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2019婦科圍手術(shù)期患者血液管理的專家共識(上)WHO對患者血液管理(patientbloodmanagement,PBM)的定義為:以患者為中心,以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù),系統(tǒng)的優(yōu)化和管理患者,制備高質(zhì)量的輸注血制品,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)有效的患者管理。PBM基于以下三大支柱:優(yōu)化術(shù)前紅細(xì)胞量;減少診斷、治療或圍手術(shù)期失血量;增加個體對貧血的耐受性和急性輸血指征。PBM理念推動了全球的患者血液管理規(guī)范。術(shù)前患者血液管理所有婦科手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前接受血液狀態(tài)的評估并制定管理計劃1.采集病史了解患者的血液狀況相關(guān)的病史,包括患者輸血史及輸血相關(guān)并發(fā)癥、血液疾病及血液疾病家族史、有無服用影響凝血的藥物、是否有活動性出血或貧血。2.實(shí)驗室檢查①術(shù)前應(yīng)評估血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病指標(biāo)血型等,如有出血傾向的患者行血小板功能評估;②由慢性疾病或炎癥或其他原因?qū)е碌呢氀?,要測定C反應(yīng)蛋白(CRP)、貧血相關(guān)指標(biāo)如平均紅細(xì)胞體積/平均血紅蛋白濃度(MCV/MCH)、維生素B12/葉酸水平、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)以及缺鐵的評估(血清鐵、血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等)。3.多學(xué)科協(xié)作實(shí)施PBM,需要麻醉科、輸血科、血液科等多學(xué)科團(tuán)隊共同制定患者血液管理計劃,盡早評估手術(shù)難度及失血狀況,充分術(shù)前準(zhǔn)備;對復(fù)雜惡性腫瘤手術(shù)患者更應(yīng)該做好計劃和預(yù)案。貧血的管理貧血是圍手術(shù)期患者中最常見的問題。婦科患者術(shù)前貧血患病率為24%~45%,其中,缺鐵性貧血在婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期發(fā)生率更高。婦科腫瘤貧血患病率高達(dá)81.4%。術(shù)前貧血會給患者帶來諸多風(fēng)險,包括死亡率更高、并發(fā)癥更多、住院時間更長、術(shù)后恢復(fù)差,對于惡性腫瘤,預(yù)后差。1.貧血與缺鐵性貧血的診斷婦科常見貧血病因:主要為失血性貧血和骨髓造血不足性貧血。失血性貧血主要由異常子宮出血(abnormaluterinebleeding,AUB)所致,包括了與婦產(chǎn)科相關(guān)的多種疾病。骨髓造血不足性貧血主要病因為婦科惡性腫瘤、放化療等所致。貧血診斷及分級:采用WHO(2011)的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn),更早識別潛在的貧血狀態(tài),積極糾正貧血,擇期手術(shù)應(yīng)在貧血糾正后手術(shù)。我國也制定了貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)。關(guān)于貧血患者是否需要推遲手術(shù),目前國際共識并未對此做出嚴(yán)格規(guī)定。但由于圍術(shù)期貧血增加了患者術(shù)后感染等風(fēng)險,建議對于擇期手術(shù)的良性疾病患者,應(yīng)于術(shù)前4周評估貧血情況并糾正貧血。對于惡性腫瘤患者,應(yīng)結(jié)合患者病情及貧血程度,與患者充分溝通后決定后續(xù)治療方案。貧血的分型:根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài),可分為大細(xì)胞性貧血、正細(xì)胞性貧血、小細(xì)胞低色素性貧血。按貧血進(jìn)展速度分急、慢性貧血。按血紅蛋白濃度分輕、中、重、極重度貧血。按骨髓紅系增生情況分為增生性貧血(如溶貧、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血)和增生低下性貧血。婦科貧血常由慢性異常子宮出血導(dǎo)致,故最常見的疾病類型為小細(xì)胞低色素性的缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia,IDA),本部分內(nèi)容側(cè)重于IDA及缺鐵的評估與診治。缺鐵性貧血:鐵是人體的必需元素,人體一般含鐵元素3~5g,其中2/3用于合成血紅蛋白,30%以鐵蛋白及含鐵血黃素的形式儲存。外源性鐵主要通過食物獲得,在胃酸作用下由Fe3+轉(zhuǎn)化為Fe2+,于十二指腸及空腸上段吸收入血,其中一部分與腸粘膜細(xì)胞的去鐵蛋白結(jié)合,以鐵蛋白的形式儲存,另一部分則依靠血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白在血液中運(yùn)送。鐵缺乏分為三個階段:①儲存鐵減少期(irondepletion,ID):表現(xiàn)為儲存鐵減少,即鐵蛋白降低,血紅蛋白正常;②缺鐵性紅細(xì)胞生成期(irondeficienterythropoiesis,IDE):表現(xiàn)為血清鐵降低、總鐵結(jié)
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