年同時(shí)征求意見的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》次年便已公布實(shí)施。自原衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法(試行)》和《手術(shù)分級(jí)目錄(2011年版)》征求意見稿后，各地紛紛開展了手術(shù)分級(jí)制度的探索。在多次燒傷領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流會(huì)上，學(xué)者們針對(duì)當(dāng)時(shí)燒傷外科的手術(shù)分級(jí)目錄進(jìn)行闡述，認(rèn)為燒傷外科手術(shù)的難度被嚴(yán)重低估，存在諸多不合理情況，例如：(1)部分操作難度雖然不大，但對(duì)患者全身呼吸、循環(huán)支持要求高的手術(shù)，難度被嚴(yán)重低估。(2)同一手術(shù)部位，不同手術(shù)方式的難度分級(jí)不具可比性。(3)相當(dāng)多游離皮瓣移植的難度被嚴(yán)重低估等等。有鑒于此，各省市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)燒傷科醫(yī)師分會(huì)均發(fā)出修改手術(shù)分級(jí)的呼聲。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)燒傷科醫(yī)師分會(huì)在浙江瑞安召開的副會(huì)長(zhǎng)擴(kuò)大會(huì)議上提出議題，起草討論稿后，協(xié)同中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)組織各方廣泛討論，充分吸收不同意見，希望能為我國(guó)將來組織燒傷手術(shù)分級(jí)的修訂工作提供合理參考。鑒于目前手術(shù)庫(kù)分類的名稱繁多，有臨床版手術(shù)庫(kù)(教科書、診療規(guī)范等)、績(jī)效版手術(shù)庫(kù)(與收費(fèi)項(xiàng)目有關(guān))、疾病診斷相關(guān)分組系統(tǒng)手術(shù)庫(kù)(與疾病手術(shù)編碼相關(guān))，國(guó)家及地方尚無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)庫(kù)能夠滿足做目錄版手術(shù)分級(jí)專家共識(shí)的需求，因此本共識(shí)選用評(píng)分分級(jí)來判定手術(shù)分級(jí)，如此比較適應(yīng)目前的實(shí)際情況。考慮到手術(shù)分級(jí)的復(fù)雜性和對(duì)臨床學(xué)科的重要性，擬在今后不斷實(shí)踐的過程中對(duì)本評(píng)估方法進(jìn)行補(bǔ)充與調(diào)整，也殷切希望本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的專家從學(xué)術(shù)探討角度對(duì)其加以完善，為具有國(guó)家戰(zhàn)略儲(chǔ)備意義的燒傷學(xué)科的穩(wěn)定發(fā)展奠定基礎(chǔ)。制訂本次燒傷手術(shù)分級(jí)評(píng)估方法的依據(jù)和基本準(zhǔn)則：原衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第38條原則的三大要素——風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、復(fù)雜程度、技術(shù)難度。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)燒傷科醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)相關(guān)專家共同參與制訂，以不同方式進(jìn)行反復(fù)討論，充分聽取各位專家意見，從最初形成初稿到形成基本統(tǒng)一的定稿，歷經(jīng)多次大幅度修改?！吨袊?guó)燒傷專科手術(shù)分級(jí)評(píng)估方法專家共識(shí)(2019版)》具體內(nèi)容如下。1燒傷手術(shù)共分4級(jí)。2評(píng)分系統(tǒng)由以下4個(gè)部分組成。2.1將燒傷嚴(yán)重程度用燒傷指數(shù)(Ⅲ度燒傷面積＋1/2Ⅱ度燒傷面積)表示，分為4級(jí)。1級(jí)(1分)：<5，2級(jí)(2分)：5～9，3級(jí)(3分)：10～19，4級(jí)(4分)：≥20。其中≤12歲或≥70歲面積按2倍計(jì)入[\t"/CN501120201911/_blank"5]。2.2將手術(shù)面積分為4級(jí)。1級(jí)(1分)：<5%TBSA，2級(jí)(2分)：5%～9%TBSA，3級(jí)(3分)：10%～19%TBSA，4級(jí)(4分)：≥20%TBSA。≤12歲或≥70歲者面積按2倍計(jì)入，如行特殊部位(面部、會(huì)陰部及雙手)手術(shù)、電燒傷清創(chuàng)、截肢(指、趾)和擴(kuò)張器置入則直接評(píng)為4級(jí)4分。2.3將手術(shù)修復(fù)方法分為4級(jí)[\t"/CN501120201911/_blank"6,\t"/CN501120201911/_blank"7,\t"/CN501120201911/_blank"8,\t"/CN501120201911/_blank"9,\t"/CN501120201911/_blank"10]。1級(jí)(1分)：游離皮片移植，2級(jí)(2分)：非軸型皮瓣移植，3級(jí)(3分)：軸型皮瓣移植，4級(jí)(8分)：瘢痕松解皮瓣移植及游離皮瓣移植。2.4將麻醉風(fēng)險(xiǎn)(參照麻醉專業(yè)分級(jí))分為4級(jí)[\t"/CN501120201911/_blank"11,\t"/CN501120201911/_blank"12]。1級(jí)(1分)：除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾?。?級(jí)(2分)：有輕中度系統(tǒng)性疾?。?級(jí)(3分)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，威脅生命安全；4級(jí)(4分)：病情危急，生命難以維持的瀕死患者。累計(jì)上述4個(gè)部分分值，總分用于評(píng)定手術(shù)等級(jí)：≤4分為1級(jí)，5～6分為2級(jí)，7～8分為3級(jí)，≥9分為4級(jí)。采用上述手術(shù)分級(jí)評(píng)估方法，能夠明顯區(qū)別同一種手術(shù)因患者基本狀況或風(fēng)險(xiǎn)不同帶來的差異，充分體現(xiàn)了原衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第38條原則的三大要素中的"風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、復(fù)雜程度(為患者整體病情)"，也更加符合臨床實(shí)際情況。例如：(1)1例燒傷總面積為20%TBSA的患者，其中Ⅲ度面積2%TBSA、Ⅱ度面積18%TBSA(燒傷指數(shù)為11)，(非特殊部位)取皮片和植皮片手術(shù)面積合計(jì)為4%TBSA，如為沒有系統(tǒng)性疾病的成年患者(6分)為2級(jí)手術(shù)，如為有輕中度系統(tǒng)性疾病的成年患者或≤12歲燒傷患兒無(wú)系統(tǒng)性疾病(7、8分)為3級(jí)手