2019版中國燒傷?？剖中g分級評估方法專家共識(全文)

2019版：中國燒傷?？剖中g分級評估方法專家共識(全文)燒傷學科在突發(fā)性社會公共安全事件中起著不可或缺的作用，特別是其對群體性燒傷的現場救治能力、轉運能力和全方位治療水平，直接關乎社會局部穩(wěn)定。隨著中國醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療技術服務的價值逐漸受到重視。手術分級對外科系統(tǒng)各專科的發(fā)展方向將產生一定影響，并直接關系到醫(yī)院對各?？平ㄔO的支持力度、學術質量評估、安全資源的投入和績效分配原則的建立。既往燒傷外科手術分級存在很多亟待改進之處，對其進行合理調整已經成為燒傷外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的普通訴求。21世紀初早期醫(yī)療改革的推進，催生了分級手術管理制度[\t"/CN501120201911/_blank"1]，在河南省、海南省、天津市等地首先試點[如2006年頒布的《海南省醫(yī)院手術分級管理規(guī)范(暫行)》]，并逐步在全國推廣。2009年初原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》[\t"/CN501120201911/_blank"2]第38條明確指出，醫(yī)療機構應當建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為4級：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術，二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術，三級手術是指風險較高、過程較復雜、技術難度較大的手術，四級手術是指風險高、過程復雜、技術難度大的重大手術。該制度沿用至今。2012年8月，原衛(wèi)生部辦公廳正式印發(fā)《醫(yī)療機構手術分級管理辦法(試行)》，明確要求：三級醫(yī)院重點開展三、四級手術；二級醫(yī)院重點開展二、三級手術；一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級手術，重點開展一級手術[\t"/CN501120201911/_blank"3]。鮮為人知的是，2011年原衛(wèi)生部曾出臺《手術分級目錄(2011年版)》征求意見稿[\t"/CN501120201911/_blank"4]，可惜多年沒有下文，至今亦未看到國家層面的手術分級目錄出臺；而當年同時征求意見的《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》次年便已公布實施。自原衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)療機構手術分級管理辦法(試行)》和《手術分級目錄(2011年版)》征求意見稿后，各地紛紛開展了手術分級制度的探索。在多次燒傷領域的學術交流會上，學者們針對當時燒傷外科的手術分級目錄進行闡述，認為燒傷外科手術的難度被嚴重低估，存在諸多不合理情況，例如：(1)部分操作難度雖然不大，但對患者全身呼吸、循環(huán)支持要求高的手術，難度被嚴重低估。(2)同一手術部位，不同手術方式的難度分級不具可比性。(3)相當多游離皮瓣移植的難度被嚴重低估等等。有鑒于此，各省市級醫(yī)學會燒傷外科學分會、醫(yī)師協(xié)會燒傷科醫(yī)師分會均發(fā)出修改手術分級的呼聲。中國醫(yī)師協(xié)會燒傷科醫(yī)師分會在浙江瑞安召開的副會長擴大會議上提出議題，起草討論稿后，協(xié)同中華醫(yī)學會燒傷外科學分會組織各方廣泛討論，充分吸收不同意見，希望能為我國將來組織燒傷手術分級的修訂工作提供合理參考。鑒于目前手術庫分類的名稱繁多，有臨床版手術庫(教科書、診療規(guī)范等)、績效版手術庫(與收費項目有關)、疾病診斷相關分組系統(tǒng)手術庫(與疾病手術編碼相關)，國家及地方尚無統(tǒng)一的手術庫能夠滿足做目錄版手術分級專家共識的需求，因此本共識選用評分分級來判定手術分級，如此比較適應目前的實際情況?？紤]到手術分級的復雜性和對臨床學科的重要性，擬在今后不斷實踐的過程中對本評估方法進行補充與調整，也殷切希望本專業(yè)領域內的專家從學術探討角度對其加以完善，為具有國家戰(zhàn)略儲備意義的燒傷學科的穩(wěn)定發(fā)展奠定基礎。制訂本次燒傷手術分級評估方法的依據和基本準則：原衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》第38條原則的三大要素——風險系數、復雜程度、技術難度。中國醫(yī)師協(xié)會燒傷科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學會燒傷外科學分會邀請了國內相關專家共同參與制訂，以不同方式進行反復討論，充分聽取各位專家意見，從最初形成初稿到形成基本統(tǒng)一的定稿，歷經多次大幅度修改?！吨袊鵁齻麑？剖中g分級評估方法專家共識(2019版)》具體內容如下。1燒傷手術共分4級。2評分系統(tǒng)由以下4個部分組成。2.1將燒傷嚴重程度用燒傷指數(Ⅲ度燒傷面積＋1/2Ⅱ度燒傷面積)表示，分為4級。1級(1分)：<5，2級(2分)：5～9，3級(3分)：10～19，4級(4分)：≥20。其中≤12歲或≥70歲面積按2倍計入[\t"/CN501120201911/_blank"5]。2.2將手術面積分為4級。1級(1分)：<5%TBSA，2級(2分)：5%～9%TBSA，3級(3分)：10%～19%TBSA，4級(4分)：≥20%TBSA?！?2歲或≥70歲者面積按2倍計入，如行特殊部位(面部、會陰部及雙手)手術、電燒傷清創(chuàng)、截肢(指、趾)和擴張器置入則直接評為4級4分。2.3將手術修復方法分為4級[\t"/CN501120201911/_blank"6,\t"/CN501120201911/_blank"7,\t"/CN501120201911/_blank"8,\t"/CN501120201911/_blank"9,\t"/CN501120201911/_blank"10]。1級(1分)：游離皮片移植，2級(2分)：非軸型皮瓣移植，3級(3分)：軸型皮瓣移植，4級(8分)：瘢痕松解皮瓣移植及游離皮瓣移植。2.4將麻醉風險(參照麻醉專業(yè)分級)分為4級[\t"/CN501120201911/_blank"11,\t"/CN501120201911/_blank"12]。1級(1分)：除局部病變外，無系統(tǒng)性疾?。?級(2分)：有輕中度系統(tǒng)性疾??；3級(3分)：有嚴重系統(tǒng)性疾病，威脅生命安全；4級(4分)：病情危急，生命難以維持的瀕死患者。累計上述4個部分分值，總分用于評定手術等級：≤4分為1級，5～6分為2級，7～8分為3級，≥9分為4級。采用上述手術分級評估方法，能夠明顯區(qū)別同一種手術因患者基本狀況或風險不同帶來的差異，充分體現了原衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》第38條原則的三大要素中的"風險系數、復雜程度(為患者整體病情)"，也更加符合臨床實際情況。例如：(1)1例燒傷總面積為20%TBSA的患者，其中Ⅲ度面積2%TBSA、Ⅱ度面積18%TBSA(燒傷指數為11)，(非特殊部位)取皮片和植皮片手術面積合計為4%TBSA，如為沒有系統(tǒng)性疾病的成年患者(6分)為2級手術，如為有輕中度系統(tǒng)性疾病的成年患者或≤12歲燒傷患兒無系統(tǒng)性疾病(7、8分)為3級手