醫(yī)學教程 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)防控策略

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)防控策略主要內(nèi)容導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）概念為什么要關(guān)注CRBSICRBSI的感染途徑CRBSI的防控策略

數(shù)量增加：國內(nèi)PICC導(dǎo)管從2003年的1萬根增加到2011

年的40萬根。

用途廣泛：它既可用于靜脈治療、血液動力學監(jiān)測、標本采集，又可用于輸注外周靜脈不宜輸注的藥物和營養(yǎng)液。中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性感染

catheterreleted

infections,CRI定義:中心靜脈導(dǎo)管引起的感染。分類：(1)穿刺點感染：穿刺點周圍2cm內(nèi)皮膚紅腫、壓痛感染或膿性分泌物，無全身癥狀；(2)隧道感染：覆蓋導(dǎo)管表面組織和置管處大于2cm的皮膚有紅腫、壓痛；

(3)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CatheterRelatedBlood

StreamInfection，CRBSI）；

（4）小室感染：完全置入裝置貯器表面皮膚有紅腫、壞死或皮下包容有貯器的軟組織、腔室產(chǎn)生膿性分泌物；（5）導(dǎo)管細菌定植：置管部位無感染征象而導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌≥15CFU，或定量培養(yǎng)細菌≥103CFU。

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）診斷標準帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。且具備下列條件之一：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌（半定量≥15CFU或定量≥1000CFU）/導(dǎo)管血較外周血報陽快2h/導(dǎo)管細菌濃度較外周>5倍。美國感染病學會（ＩＤＳＡ）2009年《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷處理指南》美國CDC2011年更新了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南美國感染疾病學會(ＩＤＳＡ)2008年發(fā)布ＣＲＢＳＩ預(yù)防指南英國衛(wèi)生部2007年更新了國家醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防醫(yī)院感染循證指南中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2007年發(fā)布的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南衛(wèi)生部2010年我國《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》各國根據(jù)CRBSI的最新循證醫(yī)學進展發(fā)布的相關(guān)指南為什么要關(guān)注CRBSI？（MayoClinProc2006）發(fā)病率高在美國估計每年有25萬例CRBSI；1/2以上的院內(nèi)菌血癥或念珠菌血癥與血管通路有關(guān)，1/3～1/2院內(nèi)心內(nèi)膜炎與導(dǎo)管感染有關(guān)。歸因死亡率延長住院日每例花費危害嚴重粗死亡率輸注液/藥物接口/輸液管路血源性敷料皮膚導(dǎo)管CRBSI怎樣發(fā)生的？感染來源？CRBSI發(fā)生率計算CRBSI發(fā)生率﹦CRBSI發(fā)生例次

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導(dǎo)管留置總天數(shù)CRBSI的預(yù)防和控制CRBSI：后果嚴重又可預(yù)防的感染

CRBSI感染率為0！目標置管部位選擇皮膚消毒手衛(wèi)生最大化的無菌屏障覆蓋的貼膜皮膚80%細菌駐留在表皮20%細菌駐留在毛囊和皮脂腺消毒18h后細菌可重新回復(fù)到消毒前的數(shù)量選擇皮膚菌落較少部位進行穿刺

由多到少：股靜脈>頸內(nèi)靜脈>上肢靜脈>鎖骨下靜脈

置管部位選擇外周及中長導(dǎo)管

成人應(yīng)選擇上肢部位進行插管（Ⅱ類）；兒童上肢、下肢或頭皮(新生兒或嬰兒)部位均可（Ⅱ類）；當治療持續(xù)時間超過6天時，應(yīng)使用中長導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）（Ⅱ類）。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）對于成人，應(yīng)避免選用股靜脈（ⅠA），感染風險：股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨上靜脈當對成人放置非隧道式CVC時，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈（ⅠB）血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈（ⅠA）須接受透析的慢性腎功能不全患者，應(yīng)采用造瘺等方式而非放置CVC（ⅠA）插管部位應(yīng)盡可能遠離開放傷口在進行周圍靜脈置管前，使用殺菌劑（如70%酒精、碘酒或氯己定等）進行皮膚消毒;（ⅠB）在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應(yīng)用>2%氯己定酒精溶液(快干、持久)進行皮膚消毒。若患者不宜使用氯己定，則可選用碘劑或70%酒精;（ⅠA）使用消毒劑后，應(yīng)充分干燥后才行操作;（ⅠB）穿刺消毒范圍20X20cm，維護時消毒范圍10X10cm;摩擦30s，待干30s。皮膚消毒陽離子消毒劑與細菌有明顯的親和力與碘劑相比，洗必泰可降低49%CRBSI風險，降低1.6%發(fā)生率洗必泰洗浴可顯著降低重癥監(jiān)護室中發(fā)生率，可作為屏障預(yù)防方案的重要補充手段。洗必泰效用可持續(xù)到6h陳文森.中國消毒學雜志2011年chaiyakunapruk,N.chlorhexidinecomparedwithpovidonedinesolutionforvascularcatheter-sitecare:ameta-analysis．AnnInterMed2002.醫(yī)務(wù)人員手上革蘭氏陰性桿菌攜帶率高達20%-30%；接觸患者后對帶手套的手進行采樣，耐甲氧金葡菌MRSA平均攜帶率17%；盛在肥皂盒中的肥皂帶菌率100%，干燥放置后帶菌率為16.7%。手衛(wèi)生Since1977,7of8prospectivestudieshaveshownthatimprovementinhandhygienesignificantlydecreases

infectionrates做好手衛(wèi)生可有效降低CRBSI感染率Source:PittetD:EmergInfectDis2001;7:234-240誰需要最大化無菌屏障準備？置管者助手任何在無菌區(qū)域內(nèi)活動的人敷料選擇-敷料使用無菌紗布或透明半通透性敷料覆蓋插管部位(ⅠA)；如有出汗、插管處有出血或滲出時，使用紗布敷料(Ⅱ)；如敷料潮濕、固定不牢或變臟，應(yīng)及時更換（ⅠB）；每2天更換紗布敷料（Ⅱ）或1周更換透明敷料1次（兒童除外,ⅠB）；延長穿刺部位敷料更換時間并不會增加局部感染的危險相反能減少患者的不適節(jié)約成本透明敷料：定期觀察穿刺點情況，必要時觸診穿刺點；紗布：更換敷料時觀察穿刺點情況并定期觸診穿刺點；如穿刺點有觸痛、來源未明的發(fā)熱、其他證據(jù)指示穿刺點或全身感染，應(yīng)移除敷料進行詳細檢查（ⅠB）。敷料選擇-感染觀察敷料選擇紗布vs透明敷料-感染率沒有區(qū)別-透明紗布便于觀察插管部位，更換周期長，但成本較高-紗布推薦用于有滲出或出血時含洗必泰（氯已定）的敷料：-用于經(jīng)采取其他措施仍無法降低CRBSI時；-可導(dǎo)致低出生體重新生兒的接觸性皮炎，不推薦用于＜2月嬰兒教育培訓(xùn)對象：導(dǎo)管操作和護理的相關(guān)醫(yī)護人員內(nèi)容：置管指征、流程、導(dǎo)管的維護、預(yù)防CRBSI的措施等導(dǎo)管材質(zhì)：特氟龍（聚四氟乙烯，PTEE）或聚氨酯（PU）管道較聚乙烯（PE）和聚氯乙烯（PVC）（血栓性靜脈炎發(fā)生率70%)感染率低；盡可能使用含最少通路或腔的中心靜脈導(dǎo)管（ⅠB）；鋼針穿刺與特氟龍導(dǎo)管所帶來的感染風險相同，但鋼針輸液可能導(dǎo)致輸注液體外漏。導(dǎo)管類型選擇氯已定/磺胺嘧啶銀涂層導(dǎo)管

第一代：僅導(dǎo)管外涂布有氯已定/磺胺嘧啶；第二代：在導(dǎo)管內(nèi)還涂布有氯已定，初步研究認為可降低CRBSI，但有可能導(dǎo)致嚴重過敏；

第三代：材質(zhì)內(nèi)，緩慢釋放。導(dǎo)管類型選擇-抗菌涂層導(dǎo)管米諾環(huán)素/利福平導(dǎo)管：內(nèi)外均有涂布

較第一代氯已定/磺胺嘧啶銀更能降低CRBSI，尚需更多研究鉑/銀涂層導(dǎo)管：效果尚不肯定

抗菌涂層導(dǎo)管目前只推薦用于CRBSI發(fā)病率高而且采取了其他感控措施無法降低情況下，患者需要留置導(dǎo)管>5d時（ⅠA）集中置管：置管環(huán)境同門診手術(shù)間，專職置管人員；備齊物品；在接觸插管部位前后及插入、重置、觸碰時，均應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序和無菌技術(shù)；在對插管部位進行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位（ⅠB）；使用二維超聲引導(dǎo)插管（ⅠB）。置管操作導(dǎo)管評估手衛(wèi)生保持系統(tǒng)密閉性規(guī)范的沖、封管更換敷料消毒輸液接頭液體質(zhì)量：檢查、配制、更換液體每日評估導(dǎo)管留置的必要性；盡早拔出導(dǎo)管（ⅠA）；緊急情況下的插管應(yīng)在48h內(nèi)更換（ⅠB）；評估與及早拔管輸液接頭導(dǎo)管留置超過1周:輸液接口導(dǎo)致的CRBSI占51%；三通接頭:被污染是常見，發(fā)生概率45%-50%，不使用時須用無菌帽蓋?。ˋ）；輸液接頭摩擦消毒15秒，建議7天更換（B）。外周導(dǎo)管：-成人：每72-96h更換即可；-兒童：僅當臨床有必要時才更換。中長導(dǎo)管：僅當臨床有必要時才更換。CVC、PICC、透析導(dǎo)管：

-不要為了預(yù)防感染而定期更換（ⅠB）；-不要因為有發(fā)熱就一定要更換（Ⅱ）；-不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)（Ⅱ）。導(dǎo)管更換全身、局部使用抗菌素預(yù)防CRBSI？在插管前或留置導(dǎo)管期間全身使用抗菌藥物不能預(yù)防CRBSI（ⅠB）；除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位常規(guī)使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長及抗菌藥物耐藥（ⅠB）；對于透析導(dǎo)管，如果藥膏不干擾導(dǎo)管，可在插管后和每次透析后于出口處涂抹碘伏藥膏或桿菌肽/多粘菌素藥膏（ⅠB）。不要常規(guī)使用抗凝劑（肝素、華法令）預(yù)防CRBSI（Ⅱ），血栓形成是感染的高危因素；但臨床研究不支持抗凝劑的預(yù)防效果；抗凝劑可能增加出血風險；枸櫞酸鈉可能例外，該藥有抗菌作用，效果尚需證實?？鼓齽┑氖褂?？連續(xù)輸液：如患者輸注的液體（輸血、血制品或脂肪制劑除外），輸液通路更換頻率應(yīng)該不超過96小時，頻繁的更換輸液裝置并不能降低感染的風險（ⅠA）；每日更換輸注脂肪制劑的通路（ⅠB）；用于輸血、血制品的裝置應(yīng)該是專門的并包含一個過濾器，輸血裝置應(yīng)該每隔4小時更換一次（IV）；每6-12h更換用于輸注丙泊酚的通路（ⅠA）；間歇式輸液裝置應(yīng)該每24小時更換一次（V）。輸液通路裝置更換臨床擬診導(dǎo)管感染的處理是否拔出導(dǎo)管考慮的因素導(dǎo)管的種類？感染的程度和性質(zhì)？導(dǎo)管對患者的意義？再次置管的可能性及并發(fā)癥?更換導(dǎo)管可能產(chǎn)生的費用?周圍靜脈導(dǎo)管：立即拔出中心靜脈導(dǎo)管：僅根據(jù)臨床癥狀判斷導(dǎo)管相關(guān)性感染時，拔出的導(dǎo)管約3/4被證實是無菌的。所以在僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭，可保留導(dǎo)管，等待血培養(yǎng)結(jié)果；患者出現(xiàn)感染性休克、無法用其他原因解釋的嚴重感染、合并嚴重疾病等，遵照醫(yī)囑拔出導(dǎo)管；確診CRBSI，立即拔出導(dǎo)管。輸液港、隧道導(dǎo)管：本身感染率低，可考慮抗菌素封管，反復(fù)血培養(yǎng)，慎重考慮拔管。臨床擬診導(dǎo)管感染的處理抗生素治療經(jīng)驗性抗生素治療：導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌、查降鈣素等；常見的病原菌：表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌；目標性抗生素治療：根據(jù)CRBSI的病原菌及藥物敏感性使用抗生素，抗生素使用時間較長。盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已用抗菌藥物，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)

懷疑血流感染，何時采血最佳？化驗單：血培養(yǎng)、導(dǎo)管血

遵醫(yī)囑做細菌培養(yǎng)需氧、厭氧瓶2套各8-10ml間隔時間＜5min護士準備：培養(yǎng)瓶、貼化驗單、瓶上標識、