血栓閉塞性脈管炎患者的護(hù)理（外科護(hù)理課件）

血栓閉塞性脈管炎

ThromboangitisObliterans(TAO)

（Buerger’sDisease）

定

義：累及周圍血管的炎癥性、階段性

和周期發(fā)作的慢性、非化膿性炎癥

和閉塞性疾病。

—主要侵襲四肢中、小動(dòng)靜脈，常始于動(dòng)脈，后累及靜脈，由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，病變呈階段性，多見于下肢血管。

—好發(fā)于男性青壯年血栓閉塞性脈管炎

病因

①外因：

吸煙、寒冷、潮濕、外傷、感染

②內(nèi)因：

自身免疫功能紊亂、性激素及前列

腺素失調(diào)、遺傳因素

吸煙是參與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，

戒煙則病情緩解、再度吸煙則病情反復(fù)。

病理

早期：以血管痙攣為主，血管內(nèi)膜增厚，管腔內(nèi)血栓形成。

晚期：血管壁和血管周圍廣泛纖維化，側(cè)支循環(huán)建立，代償供血。

動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)缺乏時(shí)：肢體遠(yuǎn)端潰瘍或壞疽。臨床表現(xiàn)1.局部缺血期：是以血管痙攣為主，功能性變化。表現(xiàn)為患肢動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)肢端發(fā)涼、怕冷及間歇性跛行等。少數(shù)病人可伴有游走性淺靜脈炎?；贾労髣?dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱；皮膚溫度低于正常；足背靜脈充盈時(shí)間延長(zhǎng)?！耖g歇性跛行2.營(yíng)養(yǎng)障礙期：器質(zhì)性變化，此期血管痙攣繼續(xù)加重，還有明顯的血管壁增厚及血栓形成。常出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛，（夜間尤甚，抬高加重，下垂減輕）并伴有趾甲生長(zhǎng)緩慢、增厚變形，皮膚干燥變薄、蒼白，汗毛脫落和肌肉萎縮等。常有肌肉抽搐，尤以夜間明顯?；贾労髣?dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失；足背靜脈充盈時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)。

3.壞疽期：患肢動(dòng)脈完全閉塞，嚴(yán)重器質(zhì)性變化。肢體遠(yuǎn)端發(fā)生干性壞疽。皮膚呈暗紅或黑褐色，逐漸向上擴(kuò)展，可形成經(jīng)久不愈的潰瘍。若病變繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)足趾壞疽，繼發(fā)感染后轉(zhuǎn)為濕性壞疽。此期病人疼痛劇烈，常徹夜難眠，屈膝抱足或下垂肢體為此期的典型體位。治療前治療后治療前治療后

輔助檢查一般檢查

測(cè)定跛行距離及時(shí)間測(cè)定皮溫：若雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低側(cè)動(dòng)脈血流減少。

檢查遠(yuǎn)端A.搏動(dòng)情況肢體抬高試驗(yàn)（Burgertest）：讓病人平臥，下肢抬高70~80°，持續(xù)60秒，觀察足部皮膚色澤變化。若出現(xiàn)足趾皮膚呈蒼白或蠟黃色、自覺麻木疼痛，提示動(dòng)脈供血不足。讓病人坐起，下肢自然下垂于床沿，正常人皮膚色澤10秒內(nèi)恢復(fù)正常。若足部皮膚超過45秒且皮膚色澤不均勻，如：潮紅或發(fā)紺者，進(jìn)一步提示患肢存在動(dòng)脈供血不足，則為陽(yáng)性。有嚴(yán)重供血不足的肢體，常出現(xiàn)以上表現(xiàn)。

輔助檢查

2.特殊檢查：

①多普勒超聲(Dopplerultrasound):

了解血流、通暢情況、阻塞部位和程度等

②肢體血流圖：了解血流通暢情況

③動(dòng)脈造影(DigitalSubstractAngiography，

DSA）處理原則

據(jù)臨床表現(xiàn)及不同病期，采取綜合療法。

處理原則(Principlesoftreatment)：

防止病變進(jìn)展、改善和促進(jìn)下肢血液循環(huán)

1.一般療法(Generalconsideration)

—

戒煙(stopsmoking)

—

保暖(keepbodywarm)，但不作熱療

（thermotherapy）

—

防止受冷、受潮(preventcatchingcold

andsam)

—

防止外傷（preventinjury）

—

鎮(zhèn)痛(analgesia)、鎮(zhèn)靜劑(tranquillizer)

—

患肢鍛煉（BuergerExercise）（一）非手術(shù)治療

2.藥物治療(Drugtreatment)

①血管擴(kuò)張劑及血小板聚集抑制藥：

—

凱時(shí)（前列腺素E1，PGE1）

—α受體阻滯劑和β受體興奮劑,

如妥拉唑啉

—

低分子右旋糖酐

②抗生素應(yīng)用

③中醫(yī)中藥

（一）非手術(shù)治療

3.高壓氧療法：增加組織供氧，促進(jìn)潰

瘍愈合

4.創(chuàng)面處理：

干性壞疽：消毒后包扎，預(yù)防感染

感染創(chuàng)面：濕敷

（一）非手術(shù)治療

（二）手術(shù)療法

目的：增加肢體血供和重建動(dòng)脈血流通道，

改善缺血所引起的后果。

(1)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)(Sympathectomy)：

適應(yīng)癥：第一、二期病人，痙攣因素

不宜行動(dòng)脈重建術(shù)者

動(dòng)脈重建術(shù)的輔助手術(shù)

（二）手術(shù)療法

(2)動(dòng)脈重建術(shù)(Recontructionofartery)：

1）旁路轉(zhuǎn)流術(shù)(Bypasssurgery)

適用于主干A閉塞，但其近側(cè)和遠(yuǎn)測(cè)仍有

通暢動(dòng)脈通道者。

2）血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)

適用于短段動(dòng)脈阻塞者。(3)游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)

適用于廣泛性動(dòng)脈閉塞者。

(4)分期動(dòng)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)

適用于廣泛性動(dòng)脈閉塞，無流出道者。

(5)截肢術(shù)

適用于肢體遠(yuǎn)端已壞死、界限明確者。（二）手術(shù)療法

（三）血管外科腔內(nèi)治療經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)（PercutaneousTransluminalAngioplasty,PTA)經(jīng)皮血管內(nèi)支架(Stent)置入術(shù)經(jīng)皮血管內(nèi)支架(Stent)置入術(shù)

1.相關(guān)健康史及生活史

2.身體狀況評(píng)估：患肢

3.心理社會(huì)評(píng)估

—

止痛藥物成癮

—

截肢后“患肢痛”

護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷/問題

◆疼痛

◆組織完整性受損

◆自理缺陷/活動(dòng)無耐力

◆焦慮/恐懼

◆潛在并發(fā)癥：切口出血、栓塞

護(hù)理措施

1.心理護(hù)理

2.改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防組織損傷。

（1）絕對(duì)戒煙

（2）適當(dāng)保暖：保暖使血管擴(kuò)張，并促進(jìn)血液循環(huán)

①室溫21℃以上，在寒冷環(huán)境中避免暴露肢體；

②不可使用熱水袋、熱水泡腳，以避免引起燙傷。（3）體位：病人睡覺或休息時(shí)取頭高腳低位。告之病人避免長(zhǎng)時(shí)間維持同一姿勢(shì)（站或坐）。

（4）保持足部清潔、干燥。護(hù)理措施

3.緩解疼痛：早期輕癥病人可用血管擴(kuò)張劑、中醫(yī)中藥治療等。對(duì)疼痛劇烈的中、晚期病人常需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。若疼痛難以緩解，可用連續(xù)硬膜外阻滯方法止痛。4.適當(dāng)休息、運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)。

（1）病人休息和運(yùn)動(dòng)要適度

（2）避免長(zhǎng)時(shí)間處于同一姿勢(shì)，以免靜脈瘀血

（3）指導(dǎo)病人作勃格（Buerger）練習(xí)和行走鍛煉

（4）制動(dòng)：當(dāng)腿部出現(xiàn)潰瘍或壞疽時(shí)則禁止運(yùn)動(dòng)，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)可增加組織的代謝，需氧量增加，更加重了組織的缺氧。

護(hù)理措施5.皮膚潰瘍或壞死的護(hù)理：臥床休息，減少損傷部位的耗氧量；保持潰瘍部位的清潔、避免受壓及刺激；加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，可選用敏感的抗生素濕敷，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物。6.術(shù)前準(zhǔn)備：按常規(guī)準(zhǔn)備，需植皮者，作好植皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。護(hù)理措施7.術(shù)后護(hù)理

（1）體位：靜脈疾病術(shù)后抬高患肢30°，以利血液回流，制動(dòng)1周；動(dòng)脈疾病術(shù)后平置患肢，制動(dòng)2周。

（2）病情觀察：

1）密切觀察血壓、脈搏、肢體溫度及切口滲血情況；

2）血管重建術(shù)及動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)后，需觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度、色澤、感覺和脈搏強(qiáng)度以判斷血管通暢的情況。

3）預(yù)防組織損傷與感染。

護(hù)理措施8.健康教育：絕對(duì)忌煙，以消除煙堿對(duì)血管的毒性作用。指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，如：Buerger運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。1）平臥位：抬高患肢45°，堅(jiān)持2～3分鐘。2）坐位：雙足自然下垂2~5分鐘，做足背屈、趾屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。3）患肢平放休息2分鐘，如此反復(fù)練習(xí)5次，4）抬高足趾、足跟運(yùn)動(dòng)10次，完成運(yùn)動(dòng)。每日3～4次。護(hù)理措施

休息與運(yùn)動(dòng)：

步行：鼓勵(lì)多走路，以出現(xiàn)疼痛為活動(dòng)量指標(biāo)

Buerger運(yùn)動(dòng)：平臥位

坐位

回復(fù)平臥位

抬高足趾、足根運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)禁忌癥：腿部潰瘍及壞死者；

動(dòng)脈或靜脈血栓形成者。

健康教育

堅(jiān)持戒煙

進(jìn)低脂飲食

保持恰當(dāng)體位

足部護(hù)理和保護(hù)

患肢功能鍛煉

止痛劑的合理應(yīng)用.血栓閉塞性脈管炎與哪項(xiàng)因素?zé)o關(guān)A.長(zhǎng)久站立 B.長(zhǎng)期吸煙 C.寒冷和感染D.血管神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂 E.外傷

達(dá)標(biāo)測(cè)試

1、血栓閉塞性脈管炎與哪項(xiàng)因素?zé)o關(guān)

A.長(zhǎng)久站立

B.長(zhǎng)期吸煙

C.寒冷和感染

D.血管神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂

E.外傷

達(dá)標(biāo)測(cè)試

2、站立時(shí)在大腿上1/3處扎止血帶，讓患者做下蹲運(yùn)動(dòng)20次后，淺靜脈塌陷或張力明顯降低說明：

A、下肢深靜脈通暢

B、大隱靜脈功能正常

C、小隱靜脈功能正常

D、交通支瓣膜功能關(guān)閉不全

E、下肢深靜脈阻塞

課堂小結(jié)

1、下肢靜脈曲張：下肢淺靜脈因血液回流障礙而引起的靜脈擴(kuò)張和迂曲為主要表現(xiàn)的一種疾病。

靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高是引起淺靜脈曲張的主要原因。

2、臨床表現(xiàn)以大隱靜脈曲張多見，主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張、蜿蜒擴(kuò)張、迂曲。

3、輔助檢查：大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)：(2)深靜脈通暢試驗(yàn)。

課堂小結(jié)

4、血栓性淺靜脈炎：給予抗菌藥物及局部熱敷治療。濕疹和潰瘍：抬高患肢并給予創(chuàng)面濕敷。術(shù)后早期活動(dòng)：應(yīng)抬高患肢30°、術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)病人下地行走。避免深靜脈血栓形成一旦形成：1）非手術(shù)治療者，從發(fā)病之日起應(yīng)嚴(yán)格臥床兩周2）嚴(yán)禁按摩患肢。

課堂小結(jié)

5、血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性閉塞