醫(yī)院培訓(xùn)課件：《關(guān)于傳染性疾病的解讀》

關(guān)于傳染性疾病

傳染病項(xiàng)目介紹感染性疾病乙肝表面抗原(HBsAg)

乙肝表面抗體(Anti-HBs)

乙肝e抗原(HBeAg)

乙肝e抗體(Anti-HBe)

乙肝核心抗體(Anti-HBc)HIV抗原抗體聯(lián)檢（HIVAg/Ab)

丙肝抗體(Anti-HCV)*

梅毒抗體(Anti-TP)*放免酶聯(lián)免疫化學(xué)發(fā)光熒光免疫60年代70年代80年代90年代免疫標(biāo)記技術(shù)發(fā)展酶促化學(xué)發(fā)光直接化學(xué)發(fā)光電化學(xué)發(fā)光光激化學(xué)發(fā)光

化學(xué)發(fā)光技術(shù)的優(yōu)勢(shì).敏感度高，(10-21mol/L)超過酶免，熒光免疫等方法.精密度，準(zhǔn)確度超過放免，酶免，熒光免疫等方法.試劑穩(wěn)定，無放射性，污染或生物毒性；.測(cè)定耗時(shí)短，方便快速提供結(jié)果報(bào)告，最快17min出結(jié)果。.測(cè)定項(xiàng)目齊全；已發(fā)展成全自動(dòng)的測(cè)定系統(tǒng)。傳染病八項(xiàng)檢測(cè)的影響因素感染性疾病乙肝表面抗原(HBsAg)

乙肝表面抗體(Anti-HBs)

乙肝e抗原(HBeAg)

乙肝e抗體(Anti-HBe)

乙肝核心抗體(Anti-HBc)HIV抗原抗體聯(lián)檢（HIVAg/Ab)

丙肝抗體(Anti-HCV)*

梅毒抗體(Anti-TP)*

干擾因素內(nèi)源性干擾因素：

類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體、異嗜性抗體、治療性抗體、自身抗體、溶菌酶、磷脂、藥物小分子、總蛋白濃度等外源性干擾因素標(biāo)本為血漿和血清均可，血清標(biāo)本應(yīng)注意避免溶血。血清標(biāo)本宜在新鮮時(shí)檢測(cè)。反復(fù)凍融會(huì)使抗體效價(jià)跌落。凝固不全標(biāo)本保存不當(dāng)——中國著名肝病專家、中國工程院院士莊輝教授

乙肝治療的最優(yōu)結(jié)果

了解我們的肝臟；如果你吃下一顆糖，它最終會(huì)在肝臟中分解、儲(chǔ)存。如果你吃下一片藥，它的三分毒性也會(huì)在肝臟中得到釋放。肝臟是人體新陳代謝的中心，也是最大的“化工廠”。它是人類維持生命活動(dòng)必不可少的重要器官，也是我們健康的基礎(chǔ)。

2005年初，兩個(gè)新聞事件再次將人們的目光引向身體內(nèi)這個(gè)最大的消化腺。第一個(gè)是1月份發(fā)布的，經(jīng)過5年時(shí)間，我國第一支也是世界上第二支甲乙肝聯(lián)合疫苗終于研制成功，并將在3月底上市。第二個(gè)就是3月8日公布的最新醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)，我國乙肝病毒攜帶者已經(jīng)達(dá)到1.3億人，健康報(bào)告上說部分?jǐn)y帶乙肝病毒的育齡女子因?yàn)楹ε聦⒉《緜鹘o未來的寶寶甚至不敢懷孕。面對(duì)這樣一個(gè)敏感而又沉重的事實(shí)，到底“有多少健康的肝臟可以重來”？

乙肝是乙型病毒性肝炎，歷數(shù)現(xiàn)在已知的甲、乙、丙、丁、戊、己、庚七種病毒性肝炎的“罪狀”，除了上個(gè)世紀(jì)80年代猖狂一時(shí)的甲肝大爆發(fā)，乙肝終于以其持久的耐力、頑強(qiáng)的難愈性力拔頭籌，令公眾“談肝色變”。全世界目前大約有4億乙肝病毒攜帶者，但是事實(shí)上，僅中國就有超過45％，在中國將近7億人曾經(jīng)感染乙肝病毒。他們中的絕大多數(shù)依靠自身的抵抗力成功的防御了病毒的入侵，而免疫系統(tǒng)出現(xiàn)問題的人們卻隨著病毒的各種狀態(tài)與各種“乙肝名詞”聯(lián)系到一起。乙肝，已經(jīng)成為一個(gè)危害人類健康的全球性問題。

乙肝的分類一、按病程長(zhǎng)短分類乙型肝炎病毒是一種嗜肝病毒，主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)并損害肝細(xì)胞，引起肝細(xì)胞炎癥、壞死、纖維化。乙型病毒性肝炎分急性和慢性兩種。急性乙型肝炎在成年人中90%可自愈，而慢性乙型肝炎表現(xiàn)不一，分為慢性乙肝攜帶者、慢性活動(dòng)性乙型肝炎、乙肝肝硬化等。我國目前乙肝病毒攜帶率為7.18%，其中約三分之一有反復(fù)肝損害，表現(xiàn)為活動(dòng)性的乙型肝炎或者肝硬化。隨著乙肝疫苗的推廣應(yīng)用，我國乙肝病毒感染率逐年下降，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%。判斷是急性還是慢性乙型肝炎在臨床診治中十分重要，二者的治療原則不同，預(yù)后也有很大差異，有時(shí)為了區(qū)別是急慢性肝炎，往往通過肝穿病理檢查來判定。急性乙型肝炎是一種自限性疾病，常常不需要抗病毒治療，患者血液中HBsAg(+)持續(xù)時(shí)間低于6個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)乙型肝炎病毒被機(jī)體免疫系統(tǒng)清除，HBsAg陰轉(zhuǎn)，可遺留感染過HBV的血清學(xué)標(biāo)志：HBc、抗HBe及抗HBS三個(gè)抗體陽性，但某些患者抗HBS出現(xiàn)時(shí)間較晚，低度也可能不高。急性乙型肝炎的關(guān)鍵特點(diǎn)是半年內(nèi)HBsAg陰轉(zhuǎn)。而慢性乙型肝炎如一言以蔽之就是HBV存在于機(jī)體內(nèi)超過6個(gè)月。二、按病情輕重分類可分為乙肝攜帶者、活動(dòng)性乙型肝炎、重型肝炎、肝炎肝硬化，其中乙肝攜帶者分慢性HBV-DNA攜帶者（大三陽，DNA定量高水平但肝功正常處于免疫耐受狀態(tài)的患者）、非活動(dòng)性HBsAg攜帶者（小三陽，HBV-DNA低于檢測(cè)下限，肝功正常）；活動(dòng)性乙型肝炎又分為e抗原陽性的慢性乙型肝炎和e抗原陰性的慢性乙型肝炎；肝炎肝硬化又分為代償期肝硬化和失代償期肝硬化；重型肝炎又可分為急性重型、亞急性重型和慢性重型肝炎。三、按有無出現(xiàn)黃疸可分為黃疸型和無黃疸型，該分型多針對(duì)于急性乙型肝炎，即急性黃疸型乙肝和急性無黃疸型乙肝。一切從病毒開始

乙肝病毒（HBV）是一種DNA病毒，就像毒蛇分泌的某種毒液只會(huì)針對(duì)特定的身體部位起作用一樣，乙肝病毒也只對(duì)肝臟“情有獨(dú)衷”，在生物學(xué)上它是嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae）家族中的一員。這個(gè)家族中的病毒成員在哺乳動(dòng)物和鳥類的身上也都有發(fā)現(xiàn)，它們的結(jié)構(gòu)、基因序列和復(fù)制策略都非常相似，但是它們之間卻不會(huì)互相交叉。除了對(duì)具體的器官具有特異性，它們對(duì)寄主也同樣有“種族要求”，比如HBV就只對(duì)人和猩猩有易感性。

電子顯微鏡下可以觀察到乙肝病毒3種不同的形態(tài)：大球形顆粒，小球形顆粒和管形顆粒。

電子顯微鏡下可以觀察到乙肝病毒3種不同的形態(tài)：大球形顆粒，小球形顆粒和管形顆粒。

DNA的競(jìng)爭(zhēng)

不同于一個(gè)真正的生物體，病毒并不通過生長(zhǎng)和分裂等方式繁殖自身，而是像我們鑄造機(jī)器零件一樣，按照一定的模具拷貝出來的。病毒DNA中包含有一些程序，指導(dǎo)病毒的遺傳物質(zhì)和其它一些結(jié)構(gòu)蛋白組分增殖。另外，病毒DNA中還包含有一些信息，使得單一組分能夠在細(xì)胞因子的幫助下，自發(fā)組裝成新的病毒顆粒。

乙肝DNA的復(fù)制

在醫(yī)學(xué)上，病毒的繁殖被稱之為“復(fù)制”，在復(fù)制的過程中，有兩個(gè)很重要的因素：一個(gè)是催化劑，另一個(gè)是模板。沒有這兩個(gè)因素，乙肝病毒就不能復(fù)制。乙肝病毒復(fù)制的“催化劑”就是乙肝病毒DNA聚合酶。沒有聚合酶的作用，乙肝病毒的復(fù)制就會(huì)停止。

乙肝病毒的基因組（DNA）是由兩條螺旋的DNA鏈圍成的一個(gè)環(huán)形結(jié)構(gòu)。其中一條較長(zhǎng)負(fù)鏈已經(jīng)形成完整的環(huán)狀；另一條長(zhǎng)度較短的正鏈，呈半環(huán)狀。在感染肝細(xì)胞之后，這條半環(huán)狀的DNA鏈就會(huì)以負(fù)鏈為模板，在催化劑──乙肝病毒DNA聚合酶的作用下延長(zhǎng)，最終形成完整的環(huán)狀。

這時(shí)的乙肝病毒基因組就形成了一個(gè)完全環(huán)狀的雙股DNA.我們把這種DNA稱做共價(jià)閉合環(huán)狀DNA,即cccDNA，可以把它看作是病毒復(fù)制的原始模板。模板形成后，病毒基因會(huì)以其中的一條cccDNA為模板，利用肝細(xì)胞基因中的酶和DNA聚合酶的“催化”，一段基因又一段基因地復(fù)制，形成負(fù)鏈和正鏈。最后再裝配到一起形成新的乙肝病毒DNA顆粒。關(guān)于cccDNA

這種cccDNA是乙肝病毒復(fù)制中重要的中間產(chǎn)物，一旦它在肝細(xì)胞核內(nèi)形成，就具有了高度的穩(wěn)定性，可長(zhǎng)期存在于肝細(xì)胞內(nèi)，不但起著剛才所說的"模板"作用，而且還像深深扎根在泥土里的野草一樣很難完全清除。

不論用什么抗病毒藥物，不論細(xì)胞內(nèi)的DNA受到多大的抑制，也不論用藥的時(shí)間有多久，都很難清除這種cccDNA.只要肝細(xì)胞內(nèi)有很少量的cccDNA，當(dāng)停藥后，核內(nèi)的cccDNA又可以再次成為病毒復(fù)制的“模型”，繼續(xù)復(fù)制乙肝病毒的DNA，這也是乙肝很難根治的原因。了解乙肝

現(xiàn)實(shí)生活中，大部分人熟悉的“乙肝兩對(duì)半”檢測(cè)的其實(shí)并非乙肝病毒的傳染物質(zhì)和致病物（換句話說，不是活的乙肝病毒），所以檢查“乙肝兩對(duì)半”只能反映一個(gè)人是否感染過乙肝，卻不能直接深入地揭示乙肝病毒在人體內(nèi)的復(fù)制和致病情況，也就不能更好地指導(dǎo)臨床用藥和制訂治療方案。

要直接深入地揭示乙肝病毒在人體內(nèi)的復(fù)制和致病情況，能更好地指導(dǎo)臨床用藥和制訂治療方案，一個(gè)有效的辦法──乙肝病毒DNA定量試驗(yàn)。這種試驗(yàn)可以反映患者血中活的病毒量，有助于了解乙肝病毒在患者體內(nèi)的消長(zhǎng)。也就是說，要確診是否是乙肝，兩對(duì)半就夠了；而要指導(dǎo)用藥，療效觀察，就要用乙肝病毒DNA定量試驗(yàn)，即PCR方法?；瘜W(xué)發(fā)光。

其實(shí)乙肝病毒本身并不致病，它對(duì)肝細(xì)胞損傷主要是由機(jī)體的免疫系統(tǒng)清除反應(yīng)引起的。乙肝病毒感染機(jī)體后，侵入到肝細(xì)胞內(nèi)，致使肝細(xì)胞的某些結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。激發(fā)機(jī)體對(duì)自身的肝細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)，便會(huì)引起肝細(xì)胞損傷。在嚴(yán)重的肝損害病例中，機(jī)體免疫系統(tǒng)甚至將沒有被HBV侵犯的肝細(xì)胞也一同殺死，這也說明自身免疫反應(yīng)在乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制中有重要意義。

免疫功能正常者，機(jī)體對(duì)感染HBV的肝細(xì)胞發(fā)生一系列的免疫反應(yīng)，隨著病毒被逐步消除，逐漸痊愈。這正是我國有45%以上的人曾經(jīng)感染過乙肝病毒，但最終大部分人體內(nèi)已經(jīng)沒有乙肝病毒殘留的原因。

盡管在過去的數(shù)百萬年里，人類在進(jìn)化過程中逐漸從病毒那里獲取了上百種的基因，但是當(dāng)一個(gè)新的病毒入侵機(jī)體的時(shí)候，正常工作的強(qiáng)大的免疫系統(tǒng)還是不能容忍病毒DNA對(duì)細(xì)胞資源的侵占，會(huì)毫不猶豫的努力清洗“入侵者”。

目前國際公認(rèn)比較好的、臨床應(yīng)用最成功和最廣泛的是干擾素治療和核苷類似物的拉米夫定療法，但這兩種療法有嚴(yán)格的適用狀況，而且用藥時(shí)間長(zhǎng)、完全治愈的可能性很低，只能有一部分人達(dá)到大三陽轉(zhuǎn)小三陽、DNA轉(zhuǎn)陰這樣的清除血內(nèi)病毒的作用，而且有一定副作用。拉米夫定可能導(dǎo)致病毒變異，從而使拉米夫定失效。這兩種藥停藥不慎的話可能有激烈的病情反彈。

A病毒性肝炎HepatitisVirus腸道傳播腸道外傳播F,TTV?其它ENANBBDC病毒性肝炎-背景

傳染源糞便血液/血源性物質(zhì)/體液血液/血源性物質(zhì)/體液血液/血源性物質(zhì)/體液糞便傳播途徑糞-口經(jīng)皮膚/經(jīng)粘膜經(jīng)皮膚/經(jīng)粘膜經(jīng)皮膚/經(jīng)粘膜糞-口慢性感染否是是是否病毒性肝炎類型ABCDE基因組類型ssRNAdsDNA

ssRNA

ssRNA

ssRNAHBV肝炎血清標(biāo)志物5項(xiàng)常見類型及臨床意義參考表血清HBV標(biāo)志物

臨床主要參考意義

HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+----急性HBV感染潛伏期，早期，無癥狀攜帶者，無傳染性

+---+急性HBV感染期或慢性肝炎，有傳染性+-+-+急性HBV感染期或慢性期，有高度傳染性+--++慢性肝炎，慢延肝或急性期后，有傳染性-+---肝炎恢復(fù)期或乙肝疫苗接種-+-+-肝炎感染后恢復(fù)期，無傳染性-+-++HBV急性感染后趨于轉(zhuǎn)歸，輕度傳染性---++肝炎感染后期，慢性遷延性肝炎，輕度傳染性++---不同亞型的感染----+感染早期，窗口期或慢性感染抗原組成(一)--HBsAg位于病毒表面，是一種糖蛋白4種亞型(adr,adw,ayr,ayw)歐美國家:adw我國漢族:adr我國少數(shù)民族:ayw判斷HBV感染的指標(biāo)之一刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體即抗-HBs抗原組成(二)--HBcAg位于Dane顆粒核心部分和肝細(xì)胞核內(nèi)，在血清中不易檢出游離的HBcAg主要成分是蛋白質(zhì)刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HBc(非保護(hù)性抗體)在乙肝急性期、恢復(fù)期和HBsAg攜帶者中常可檢出抗-HBc抗-HBcIgM常提示病毒處于復(fù)制狀態(tài)抗原組成(三)--HBeAg位于HBV的核心,是一種可溶性蛋白抗原HBeAg和Dane顆粒出現(xiàn)相平行，且與DNA多聚酶在血中的消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)相符合血中HBeAg的出現(xiàn)可作為HBV復(fù)制及血清有感染性的指標(biāo)刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HBe抗-HBe能與受染肝細(xì)胞表面的e抗原結(jié)合,通過補(bǔ)體介導(dǎo)破壞受染的肝細(xì)胞,抗-HBe的出現(xiàn)是預(yù)后良好的征象抗原組成(四)--Pre-S抗原位于HBV的外衣殼上，有兩種刺激機(jī)體產(chǎn)生抗Pre-S1和抗Pre-S2，能阻斷HBV與肝細(xì)胞受體結(jié)合，從而起到抵抗病毒的作用抗Pre-S1和抗Pre-S2的出現(xiàn)，表示病情好轉(zhuǎn)，趨向痊愈對(duì)乙肝的五大誤區(qū)

誤區(qū)一：對(duì)肝炎傳染性認(rèn)識(shí)的誤區(qū)引起慢性肝損害的病毒性肝炎主要是乙型、丙型肝炎，而甲型、戊型肝炎是一種引起急性肝炎，基本不會(huì)慢性化，甲戊型肝炎通過消化道傳播，而乙、丙型肝炎通過血液、體液、母嬰垂直、創(chuàng)傷性醫(yī)療器械等傳播。日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作（包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、共同用餐、共用廁所等無血液暴露的接觸一般不傳播乙肝和丙肝。

對(duì)于HBsAg(+)者或慢丙肝患者，首先自己要清楚自己疾病的傳播方式，不要產(chǎn)生自卑心理，把自己孤立于家人朋友之外，其次也要教育周圍的人具備正確的醫(yī)學(xué)常識(shí)，不對(duì)慢乙肝、慢丙肝患者產(chǎn)生歧視態(tài)度。大量事實(shí)證明，夫妻雙方中一方有慢乙肝或慢丙肝，而另一方與之共同生活幾十年都沒有被傳染上。只要有科學(xué)正確的防護(hù)手段，避免血液暴露，是不會(huì)被傳染的。這也是衛(wèi)生部出臺(tái)關(guān)于入職入學(xué)體檢時(shí)不允許查乙肝相關(guān)指標(biāo)的科學(xué)依據(jù)。誤區(qū)二：對(duì)診斷及檢測(cè)認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。某些慢性乙型肝炎患者甚至非肝病?？漆t(yī)務(wù)人員，都普遍存在一種認(rèn)識(shí)，那就是認(rèn)為“小三陽”好而“大三陽”不好，這完全是一種錯(cuò)誤的理解。無論是“大三陽”還是“小三陽”，都存在慢性乙肝攜帶者和慢乙肝患者，如果是攜帶者，意味著病情相對(duì)穩(wěn)定，基本沒有明顯的肝功損害，可以承受正常的工作、學(xué)習(xí)任務(wù)；如果是慢性活動(dòng)性或肝硬化患者，就必須進(jìn)行治療。所謂大、小三陽指的是乙肝免疫指標(biāo)中e抗原陽性還是e抗原陰性，陽性者為大三陽，陰性者為小三陽，它只反映機(jī)體的乙肝免疫標(biāo)志物狀態(tài)，并不代表病情輕重或傳染性大小。病情輕重要看肝臟功能各項(xiàng)指標(biāo)及肝臟影像、病理等指標(biāo)，傳染性大小要看血中病毒載量。

大三陽患者中有許多攜帶者暫時(shí)不需要治療，但應(yīng)定期復(fù)查，而小三陽患者也應(yīng)具體情況具體分析，首先明確病毒是否陽性（即HBV-DNA是否陽性），肝功是否正常，肝臟影像檢查是否有肝纖維化甚至肝硬化征像。如果肝功異常，DNA陽性的“小三陽”是需要積極治療的，千萬不能用自己是“小三陽”而耽誤治療。

誤區(qū)三：對(duì)肝炎治療的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。最普遍對(duì)治療的認(rèn)識(shí)誤區(qū)是對(duì)抗病毒治療的重要性及療程認(rèn)識(shí)不夠。慢性肝炎之所以發(fā)展成慢性，最關(guān)鍵一點(diǎn)是病毒不能被機(jī)體免疫系統(tǒng)清除而長(zhǎng)期潛伏于體內(nèi)，反復(fù)破壞肝細(xì)胞而導(dǎo)致慢性活動(dòng)甚至肝纖維化、肝硬變，當(dāng)病毒破壞肝細(xì)胞時(shí)，肝細(xì)胞壞死裂解，細(xì)胞漿或者線粒體內(nèi)的各種酶釋放到血液中，引起血液中酶水平的升高，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等。酶的升高反映的是肝細(xì)胞受損，降酶治療是一種對(duì)癥治療，轉(zhuǎn)氨酶降至正常也并不等于慢性肝炎治愈，病毒仍然潛伏于肝細(xì)胞內(nèi)，隨時(shí)可能引起再次明顯肝損害及轉(zhuǎn)氨酶升高。因此，抗病毒治療才是各種治療的最重要的治療，只有把病毒抑制甚至清除，才能解決肝細(xì)胞反復(fù)受損、肝炎反復(fù)活動(dòng)，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高的現(xiàn)象。

由于抗病毒治療的艱巨性和醫(yī)學(xué)局限性，目前尚無一種“藥到病除”的藥物能在較短時(shí)間內(nèi)徹底清除病毒。目前國際國內(nèi)公認(rèn)的有效的抗乙肝病毒藥物主要有兩大類：干擾素類和核苷（酸）類，這兩類藥物的治療時(shí)限也相對(duì)較長(zhǎng)。干擾素治療為半年～2年，核苷（酸）類治療3～5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)失代償期肝硬化患者需要長(zhǎng)期服藥治療。

對(duì)于治療慢性乙型肝炎，要樹立只要有適應(yīng)癥就需要抗病毒治療的基本觀念，也要樹立長(zhǎng)期治療，與病毒持久作戰(zhàn)的觀念，千萬不能迷信“江湖游醫(yī)”和一些虛假廣告所謂的“多長(zhǎng)時(shí)間澳抗轉(zhuǎn)陰”、“轉(zhuǎn)陰率百分之百”之類的宣傳。也許在您的周圍的確有HBsAg轉(zhuǎn)陰的“特例”和“個(gè)案”，但極可能那是急性乙型肝