醫(yī)院培訓(xùn)課件：《關(guān)于傳染性疾病的解讀》

關(guān)于傳染性疾病

傳染病項目介紹感染性疾病乙肝表面抗原(HBsAg)

乙肝表面抗體(Anti-HBs)

乙肝e抗原(HBeAg)

乙肝e抗體(Anti-HBe)

乙肝核心抗體(Anti-HBc)HIV抗原抗體聯(lián)檢（HIVAg/Ab)

丙肝抗體(Anti-HCV)*

梅毒抗體(Anti-TP)*放免酶聯(lián)免疫化學(xué)發(fā)光熒光免疫60年代70年代80年代90年代免疫標(biāo)記技術(shù)發(fā)展酶促化學(xué)發(fā)光直接化學(xué)發(fā)光電化學(xué)發(fā)光光激化學(xué)發(fā)光

化學(xué)發(fā)光技術(shù)的優(yōu)勢.敏感度高，(10-21mol/L)超過酶免，熒光免疫等方法.精密度，準(zhǔn)確度超過放免，酶免，熒光免疫等方法.試劑穩(wěn)定，無放射性，污染或生物毒性；.測定耗時短，方便快速提供結(jié)果報告，最快17min出結(jié)果。.測定項目齊全；已發(fā)展成全自動的測定系統(tǒng)。傳染病八項檢測的影響因素感染性疾病乙肝表面抗原(HBsAg)

乙肝表面抗體(Anti-HBs)

乙肝e抗原(HBeAg)

乙肝e抗體(Anti-HBe)

乙肝核心抗體(Anti-HBc)HIV抗原抗體聯(lián)檢（HIVAg/Ab)

丙肝抗體(Anti-HCV)*

梅毒抗體(Anti-TP)*

干擾因素內(nèi)源性干擾因素：

類風(fēng)濕因子、補體、異嗜性抗體、治療性抗體、自身抗體、溶菌酶、磷脂、藥物小分子、總蛋白濃度等外源性干擾因素標(biāo)本為血漿和血清均可，血清標(biāo)本應(yīng)注意避免溶血。血清標(biāo)本宜在新鮮時檢測。反復(fù)凍融會使抗體效價跌落。凝固不全標(biāo)本保存不當(dāng)——中國著名肝病專家、中國工程院院士莊輝教授

乙肝治療的最優(yōu)結(jié)果

了解我們的肝臟；如果你吃下一顆糖，它最終會在肝臟中分解、儲存。如果你吃下一片藥，它的三分毒性也會在肝臟中得到釋放。肝臟是人體新陳代謝的中心，也是最大的“化工廠”。它是人類維持生命活動必不可少的重要器官，也是我們健康的基礎(chǔ)。

2005年初，兩個新聞事件再次將人們的目光引向身體內(nèi)這個最大的消化腺。第一個是1月份發(fā)布的，經(jīng)過5年時間，我國第一支也是世界上第二支甲乙肝聯(lián)合疫苗終于研制成功，并將在3月底上市。第二個就是3月8日公布的最新醫(yī)學(xué)統(tǒng)計，我國乙肝病毒攜帶者已經(jīng)達(dá)到1.3億人，健康報告上說部分?jǐn)y帶乙肝病毒的育齡女子因為害怕將病毒傳給未來的寶寶甚至不敢懷孕。面對這樣一個敏感而又沉重的事實，到底“有多少健康的肝臟可以重來”？

乙肝是乙型病毒性肝炎，歷數(shù)現(xiàn)在已知的甲、乙、丙、丁、戊、己、庚七種病毒性肝炎的“罪狀”，除了上個世紀(jì)80年代猖狂一時的甲肝大爆發(fā)，乙肝終于以其持久的耐力、頑強的難愈性力拔頭籌，令公眾“談肝色變”。全世界目前大約有4億乙肝病毒攜帶者，但是事實上，僅中國就有超過45％，在中國將近7億人曾經(jīng)感染乙肝病毒。他們中的絕大多數(shù)依靠自身的抵抗力成功的防御了病毒的入侵，而免疫系統(tǒng)出現(xiàn)問題的人們卻隨著病毒的各種狀態(tài)與各種“乙肝名詞”聯(lián)系到一起。乙肝，已經(jīng)成為一個危害人類健康的全球性問題。

乙肝的分類一、按病程長短分類乙型肝炎病毒是一種嗜肝病毒，主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)并損害肝細(xì)胞，引起肝細(xì)胞炎癥、壞死、纖維化。乙型病毒性肝炎分急性和慢性兩種。急性乙型肝炎在成年人中90%可自愈，而慢性乙型肝炎表現(xiàn)不一，分為慢性乙肝攜帶者、慢性活動性乙型肝炎、乙肝肝硬化等。我國目前乙肝病毒攜帶率為7.18%，其中約三分之一有反復(fù)肝損害，表現(xiàn)為活動性的乙型肝炎或者肝硬化。隨著乙肝疫苗的推廣應(yīng)用，我國乙肝病毒感染率逐年下降，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%。判斷是急性還是慢性乙型肝炎在臨床診治中十分重要，二者的治療原則不同，預(yù)后也有很大差異，有時為了區(qū)別是急慢性肝炎，往往通過肝穿病理檢查來判定。急性乙型肝炎是一種自限性疾病，常常不需要抗病毒治療，患者血液中HBsAg(+)持續(xù)時間低于6個月，6個月內(nèi)乙型肝炎病毒被機體免疫系統(tǒng)清除，HBsAg陰轉(zhuǎn)，可遺留感染過HBV的血清學(xué)標(biāo)志：HBc、抗HBe及抗HBS三個抗體陽性，但某些患者抗HBS出現(xiàn)時間較晚，低度也可能不高。急性乙型肝炎的關(guān)鍵特點是半年內(nèi)HBsAg陰轉(zhuǎn)。而慢性乙型肝炎如一言以蔽之就是HBV存在于機體內(nèi)超過6個月。二、按病情輕重分類可分為乙肝攜帶者、活動性乙型肝炎、重型肝炎、肝炎肝硬化，其中乙肝攜帶者分慢性HBV-DNA攜帶者（大三陽，DNA定量高水平但肝功正常處于免疫耐受狀態(tài)的患者）、非活動性HBsAg攜帶者（小三陽，HBV-DNA低于檢測下限，肝功正常）；活動性乙型肝炎又分為e抗原陽性的慢性乙型肝炎和e抗原陰性的慢性乙型肝炎；肝炎肝硬化又分為代償期肝硬化和失代償期肝硬化；重型肝炎又可分為急性重型、亞急性重型和慢性重型肝炎。三、按有無出現(xiàn)黃疸可分為黃疸型和無黃疸型，該分型多針對于急性乙型肝炎，即急性黃疸型乙肝和急性無黃疸型乙肝。一切從病毒開始

乙肝病毒（HBV）是一種DNA病毒，就像毒蛇分泌的某種毒液只會針對特定的身體部位起作用一樣，乙肝病毒也只對肝臟“情有獨衷”，在生物學(xué)上它是嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae）家族中的一員。這個家族中的病毒成員在哺乳動物和鳥類的身上也都有發(fā)現(xiàn)，它們的結(jié)構(gòu)、基因序列和復(fù)制策略都非常相似，但是它們之間卻不會互相交叉。除了對具體的器官具有特異性，它們對寄主也同樣有“種族要求”，比如HBV就只對人和猩猩有易感性。

電子顯微鏡下可以觀察到乙肝病毒3種不同的形態(tài)：大球形顆粒，小球形顆粒和管形顆粒。

電子顯微鏡下可以觀察到乙肝病毒3種不同的形態(tài)：大球形顆粒，小球形顆粒和管形顆粒。

DNA的競爭

不同于一個真正的生物體，病毒并不通過生長和分裂等方式繁殖自身，而是像我們鑄造機器零件一樣，按照一定的模具拷貝出來的。病毒DNA中包含有一些程序，指導(dǎo)病毒的遺傳物質(zhì)和其它一些結(jié)構(gòu)蛋白組分增殖。另外，病毒DNA中還包含有一些信息，使得單一組分能夠在細(xì)胞因子的幫助下，自發(fā)組裝成新的病毒顆粒。

乙肝DNA的復(fù)制

在醫(yī)學(xué)上，病毒的繁殖被稱之為“復(fù)制”，在復(fù)制的過程中，有兩個很重要的因素：一個是催化劑，另一個是模板。沒有這兩個因素，乙肝病毒就不能復(fù)制。乙肝病毒復(fù)制的“催化劑”就是乙肝病毒DNA聚合酶。沒有聚合酶的作用，乙肝病毒的復(fù)制就會停止。

乙肝病毒的基因組（DNA）是由兩條螺旋的DNA鏈圍成的一個環(huán)形結(jié)構(gòu)。其中一條較長負(fù)鏈已經(jīng)形成完整的環(huán)狀；另一條長度較短的正鏈，呈半環(huán)狀。在感染肝細(xì)胞之后，這條半環(huán)狀的DNA鏈就會以負(fù)鏈為模板，在催化劑──乙肝病毒DNA聚合酶的作用下延長，最終形成完整的環(huán)狀。

這時的乙肝病毒基因組就形成了一個完全環(huán)狀的雙股DNA.我們把這種DNA稱做共價閉合環(huán)狀DNA,即cccDNA，可以把它看作是病毒復(fù)制的原始模板。模板形成后，病毒基因會以其中的一條cccDNA為模板，利用肝細(xì)胞基因中的酶和DNA聚合酶的“催化”，一段基因又一段基因地復(fù)制，形成負(fù)鏈和正鏈。最后再裝配到一起形成新的乙肝病毒DNA顆粒。關(guān)于cccDNA

這種cccDNA是乙肝病毒復(fù)制中重要的中間產(chǎn)物，一旦它在肝細(xì)胞核內(nèi)形成，就具有了高度的穩(wěn)定性，可長期存在于肝細(xì)胞內(nèi)，不但起著剛才所說的"模板"作用，而且還像深深扎根在泥土里的野草一樣很難完全清除。

不論用什么抗病毒藥物，不論細(xì)胞內(nèi)的DNA受到多大的抑制，也不論用藥的時間有多久，都很難清除這種cccDNA.只要肝細(xì)胞內(nèi)有很少量的cccDNA，當(dāng)停藥后，核內(nèi)的cccDNA又可以再次成為病毒復(fù)制的“模型”，繼續(xù)復(fù)制乙肝病毒的DNA，這也是乙肝很難根治的原因。了解乙肝

現(xiàn)實生活中，大部分人熟悉的“乙肝兩對半”檢測的其實并非乙肝病毒的傳染物質(zhì)和致病物（換句話說，不是活的乙肝病毒），所以檢查“乙肝兩對半”只能反映一個人是否感染過乙肝，卻不能直接深入地揭示乙肝病毒在人體內(nèi)的復(fù)制和致病情況，也就不能更好地指導(dǎo)臨床用藥和制訂治療方案。

要直接深入地揭示乙肝病毒在人體內(nèi)的復(fù)制和致病情況，能更好地指導(dǎo)臨床用藥和制訂治療方案，一個有效的辦法──乙肝病毒DNA定量試驗。這種試驗可以反映患者血中活的病毒量，有助于了解乙肝病毒在患者體內(nèi)的消長。也就是說，要確診是否是乙肝，兩對半就夠了；而要指導(dǎo)用藥，療效觀察，就要用乙肝病毒DNA定量試驗，即PCR方法?；瘜W(xué)發(fā)光。

其實乙肝病毒本身并不致病，它對肝細(xì)胞損傷主要是由機體的免疫系統(tǒng)清除反應(yīng)引起的。乙肝病毒感染機體后，侵入到肝細(xì)胞內(nèi)，致使肝細(xì)胞的某些結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。激發(fā)機體對自身的肝細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)，便會引起肝細(xì)胞損傷。在嚴(yán)重的肝損害病例中，機體免疫系統(tǒng)甚至將沒有被HBV侵犯的肝細(xì)胞也一同殺死，這也說明自身免疫反應(yīng)在乙型肝炎的發(fā)病機制中有重要意義。

免疫功能正常者，機體對感染HBV的肝細(xì)胞發(fā)生一系列的免疫反應(yīng)，隨著病毒被逐步消除，逐漸痊愈。這正是我國有45%以上的人曾經(jīng)感染過乙肝病毒，但最終大部分人體內(nèi)已經(jīng)沒有乙肝病毒殘留的原因。

盡管在過去的數(shù)百萬年里，人類在進(jìn)化過程中逐漸從病毒那里獲取了上百種的基因，但是當(dāng)一個新的病毒入侵機體的時候，正常工作的強大的免疫系統(tǒng)還是不能容忍病毒DNA對細(xì)胞資源的侵占，會毫不猶豫的努力清洗“入侵者”。

目前國際公認(rèn)比較好的、臨床應(yīng)用最成功和最廣泛的是干擾素治療和核苷類似物的拉米夫定療法，但這兩種療法有嚴(yán)格的適用狀況，而且用藥時間長、完全治愈的可能性很低，只能有一部分人達(dá)到大三陽轉(zhuǎn)小三陽、DNA轉(zhuǎn)陰這樣的清除血內(nèi)病毒的作用，而且有一定副作用。拉米夫定可能導(dǎo)致病毒變異，從而使拉米夫定失效。這兩種藥停藥不慎的話可能有激烈的病情反彈。

A病毒性肝炎HepatitisVirus腸道傳播腸道外傳播F,TTV?其它ENANBBDC病毒性肝炎-背景

傳染源糞便血液/血源性物質(zhì)/體液血液/血源性物質(zhì)/體液血液/血源性物質(zhì)/體液糞便傳播途徑糞-口經(jīng)皮膚/經(jīng)粘膜經(jīng)皮膚/經(jīng)粘膜經(jīng)皮膚/經(jīng)粘膜糞-口慢性感染否是是是否病毒性肝炎類型ABCDE基因組類型ssRNAdsDNA

ssRNA

ssRNA

ssRNAHBV肝炎血清標(biāo)志物5項常見類型及臨床意義參考表血清HBV標(biāo)志物

臨床主要參考意義

HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+----急性HBV感染潛伏期，早期，無癥狀攜帶者，無傳染性

+---+急性HBV感染期或慢性肝炎，有傳染性+-+-+急性HBV感染期或慢性期，有高度傳染性+--++慢性肝炎，慢延肝或急性期后，有傳染性-+---肝炎恢復(fù)期或乙肝疫苗接種-+-+-肝炎感染后恢復(fù)期，無傳染性-+-++HBV急性感染后趨于轉(zhuǎn)歸，輕度傳染性---++肝炎感染后期，慢性遷延性肝炎，輕度傳染性++---不同亞型的感染----+感染早期，窗口期或慢性感染抗原組成(一)--HBsAg位于病毒表面，是一種糖蛋白4種亞型(adr,adw,ayr,ayw)歐美國家:adw我國漢族:adr我國少數(shù)民族:ayw判斷HBV感染的指標(biāo)之一刺激機體產(chǎn)生保護性抗體即抗-HBs抗原組成(二)--HBcAg位于Dane顆粒核心部分和肝細(xì)胞核內(nèi)，在血清中不易檢出游離的HBcAg主要成分是蛋白質(zhì)刺激機體產(chǎn)生抗-HBc(非保護性抗體)在乙肝急性期、恢復(fù)期和HBsAg攜帶者中常可檢出抗-HBc抗-HBcIgM常提示病毒處于復(fù)制狀態(tài)抗原組成(三)--HBeAg位于HBV的核心,是一種可溶性蛋白抗原HBeAg和Dane顆粒出現(xiàn)相平行，且與DNA多聚酶在血中的消長動態(tài)相符合血中HBeAg的出現(xiàn)可作為HBV復(fù)制及血清有感染性的指標(biāo)刺激機體產(chǎn)生抗-HBe抗-HBe能與受染肝細(xì)胞表面的e抗原結(jié)合,通過補體介導(dǎo)破壞受染的肝細(xì)胞,抗-HBe的出現(xiàn)是預(yù)后良好的征象抗原組成(四)--Pre-S抗原位于HBV的外衣殼上，有兩種刺激機體產(chǎn)生抗Pre-S1和抗Pre-S2，能阻斷HBV與肝細(xì)胞受體結(jié)合，從而起到抵抗病毒的作用抗Pre-S1和抗Pre-S2的出現(xiàn)，表示病情好轉(zhuǎn)，趨向痊愈對乙肝的五大誤區(qū)

誤區(qū)一：對肝炎傳染性認(rèn)識的誤區(qū)引起慢性肝損害的病毒性肝炎主要是乙型、丙型肝炎，而甲型、戊型肝炎是一種引起急性肝炎，基本不會慢性化，甲戊型肝炎通過消化道傳播，而乙、丙型肝炎通過血液、體液、母嬰垂直、創(chuàng)傷性醫(yī)療器械等傳播。日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作（包括共用計算機等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、共同用餐、共用廁所等無血液暴露的接觸一般不傳播乙肝和丙肝。

對于HBsAg(+)者或慢丙肝患者，首先自己要清楚自己疾病的傳播方式，不要產(chǎn)生自卑心理，把自己孤立于家人朋友之外，其次也要教育周圍的人具備正確的醫(yī)學(xué)常識，不對慢乙肝、慢丙肝患者產(chǎn)生歧視態(tài)度。大量事實證明，夫妻雙方中一方有慢乙肝或慢丙肝，而另一方與之共同生活幾十年都沒有被傳染上。只要有科學(xué)正確的防護手段，避免血液暴露，是不會被傳染的。這也是衛(wèi)生部出臺關(guān)于入職入學(xué)體檢時不允許查乙肝相關(guān)指標(biāo)的科學(xué)依據(jù)。誤區(qū)二：對診斷及檢測認(rèn)識的誤區(qū)。某些慢性乙型肝炎患者甚至非肝病?？漆t(yī)務(wù)人員，都普遍存在一種認(rèn)識，那就是認(rèn)為“小三陽”好而“大三陽”不好，這完全是一種錯誤的理解。無論是“大三陽”還是“小三陽”，都存在慢性乙肝攜帶者和慢乙肝患者，如果是攜帶者，意味著病情相對穩(wěn)定，基本沒有明顯的肝功損害，可以承受正常的工作、學(xué)習(xí)任務(wù)；如果是慢性活動性或肝硬化患者，就必須進(jìn)行治療。所謂大、小三陽指的是乙肝免疫指標(biāo)中e抗原陽性還是e抗原陰性，陽性者為大三陽，陰性者為小三陽，它只反映機體的乙肝免疫標(biāo)志物狀態(tài)，并不代表病情輕重或傳染性大小。病情輕重要看肝臟功能各項指標(biāo)及肝臟影像、病理等指標(biāo)，傳染性大小要看血中病毒載量。

大三陽患者中有許多攜帶者暫時不需要治療，但應(yīng)定期復(fù)查，而小三陽患者也應(yīng)具體情況具體分析，首先明確病毒是否陽性（即HBV-DNA是否陽性），肝功是否正常，肝臟影像檢查是否有肝纖維化甚至肝硬化征像。如果肝功異常，DNA陽性的“小三陽”是需要積極治療的，千萬不能用自己是“小三陽”而耽誤治療。

誤區(qū)三：對肝炎治療的認(rèn)識誤區(qū)。最普遍對治療的認(rèn)識誤區(qū)是對抗病毒治療的重要性及療程認(rèn)識不夠。慢性肝炎之所以發(fā)展成慢性，最關(guān)鍵一點是病毒不能被機體免疫系統(tǒng)清除而長期潛伏于體內(nèi)，反復(fù)破壞肝細(xì)胞而導(dǎo)致慢性活動甚至肝纖維化、肝硬變，當(dāng)病毒破壞肝細(xì)胞時，肝細(xì)胞壞死裂解，細(xì)胞漿或者線粒體內(nèi)的各種酶釋放到血液中，引起血液中酶水平的升高，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等。酶的升高反映的是肝細(xì)胞受損，降酶治療是一種對癥治療，轉(zhuǎn)氨酶降至正常也并不等于慢性肝炎治愈，病毒仍然潛伏于肝細(xì)胞內(nèi)，隨時可能引起再次明顯肝損害及轉(zhuǎn)氨酶升高。因此，抗病毒治療才是各種治療的最重要的治療，只有把病毒抑制甚至清除，才能解決肝細(xì)胞反復(fù)受損、肝炎反復(fù)活動，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高的現(xiàn)象。

由于抗病毒治療的艱巨性和醫(yī)學(xué)局限性，目前尚無一種“藥到病除”的藥物能在較短時間內(nèi)徹底清除病毒。目前國際國內(nèi)公認(rèn)的有效的抗乙肝病毒藥物主要有兩大類：干擾素類和核苷（酸）類，這兩類藥物的治療時限也相對較長。干擾素治療為半年～2年，核苷（酸）類治療3～5年甚至更長時間。對失代償期肝硬化患者需要長期服藥治療。

對于治療慢性乙型肝炎，要樹立只要有適應(yīng)癥就需要抗病毒治療的基本觀念，也要樹立長期治療，與病毒持久作戰(zhàn)的觀念，千萬不能迷信“江湖游醫(yī)”和一些虛假廣告所謂的“多長時間澳抗轉(zhuǎn)陰”、“轉(zhuǎn)陰率百分之百”之類的宣傳。也許在您的周圍的確有HBsAg轉(zhuǎn)陰的“特例”和“個案”，但極可能那是急性乙型肝