2019婦科圍手術(shù)期患者血液管理的專家共識(shí)(上)

2019婦科圍手術(shù)期患者血液管理的專家共識(shí)（上）WHO對(duì)患者血液管理（patientbloodmanagement,PBM）的定義為：以患者為中心，以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)，系統(tǒng)的優(yōu)化和管理患者，制備高質(zhì)量的輸注血制品，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)有效的患者管理。PBM基于以下三大支柱：優(yōu)化術(shù)前紅細(xì)胞量；減少診斷、治療或圍手術(shù)期失血量；增加個(gè)體對(duì)貧血的耐受性和急性輸血指征。PBM理念推動(dòng)了全球的患者血液管理規(guī)范。術(shù)前患者血液管理所有婦科手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前接受血液狀態(tài)的評(píng)估并制定管理計(jì)劃1.采集病史了解患者的血液狀況相關(guān)的病史，包括患者輸血史及輸血相關(guān)并發(fā)癥、血液疾病及血液疾病家族史、有無服用影響凝血的藥物、是否有活動(dòng)性出血或貧血。2.實(shí)驗(yàn)室檢查①術(shù)前應(yīng)評(píng)估血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病指標(biāo)血型等，如有出血傾向的患者行血小板功能評(píng)估；②由慢性疾病或炎癥或其他原因?qū)е碌呢氀獪y(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）、貧血相關(guān)指標(biāo)如平均紅細(xì)胞體積/平均血紅蛋白濃度（MCV/MCH）、維生素B12/葉酸水平、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)以及缺鐵的評(píng)估（血清鐵、血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等）。3.多學(xué)科協(xié)作實(shí)施PBM，需要麻醉科、輸血科、血液科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定患者血液管理計(jì)劃，盡早評(píng)估手術(shù)難度及失血狀況，充分術(shù)前準(zhǔn)備；對(duì)復(fù)雜惡性腫瘤手術(shù)患者更應(yīng)該做好計(jì)劃和預(yù)案。貧血的管理貧血是圍手術(shù)期患者中最常見的問題。婦科患者術(shù)前貧血患病率為24%~45%，其中，缺鐵性貧血在婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期發(fā)生率更高。婦科腫瘤貧血患病率高達(dá)81.4%。術(shù)前貧血會(huì)給患者帶來諸多風(fēng)險(xiǎn)，包括死亡率更高、并發(fā)癥更多、住院時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)差，對(duì)于惡性腫瘤，預(yù)后差。1.貧血與缺鐵性貧血的診斷婦科常見貧血病因：主要為失血性貧血和骨髓造血不足性貧血。失血性貧血主要由異常子宮出血（abnormaluterinebleeding,AUB）所致，包括了與婦產(chǎn)科相關(guān)的多種疾病。骨髓造血不足性貧血主要病因?yàn)閶D科惡性腫瘤、放化療等所致。貧血診斷及分級(jí)：采用WHO（2011）的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，更早識(shí)別潛在的貧血狀態(tài)，積極糾正貧血，擇期手術(shù)應(yīng)在貧血糾正后手術(shù)。我國(guó)也制定了貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）。關(guān)于貧血患者是否需要推遲手術(shù)，目前國(guó)際共識(shí)并未對(duì)此做出嚴(yán)格規(guī)定。但由于圍術(shù)期貧血增加了患者術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)于擇期手術(shù)的良性疾病患者，應(yīng)于術(shù)前4周評(píng)估貧血情況并糾正貧血。對(duì)于惡性腫瘤患者，應(yīng)結(jié)合患者病情及貧血程度，與患者充分溝通后決定后續(xù)治療方案。貧血的分型：根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)，可分為大細(xì)胞性貧血、正細(xì)胞性貧血、小細(xì)胞低色素性貧血。按貧血進(jìn)展速度分急、慢性貧血。按血紅蛋白濃度分輕、中、重、極重度貧血。按骨髓紅系增生情況分為增生性貧血（如溶貧、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血）和增生低下性貧血。婦科貧血常由慢性異常子宮出血導(dǎo)致，故最常見的疾病類型為小細(xì)胞低色素性的缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia,IDA），本部分內(nèi)容側(cè)重于IDA及缺鐵的評(píng)估與診治。缺鐵性貧血：鐵是人體的必需元素，人體一般含鐵元素3~5g，其中2/3用于合成血紅蛋白，30%以鐵蛋白及含鐵血黃素的形式儲(chǔ)存。外源性鐵主要通過食物獲得，在胃酸作用下由Fe3+轉(zhuǎn)化為Fe2+，于十二指腸及空腸上段吸收入血，其中一部分與腸粘膜細(xì)胞的去鐵蛋白結(jié)合，以鐵蛋白的形式儲(chǔ)存，另一部分則依靠血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白在血液中運(yùn)送。鐵缺乏分為三個(gè)階段：①儲(chǔ)存鐵減少期（irondepletion,ID）：表現(xiàn)為儲(chǔ)存鐵減少，即鐵蛋白降低，血紅蛋白正常；②缺鐵性紅細(xì)胞生成期（irondeficienterythropoiesis,IDE）：表現(xiàn)為血清鐵降低、總鐵結(jié)