二級醫(yī)院目錄

目錄第一章醫(yī)院功能任務(wù)..............................................................................................................................1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求..............................1二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制....................................................................................................................3三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)...............................................................................................................................5四、應(yīng)急管理...................................................................................................................................................7五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研.............................................................................................................................10六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）..................................11第二章醫(yī)院服務(wù)....................................................................................................................................13一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）...................................................................................................13二、門診流程管理.........................................................................................................................................14三、急診綠色通道管理................................................................................................................................15四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理....................................................................................................19五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理.............................................................................................................21六、保障患者合法權(quán)益.................................................................................................................................22七、投訴管理.................................................................................................................................................24八、就診環(huán)境管理.........................................................................................................................................25第三章患者安全....................................................................................................................................27一、確立查對制度，識別患者身份...............................................................................................................27二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟...................................................................29三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤.................................................30四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求..............................................................................31五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全...................................................................................................32六、臨床“危急值”報告制度....................................................................................................................33七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生....................................................................................34八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生....................................................................................................35九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...............................................................................................36十、患者參與醫(yī)療安全............................................................................................................................37第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進................................................................................................38一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織.................................................................................................................................38二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進.....................................................................................................................40三、醫(yī)療技術(shù)管理........................................................................................................................................43四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）...............................................46五、住院診療管理與持續(xù)改進.....................................................................................................................48六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進.....................................................................................................................54七、麻醉管理與持續(xù)改進............................................................................................................................58八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）........................................................................63九、感染性疾病管理與持續(xù)改進................................................................................................................66十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進............................................................................................................................69十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進................................................................................................................71十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）....................................................................................................73十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）.........................................................................................75十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進....................................................................................................78十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進................................................................................................................88十六、病理管理與持續(xù)改進.........................................................................................................................96十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進...............................................................................................................103十八、輸血管理與持續(xù)改進......................................................................................................................106十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進..............................................................................................................112二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）..................................................................118二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）...........................................................................................124二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）..................................................................................127二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進......................................................................................................131第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進........................................................................................................136一、確立護理管理組織體系.......................................................................................................................136二、護理人力資源管理...............................................................................................................................138三、臨床護理質(zhì)量管理與改進...................................................................................................................141四、護理安全管理.......................................................................................................................................145五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測...........................................................................................................147第六章醫(yī)院管理...................................................................................................................................151一、依法執(zhí)業(yè)...............................................................................................................................................151二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制..........................................................................153三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃...................................................155四、人力資源管理.......................................................................................................................................156五、信息與圖書管理...................................................................................................................................159六、財務(wù)與價格管理...................................................................................................................................162七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理.......................................................................................................................................166八、后勤保障管理.......................................................................................................................................168九、醫(yī)學(xué)裝備管理.......................................................................................................................................173十、院務(wù)公開管理.......................................................................................................................................177十一、醫(yī)院社會評價...................................................................................................................................179第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價........................................................................................................................180一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)......................................................................................................................180二、住院患者病種監(jiān)測指標(biāo).......................................................................................................................181三、單病種質(zhì)量指標(biāo)...................................................................................................................................195四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo).........................................................................................................200五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)..............................................................................................................................204六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)..............................................................................................................207附件1二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)...........................................................................211附件2二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目.................................................................................219附件3“住院患者”的體驗與感受調(diào)查表......................................................................................221第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1.1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務(wù)。（★）1.1.3臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.1.3.1臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.2.2按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。1.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。 1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。1.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。 1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。 1.2.5按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。1.2.5.1按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。 1.2.6嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。1.2.6.1從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。 三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)1.3.1根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。1.3.1.1將對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。 1.3.2根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。1.3.2.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。1.3.3開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1.3.3.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。 1.3.4根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1.3.4.1根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。 四、應(yīng)急管理1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.2建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。 1.4.3醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.4.3.1開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。 1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★） 1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。1.4.5合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。1.4.5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。 五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研1.5.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.5.1.1師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。1.5.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。1.5.2.1承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。 1.5.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1.5.3.1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。 1.5.4有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。1.5.4.1有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。 第二章醫(yī)院服務(wù)二、門診流程管理2.2.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。2.2.1.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。 2.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2.2.2.1公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。 2.2.3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2.2.3.1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2.2.3.2有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 2.2.4根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。2.2.4.1根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。三、急診綠色通道管理2.3.1合理配臵急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。2.3.1.1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。 2.3.1.2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。 2.3.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”。2.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。 2.3.2落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。2.3.2.1落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。2.3.2.2醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)。 2.3.3加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。2.3.3.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。 2.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。 2.3.4建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2.3.4.1實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。 2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★） 2.3.4.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。 2.3.5開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。2.3.5.1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.3.5.2醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。 2.3.6科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。2.3.6.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄。 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2.4.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。 2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2.4.2.2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。 2.4.3在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。2.4.3.1在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。 2.4.4加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2.4.4.1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。 2.4.5加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。2.4.5.1加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理2.5.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，方便患者就醫(yī)。2.5.1.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費服務(wù)管理，方便患者就醫(yī)。 2.5.2公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。2.5.2.1公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和公示基本醫(yī)療保障支付項目。 2.5.3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。2.5.3.1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥狻?六、保障患者合法權(quán)益2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★） 2.6.2主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。2.6.2.1向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。 2.6.3開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2.6.3.1開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。 2.6.4保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2.6.4.1保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 2.6.5醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。2.6.5.1醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。七、投訴管理2.7.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★） 2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。 2.7.2公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2.7.2.1公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。 2.7.3根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。2.7.3.1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。 2.7.4對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。2.7.4.1對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。八、就診環(huán)境管理2.8.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。2.8.1.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。 2.8.2急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。2.8.2.1急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。 2.8.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.8.3.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。 2.8.4有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。2.8.4.1有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。 2.8.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。2.8.5.1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。 2.8.6落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。2.8.6.1落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。 第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份3.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（如醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3.1.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★） 3.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。3.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。 3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。 3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3.3.1擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。3.3.1.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。3.3.2有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。3.3.2.1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★） 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.1按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★） 五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全3.5.1高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識。3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3.5.1.2對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”。 3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 六、臨床“危急值”報告制度3.6.1有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。3.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 3.6.2建立“危急值”評價制度。3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★） 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3.7.1評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。3.7.1.1對患者進行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。3.8.2實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。3.8.2.1落實預(yù)防壓瘡的護理措施。 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★） 3.9.2有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★） 3.9.3對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。3.9.3.1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。 十、患者參與醫(yī)療安全3.10.1針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。3.10.1.1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。 3.10.2主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。3.10.2.1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織4.1.1有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。 4.1.1.2科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。4.1.2醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。4.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。 4.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。 4.1.3醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。4.1.3.1醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進措施。 4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。4.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。 4.2.3堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。4.2.3.1堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4.2.4.1有醫(yī)療風(fēng)險管理方案。 4.2.4.2落實患者安全目標(biāo)。4.2.4.3開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。 4.2.5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。 4.2.5.2各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。 4.2.6定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。 4.2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價改進的效果提供依據(jù)。4.2.7.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價改進的效果提供依據(jù)。 三、醫(yī)療技術(shù)管理4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。4.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。 4.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。4.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。 4.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理。 4.3.4開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。4.3.4.1有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。 4.3.5對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。4.3.5.1對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。 五、住院診療管理與持續(xù)改進4.5.1由有資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。4.5.2應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。 4.5.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。 4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。 4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。 4.5.3由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。4.5.3.1加強住院診療活動質(zhì)量管理。 4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。 4.5.4規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務(wù)，提高會診質(zhì)量和效率。4.5.4.1有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。4.5.5為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見4.5.5.1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。 4.5.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。 4.5.6科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。4.5.6.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4.5.6.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。 4.5.6.3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。 4.5.6.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。 4.5.6.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。 4.5.7對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。4.5.7.1新生兒病室符合規(guī)范。 4.5.7.2醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。 4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范。 4.5.8應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。4.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。 4.5.9為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。（2012.3增補條款）4.5.9.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進4.6.1實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。 4.6.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度。 4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★） 4.6.3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意。 4.6.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。4.6.4.1有重大手術(shù)報告審批制度。 4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。 4.6.5按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。4.6.5.1按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。4.6.6手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。4.6.6.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。 4.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。 4.6.7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃。 4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。 4.6.8科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。 4.6.8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。 4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★） 七、麻醉管理與持續(xù)改進4.7.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。4.7.1.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。 4.7.1.2對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度。 4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。4.7.1.4手術(shù)麻醉人員配置合理。 4.7.2實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。4.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 4.7.2.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃。 4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。4.7.3.1履行麻醉知情同意。 4.7.4實施手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4.7.4.1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 4.7.4.3有麻醉效果評定。 4.7.5設(shè)置麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4.7.5.1全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測。 4.7.5.2全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。 4.7.6建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。 4.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。4.7.7.1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。 4.7.8科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。4.7.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。 4.7.8.2開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。 4.7.8.3定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價。 4.7.8.4建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進4.9.1執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。4.9.2感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。4.9.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。4.9.2.2對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓(xùn)。 4.9.2.3落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。 4.9.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。4.9.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施。 4.9.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。 4.9.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。4.9.4.1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。 4.9.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。4.9.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。 4.9.5.2開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進4.10.1中醫(yī)診療科室的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。4.10.1.1中醫(yī)科設(shè)臵符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)基本要求。 4.10.2按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。4.10.2.1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。 4.10.2.2充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。4.10.2.3開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。 4.10.3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。4.10.3.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)臵規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。 4.10.4科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。4.10.4.1科主任、護士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進4.11.1康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。4.11.1.1按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)臵康復(fù)醫(yī)學(xué)科，有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評估，制訂康復(fù)治療計劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。 4.11.1.2住院患者康復(fù)治療。 4.11.2康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實行康復(fù)評定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。4.11.2.1康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。 4.11.2.2制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處臵預(yù)案。 4.11.2.3對康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載。 4.11.3鼓勵康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬、授權(quán)委托人充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。4.11.3.1患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復(fù)治療。 4.11.4定期對康復(fù)訓(xùn)練效果進行評估。4.11.4.1有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序。4.11.4.2對康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有評價。 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4.14.1醫(yī)院藥劑科設(shè)臵以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。4.14.1.1醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織。 4.14.1.2醫(yī)院藥劑科設(shè)臵符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求。 4.14.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。 4.14.2加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。4.14.2.1經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。4.14.2.2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。4.14.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。 4.14.2.4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。4.14.2.5對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全。 4.14.2.6落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。 4.14.2.9有藥品召回管理制度。 4.14.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。4.14.3.1開展處方點評，建立藥物使用評價體系。 4.14.3.2臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。 4.14.3.3醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。4.14.3.4護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。 4.14.3.5已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。 4.14.3.6藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。 4.14.4醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機制。4.14.4.1醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。 4.14.5醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★） 4.14.5.2建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。 4.14.5.3嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。 4.14.5.4建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。 4.14.5.5抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。 4.14.5.6加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。 4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★） 4.14.6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。4.14.6.1實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 4.14.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)